Az érelmeszesedés okozta ischaemiás nephropathia, hogyan válasszunk gyógyszereket és intervenciós terápiát?

Wang bácsi, aki idén 82 éves, hosszú évek óta 2-es típusú cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenved. Általában rosszul szabályozza a vércukorszintet és a vérnyomást. Az idei fizikális vizsgálat során kóros veseműködést talált, a vér kreatininszintje 172 μmol/L volt. Egy szomszédtól hallottam, hogy a magas kreatinin valószínűleg az urémia miatt van, és élete végéig hemodialízisre kell támaszkodnia, ezért annyira megijedt, hogy a kórház nefrológiai osztályára szállították.

Kattintson ide a vesebetegségben szenvedő herba-cistanche-hez

A teljes vizsgálat során kiderült, hogy Wang bácsi veséjének bal oldala valamivel kisebb, mint a jobb oldal, és a bal veseartéria vére is kóros volt. Az egyéb részeken, például az alsó végtagi artériában, a nyaki artériában és a hasi aortában lévő erekben eltérő mértékű érelmeszesedés és plakkképződés volt. A beteg és családja beleegyezése után a vesék és a veseartériák CT rekonstrukcióját is elvégeztük. Az eredmények azt mutatták, hogy Wang bácsi bal veseartériája súlyosan szűkült. vesebetegség.

Mi az ischaemiás vesebetegség?

Az ischaemiás nephropathia kifejezetten a veseartéria szűkülete (RAS) által okozott hemodinamikai változásokra utal, amelyek a glomeruláris filtrációs ráta csökkenéséhez vezetnek [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >40 éves kor felett az atheroscleroticus veseartéria szűkület (ARAS) 94,7 százalékot tesz ki, ami szorosan összefügg az elmúlt években az emberek életvitelében és táplálkozásában bekövetkezett változásokkal, valamint a népesség öregedésével, különösen az alábbi tényezőkkel: előrehaladott életkor, dohányzás, hiperlipidémia, cukorbetegség, csökkent veseműködés stb., míg izomrost-diszplázia, több nagy artéria A gyulladás a 40 év alattiak betegségeinek fő oka [1, 2].

Az ischaemiás nefropátia klinikai megnyilvánulásai

Az ARAS fő klinikai megnyilvánulása a magas vérnyomás, amely új hypertoniaként, meglévő magas vérnyomás súlyosbodásaként, vagy akár rosszindulatú hypertoniaként is megnyilvánulhat. A vese fő megnyilvánulása a krónikus veseelégtelenség. Egyes betegeknél előfordulhat proteinuria, de általában nem haladja meg a napi 1 g-ot. A magas vérnyomás gyors előrehaladása esetén a proteinuria mennyisége jelentősen megnőhet, sőt a nephropathia tartományába eső proteinuria is megjelenhet. A vérnyomás szabályozásával a proteinuria mennyisége is csökken.

Az ischaemiás nefropátia diagnosztizálása

digitális kivonásos angiográfia

Jelenleg ez az arany standard a veseartéria szűkület diagnosztizálásában. Megjelenítheti a veseartéria anatómiai szerkezetét, és tükrözheti a lézió helyét, mértékét és kiterjedését. A vizsgálat azonban költséges és traumatikus, a kontrasztanyag injekciója kontrasztanyag-indukált nephropathiát okozhat, és súlyosbíthatja a vese ischaemiát.

veseartéria ultrahang

Ez egy általános első vonalbeli szűrés, amely felmérheti a szűkület mértékét és helyét. Előnye, hogy nem invazív, biztonságos és kényelmes, de számos tényező könnyen befolyásolhatja, mint például a légzés, az elhízás, a bélgázok, a szűkület mértéke, a berendezés minősége és a kezelői tapasztalat. A duplex ultrahang nemcsak a veseartéria anatómiai felépítését tudja értékelni, hanem a véráramlás változásait is kimutathatja, és a RAS kimutatására való érzékenysége lényegesen nagyobb, mint a veseartéria ultrahangé.

Veseartéria tomográfia (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 százaléka , és a veseartéria és a járulékos veseartéria megjeleníthető, illetve a rekonstruált kép három dimenzióban is megjeleníthető, amit a klinikán már széles körben alkalmaztak. A CTA azonban jódtartalmú kontrasztanyagok használatát igényli. Amikor a kreatinin-clearance rate (eGFR) az<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Ezen kívül létezik mágneses rezonancia angiográfia (MRA), laterális vesevéna renin aktivitási vizsgálat (RVRR) és laterális vesevéna renin aktivitási vizsgálat (RVRR), amelyek mindegyikének megvannak a képalkotó jellemzői, előnyei és hátrányai, és használhatók. a RAS diagnosztizálására. [3].

Ischaemiás vesebetegség kezelése

Az ARAS kezelése gyógyszeres terápiára és vese revaszkularizációs terápiára, azaz intervenciós terápiára oszlik (beleértve a perkután vese angioplasztikáját és a stentelést).

A klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy bármilyen fokú ARAS esetén a kezelésnek gyógyszeres terápián kell alapulnia, beleértve a vérnyomáscsökkentőt, a diszlipidémia szabályozását és a vérlemezke-gátlást. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (ACEI) és az angiotenzin-II-receptor-blokkolók (ARB) még mindig az ARAS által leginkább javasolt gyógyszerek.

Kétoldali vese ischaemiában szenvedő betegeknél azonban az ACEI/ARB akut veseelégtelenséget okozhat, ha a gyógyszer bevétele után jelentős veseműködési zavar lép fel, például a szérum kreatininszintjének 0,5 mg/dl-t meghaladó gyors növekedése vagy a Ha az eGFR meghaladja az alapérték 30 százalékát, a gyógyszert fel kell függeszteni.

Ezenkívül a -receptor blokkolók gátolhatják a renin felszabadulását, és alkalmazhatók; diuretikumok aktiválják a renin felszabadulását, ami általában nem javasolt renovascularis hypertonia esetén, de ha esszenciális magas vérnyomással, tüdőödémával vagy szívelégtelenséggel kombinálják, Még mindig elérhető.

Számos metaanalízis igazolta, hogy nincs statisztikailag szignifikáns különbség a veseartéria stent revaszkularizációs csoportja és a gyógyszeres kezelés között a vérnyomás javulása vagy a vesefunkció romlása tekintetében.

Az intervenciós terápia javallatai

Milyen betegek vehetnek részt a klinikán intervenciós terápiában?

Összefoglalva, mielőtt a renalis arteria stenosis revaszkularizációjával kapcsolatos kezelési döntést hoznánk, teljes mértékben tisztázni kell a beteg társbetegségeit, vérnyomáskontroll állapotát és vesefunkciós szintjét.

Időskorúak, alapbetegségben szenvedők, mint például cukorbetegség, magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, valamint súlyos szisztémás érelmeszesedésben szenvedők, konzervatív gyógyszeres kezelés javasolt, mert ezeknél a betegeknél nagyobb a stent beültetés kockázata, és az erek a stenteletlen helyek sérülékenyek. Ismét jelentkezik szűkület, és a stent hatása gyenge.

Tekintettel az ARAS különböző aspektusainak fent említett megértésére, valamint Wang bácsi helyzetére, és a múltban nem fordult elő ismételt szívelégtelenség-roham, a beteg konzervatív gyógyszeres kezelése javasolt. A gyógyszer folyamatos módosítása után a beteg vércukorszintjét és vérnyomását a célszint közelébe sikerült beállítani, a szérum kreatininszintje pedig leesett és stabilan 140-150 μmol/d szinten maradt. A beteg és családja nagyon elégedett volt a kezelés hatásával.

Referenciák:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Fejlődés az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület terápiájában [J]. Fudan Journal (Medical Edition), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Új előrelépés a szenilis ischaemiás nephropathia diagnosztizálásában és kezelésében [J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Nephrology, 2017, 18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. A renovascularis hypertonia diagnosztikája és kezelése [J]. Chinese Journal of Molecular Cardiology, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.{7}}.2017.06.017.