Diabetes mellitus kezelése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél: Alaptanterv 2022-re

A leggyakoribb oka aveseelégtelenségaz Egyesült Államokban és szerte a világon a diabetes mellitus (DM).Szív-és érrendszeri betegségek(CVD) a vezető okamorbiditás és mortalitás-val rendelkező személyekbencukorbetegség, éskrónikus vesebetegség(CKD) tovább növeli a szív- és érrendszeri betegségek általános kockázatát. Fontos, hogy a betegek glikémiás célértékeit egyénre szabják a glükózszint fenntartása érdekében, ami csökkenti a szövődmények kialakulását és progresszióját, miközben elkerüli a hipoglikémiát. A CKD megváltoztatja a glükózszintek kapcsolatát a hosszú távú kontroll mértékeivel, mint plhemoglobin A1c. A DM kezelésére használt gyógyszerek dózismódosítást igényelhetnek, mintA CKD előrehalad. Egyes gyógyszerek sajátos tulajdonságokkal rendelkeznek a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az inzulin és a szulfonilureák növelik a hipoglikémia kockázatát, egyes glukagonszerű peptid 1 receptor agonisták csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát, és a legtöbb nátrium/glükóz kotranszporter 2 inhibitor csökkenti a vércukorszintet.a CKD és a CVD kimenetelének kockázatas. Ezért a CKD előrehaladtával a gyógyszertípusok és -adagok megváltoztatása folyamatos figyelmet igényelhet az egyes betegeknél.

KATTINTSON IDE, HOGY CISTANCHE FORCUKRÉBÉSZ ROMLÁS

Bevezetés

által érintettek számadiabetes mellitus(DM) minden évben növekszik, és az Egyesült Államokban jelenleg körülbelül 34 millió gyermek és felnőtt szenved cukorbetegségben. A veseelégtelenség leggyakoribb oka az Egyesült Államokban és világszerte a DM. Fontos megérteni az antihiperglikémiás gyógyszerek biztonságos használatát krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő egyéneknél a szükséges glikémiás kontroll fenntartása, a hipoglikémia csökkentése, valamint a szív- és vesebetegségek optimalizálása érdekében. Fontos megérteni, hogyan kell kezelni az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegséget, csakúgy, mint az egyes betegek glikémiás célpontjának ismerete.

Szív-és érrendszeri betegségek(CVD) a DM-ben szenvedő betegek morbiditási és mortalitási okai között vezető szerepet tölt be, és a CKD tovább növeli a szív- és érrendszeri betegségek általános kockázatát. Fontos, hogy ne csak a glikémiás kontrollra összpontosítsunk, hanem más szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre is. Az egyéb tényezőket, például a súlyt, az étrendet/táplálkozást és a testmozgást is rendszeresen értékelni kell. Az AJKD nefrológiai alaptantervének jelen része a glikémiás szabályozási célokat, a cukorbetegség elleni gyógyszerek alkalmazását, valamint a krónikus vesebetegségben szenvedő 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelési stratégiáit tárgyalja. Az alapellátásban dolgozó klinikusok, nefrológusok, diabetológusok, kardiológusok, cukorbetegek és vesebetegségek oktatói és mások közötti szoros kommunikáció nagyon fontos az itt tárgyalt különféle gyógyszerek használatának módjáról és mikorról szóló döntések meghozatalában.

A glikémiás szabályozási célok

1. eset: Egy 65-éves férfinak, akinek 9-éves 2-es típusú cukorbetegsége van, hemoglobin A1c (HbA1c) értéke 8,7%. Az alapellátó orvosa beutalta, hogy megvitassa cukorbetegsége kezelését. Napi 10 mg gliburidot és naponta kétszer 1,000 mg metformint, valamint kandezartánt és atorvasztatint szed. Testtömegindexe (BMI) vizsgálatakor 29 kg/m2, vérnyomása (BP) 138/78 Hgmm, perifériás neuropátiára utaló jelek vannak. Becsült glomeruláris filtrációs rátája (eGFR) 33 ml/perc/1,73 m2, a vizelet albumin kreatinin aránya (UACR) pedig 317 mg/g. Az első dolog, amit megbeszélsz vele, a HbA1c-célja.

1. kérdés: Az alábbi HbA1c-célok közül melyik megfelelő ennek a betegnek?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

2. kérdés: Az alábbiak közül melyik igaz a páciens HbA1c-méréseire vonatkozóan?

a) A HbA1c pontatlanná válik a glikémia értékelésében, ha az eGFR<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Az elmúlt 3 hónap glikémiájának értékelése során a glikált albumin előnyösebb, mint a HbA1c.

c) Amikor az eGFR<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) A nephrosis-tartományú proteinuriában és alacsony albuminszintben szenvedő betegeknél mind a glikált albumin, mind a HbA1c mérése pontatlan.

Kimutatták, hogy a glikémiás kontroll lassítja a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) és a krónikus vesebetegség kialakulását. Az American Diabetes Association (ADA) által javasolt cél HbA1c nem terhes felnőtteknél 7% vagy kevesebb. Az ADA támogatja a magasabb célokat (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Ezek az ajánlások több tanulmányon alapulnak. A Diabetes Control and Compplications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Compplications (DCCT/EDIC) tanulmány kimutatta, hogy az intenzív terápia (HbA1c 7,2% vs 9,1%) csökkentette a mérsékelten megnövekedett albuminuria kialakulását, a súlyosan megnövekedett albuminuria progresszióját és a betegek arányát. 3. stádiumú CKD (eGFR < 6{{30}} ml/perc/ 1,73 m2) 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a Kumamoto-tanulmány, az Egyesült Királyság Prospective Diabetes Study (UKPDS), a Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), az Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) vizsgálat és a A Cardiovascular Disease in Diabetes (ACCORD) vizsgálat az újonnan kialakuló CKD csökkenését, valamint a nephropathia előrehaladását mutatta ki intenzív glikémiás kontroll mellett. A tanulmányok közül az utolsó három nem mutatott CVD-csökkenést még intenzívebb glikémiás kontroll mellett (HbA1c 6,4% vs 7,5% ACCORD-ban, 6,3% vs 7,3% ADVANCE-ban és 6,9% vs 8,4% VADT-ben). E 3 újabb tanulmány fényében a cél HbA1c általában 7,0% alatti, 6,5% helyett. Megjegyzendő azonban, hogy a HbA1c ilyen csökkenése a vese- és egyéb mikrovaszkuláris kimenetelek javulásával, valamint fokozott hipoglikémiával jár. Összességében úgy tűnik, hogy a ~7,0%-os cél HbA1c optimális kockázat-haszon arányt kínál az alacsonyabb célhoz képest. Nem ismert, hogy az alacsonyabb célérték jobb általános haszon-kockázat arányt mutatna-e, ha csak olyan gyógyszereket alkalmaznának, amelyek nem okoznak hipoglikémiát.

Bizonytalan, hogy a fenti ajánlások hogyan vonatkoznak a CKD-ben szenvedő betegekre. A 2007-es Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) cukorbetegségre és CKD-re vonatkozó irányelve jóváhagyta a HbA1c értéket.<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

A HbA1c szintet 6 havonta meg kell mérni azoknál az egyéneknél, akiknél stabil glikémiás kontroll van a célban; azonban a HbA1c szintet 3 havonta ellenőrizni kell, ha a glikémiás cél nem teljesül, vagy ha a kezelésben változás történt. A hipoglikémia kockázata a GFR csökkenésével nő, elsősorban az inzulint, szulfonilureát vagy glinideket szedőknél. A vese glükoneogenezise károsodik az alacsonyabb vesetömeg miatt, és az inzulin és az orális cukorbetegség elleni gyógyszerek clearance-e csökken a CKD előrehaladtával. Az urémiával összefüggő anorexia és fogyás szintén növelheti a hipoglikémia kockázatát.

A HbA1c mérése pontatlan lehet egyes CKD-ben szenvedő betegeknél, ha az eGFR megközelíti a 30 ml/perc/1,73 m2 vagy az alatti értéket (4-5 CKD szakasz). A csökkent vörösvértest-élettartamból, hemolízisből és vashiányból eredő vérszegénység mind tévesen csökkentheti a HbA1c-t; ezzel szemben a hemoglobin karbamilációja és az acidózis jelenléte következtében megnövekedett HbA1c figyelhető meg. A glikált albumin becslést ad a glikémiás kontrollra az előző 2 hétben. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a glikált albumin jobb, mint a HbA1c a dializált betegeknél, mivel a HbA1c hajlamos alábecsülni a glikémiás kontrollt, amint azt a fenntartó dializált betegek folyamatos glükózmonitorozása (CGM) alapján értékeli. A hosszú távú kontroll értékeléséhez azonban továbbra is a HbA1c a választandó mérési módszer, mivel továbbra is kérdéses a glikált albumin pontossága és a laboratóriumok közötti variabilitása, valamint az, hogy a szérum albumin szintje különösen alacsony nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél. Ezenkívül a HbA1c 3 hónapos glikémiás kontrollt tükröz, míg a glikált albumin mindössze 2 hetes.

Ha az eGFR < 30 ml/perc/1,73 m2, a HbA1c a kelleténél 0,5%-1.{19}}%-kal alacsonyabb; egy hüvelykujjszabály becslés lehet, ha ezt az összeget hozzáadjuk a mért HbA1c-hez, hogy képet kapjunk az „igazi” HbA1c-ről. Így a 2. kérdésre, mivel a beteg most a 4. stádiumú CKD közelében van, mivel a glikált albumin csak az előző 2 hétben méri a glikémiás kontrollt, nem pedig 3 hónapban, és mivel a nephrosis tartományú albuminuria nem befolyásolja a HbA1c-t, a legjobb válasz a (c) ), 0,5%-1,0%-os csökkenés következik be azoknál, akiknél az eGFR < 30 ml/perc/1,73 m2. Az ilyen betegeknél a napi többszöri vércukormérés kritikus fontosságú, ha inzulint alkalmaznak a glikémiás kontroll értékelésére és a hipoglikémia elkerülésére.

Cukorbetegség kezelése CKD-ben szenvedő betegeknél

2. eset: Egy 65-éves nőt, akinek 12-éves 2-es típusú cukorbetegsége van, további kezelésre utalnak be. Napi kétszer 1,000 mg metformint, napi 40 mg atorvasztatint és napi 320 mg valzartánt szed. Vizsgálata 32 kg/m2 BMI, 142/86 Hgmm BP, csökkent vibrációs érzés, Achilles-reflexek hiánya és pedálimpulzusok hiánya esetén szignifikáns. Nincs alsó végtag ödémája. A laboratóriumi vizsgálatok szerint a HbA1c 8,5%, a szérum kreatinin 1,8 mg/dl (eGFR 28 ml/perc/1,73 m2), az UACR 162 mg/g, az alacsony sűrűségű lipofehérje koleszterin pedig 93 mg/dl. Mert az eGFR volt<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

3. kérdés: Az alábbiak közül melyiket tudták megmondani neki, hogy liraglutid-kezelést kapott?

a) Csökkent a szív- és érrendszeri halálozás kockázata

b) 20%-os átlagos testsúlycsökkenés

c) A hasnyálmirigyrák fokozott kockázata

d) A nephropathia súlyosbodása

4. kérdés: Milyen gyógyszert kell kerülni a GFR miatt?

a) Glyburid

b) glargin inzulin

c) Pioglitazon

d) Linagliptin A kérdésekre adott válaszokat lásd a következő szövegben.

A DM gyógyszeres kezelési rendet egyénre kell szabni és kalibrálni kell, ha a vesefunkció csökken. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek inzulinra van szükségük, és többféle inzulinkezelés is kidolgozható. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára számos terápiás lehetőség és kombináció létezik. Mivel a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek inzulin- és más gyógyszerek clearance-e csökkent, nagyobb a hipoglikémia kockázata. A vesefunkció csökkenésével a cukorbetegség elleni gyógyszerek gyakori módosítására lehet szükség. Nevezetesen, egyes gyógyszerek csökkenthetik a vesebetegség progresszióját.

Injekciós gyógyszerek

Inzulin

Az inzulin-clearance körülbelül 30-80%-át a vese végzi. A GFR csökkenése meghosszabbítja az inzulin felezési idejét, és csökkenteni kell az inzulin adagját a hipoglikémia elkerülése érdekében. Valamennyi inzulinkészítmény alkalmazható krónikus vesebetegségben, de szükség lehet az inzulin típusának és adagjának módosítására a hipoglikémia kockázatának csökkentése érdekében, miközben a glikémiás célokat továbbra is elérjük. Az inzulinadagok biztonságos beállításához gondos otthoni glükózmonitorozás szükséges. A CKD-ben szenvedő betegek inzulinhasználata során a hypoglykaemia fokozott kockázata különösen aggasztó az idősebb, potenciálisan gyenge személy és az osteodystrophiában szenvedők esetében, mivel a hipoglikémia okozta esések könnyen súlyos töréseket okozhatnak.

Az U-100 (100 egység/ml) hosszú hatástartamú inzulinanalógokat, a glargint, az U-300 glargint, a detemirt, az U-100 degludecet és az U-200 degludecet használják alapként. inzulinok. A glargin inzulin hatása 2-4 órával az injekció beadása után kezdődik, az injekció beadása után nincs egyértelmű csúcsa, és időtartama 20- 24 óra; ezért általában naponta egyszer adják be. A 15 E-nél kisebb dózisok szerény csúcsot és rövidebb felezési időt mutathatnak; 50-60 U-nál nagyobb dózisok esetén az adag felosztása segít a felszívódás javításában. A detemir inzulin hatása 1-3 óránál kezdődik, csúcspontja 6-8 óra, a hatás időtartama pedig 18-22 óra. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a detemir inzulint naponta kétszer adják be, de a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek általában elegendő a napi egyszeri adagolás. Mivel az U-300 glargin inzulin és a degludek inzulin (mind az U-100, mind az U-200) felezési ideje hosszabb, elegendő a napi egyszeri injekció. Az U- 300 glargin és degludec hosszabb hatástartamának oka a késleltetett felszívódás a szubkután injekció helyéről, és nem az alacsonyabb clearance miatt. Nem történik változás a farmakokinetikában, mivel a GFR csökken a degludec esetében, de az U-300 glarginra vonatkozóan nem tettek közzé ilyen információkat. Ezen alapinzulinok mindegyikénél nincs szükség specifikus dózismódosításra, mivel a GFR csökken, kivéve a hipoglikémia elkerüléséhez szükséges általános dóziscsökkentést.

Az egyetlen közepes hatású inzulin az izofán NPH (neutrális protamin Hagedorn) inzulin. Az NPH hatásának kezdete 2-4 óra, kifejezett, de rendszertelen csúcsa 4-10 óránál van, és legfeljebb 10-18 óráig tart; napi kétszeri injekcióban beadva bázisinzulinként is használható. Nagyon változó a felszívódása, ami jelentős napi és adagonkénti változékonyságot eredményez, így a hosszú hatástartamú inzulinok előnyösebbek, mint a bazális inzulinok. Az inzulinanalógokhoz képest azonban az NPH költsége sokkal alacsonyabb

A reguláris kristályos inzulin az egyetlen elérhető rövid hatású inzulin, és hatása 30-60 percnél kezdődik, csúcspontja 2-3 óra, és 5-8 óráig tart. Ideális esetben a rendszeres inzulint étkezés előtt 30 perccel kell beadni. Ezenkívül sokkal olcsóbb az inzulinanalógokhoz képest. Intravénásan alkalmazva a reguláris inzulin gyorsan fellép, és sokkal rövidebb hatástartamú – órák helyett percek nagyságrendjében.

Az aszpart, a lispro és a glulizin inzulinanalógok gyorsabban kezdik meg a hatásukat, mint a hagyományos inzulin, és rövidebb a hatástartamuk. Ideálisak étkezési inzulinként, hatásuk körülbelül 15 perc, csúcshatásuk körülbelül 60 perc, és időtartamuk legfeljebb 4 óra. Legfeljebb 15 perccel étkezés előtt injekciózzák őket, és "bazális-bolus terápiában" alkalmazzák, más néven többszöri napi injekcióként. Egy gyors hatású aszpart inzulin (Fiasp az Egyesült Államokban) és egy gyors hatású lispro inzulin (Lyumjev az Egyesült Államokban) még gyorsabban indul és ellensúlyozható, így közvetlenül étkezés előtt adhatók be, és akár 20-ig is adagolhatók. perccel az evés megkezdése után. Bár a gyors hatású inzulinokat általában étkezés előtt adják be, egyes 4-5. stádiumú CKD-ben szenvedő és dializált betegeknél előfordulhat, hogy a gyomor kiürülése késleltetett, így ezeknek a gyors hatású inzulinoknak az étkezés után történő beadása segíthet az inzulincsúcs és az idő összeegyeztetésében. az étkezés utáni vércukorszint csúcsától. Nagyon rossz étvágyú betegeknél a gyors hatású inzulin evés utáni injekciója lehetővé teheti az inzulin adagjának az elfogyasztott szénhidrát mennyiségével arányos módosítását. A reguláris inzulin és ezek a gyors hatású inzulinkészítmények használhatók inzulinpumpákban, kivéve az aszpartot, amely nem használható a Tandem Diabetes Care pumpáiban az elzáródás fokozott kockázata miatt.

Az előkevert inzulinkészítmények rögzített százalékos NPH-t és gyors vagy rövid hatású inzulint tartalmaznak. Ezért 2 különálló csúcsuk és 2 hatástartamuk van; az egyik példa a "70/30" inzulin, amely 70% NPH-t és 30% rövid vagy gyors hatású inzulint tartalmaz. Bár az előkevert készítmények a napi kétszeri adagolás kényelmét kínálják, korlátozzák az adagolás rugalmasságát, meghatározott időpontokban injektálják, és állandó táplálékfelvételt igényelnek.

A legtöbb inzulin U{0}}, hacsak nincs másképp jelezve. Az U-500 csak normál inzulinként kapható. Ez a nagyon magas koncentráció megváltoztatja farmakokinetikáját; hatáskezdete hasonló a hagyományos inzulinéhoz, körülbelül 30 perc, de a csúcspontja 4-8 óra, időtartama pedig 14-15 óra. Az U- 500 regular-t általában 30 perccel étkezés előtt adják be, és általában napi 2-3 alkalommal, étkezés közben, külön bázisinzulin nélkül. Az U-500-t általában súlyos inzulinrezisztenciában szenvedő betegeknél alkalmazzák, akiknek nagyon nagy inzulinadagokra van szükségük, és beadható szubkután injekcióban vagy pumpában. Amint azt korábban említettük, létezik még U-300 glargin, U-200 degludec és U-200 lispro is, amelyek hasznosak lehetnek hasonló betegeknél, mivel azonos mennyiségű inzulin biztosítható egy kisebb térfogatú.

Az inhalációs inzulin gyors hatású, és étkezési inzulinként is használható. Hatáskezdete körülbelül 12-15 perc, csúcsértéke 50 perc, időtartama pedig 2.5-3,0 óra. Az inhalált inzulin tüdőszövődmények kockázatát hordozza magában, és tüdőbetegségben szenvedő betegeknél nem alkalmazzák. Bár nem vizsgálták kifejezetten csökkent veseműködésű egyéneknél, az adagolást ugyanúgy módosítani kell, mint bármely más inzulin alkalmazásakor CKD-ben szenvedő betegeknél.

Az inzulinpumpa, amely folyamatos szubkután inzulininfúziót (CSII) ad be, a fiziológiás inzulinszekréció legközelebbi közelítését biztosítja, és potenciálisan a CKD minden szakaszában használható. A pumpán keresztül infundált gyors hatású inzulinanalógok szolgálnak alap-, bolus- és korrekciós inzulinként. Az inzulinpumpák helyes használata jelentős éberséget igényel a beteg részéről; használatukat tapasztalt endokrinológusoknak és okleveles cukorbeteg oktatóknak kell felügyelniük. A pumpák és a napi többszöri injekciók megfelelő használatának kritikus szempontja az inzulinadagok szükséges módosítása az étkezés előtti és utáni kapilláris glükózmérés alapján, amely akár többszörös ujjhúzást, akár újabb CGM eszközöket igényel. A „zárt hurkú” inzulinadagoló rendszerek kombinálják az inzulinpumpa és a CGM-érzékelő használatát; a pumpa és az érzékelő kommunikál egymással, hogy automatikusan csökkentse, növelje vagy ideiglenesen leállítsa az inzulin adagolását, válaszul a glükózszintre. A pumpán keresztüli bólusokra azonban továbbra is szükség van az elfogyasztott szénhidrátmennyiség fedezésére. Jelenleg 2 rendszer áll rendelkezésre, egy a Medtronictól és egy a Tandem Diabetes Care-től.

Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb cisztanche exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Üzlet:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KATTINTSON IDE, HOGY TERMÉSZETES SZERVES CISTANCHE KIVONATOT SZEREZZE MEG 25% ECHINACOSIDET ÉS 9% AKTEOZIDOT A VESEFERTŐZÉSRE