Vese érintettsége krónikus myelomonocytás leukémiában vagy BCR-ABL-negatív mieloproliferatív neoplazmában szenvedő betegeknél

Bevezetés: A specifikus molekuláris aláírások azonosítása és az új célzott gyógyszerek kifejlesztése megváltoztatta a társnefrológia paradigmáját, lehetővé téve a hematológiai rosszindulatú daganatokkal kapcsolatos vese érintettségének többlépcsős megközelítését, kombinált hematológiai és molekuláris értékelések alapján. Ebben a tanulmányban a krónikus myelomonocytás leukémiával (CMML) vagy a BCR-ABL-negatív mieloproliferatív neoplazmákkal (MPN-ekkel) kapcsolatos vesebetegségek spektrumának finomítására törekedtünk, amelyek két nagyon ritka állapotot alig írtak le. Módszerek: Esetsorozat. Visszamenőleg bevonták azokat a mieloid daganatos betegeket, akiket a Toulouse Egyetemi Kórház Nephrológiai Osztályára utaltak, és akiknél akut vesekárosodást (AKI), krónikus vesebetegséget (CKD) vagy vizelet-rendellenességet diagnosztizáltak. Eredmények: Tizennyolc betegnél (férfiak n¼13, CMML n¼8, esszenciális thrombocytosis [ET] n¼7, polycythemia vera [PV] n¼1 és myelofibrosis n¼2) 77 2 évvel a rosszindulatú daganat diagnosztizálása után alakult ki vesebetegség. Tizenkét betegnél volt AKI a bemutatáskor. Nyolc betegnek glomeruláris megjelenése volt (nagy kiterjedésű proteinuria 33 százalék, mikroszkópos hematuria 56 százalék). A vesebiopszia (n¼14) különféle mintákat mutatott, beleértve a pauci-immun glomerulosclerosis (n¼5), extramedulláris vérképzés (n¼6), vagy tubuláris atrófia és intersticiális fibrózis polimorf gyulladással (n¼8). A CD61 immunfestése 8-ból 5 betegnél igazolta a megakariociták beszűrődését a glomerulusokba vagy az interstitiumba. A glomerulopathiáról további képeket 3 betegnél azonosítottak (IgA nephropathia n¼2, AA amyloidosis n¼1). CMML által okozott masszív veseinfiltrációt 1 betegnél azonosítottak. Átlagosan 24- 6 hónapos követés után 11 betegnél (61 százalék) tekintették stabilnak a rosszindulatú daganatot, de a betegek 22 százalékánál végstádiumú veseelégtelenség alakult ki. A többieknek tartósan csökkent veseműködése volt. Nem volt összefüggés a rosszindulatú daganat és a vese megjelenése és kimenetele között. Következtetések: A CMML/MPN veseszövődményei heterogének, és a vesebiopszia segíthet új molekuláris célpontok azonosításában a vesefibrózis kialakulásának megelőzésére.

Kattintson a maca ginseng cistanche vesebetegségre

Julie Belliere1,2,3 , Magali Colombat3,4 , Clément Kounde1 , Christian Recher3,5 , David Ribes1, Antoine Huart1 , Dominique Chauveau1,2,3 , Véronique Demas3,6 , Isabelle Luquet6, Odile Beyne-Rauzy3,7 Tavitian,5 Suzanne3 és Stanislas Faguer1,2,3 1 Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Département de Néphrologie et Transplantation d'Organes, Centre de reference des Maladies rénales rares, Toulouse, Franciaország; 2 INSERM U1048, Institut des Maladies métaboliques et cardio-vasculaires, Toulouse, Franciaország; 3 Université Paul Sabatier, Toulouse, Franciaország; 4 Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse–Oncopole, Département d'Anatomopathologie, Toulouse, Franciaország; 5 Center Hospitalier Uni versitaire de Toulouse, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse–Oncopole, Service d'Hématologie, Toulouse, Franciaország; 6 Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse–Oncopole, Laboratoire d'Hématologie, Toulouse, Franciaország; és 7 Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse–Oncopole, Service de Médecine interne, Toulouse, France

A rosszindulatú hematológiai betegségekben szenvedő betegek vesebetegségeinek spektruma rendkívül heterogén. Míg a B-sejtekkel és a plazmasejtekkel összefüggő rosszindulatú daganatok veseszövődményeit alaposan tanulmányozták, a mieloid neoplazmákkal kapcsolatosakat kevéssé írták le.

A mieloid neoplazmák közé tartozik a mieloid leukémia, a mielodiszpláziás szindrómák és az MPN-k1, és az összes újonnan diagnosztizált hematológiai rosszindulatú daganat 30 százalékát teszik ki.2 A BCR-ABL-negatív MPN ​​közös patofiziológiai folyamatokat mutat, amelyek elősegítik egy abnormális hematopoietikus őssejt-klón proliferációját (és a meghajtók miatt). mikrokörnyezeti változások).3,4 Ennélfogva a JAK2 gén mutációit a legtöbb PV-ben és kisebb mértékben ET-ben és primer myelofibrosisban (PMF) szenvedő betegeknél azonosítják. A CMML egy másik ritka BCR-ABL-negatív mieloid neoplazma, amely eltérő molekuláris mechanizmussal rendelkezik. A hematológiai szövődmények (citopénia, thrombosis, splenomegalia és az akut myeloid leukaemia felé történő progresszió) mellett a BCR-ABL-negatív MPN ​​rossz prognózissal jellemezhető szisztémás rendellenességekhez is vezethet.5,6

Többek között a veseszövődmények közvetlenül befolyásolják a globális prognózist, és a veseelégtelenség jelentősen csökkenti a progressziómentes túlélést.7 Egy 136 MPN-beteg részvételével végzett retrospektív koreai vizsgálatban a CKD prevalenciája 11 százalék volt.8 Az MPN-hez kapcsolódó vesebetegségek tájképe azonban és a CMML továbbra is megfoghatatlan, ami kizárja a személyre szabott kezelést. Egyesetben végzett vizsgálatok különböző vesebetegségekről számoltak be, ideértve a direkt (pl. mieloid neoplazma infiltráció, vizeletlizozim, vesevénás trombózis) és indirekt (pl. vasculitis, infarktus, tumor lízis szindróma) mechanizmusokból eredő krónikus és/vagy akut vesekárosodást. Ritkán extramedulláris hematopoiesisről számoltak be a húgyutakban.9 Glomeruláris sérüléseket írtak le, de kóros adatok nagyon ritkák. A 2011-ben publikált legnagyobb sorozat mindössze 11 beteget tartalmazott (PMF n¼8, ET n¼1, PV n¼1, krónikus myeloid leukémia n¼1). Ebben a sorozatban és az anekdotikus esetleírásokban a fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) volt a fő kóros lelet.10–12 A krónikus CMML-ben vagy ET-ben szenvedő betegek vesepatológiáit sokkal kevésbé írják le.12 Ezenkívül a legtöbb esetben sem mutációs státuszról, sem hematológiai kimenetelről nem számoltak be. közzétett esetek. Jelen tanulmány célja a dokumentált MPN vagy CMML és vesebetegségben szenvedő betegek klinikai lefolyásának alapos leírása, valamint hematológiai és vese kimenetelének felmérése volt.

Mód

Ebben a monocentrikus retrospektív vizsgálatban minden olyan MPN-ben vagy CMML-ben szenvedő beteget bevontunk, akiket 2010 januárja és 2020 decembere között a Toulouse-i Egyetemi Kórház (Franciaország) Nephrológiai és Szervátültetési Osztályára utaltak.

A hematológiai betegség meghatározása

A myeloid neoplazmák diagnózisának kritériumai a 2016-ban felülvizsgált WHO-kritériumokon alapultak.1 A myelodysplasiás és mieloproliferatív daganatok közé tartozik a CMML és 4 másik betegség. Az MPN-ek egy alcsoport, amely 8 betegséget tartalmaz: krónikus mieloid leukémia, BCR-ABL1 (CML); PV; PMF 2 fokozattal: bizonyított PMF és koraérett PMF (vagy profibrotikus PMF); ET; krónikus neutrofil leukémia; másként nem meghatározott krónikus eozinofil leukémia; szisztémás mastocytosis; és besorolatlan MPN-ek. A citogenetikai elemzést standard eljárásokkal határoztuk meg, és a molekuláris elemzéseket a korábban leírtak szerint végeztük.13

A vesebetegségek meghatározása

According to the National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcome and Quality Initiative (KDOQI) guidelines, CKD was defined as renal damage or estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 60 ml/min per 1.73 m2 for at least 3 months. CKD is classified into 5 stages. CKD stages 1 and 2 are defined by evidence of kidney damage (proteinuria, hematuria, abnormal imaging, or biopsy) and eGFR >90 és 60-89 ml/perc 1,73 m2-enként. A CKD 3–5. szakaszát kizárólag az eGFR alapján határozzák meg: a 3., 4. és 5. szakaszt a 30–59, 15–29 tartományban lévő eGFR-ek jellemzik.<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" respectively.14="" egfr="" was="" calculated="" with="" the="" ckd-epi="" formula.15="" for="" aki,="" the="" following="" definition="" was="" used:="" an="" increase="" in="" serum="" creatinine="" (scr)="" by="" $0.3="" mg/dl="" ($26.5="" mmol/l)="" within="" 48="" hours;="" or="" an="" increase="" in="" scr="" to="" $1.5="" times="" baseline,="" which="" is="" known="" or="" presumed="" to="" have="" occurred="" within="" the="" prior="" 7="" days;="" or="" urine="" volume="" #0.5="" ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" aki="" was="" staged="" for="" severity="" according="" to="" the="" kdigo="" criteria.16="" egfr="" loss="" was="" calculated="" as="" the="" difference="" between="" egfr="" at="" diagnosis="" and="" gfr,="" at="" last,="">

Vese biopsziák

A vesebiopsziák feldolgozása fénymikroszkóppal és immunfluoreszcenciával járt. Fénymikroszkópos vizsgálathoz minden esetet hematoxilinnel és eozinnal, periodikus sav-Schiff-el, Masson-trichrome-mal és Jones-methenamin ezüsttel festettek. Immunfluoreszcenciához 0.3- mm-es kriosztátmetszeteket festettek IgG, IgM, IgA, C3, C1q, kappa, lambda, fibrinogén és albumin-FITC (nyúl, poliklonális; Agilent, Santa Clara, CA). Immunoperoxidáz vizsgálatokat végeztek paraffin metszeteken CD61 (egér antihumán klón 2F2; Roche, Basel, Svájc), mieloperoxidáz (nyúl antihumán poliklonális; Roche), glikoforin C (Egér antihumán klón Ret40f; Agilent polybbitrozyme) és (lybbscozymeal) elleni antitestek felhasználásával. ; Roche).

Klinikai adatok

A klinikai adatok közé tartoztak a demográfiai profilok és a rutin klinikai és laboratóriumi leletek, amelyeket az orvosi feljegyzésekből szereztek be.

Statisztika

A folytonos változókat az átlag átlagaként és standard hibájaként fejezzük ki, és összehasonlítjuk a Mann-Whitney U teszttel. A nem folytonos változókat számokban és százalékokban fejezzük ki, és összehasonlítjuk a Fisher-féle egzakt teszttel.

Etika

Ez a tanulmány a 2004-ben felülvizsgált Helsinki Nyilatkozat szerint készült, és teljesítette a francia törvények retrospektív megfigyeléses vizsgálatokra vonatkozó ajánlásait. A Toulouse-i Egyetemi Kórház Intézményi Felülvizsgálati Testületének ajánlásai szerint az írásbeli, tájékozott hozzájárulást lemondták.

Eredmény

A betegek jellemzői

11 év alatt 18 egymást követő beteg (férfi nem n¼13; átlagéletkor 70 5 év) teljesítette a felvételi kritériumokat.

Hematológiai profil

Amint az 1. táblázatban látható, a hematológiai rosszindulatú daganatok heterogének voltak: CMML n¼8, ET n¼7, PV n¼1, PMF n¼1, szekunder myelofibrosis n¼1. Kariotípus eltérések és mutációs státusz 16 betegnél volt elérhető.

A 8 CMML-ben szenvedő beteg között a betegség altípusai a következők voltak: 1-es típus 4 betegben, 0-típus 3 betegben és 2-es típus 1 betegben. A megfigyelt kromoszóma- és molekuláris rendellenességek a következők voltak: deléció a 7. kromoszóma hosszú karjában (del(7q); n¼1), c-KIT pontmutáció (D816 mutáció; n¼1), JAK2 (V617F mutáció; n¼1), NRA-k (n¼1) ), ASXL1 (n¼2), SRSF2 (n¼1) és X kromoszóma anomália (n¼1). Az átlagos fehérvérsejtszám a veseosztályba kerüléskor 25 8 G/l volt. Az átlagos monocitaszám 4,9 2 G/l volt. Nem észleltek trombocitózist, még a JAK2 mutációval rendelkező betegnél sem. Csontvelő biopsziát csak 2 betegnél végeztek, és nem mutattak ki myelofibrosisot. A keringő monoklonális IgG kappa 3 betegnél, IgM kappa pedig 1 CMML-es betegnél volt kimutatható, ami ismeretlen jelentőségű monoklonális gammopathia diagnózisához vezetett. A 10 MPN-ben szenvedő beteg közül a 10 vizsgált beteg közül 5-ben volt a JAK2 gén visszatérő V617F mutációja (allélgyakoriság 10-88 százalék). A mutációkat a DNMT3A-ban és az MPL-ben (n¼1) vagy a CALR-ben (n¼1) is azonosították. MPN-betegekben nem azonosítottak M-spike-ot.

Vese és szisztémás érintettség

A mieloid neoplazmák diagnózisa és a vesebetegség kialakulása között 7,7 2 év telt el. A klinikai történelemre vonatkozó adatok az S1 kiegészítő táblázatban találhatók. 5 betegnél vese- és hematológiai megbetegedéseket azonosítottak ugyanebben az időszakban. A bérleti osztályra történő felvételkor 11 beteg részesült hidroxi-karbamid kezelésben, 1 esetben célzott terápia társult. Egyetlen beteg sem kapott nefrotoxikus gyógyszert. Tizenkét betegnél jelentkezett AKI (1. stádium az 5-ből, 2. stádium a 3-ból és 3. stádium az 5-ből). Két betegnek volt szüksége dialízisre a diagnózis felállításakor. Abban a 6 betegben, akiknél nem alakult ki AKI, az átlagos kiindulási GFR 59 2 ml/perc/1,73 m2 volt. Hipertóniát 13 betegnél (72 százalék), perifériás ödémát pedig 8 betegnél (50 százalék) észleltek. A 16 vizsgált beteg közül 8-ban autoimmunitást azonosítottak (antinukleáris antitestek n¼8, anti-RNS polimeráz III antitestek n¼1 és anti-centromer antitestek n¼1). Közülük ötnek volt CMML-je. Négy betegnél volt kimutatható 2-es (n¼3) vagy 3-as típusú (n¼1) krioglobulinémia, de egyiknél sem volt alacsony a szérum komplement C3 vagy C4 szintje. A veseprofilok heterogének voltak, beleértve a magas tartományú proteinuriát (a vizelet fehérje-kreatinin aránya 3 g/g dollár) 4 betegnél (22 százalék), a teljes nefrotikus szindrómát 4 betegnél (22 százalék), és 10 betegnél a mikroszkópos haematuriat ( 56 százalék) (1. táblázat). Egy betegnél az AKI a húgysav lithiasishoz és a masszív extramedulláris vérképzéshez kapcsolódó ureterelzáródásból ered (az 1a. ábra a számítógépes tomográfiai vizsgálat eredményeit mutatja). Ezenkívül a vese mérete megnőtt, és a vesebiopszia megerősítette a specifikus infiltrációt. Megjegyzendő, hogy 2 betegnél szerepelt húgysav lithiasis. Három betegnél vesén kívüli tünetek jelentkeztek, például vaszkulitikus megnyilvánulások, köztük purpura, ízületi fájdalom vagy bőrkiütés.

Hisztopatológiai leletek

14 betegnél volt elérhető vesebiopszia. Az 1. táblázatban leírtak szerint a mieloid neoplazma altípusai és a vesepatológiás leletek között nem lehetett közvetlen összefüggést megállapítani. A tubulointerstitialis sérülés volt a leggyakoribb lelet (n¼8; 57 százalék), akár krónikus (n¼4;29 százalék), akár akut (n¼4; 29 százalék) elváltozásokkal. Tubuláris atrófia és gyulladásos fifibrosis polimorf limfocita infiltrációval volt a fő jellemző (2a. ábra). Az intersticiális fifibrózis területe 10 százalék és 50 százalék között mozgott. A mezangiális hipertrófia és proliferáció mértékét az S1 kiegészítő táblázat "mezangiális szklerózis" oszlopa foglalja össze.

A glomeruláris elváltozások heterogének voltak, az FSGS volt a leggyakoribb (n¼5; 36 százalék), köztük 2 tipikus IgM, C3 és C1q lerakódással. Trombózisos mikroangiopátiáról nem számoltak be. Az elektronmikroszkópos vizsgálat hiánya kizárta a glomeruláris elváltozások pontos jellemzését. A glomeruláris immunfestés 7 betegnél negatív volt. Két betegben mesangiális szklerózis volt (2b. ábra), IgA mezangiális lerakódásokkal (poliklonális IgA n¼1; monoklonális IgA lambda n¼1). Egy betegnél SAA-lerakódások voltak a glomerulusokban, ami az AA-amiloidózis diagnózisához vezetett.

A megakariociták (pozitív CD61 marker) jelenlétét a 8 vizsgált beteg közül 5-ben (CMML n¼5; primer ET n¼2, szekunder myelofibrosis n¼1) azonosították, akiknél akut tubulointerstitialis sérülés, FSGS vagy mindkettő szenvedett. Megakariocitákat azonosítottak a glomeruláris és intersticiális kompartmentekben (2c. ábra). Extramedulláris vérképzést figyeltek meg 5 beteg (36 százalék) vesebiopsziáján, akik mindegyike pozitív volt a CD61 festésre. A lizozim festődés a 8 vizsgált biopszia közül 4-ben pozitív volt (ET n¼3 és másodlagos myelofibrosis n¼1; 3. ábra). Amint az várható volt, 17 festés a proximális tubulusokra korlátozódott. 2 betegnél lizozim is kimutatható volt a vizeletben (részletek az S1 kiegészítő táblázatban). Egy CMML-ben szenvedő betegnek masszív extramedulláris vérképzése volt, ami kizárta a glomeruláris analízist (1b. ábra), amit a CD61 (megakariociták; 1c. ábra), a glikoforin C (eritroid prekurzor sejtek; 1d. ábra) és a mieloperoxidáz (mieloid fehérvérsejtek; 1e. ábra) is megerősített.

Eredmények

Az eredményeket a 2. táblázat foglalja össze. A mieloid daganattal összefüggő vesebetegség azonosítását követően 11 betegnél (61 százalék) kezdték meg vagy módosították a kezelést, amely abból állt, hogy a hidroxi-karbamidot anagrelidre (n¼1), azacitidinre (n¼4) vezették be, vagy váltották át. decitabin (n¼1) vagy ruxolitinib (n¼1). Négy beteg kapott orális szteroidokat. Átlagosan 24- 6 hónapos követés után 2 ET-beteg másodlagos myelofibrosis felé haladt. Az atípusos mastocytosis diagnózisát végül egy korábban diagnosztizált CMML-ben állapították meg. Az egyetlen PV-ben szenvedő betegnél akut myeloid leukémia alakult ki 26 éves követés után. A hematológiai rosszindulatú daganatot 11 betegnél (61 százalék) tekintették stabilnak, de csak 8 beteg volt életben az utolsó követéskor (44 százalékos túlélési arány). Egy kivételével minden betegnél romlott a vesefunkció idővel, átlagosan –19 6 ml/perc/1,73 m2-rel. Az eGFR veszteség nem különbözött a CMML és ET csoportok között (–21 vs –18 ml/perc per 1,73 m2, P > 0,05).

Vita

A toxicitásukkal együtt járó új célzott terápiák kifejlesztésének köszönhetően az onkonefrológia a nefrológia egyik fő kutatási területévé vált.18 Például a rosszindulatú hematológiai daganatokkal összefüggő vesebetegségek pontos jellemzése lehetővé tette a kezelések egyénre szabását a vese jelentőségű monoklonális gammopathiában és egyéb B-sejtekkel összefüggő vesebetegségek.19,20 Ezzel szemben a mieloid neoplazmákkal összefüggő vesebetegségek leírása nagyon ritka, különösen a CMML-ben szenvedő betegek esetében, ami kizárja az egyénre szabott kezelési stratégiákat.21–23 Bár a vesebetegség kialakulása többnyire késleltetett ( 7,7 év a sorozatunkban és 7,2 év a Said és munkatársai által közölt kohorszban12), 5 betegnél volt egyidejű veseérintés a rosszindulatú hematológiai daganatok diagnosztizálásakor, ami arra utal, hogy a vesepatológia különböző mechanizmusok eredménye. A mieloid neoplazma klónokban további genetikai rendellenességek alakulhatnak ki, amelyek vesefibrózist okozó molekulák termelődéséhez vezetnek. Érdekes módon számos tanulmány kimutatta, hogy az MPN-sejtek nagy mennyiségben képesek kiválasztani az urokináz plazminogén aktivátor receptor (suPAR) oldható formáját.24

A suPAR egy jelátviteli glikoprotein, amely részt vesz a vesebetegségek patogenezisében. A keringő suPAR magas szintje összefüggésbe hozható a CKD progressziójával, és megakadályozhatja a vese felépülését AKI-ban szenvedő betegeknél.25,26 Más tanulmányok arról is beszámoltak, hogy a megakariociták a transzformáló b27 növekedési faktor szekréciója révén elősegíthetik a csontvelő- és lépfibrózist. Vesebiopsziákon CD61 immunfestéssel kimutattuk, hogy a megakariociták beszivároghatnak a mieloid daganattal összefüggő vesebetegségben szenvedő betegek egy részének veséjébe, ami arra utal, hogy a léziók akkor alakultak ki, amikor a mieloid daganatos megakariociták képessé válnak a vesén belüli migrációra. Az új TGF-bb-inhibitorok kifejlesztése mielofibrózisban és mielodiszpláziás szindrómákban28 megnyitja az utat e molekulák teszteléséhez olyan betegeknél, akiknél MPN vese szövődményei vannak, és bizonyítottan megakariociták általi veseinfiltrációt szenvednek. Ezenkívül ez a két mechanizmus nem kizárólagos, és additív is lehet, mivel a CD61 (vagy integrin-b3) a suPAR receptora. Eredményeinkkel összhangban a CD61–/– egerek védettek a suPAR izoforma túltermelése által kiváltott glomerulosclerosissal szemben.29 Ezen hipotézisek szerint betegeinknél a fő glomeruláris patológiás lelet, illetve a korábban közölt esetek a mesangialis sclerosis és a hypercellularitások voltak.12 A betegek egy részében a glomeruláris sérülések nyilvánvaló FSGS-ben csúcsosodnak ki, amint azt korábban ET-ben vagy MPN-ben szenvedő betegeknél leírták.30 A betegek 23-36 százalékában intrakapilláris vérképző sejteket is azonosítottak,12 de nem észleltük a krónikus thromboticus mikroangiopátia jeleit, ellentétben Said és munkatársai által közölt eredményekkel.12 Az utóbbi kohorszban az MPN 11-ből 8-ban (73 százalék) PMF volt, míg a miénkben 10-ből 7-ben ET (70 százalék). További vizsgálatok során a PMF és az ET klonális sejtek szekréciójának összehasonlítása segíthet új szereplők azonosításában a mieloid neoplazmával összefüggő glomeruláris kapilláris léziók, valamint a thromboticus mikroangiopátia patogenezisében.

Még ha szignifikáns összefüggést állapítottak is meg a CMML és az autoimmunitás között (mind a szisztémás vasculitis31, mind az autoantitestek3232), sem az extrarenális manifesztációk, sem a vese vasculitisek magas prevalenciáját nem tapasztaltuk. Valójában a tubuláris atrófiával járó polimorf intersticiális fibrózis volt a fő vesepatológiás változás (75 százalék), ezt követte az FSGS (25 százalék) a CMML-betegeknél. Érdekes módon a CMML által okozott nyilvánvaló beszűrődést csak 1 betegnél figyelték meg, és így nem ez a veseelégtelenség fő oka. Az extramedulláris hematopoiesis masszív volt 1 olyan betegnél, aki húgysav lithiasishoz kapcsolódó obstruktív AKI-vel is jelentkezett. A monocita és mielomonocita neoplazmák, különösen a CMML, a lizozim túltermelésével járnak együtt, amely egy alacsony molekulatömegű fehérje, amelyet a glomerulus szabadon szűr, és összefüggésbe hozható a nefrotikus tartományú lizozymuriával. A lizozim felhalmozódik a proximális tubuláris sejtekben, és van egy küszöb, amelynél ez a felhalmozódás összefügg a toxikus proximális tubuláris sérüléssel és az AKI-vel.17 Sorozatunkban a 4 beteg közül, akiknél a lizozim festődése pozitív volt, csak 1-nél volt tubulointerstitialis vesekárosodás mintázat. míg a többieknek FSGS volt.

Nem volt összefüggés a lizozim festődés és a mögöttes hematológiai rosszindulatú daganat között. Így a lizozimos vesefestés multifaktoriális patogenezist sugall mieloid neoplazma által kiváltott vesebetegségekben. A mai napig az MPN-betegek legnagyobb elérhető kohorsza (a myelodysplasiás neoplazmák kivételével) 11 betegről számolt be, és a glomeruláris rendellenességekre összpontosított, de a követés rövidebb volt.12 Két beteg meghalt (3. és 62. hónap), 4 pedig végstádiumú veseelégtelenséget ért el. . Sorozatunkban a halálozási arány magas volt (56 százalék) a stabil hematológiai rosszindulatú daganat ellenére a betegek 61 százalékánál. A vesefunkció 1 beteg kivételével mindegyiknél romlott. Négy beteg (22 százalék) hosszú távú dialízisre szorult. A dialízisre szoruló betegek nem kaptak semmilyen terápiás változást, kivéve 1-et, aki hidroxi-karbamid kezelést kapott. Sorozatunkban a citoreduktív terápia utáni nyilvánvaló vesejavulás hiánya ellentétben áll egy korábbi kohorsz eredményeivel, amelyben 136 BCR-ABL-negatív MPN-ben (ET, PV és PMF) szenvedő beteg vett részt.8 Ebben a vizsgálatban a legtöbb beteg lassan progresszív volt. CKD, míg a miénkben szereplő betegek gyakran szenvedtek AKI-t, amelyet különböző patofiziológiai mechanizmusok válthattak ki. Így az MPN veseszövődményeiben szenvedő betegek számára előnyösek bizonyos gyógyszerek (pl. ruxolitinib a PMF-hez), még meg kell határozni.33

Ezenkívül az azacitidint (n¼4) és decitabint (n¼1) második vonalbeli kezelésként alkalmazták a vesekárosodás azonosítása után, a lehetséges további vesekárosodás zárt megfigyelésével, mivel ismertek, hogy néha nefrotoxikusak, különösen a tubulusok esetében.34,35 Korlátozások ennek a munkának mindenekelőtt a retrospektív tervezésére és a kohorsz kis méretére támaszkodott, jóllehet ez a legnagyobb publikált tanulmány a területen. Éppen ezért nem zárható ki teljesen a vesebetegség és a hematológiai rendellenesség véletlen összefüggésének hipotézise. Például 1 betegnél AA amiloidózisban szenvedett, és 28 évig spondylitis ankylopoetica és 12 évig ET-ben szenvedett. A vesebiopszián megfigyelt krónikus tubulointersticiális mintázat mind az ET-nek, mind az amiloidózishoz kapcsolódó krónikus elváltozásoknak tulajdonítható. Másodszor, nem tudtunk kimerítő immunfestést végezni, beleértve a CD61 és CALR festést,30 minden biopsziában, de a közelmúltban elért eredményeink rávilágítottak annak szükségességére, hogy jobban megértsük, hogy a mieloid klonális sejtek hogyan válthatnak ki vesefibrózist. Kimutatták, hogy a perifériás vérsejtekben a klonális hematopoiesis jelenléte a szívkoszorúér-betegség kockázatának közel megkétszereződésével járt emberekben, és az egerekben felgyorsult érelmeszesedéssel,36,37 ami arra utal, hogy a klonális monociták is részt vehetnek a vesekárosodásban. Harmadszor, az elektronmikroszkópia nem állt rendelkezésre. Negyedszer, az atípusos mastocytosis diagnózisát végül egy korábban diagnosztizált CMML-ben állapították meg. Ötödször, vizsgálatunkat nem az AKI és a CKD előfordulási gyakoriságának felmérésére tervezték mieloid neoplazmában szenvedő betegeknél, hanem kimutatta, hogy (i) a klinikailag jelentős veseérintettség nem gyakori: 11 év alatt 18 esetnél az éves előfordulási arány elérte az 1,6-ot, ami nagyon alacsony. ; és (ii) rendszeresen keresni kell a myeloid rosszindulatú daganatok ezen sajátos formáiban szenvedő betegeknél. Végül, a vizsgálatunkban az egyetlen PMF-ben és vesében érintett betegnél nem volt vesebiopszia. De amint már említettük, a PMF-betegek patológiáját Said és munkatársai már leírták.12,38,39

Összefoglalva, megmutatjuk, hogy a CMML és MPN vese szövődményei ritkák, de rossz vese- és globális prognózis jellemzi. A glomeruloszklerózis és az intersticiális fifibrózis és a tubuláris atrófia a fő veseelváltozások, amelyek hátterében a vesén belüli megakariociták beszűrődése állhat, ami új terápiás ablakot nyit meg. A proteinuria és a veseelégtelenség rendszeres szűrését javasolni kell minden myeloid neoplazmában szenvedő beteg számára a vesebetegség korai felismerése és a rosszindulatú daganat kezelésének adaptálása érdekében.

további információ:ali.ma@wecistanche.com