A KDIGO szisztolés vérnyomás célértéke<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?

ABSZTRAKT:Fontos a magas vérnyomás alapos kezelésekrónikus vesebetegség (CKD)hogycsökkenti a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát, halandóság ésa CKD progressziója. A közelmúltban közzétett Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) iránymutatás a krónikus vesebetegségek vérnyomásának (BP) kezelésére vonatkozóan hangsúlyozza a standardizált vérnyomásmérés és a vérnyomás szigorú ellenőrzésének fontosságát. Ez egy hasznos dokumentum, amely elősegíti a krónikus vesebetegségben előforduló hipertónia kezelésének javítását világszerte. Azonban a szisztolés vérnyomás céljának ajánlása<120 mmHg by KDIGO is controversial. It is based on weak evidence derived mainly from a single randomized controlled trial and its CKD subgroup analysis. Here, we review the current evidence surrounding BP target in CKD. We argue that the target recommended by KDIGO is not generalizable to the majority of people with CKD. Standardized BP measurements are challenging to implement outside specialist hypertension and research clinics, and the target of <120 mmHg BP systolic cannot be extrapolated to routine clinic BP measurements. If applied to routine BP measurement, this target will expose the multimorbid and frail CKD patients to the risk of adverse events including falls and fractures. Furthermore, it will not be achievable in the majority of CKD patients. The target recommended by KDIGO is an outlier among contemporary major international hypertension guidelines and is likely to perplex clinicians. We believe the KDIGO-recommended target systolic BP <120 mmHg for CKD is inappropriate in the majority of CKD patients and it may even be harmful for patients managed in routine clinical practice.

ÚJ GYÓGYNÖVÉNYI KÉSZÍTMÉNY CKD kezelésére

A magas vérnyomás mindkettőnél fontos kockázati tényezőszív- és érrendszeri betegség (CVD)éskrónikus vesebetegség (CKD).1 Szintén jelentős mértékben hozzájárul aCKD progressziója.2,3Továbbá a CKD azösszefüggésbe hozható a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatával, olyannyira, hogy a 3. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás kockázata messze meghaladja a végstádiumú vesebetegség kockázatát.3,4 Ezért a magas vérnyomás aprólékos ellenőrzése kulcsfontosságú a CVD kockázatának csökkentése és a a CKD progressziója.

A Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) egy globális nonprofit szervezet, amely bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelveket dolgoz ki és segít megvalósítani „a vesebetegségben szenvedő betegek ellátásának és kimenetelének javítása érdekében világszerte”. 2021 márciusában közzétette a Clinical Practice Guideline for the Blood Pressure (BP) kezelését a CKD-ben,5 amely a korábbi, 2012-es iránymutatás frissítése6. A cél az volt, hogy felmérje a jelenlegi bizonyítékokat a vérnyomás mérésének és kezelésének optimális módszereiről. a magas vérnyomás CKD-s betegeknél, beleértve a cukorbeteg és nem cukorbeteg CKD-t, a vesetranszplantációt és a CKD-t a gyermekpopulációban. Ez egy hasznos, 92 oldalas dokumentum, amely mélyen elmélyíti a fent említett területek bizonyítékait. Az iránymutatás azt ajánlja, hogy "a magas vérnyomásban és krónikus krónikus betegségben szenvedő felnőtteket a szisztolés vérnyomás célértékével (SBP) kezeljék.<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." This recommendation has prompted debates among nephrologists across the globe as to how appropriate this target BP is in day-to-day clinical practice. In this article, we have gone through the available evidence and argue that this target is based on tenuous evidence, not generalizable, and raises significant safety concerns.

A BIZONYÍTÉK ERŐSÉGE

Ezt az ajánlást az iránymutatásokkal foglalkozó munkacsoport 2-es szintre, azaz olyan ajánlásra minősítette, amely "valószínűleg alapos vitát és az érdekelt felek bevonását teszi szükségessé a politika meghatározása előtt", valamint B minőségi szintre, ami azt sugallja, hogy mérsékelt alátámasztja. - minőségi bizonyíték. Ez az ajánlás egyetlen jól lefolytatott randomizált kontrollált vizsgálaton (RCT) az általános populációban, a SPRINT-en (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)7 és annak CKD alcsoport-elemzésén alapul.8

A SPRINT 9361 nem cukorbeteg, 50 év feletti és legalább 1 CVD rizikófaktorral rendelkező egyént randomizált intenzív (SBP,<120 mmHg) and standard (<140 mmHg) arms. The study was terminated early after an average follow-up of 3.36 years because of substantial CVD and mortality benefits in the intensive BP arm. Participants in the intensive arm were found to be at 25% lower relative risk of the primary outcome-a composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, or CV death. There was a 27% relative risk reduction of all-cause death.7 The CKD subgroup (n=2646) analysis, which was respectful, showed a 28% relative risk reduction of all-cause death but no risk reduction in the composite primary CVD outcome or the composite kidney outcome (drop in eGFR of ≥50% from baseline or end-stage kidney disease). Furthermore, there was a more rapid decline in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) over the first 6 months in the intensive BP group, which continued, albeit at an attenuated rate, beyond the sixth month.8

A SPRINT nem volt ellátva az alcsoport-elemzésekkel,7 és korán véget ért. Az intenzív BP-karban megnövekedett az akut vesekárosodás kockázata. Annak ellenére, hogy a CKD formális hatásmódosítást nem mutatott, az elsődleges CV kimenetel kockázatának csökkenése (-18%) a CKD alcsoportban kevésbé volt kifejezett, mint a CKD-nélküli populációban (-30%). Az útmutató munkacsoport kijelentette, hogy „a vese kimenetelének kockázat/haszon aránya az intenzív SBP-karban nem biztos, hogy olyan kedvező ebben az alcsoportban, mint a magasabb kiindulási eGFR-rel rendelkező alcsoportban.”7 A SPRINT post hoc elemzése az eGFR-ről és a kockázatról. A nem cukorbetegek intenzív BP-szabályozásának haszonprofilja azt találta, hogy a szigorú BP-szabályozás CV-előnyét gyengíti az alacsonyabb eGFR, míg az AKI-ra gyakorolt ​​hatást nem változtatta meg. A 968 eGFR-ben szenvedő betegnél<45 ml/min/1.73 m2, there was no reduction in CV risk in the intensive BP group compared with the standard BP group (hazard ratio [HR], 0.92 [95% CI, 0.62–1.38]), whereas it increased the risk of AKI (HR, 1.73 [95% CI, 1.12–2.66]).9

Az egyetlen kísérlet, amely összehasonlította a SPRINT-ben tesztelt alacsony vérnyomás célértéket (SBP,<120 mm Hg) with standard BP control (<140 mmHg) in diabetic patients was the ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).10 This trial failed to show any benefit of intensive BP control except a reduction in the risk of developing nonfatal stroke. Moreover, ACCORD included a few participants with significant CKD. Rightly, the guideline work group stated, "There is little evidence from ACCORD alone to guide a recommendation for patients with diabetes and CKD."7 Three recent systematic reviews and meta-analyses looked at the benefit of intensive BP control in CKD. The first one compared intensive BP control (<130/80 mmHg) with standard BP control (<140/90 mmHg) on major renal outcomes in patients with CKD without diabetes. It included 9 major hypertension trials with 8127 participants, including SPRINT, which looked at the progression of CKD. Over a median of 3.3 years of follow-up, there was no additional benefit of intensive BP control on renal outcomes.11 The second carried out a meta-analysis of 18 randomized clinical trials (including SPRINT and ACCORD) comprising 15924 patients with CKD, more intensive BP lowering (achieved mean SBP, 132 versus 140 mmHg) was associated with significantly lower (HR, 0.86 [95% CI, 0.63–0.99]) risk of mortality compared with less intensive BP control.12 The most recent of these studies pooled individual data on 4983 participants from 4 major hypertension and CKD trials, including SPRINT and ACCORD, testing the impact of intensive BP target (SBP, <130 mmHg) compared with the standard target (SBP, <140) on all-cause mortality. On primary analysis, there was no significant difference between the groups in the primary outcome of all-cause mortality or the secondary outcomes of CV composite endpoint and CV mortality.13 After excluding those with eGFR >60 ml/perc/1,73 m2 és intenzív glikémiás kezelés mellett alacsonyabbnak tűnt az összes okból bekövetkező mortalitás kockázata az intenzív BP csoportban (HR, 0,79 [95% CI, 0,63) –1.{11}}]). Ezekben a metaanalízisekben a<120 mmHg threshold was not tested, probably because ACCORD and SPRINT, that is, the two sole large trials testing such a threshold, produced highly heterogeneous results.

26 magas vérnyomásos vizsgálat hálózati metaanalízise (beleértve a SPRINT, ACCORD ésminden nagyobb CKD BP vizsgálat) értékelte a stroke, a szívinfarktus, a halálozás hatékonysági kimenetelét,szív- és érrendszeri death, szívelégtelenség, valamint a súlyos mellékhatások, köztük az angioödéma, hipotenzió, ájulás, bradycardia/arrhythmia vagy hypo/hyperkalaemia biztonsági következményei. A próbakarokat 5 SBP célkategóriába csoportosították:<160, <150, <140, <130, and <120 mmHg. There was no difference in death, cardiovascular death, or heart failure when comparing any of the BP targets. The point estimates favored lower BP targets (<120 and <130 mmHg) when compared with higher BP targets (<140 or <150 mmHg). However, there were significantly higher incidence rates of serious adverse effects with lower BP targets. On-treatment SBP target of <130 mmHg achieved optimal balance between efficacy and safety.14 This has been further supported by a recent trial, which tested whether intensive BP control (SBP, 110–130 mmHg) is superior to standard BP control (130–150 mmHg) in reducing the risk of CV events in 9624 Chinese patients (19% diabetic, 196 patients with eGFR <60 mL/min per 1.72 m2), aged between 60 and 80 years. The mean achieved BP in the two groups was 127.5 and 135.3 mmHg, respectively. There was a 26% relative risk reduction (HR, 0.74 [95% CI, 0.60–0.92]) of primary composite CV endpoint, without an increase in adverse events except for more hypotension in the intensive BP control arm. Importantly, there was no difference between the groups in terms of renal outcomes.15

A fent bemutatott bizonyítékokkal együtt azt állítjuk, hogy nincs elegendő bizonyíték annak az ajánlásnak a alátámasztására, hogy "a magas vérnyomásban és a krónikus vesebetegségben szenvedő felnőtteket a cél szisztolés vérnyomással (SBP) kezeljék.<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." The quality of evidence underpinning this recommendation is perhaps low rather than moderate, that is, "the true effect of intensive BP control may be substantially different from the estimate of the effect."

ÁLTALÁNOSÍTHATÓSÁG

A protokoll szerint a SPRINT kizárta az egyéneket<50 years of age, those with diabetes or proteinuria ≥1 g/ day, adult polycystic kidney disease, glomerulonephritis treated with or likely to be treated with immunosuppressive therapy, and those with eGFR <20 mL/min per 1.73 m2. The mean eGFR in SPRINT was 48 mL/min per 1.73 m2, and it included a few patients with CKD stage 4. Of the cases of CKD that were excluded in SPRINT, diabetes is the commonest cause of CKD accounting for 42% of cases across the world. Glomerulonephritis accounts for ≈20% followed by adult polycystic kidney disease (around 10%).16,17 We have also seen that the ACCORD trial did not show any benefit of intensive BP control on CVD and death, except a reduction in nonfatal stroke, in people with diabetes. Therefore, strictly speaking, the KDIGO-recommended target SBP <120 mmHg may not apply to the vast majority of patients with CKD the nephrologists care for.

AZ ALACSONY BP CÉL BIZTONSÁGA

A KDIGO BP irányelve azt javasolja, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vérnyomását szabványos módon kell mérni. A szabványos irodai vérnyomásmérés lényegében átlagosan 2 vagy 3 vérnyomásmérés, amelyet validált készülékkel végeznek, legalább 5 perces, csendes környezetben töltött pihenés után. A KDIGO útmutatása szerint a betegeknek a mérés előtt legalább 30 percig kerülniük kell a koffeint, a testmozgást és a dohányzást. Azt is javasolja, hogy a mérés előtt a páciens kiürítse a hólyagját.5 Ezzel szemben a rutin irodai vérnyomásmérés (más néven alkalmi vérnyomásmérés) nem tartalmaz semmilyen előkészületet a mérés előtt. A SPRINT és más közelmúltbeli hipertóniás vizsgálatok standardizált vérnyomásértékeket használtak, mivel ezek jól korrelálnak az irodán kívüli vérnyomásmérésekkel. Meggyőződésünk, hogy a KDIGO ajánlása a BP szabványosított mérésére megfelelő; minden alkalommal törekedni kell arra, hogy a vérnyomást szabványos módon mérjék. A klinikai gyakorlatban azonban a nefrológusok gyakrabban támaszkodnak a rutin irodai vérnyomásra. Az irodai értékek gyakran szignifikánsan magasabbak, mint a szabványos vérnyomásmérések és az ambuláns vagy otthoni vérnyomásértékek, főként a fehérköpeny-hatás miatt18, amely a kezelt magas vérnyomásban szenvedő betegek több mint 50%-át érinti, az átlagos különbség a klinikai és az ambuláns vérnyomás között 20 Hgmm. 19 Ezenkívül a standardizált vérnyomásmérések jól korrelálnak a végszervi károsodással.20 Egy tanulmány, amely a SPRINT és a rutin klinikai gyakorlatban, az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokból nyert BP közötti összhangot vizsgálta, bebizonyította, hogy a kettő között alacsony az egyezés a széles egyezési intervallumokkal. -30 és +45 Hgmm közötti tartományban. Érdekes módon a különbség nagyobb volt az intenzív kezelést kapó csoportban a standard kezelési csoporthoz képest (átlagos különbség 7,3 versus 4,6 Hgmm).21 A krónikus vesebetegséggel összefüggésben a standardizált irodai vérnyomás átlagosan 12,7 Hgmm-rel alacsonyabb, mint a rutin irodai BP. széles egyezési határokkal (-46,1-20,7 Hgmm).22 A rutin és a standardizált vérnyomásmérés közötti egyezés széles határai kiemelik az egyes betegeken belüli különbséget. Következésképpen a standardizált vérnyomás becslésére korrekciós tényező nem alkalmazható a rutin vérnyomásra. Az Útmutató Munkacsoport megfelelően megállapította, hogy potenciálisan veszélyes lehet az SBP-cél alkalmazása.<120 mmHg nonstandardized BP measurements to office BP measurements, the most frequently used metric in nephrology clinics across the world, as there is a risk of overtreatment.

Az alacsony cél-BP potenciális veszélyei, különösen a rutin vérnyomásmérés során, magukban foglalják a posturális hipotenzió, az ismétlődő esések és törések, az akut vesekárosodás, a stroke az alacsonyabb carotis tartalékkal rendelkezőknél és az eGFR gyors csökkenése a renovascularis betegeknél. 23 A CKD-betegek sokkal nagyobb kockázatnak vannak kitéve ezeknek az eseményeknek, mint az általános populációban, mivel sok közülük idős, gyenge és multimorbid.14 Az esések emberi és társadalmi költsége óriási. Az emberi költség magában foglalja a fájdalmat, a sérüléseket, a szorongást, az önbizalom elvesztését és a nagyobb halálozási kockázatot. Minden harmadik csípőtáji törést szenvedő ember egy éven belül meghal, bár a halálozások többségét nem közvetlenül a csonttörés okozza, hanem a mögöttes egészségi állapot, amelynek az esés a jele lehet. Az Egyesült Királyságban az esések az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatának (NHS) évi 2 milliárd GBP-be és 4 millió ágynapba kerültek.24 Az Egyesült Államokban 2014 évben az idősebb felnőttek személyes egészségügyi ellátására fordított összes kiadás 48 millió dollár Alaszkában és 4,4 milliárd dollár Kaliforniában. Az időskorúak visszaesésének tulajdonítható egészségügyi kiadások az alaszkai 22 millió dollártól a floridai 3,0 milliárd dollárig terjedtek.

Vitathatatlan, hogy a SPRINT-ben az AKI enyhe és reverzibilis volt, és a hemodinamikai hatásnak tulajdonítható. Nem tudjuk azonban, hogy az intenzív vérnyomáscsökkentéssel járó AKI/eGFR-csökkenésnek milyen hosszú távú hatása van, különösen az előrehaladott CKD-ben szenvedőkben.26 Ez különösen azért van így, mert az intenzív vérnyomás-szabályozási kísérletekben a követési időszakok viszonylag rövidek. A SPRINT-ben az AKI szignifikánsan magasabb volt az eGFR-ben szenvedőknél<45 mL/min per 1.73 m2 than in those with higher eGFR9; there were few participants with stage 4 CKD. Monitoring for electrolyte disturbances and AKI may also be less frequent in routine clinical practice compared with clinical trials. Therefore, the guideline should have highlighted the importance of close follow-up of these patients.