Lokálisan előrehaladott végbélrák méhen kívüli vesében szenvedő betegeknél: Esetismertetés és szakirodalmi áttekintés

További információért. kapcsolatba lépnidavid.wan@wecistanche.com

Absztrakt

Az együttéléseméhen kívüli veséklokálisan előrehaladott végbélrák esetén ritka. Sebészeti és onkológiai kihívást jelent a kezelő csapat számára. A gondos preoperatív műtéti tervezés és a neoadjuváns kezeléssel kapcsolatos döntés a legfontosabb egy 40 éves férfi beszámolója, akinél frissen diagnosztizáltak méhen kívüli vesével járó rectalis adenocarcinomát. Műtét előtti stádiuma T3N2MO volt, ektopiás hibás bal vesével. A multidiszciplináris team értekezlet megbeszélése után a neoadjuváns kezelés elhagyása és az alacsony anterior reszekció mellett döntöttek.

Kattintson ide, ha többet szeretne megtudni Cistanche-ról

Az eljárás nyíltan indult, és a leletek azt mutatták, hogy a vese a retroperitoneumban feküdt körülbelül 3 cm-rel a peritoneális reflexió felett, és elválasztható a daganattól.Onkológiai reszekcióA rectosigmoid vastagbél oldalsó-mediális megközelítésével, a vese elválasztásával és megőrzésével, végponttól végpontig tűző anasztomózissal, majd védőhurkos ileostomiával. A beteg posztoperatív lefolyása zökkenőmentes volt, a végső patológia T3N1Mx volt. Nyolc ciklus adjuváns XELOX-ot kapott, és 1-évnyi követés után betegségtől mentes volt. Ennek a forgatókönyvnek a kezelésére nincs optimális megoldás az ektopiás vese rendkívül változó vérellátása és ennek az állapotnak a ritkasága miatt. A multidiszciplináris team találkozó preoperatív radiológiai feltérképezéssel és betegtanácsadással kulcsfontosságú a legjobb döntés meghozatalában.

BEVEZETÉS

Anméhen kívüli vesea magzati fejlődés során a vese normális helyzetébe történő migrációjának kudarca; ehelyett a medencében marad. A jelentések szerint ennek az állapotnak az előfordulási gyakorisága 2100-3000 esetben fordul elő, ami ritka állapotnak számít [1,2. Becslések szerint 2019-ben a végbélrák előfordulása 44180 volt az Egyesült Államokban [3]. Az ektópiás vese és a végbélrák együttélése bonyolultabbá teszi az állapotot a műtéti tervezésben és a lokálisan előrehaladott betegségekben a sugárkezelés szükségességét. Ebben az esetleírásban egy méhen kívüli vese esetét mutatjuk be lokálisan előrehaladott végbélrákban (T3N1MO), valamint megvitatjuk a perioperatív kezelés és a műtéti tervezés fontosságát.

A 3. ábra. A medence MRI (sagittalis nézet) felső végbéltömeget mutatott mezorektális zsír érintettséggel (nyílhegy) és méhen kívüli kismedencei vesével (nyíl).

ESETLEÍRÁS

Egy 40-éves férfi, süket és néma 4 hónapos végbélvérzést mutatott be a székletürítés megváltozásával összefüggésben, és nem volt hasi fájdalom, nem fordult elő fogyás, és a családban nem fordult előcolorectalis rák, no a dohányzás története. A klinikai értékelés alapján sápadtnak tűnt, normális életjelekkel, és vizsgálata puha hasat mutatott, nem volt érzékeny vagy tapintható tömeg a végbélvizsgálat során, de nem mutatott ki tapintható daganatot. Az alapvető laborvizsgálat 8,6 g/dl Hgb-szintet mutatott ki. és CEA szintje 4,8 ng/ml. A további vizsgálatok során a kolonoszkópia az anális szegélytől a distalis szigmabélig terjedő nagy, morzsalékos, körkörös rektális tömeget mutatott ki 9 cm-re, amely 8 cm hosszúságban nem volt akadályozó, a vastagbél többi része normális volt. A tömegből biopsziát vettünk, és invazív, közepesen differenciált adenokarcinómát mutatott ki. A radiológiai stádiumvizsgálat további rutinja során a mellkas, a has és a medence CT-je a felső végbéltömeget igazolta, a bal hasüreg alsó részén és a medence felső részén, az L5-S1 csigolyatesttel szemben elhelyezkedő, ektópiás elfordulású bal vesével (1. és 1. ábra). 2). Nem volt peritoneális betegség vagy távoli áttét. Ezen túlmenően az MRI-medence ismét felső végbéltömeget mutatott mesorektális zsírinvázióval és több nyirokcsomóval (T3N2), és ektopiás bal vesét igazolt (3. és 4. ábra).

Az esetet egy multidiszciplináris megbeszélésen vitatták meg, és úgy döntöttek, hogy a vese elhelyezkedése miatt elhagyják a neoadjuváns sugárkezelést, és előzetes műtétre, majd adjuvánsra mennek.kemoterápia. Kezdettől fogva nyitott, alacsony anterior reszekciót végeztünk, és az intraoperatív leletek azt mutatták, hogy a bal oldali méhen kívüli vese a retroperitoneális térben a peritoneális reflexió felett 3 cm-rel feküdt, és elválasztottuk a daganattól. Az eljárás a vastagbél mediális mobilizálásával folytatódott, elválasztva a vesét a daganattól, majd a rectosigmoid onkológiai reszekciójával, az artéria mesenterialis inferior és a vénák lekötésével. A bél folytonosságát tűzőgépes end-to-end anasztomózissal állítottuk helyre, és a beavatkozás végére védőhurkos ileostomiát hoztak létre. A páciens posztoperatív lefolyása zökkenőmentes volt, és a műtét utáni 5. napon hazaengedték a kórházból. A további nyomon követés során a kimetszett minta kórszövettani vizsgálata pT3N1Mx tumort mutatott, és nyolc XELOX ciklusú adjuváns kemoterápiát adtak a kezelő onkológus ajánlása szerint. A hurok ileostomiáját 12 héttel a műtét után komplikációk nélkül tisztelték. Az 1 éves követés során a beteg jól érezte magát, és az ajánlott megfigyelés alapján mentes a betegségtől.

1. ábra. A has és a medence CT-vizsgálata (sagittalis nézet), amely a felső végbéltömeget mutatja (nyílhegy) méhen kívüli vesével (nyíl).

VITA

A végbélrákban és a kismedencei vesében szenvedő betegek értékelésében két fő tényező a legfontosabb. Először is, az ektopiás vese anatómiai megfontolása, ahol nagyon változó vérellátású, ahogyan azt Dretler et al. [4] 33 betegnél 17-nél egyetlen artéria keletkezett az aorta bifurcatiójában vagy éppen távolabbi, míg 12 betegnél kettős vérellátás van az egyik a bifurkációból, a másik pedig a közös iliaca artériából, és csak 3-nak volt hármas vére. ellátás (bifurkáció, csípő és hypogastric) és 1 beteg csak 4 vérellátó érrel, az idő nagy részében az ér elölről jut be a vesébe. Azonban kevésbé változó a vénás elvezetése. A jelentések szerint leginkább a közös csípő- és/vagy distalis vena cava vénába folyik el. Ennek a megfontolásnak nagy jelentősége van a műtéti lépések megfelelő megtervezésében és a szükséges óvintézkedések megtételében a szövődmények megelőzésére [2]. Ez CT-vizsgálattal vagy angiográfiás képalkotással érhető el az érrendszeri anomália értékelésére[5].

A sebész tapasztalata és a radiológiai képalkotás alapján a biztonság, a könnyű hozzáférhetőség és a sebészi tapasztalat szempontjából kulcsfontosságú a sebészet megközelítése, legyen az robotos, laparoszkópos vagy nyitott [2, 6].

A második tényező a lokálisan előrehaladott betegségek sugárkezelésének szükségessége, mivel nyilvánvaló, hogy ezeknél a betegeknél a neoadjuváns sugárterápia kiegészítése nagy hatással van a lokális kiújulás szabályozására. Egy tanulmányban a lokális kiújulás aránya 2 éves korban 2,4 százalék volt a műtéttel együtt neoadjuváns sugárkezelésben részesült csoportban, és 8,2 százalék a csak műtétre kijelölt csoportban [7]. Emiatt kiemelten fontos a multidiszciplináris team (MDT) megbeszélése és a betegek bevonása a rendelkezésre álló lehetőségekről szóló döntés meghozatalába.

4. ábra: MRI medence (koronális nézetben a felső végbéltömeg látható mesorectalis zsír érintettségével a farrowhead) és a méhen kívüli pe lic vese (nyíl).

Ennek az állapotnak a rendkívüli ritkasága miatt a szakirodalomból hiányoznak a legmegfelelőbb kezelési útmutatók. Ha egy betegnél lokálisan előrehaladott végbélrák és kismedencei vese van, akkor három lehetőség közül választhat. Először is folytatni kell a nefrektómiát, ha a preoperatív vizsgálatok nem működő vesét mutattak ki, hogy elkerüljük az olyan szövődményeket, mint az akut és krónikus nephritis, valamint a rosszindulatú és jóindulatú hypertonia [1,8]. Másodszor, automatikusan ültesse át a vesét egy magasabb helyre, távol a tervezett besugárzott mezőtől; ez a technika azonban műtéti szempontból nehézkes a rövid ureter és vaszkuláris anomáliák miatt, és a sugárhatás továbbra is kockázatot jelent [1,9]. A harmadik lehetőség a sugárterápia elhagyása, teljes körű magyarázattal a betegnek a lokális kiújulás kockázatáról és a szoros utánkövetés szükségességéről.

KÖVETKEZTETÉS

A végbélrák és a méhen kívüli vesék együttélése ritka kihívásokkal teli forgatókönyv. A preoperatív képalkotás és a műtéti tervezés kulcsfontosságú a véletlen szövődmények elkerülése érdekében. Mindeddig nincs egyértelmű konszenzus az optimális kezelési lehetőségről. Emiatt a döntés meghozatalában fontos az MDT megbeszélés bevonása és a műtéti lehetőség szövődményeinek megértése. Az irodalomnak több bejelentett esetre van szüksége, hosszú távú nyomon követéssel, hogy jobban megértsük ezt a betegséget.

ÖSSZEFÜGGÉSRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT

A szerző nem nyilatkozik összeférhetetlenségről ebben a cikkben.

FINANSZÍROZÁS

Egyik sem.

ETIKAI. JÓVÁHAGYÁS

Az IRB szerint nincs szükség etikai jóváhagyásra.