Áttétes, donor eredetű rosszindulatú daganatok egyidejű hasnyálmirigy-vese-transzplantációt követően: három esetjelentés és kezelési stratégia

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

Áttétes, donor eredetű rosszindulatú daganatok egyidejű hasnyálmirigy-vese-transzplantációt követően: három esetjelentés és kezelési stratégia

Dominic Amara, BA,¹et al

Háttér.Az immunszuppresszió leállítása donor eredetű rosszindulatú daganatban szenvedő transzplantált betegnél azzal az elméleti előnnyel jár, hogy a páciens immunrendszerének helyreállítása lehetővé teszi a rosszindulatú daganat „kilökődését”, mivel a rosszindulatú daganat is allogén szövetből származik. Ez a lehetőség azonban fennáll azzal a fenntartással, hogy valószínűleg a páciens allograftjait is elutasítják. Egyidejű hasnyálmirigyben -vese(SPK) recipiensek, a normális folyamatos működés és a rosszindulatú daganatok esetleges hiánya a nem érintettvesevagy a hasnyálmirigy tovább bonyolítja ezt a döntést. Mód. Az SPK után 3 donor eredetű metasztatikus rosszindulatú daganatos beteg diagramjait retrospektív módon részletesen áttekintették. A sikeres eredmények és a meglévő szakirodalom áttekintése alapján kezelési és kezelési javaslatokat adunk. Eredmények. Az irodalom széles körű áttekintésével összhangban mindhárom esetben sikeres volt az immunszuppresszió teljes leállítása, mindkét graft eltávolítása, valamint 1 esetben az immunválaszt fokozó immunkontrollpont-gátlóval végzett kezelés. Egy beteg jól van 1 évvel a sikeres vese-retranszplantáció után, míg egy másik beteg aktív az SPK-retranszplantáció várólistáján, miután 2 évig nem mutatkozott metasztatikus betegség. Következtetés. A metasztatikus donor eredetű rosszindulatú daganatok sikeres kezelése allograft eltávolítást, immunszuppresszió leállítását és adjuváns terápiát igényel, amely magában foglalja az ellenőrzőpont-gátlók alkalmankénti alkalmazását az immunválasz fokozására.

A Cistanche jót tesz a veseműködésnek

BEVEZETÉS

Az egyidejű hasnyálmirigy-vese (SPK) recipienseknek agresszív immunszuppresszióra van szükségük az alloimmun válasz és az autoimmunitás kiújulásának időre szabásához. Az SPK-programok általában limfocita-depletáló indukciós sémákat alkalmaznak, amelyeket viszonylag jelentős fenntartási immunszuppresszió követ, összehasonlítva a tipikusan magányosan alkalmazott kezelési rendekkel.vesetranszplantáció.1 Következésképpen az immunszuppresszió módosítása, ha a recipiensben új rosszindulatú daganat alakul ki, kihívást jelent. A donor eredetű rosszindulatú daganatok esetében az immunszuppresszió csökkentésének vagy leállításának lehetősége a daganat „kiutasítása érdekében” egyedülálló terápiás lehetőséget kínál azzal a megkötéssel, hogy az allograft valószínűleg kilökődik.2 Ennek a megközelítésnek az elméleti alapja az, hogy a gazdaszervezet immunrendszerének helyreállítása alloimmun válasz a rosszindulatú daganat ellen, mivel a rosszindulatú daganat donorszövetből származik. Azonban az immunszuppresszió leállítására, az allograft eltávolítására és az olyan orvosi intézkedések végrehajtására szolgáló algoritmusok, mint a kemoterápia, nem jól meghatározott. A döntéshozatal kihívást jelenthet egy jól működő környezetbenvesevagy hasnyálmirigy allograft, amely nem érintett a metasztatikus rákban, mivel az allograft eltávolítását erősen meg kell fontolni az immunszuppresszió megvonása érdekében. Tekintettel a témával és a kapcsolódó döntésekkel kapcsolatos irodalom szűkösségére, ennek a tanulmánynak az a célja, hogy bemutasson 3 donor eredetű metasztatikus rosszindulatú daganatos esetet az SPK után, és kezelési ajánlásokat adjon a sikeres eredmények és a meglévő irodalom áttekintése alapján.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

A donor eredetű rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő SPK-recipiensek három diagramját retrospektíven felülvizsgálták. Intézményünk nem kér IRB-vizsgálatot a klinikai gondozás során azonosított legfeljebb 3 klinikai tapasztalatról szóló klinikai esettanulmányi jelentésekhez. Az adatvédelem érdekében az egészségbiztosítási hordozhatóságról és az elszámoltathatóságról szóló törvény minden azonosítóját eltávolítottuk. Mind a 3 betegnél donor hasnyálmirigy implantációt hajtottak végre a jobb csípőerekbe (szisztémás endokrin drenázs), enterális exokrin drenázással (donor duodenum a recipiens ileumba) és donorvesebeültetés a bal oldali csípőerekbe ureteroneocisztostomiával.

ESET-ÖSSZEFOGLALÓ

1. eset: Donor által terjesztett hasnyálmirigy-adenokarcinómát észleltek 6 hónappal az SPK után

Klinikai történelem

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 alkalommal több kórházban visszatérő hasi fájdalom miatt. Szteroidot és timoglobulint kapott az esetleges kilökődés miatt. Két hónappal az SPK után egy számítógépes tomográfiás (CT) has-medencei vizsgálat kimutatta a hasnyálmirigy allograft körüli összefonódást, ami lehetséges hasnyálmirigy-gyulladásra utalt, de normál lipáz mellett. A transzplantációt követő 6-hónappal ismertté vált, hogy a páciens donora adenokarcinómát közvetített 3 másik recipiensnek, akik ugyanattól a donortól kaptak szerveket. Abban az időben egy pozitronemissziós tomográfia (PET) vizsgálat diffúz csomópontfelvételt mutatott ki a bal supraclavicularis, mediastinalis, mesenterialis és jobb külső csípőcsomó régióban.

Menedzsment és eredmény

Három nappal a PET-vizsgálat után, tekintettel a donor eredetű rosszindulatú daganatok miatti aggodalomra, a pácienstől mindkét graftot eltávolították, majd az immunszuppressziót megszüntették. A metasztatikus betegség miatti aggodalom és az agresszív rosszindulatú daganatok megerősített átvitele ugyanattól a donortól származó szervek többi recipiensére alapozva a műtét előtti biopsziát nem kísérelték meg, mivel a transzplantátumokat a biopsziás leletektől függetlenül eltávolították. A PET-avid nyirokcsomókból szintén nem vettek biopsziát a műtét idején. Az explantációs patológia a hasnyálmirigyben széles körben elterjedt adenokarcinómát igazolt, amely leginkább összhangban van a hasnyálmirigy primer betegségével, kiterjedt limfovaszkuláris invázióval, valamint a periovarium és a petevezeték érintettségével. A tumor genotipizálás olyan mutációkat azonosított, amelyek potenciálisan lehetővé tennék a sorozatos monitorozást sejtmentes DNS (cf-DNS) teszteléssel. Az allograft eltávolítást követően 6 hónappal a korábban látott PET-avid elváltozások megszűntek. A páciensnek a következő másfél évben sem volt bizonyítéka a rákra, mind a keresztmetszeti képalkotás, mind a cf-DNS vizsgálat alapján. Amikor fontolóra veszik az ismétléstveseátültetés, több új donor-specifikus antitesttel (DSA) is kimutatták. Két évvel a graft eltávolítása után, tekintettel arra, hogy a rosszindulatú daganatra utaló hosszú ideig nem volt jele, a páciens egy második kezelésen esett át.vese transzplanttés újraindította az immunszuppressziót. A pácienst hasnyálmirigy-transzplantációra is besorolták, de csak vese ajánlatot kapott, amelyet elfogadtak, mivel alacsonyabb immunszuppressziós követelményeket támasztottak, és aggódtak a kompatibilis hasnyálmirigyre való hosszabb várakozás miatt, mivel akkoriban 100 százalékos volt a cPRA-értéke. Hat hónappal később egy antitest által közvetített kilökődési epizód miatt kezelték, majd 11 hónappal a második után.veseátültetésPET-vizsgálaton nem találtak rákot. A páciens most 3 és fél éve van az eredeti SPK-jától, 3 éve a graft eltávolításától és 1 éves tőlevese retransplantáció. Hasnyálmirigy-transzplantációt fontolgattak, de a közelmúltban végzett kilökődési kezelése és a folyamatos 100 százalékos cPRA miatt jelenleg nem gondolják, hogy jelölt lenne.

2. eset: donor eredetű hasnyálmirigy-adenokarcinómát észleltek, legalább 10 évvel az SPK után

Klinikai történelem

SPK-ja idején a 2. beteg egy 28-éves nő volt, akinek 12 éves kora óta DM1-es és ESRD-s a kórtörténete, 0 százalékos cPRA-val. Timoglobulin-indukción esett át, és áttért a fenntartó kezelési rendre: takrolimusz (minimális cél 5–15 µg/l), mikofenolát 540 mg BID és everolimusz (minimális cél 2–3 µg/L). Eseménytelen lefolyású volt, mindkét graft kiválóan működött 10 éven keresztül, amikor krónikus hasi fájdalmai voltak. A kezdeti képalkotás és az endoszkópia nem azonosította a fájdalom etiológiáját. Tizenkét évvel az SPK után a beteget timoglobulinnal kezelték, mert a lipázszint emelkedett kilökődése miatt kilökődésre gyanakodtak, de biopsziára akkor nem került sor. A lipáz normalizálódott, de a képalkotás teltséget mutatott a donor duodenum falában. Egy ezt követő finomtűs aspiráció adenokarcinómát mutatott (1. ábra). A beteg PET-CT vizsgálaton esett át, amely mediastinalis, bal supraclavicularis és retroperitonealis lymphadenopathiát mutatott ki a transzplantált hasnyálmirigy fejének és nyombélmandzsettájának kifejezett hypermetabolizmusa mellett.

Menedzsment és eredmény
A betegnél a takrolimusz minimális értékét 3–5 µg/l-re, a mikofenolátot naponta kétszer 180 mg-ra, az everolimusz-szintet pedig 2–3 µg/l-re csökkentették. Az volt a terv, hogy az immunszuppressziót teljesen leállítsák, ha bebizonyosodik, hogy a rák donor eredetű. A daganaton rövid tandem ismétlés alapú identitástérképezést végeztünk, amely donor eredetű rosszindulatú daganatot igazolt. Ezt az eredményt követően a betegtől mindkét graftot eltávolították, így az immunszuppressziót le lehetett állítani a metasztatikus donor eredetű hasnyálmirigy-adenokarcinóma kezelésére. A végső patológia 6{11}}cm-es rosszul differenciált adenokarcinómát igazolt, amely a hasnyálmirigyfejet érintette, a nyombélbe, az ampullába és a peripancreas lágyszövetébe, valamint a 16 nyirokcsomóból 5-ben metasztatikus adenokarcinómát. Három hónappal a grafteltávolítása után egy megismételt PET-vizsgálat nem mutatott ki rosszindulatú daganatra utaló hipermetabolikus elváltozásokat, és CA 19-9 a grafteltávolítása előtti 85-ös emelkedésről a normál tartományon belülre csökkent. A pancreatectomiát és a nephrectómiát követő 11 hónapban a PET-vizsgálatok továbbra sem mutattak rá rák jelét, és CA 19-9 normális maradt. A cPRA jelenleg 99 százalékos, és azt is megjegyezték, hogy új HLA 1. osztályú DSA-ja van. A páciens most 14 éves az eredeti SPK-tól, 2 éves a graft hasnyálmirigy- és nephrectómiától, és most egy másik SPK-ra is be van írva. Az onkológiai szolgálat továbbra is figyelemmel kíséri őt a várólistán PET-vizsgálatokkal és szérum CA-val-19-9.

3. eset: donor eredetű vesesejtes karcinómát észleltek 13 évvel az SPK után

Klinikai történelem

SPK-jának idején a 3. beteg egy 33-éves nő volt, akinek a kórtörténetében DM1 és ESRD szerepel, cPRA-értéke 24 százalék volt. Timoglobulin-indukción esett át, és átállt egy immunszuppressziós séma takrolimusz (minimális célérték 5-15 µg/l), mikofenolát 360 mg BID és prednizon 5 mg naponta. Kiváló graftfunkcióval és komplikációmentes lefolyással rendelkezett 7 évig. 7 évvel a transzplantáció után biopsziával bizonyított krónikus allograft nephropathiát fejlesztett ki, és visszatért a dialízishez, de inzulinfüggetlen maradt. Tizenhárom évvel az SPK-ja után a nem leírható hasi fájdalom értékelésére végzett CT-vizsgálat új 3-cm-es tömeget mutatott ki aátültetett vese. A 6 hónappal később végzett ultrahangos megfigyelő képalkotás ezt az elváltozást vaszkuláris elváltozásként írta le aveseátültetés"s felső pólusa, amely 4,7 cm-re nőtt. A korábban anuriás betegnél a következő hónapban hematuria alakult ki fokozódó hasi fájdalommal. Az elvégzett PET/CT vizsgálat hipermetabolikus elváltozást mutatott ki az átültetett vesében, metasztatikus betegség jele nélkül.

Menedzsment és eredmény
Tekintettel az aggodalomra a donor eredetű rosszindulatú daganatok miattátültetett vese, 2 nappal a PET-vizsgálat után a beteg transzplantációs nephrectómián esett át. A végső patológia egy 58- cm-es, nem osztályozott altípusú, T1b stádiumú vesesejtes karcinómát (RCC) tárt fel. E diagnózis alapján a beteg immunszuppressziós rendjét takrolimuszra csökkentették a cél 3–5 µg/l értékig, de egyébként fenntartották az allograft hasnyálmirigy funkciójának megőrzése érdekében. A következő 6 hónapban a megfigyelő CT-vizsgálatok nem mutattak metasztatikus betegségre utaló jelet. Azonban 11 hónappal a transzplantációs nefrektómia után egy CT-vizsgálat 7- mm-es lágyszöveti csomót azonosított a bal alsó kvadránsban, amely az RCC alacsony stádiuma miatt kicsi a kiújulás valószínűsége. A sorozatfelvétel a lézió lassú növekedését 1,6 cm-re azonosította. Onkológiára utalták, akik úgy döntöttek, hogy ezt az elváltozást lokális kiújulásként kezelik sztereotaxiás sugárterápiával. A lézió enyhe intervallumnövekedést mutatott a következő 9 hónapban anélkül, hogy a sugárterápia ellenére metasztatikus terjedt volna.

Két évvel az átültetett nephrectómia után új retroperitoneális, tüdő- és májcsomókat találtak nála, amelyek áttétes betegségre gyanakodtak. Még mindig inzulinfüggetlen volt. Számos multidiszciplináris megbeszélés során javasolták az immunszuppresszió abbahagyását, csakúgy, mint a tirozin-kináz gátlást. Elhalasztotta ezeket az ajánlásokat a hasnyálmirigy-transzplantáció által nyújtott életminőség drámai javulása, valamint a vakság és az inzulin adagolásával kapcsolatos kihívások miatt. Két hónappal később súlyos fájdalommal szállították be, és rosszindulatú pleurális folyadékgyülemet és májmetasztázisokat találtak. Ezután beleegyezett, hogy abbahagyja az immunszuppressziót, és beindítja az ellenőrzőpont-gátló nivolumab alkalmazását. Még mindig ellenálló volt a graft hasnyálmirigy-eltávolítással szemben, és úgy döntött, megvárja, vajon inzulinfüggetlen marad-e. Négy héttel a nivolumab kezelés megkezdése után súlyos, lázzal járó jobb alsó negyedben jelentkezett fájdalom. A CT-vizsgálat drámai javulást mutatott a máj- és retroperitoneális metasztatikus betegségteherben, de a hasnyálmirigy-transzplantációja elhalásos volt. A beteget azonnali transzplantációs hasnyálmirigy-eltávolításnak vetették alá, ami nagy kihívást jelentett a mélyreható helyi gyulladás miatt. A csípővéna rekonstrukciójához szarvasmarha perikardiális tapaszra volt szükség. A hasnyálmirigy-eltávolítás utáni első napon a csípővéna trombózist kapott, ami szükségessé tette a thrombectomiát és a csupasz fém stent felhelyezését a szűkületen keresztül. Ezt követően folyamatos CT-vizsgálattal elbocsátották, amely retroperitoneális lymphadenopathiájának megszűnését és májmetasztázisainak méretének csökkenését mutatta (2. ábra). A páciens most 16 éves az eredeti SPK-ja, 2 és fél éve a transzplantált nephrectomia és 3 hónapja a transzplantált pancreatectomia után. A donorból származó RCC esetében 1 évig folytatja a havi nivolumab kezelést, rendszeres onkológiai követés mellett.

VITA

Ez a sorozat 3 donor eredetű metasztatikus rosszindulatú daganatos SPK-recipiens sikeres kezdeti kezeléséről számol be. A metasztatikus donor eredetű rosszindulatú daganatok kezelésével kapcsolatos szakirodalom összességében korlátozott, és különösen korlátozott az SPK-recipienseknél. A nagyobbbanveseátültetésAz irodalomban számos szisztematikus áttekintés vizsgálta a donor által átvitt rosszindulatú daganatok kezelését. 2013-ban Xiao és munkatársai 104 donor által átvitt esetet azonosítottak, és kimutatták, hogy a betegek 67 százalékánál graft nefrektómiát és az immunszuppresszió megvonását végezték el, ami a leggyakoribb megközelítés. Az adjuváns kemoterápia, sugárterápia és immunterápia alkalmazása nagymértékben változó volt, 0 százalék és 80 százalék között a daganatos eredetű szövettől függően.3 2020-ban Eccher és munkatársai hasonló elemzést mutattak be 234 donor eredetű rákban szenvedő recipiensről, és megjegyezték, hogy A metasztatikus betegség még ebben a populációban is a halálozás legjelentősebb előrejelzője volt. A dialízisre való visszatérés lehetősége miatt a legtöbbvesea recipienseket maximálisan kezelték immunszuppresszió abbahagyásával, graft eltávolítással, függetlenül a tumorszövet eredetétől, fokozatától vagy altípusától. Mindazonáltal adjuváns orvosi kezeléseket folytattak, és a tumor szövetének eredete, foka és altípusa alapján egyénre szabták.4 Például két közelmúltbeli esetleírás leírja a metasztatikus melanoma sikeres kezelésétvese-csak a recipiensek az immunszuppresszió megszüntetésével, az allograft explantációjával, és az általános metasztatikus melanoma viszonylagos sikere alapján adjuváns immunkontroll-terápia.5,6

Az egyedüli hasnyálmirigy-transzplantáció (PTA) szakirodalma egyedi esetjelentésekre korlátozódik. Perosa és munkatársai 2010-ben számoltak be a PTA-ban az első donor által átvitt rosszindulatú daganatról. A rosszindulatú daganat a hasnyálmirigyre korlátozódott, és sikeresen kezelték graft hasnyálmirigy-eltávolítással és az immunszuppresszió abbahagyásával.7 Nagaraju és munkatársai egy olyan esetről számoltak be, amikor lágyrész-szarkóma alakult ki hasnyálmirigy allograft, amelyet nem vizsgáltak donor eredetre nézve, de ennek ellenére sikeresen kezelték graft pancreatectomiával és az immunszuppresszió abbahagyásával.

Az SPK-s betegekre összpontosítva Roza és munkatársai 2001-ben számoltak be az első donor eredetű rosszindulatú daganatról átültetett hasnyálmirigyben SPK-recipiensnél. Ez a beteg azonban rosszindulatú daganatban halt meg transzplantált hasnyálmirigy-eltávolítás, az immunszuppresszió abbahagyása és 2 kemoterápiás kúra után.9 2020-ban Meier és munkatársai egy széles körben áttétes BK-vírussal összefüggő vesekarcinóma sikeres kezeléséről számoltak be egy SPK-betegben, graft nefrektómiával és IL-2 immunterápiával. Esetükben a hasnyálmirigy kilökődése a hasnyálmirigy pszeudoaneurizma spontán repedését eredményezte, ami sürgős műtétet igényelt.10 Tudomásunk szerint nincs más irodalom az áttétes donor eredetű rosszindulatú daganatok sikeres kezeléséről SPK-recipienseknél.

Sorozatunk kiegészíti ezt az irodalmat azzal, hogy 3 donor eredetű metasztatikus rosszindulatú daganatos SPK-beteg sikeres kezdeti kezelését ismerteti. Az 1. beteg donor által átvitt rosszindulatú daganata volt, ami azt jelenti, hogy a rosszindulatú daganat jelen volt a donorban az adományozás időpontjában, míg a 2. és 3. betegnél valószínűleg a donor szövetéből származott évekkel a transzplantáció után. Bár ezeknek a donor eredetű rosszindulatú daganatoknak az időzítése eltérő volt, a rosszindulatú daganat mindhárom esetben kiterjedt a recipiens immunrendszerének felügyelete alatt, amelyet a kilökődés megelőzése érdekében elnyomtak. A mindhárom esetben alkalmazott közös stratégia képezi a 3. ábrán vázolt algoritmus alapját. A stratégiák és a javasolt algoritmus tapasztalatainkon és egy átfogó szakirodalmi áttekintésen alapul, amelyek azt mutatják, hogy a transzplantált áttétes rosszindulatú daganatok sikeres kezelése a korai időponttól függ. allograft eltávolítása a donor eredetű rosszindulatú daganat azonosítása után, amely lehetővé teszi az immunrendszer helyreállítását az immunszuppresszió megszüntetésével. Ezek a lépések lehetővé teszik az ellenőrzőpont-gátlóval történő kezelés további lehetőségét is, amely erőteljes kilökődést okozhat, ha egy szerv átültetett. A fenti esetekben a donor és a recipiens tumor eredetének megkülönböztetésére szolgáló módszerek magukban foglalták a mikroszatelliták közötti különbségek elemzését, azaz a rövid tandem vizsgálatot. megismétlése vagy specifikus génmutációk paneljének ellenőrzése. Ezek a genomikai technikák csak néhány lehetőséget képviselnek a technikák szélesebb arzenáljában, amelyek a donor és a recipiens szövetek megkülönböztetésére alkalmazhatók. Ezek a megközelítések magukban foglalják a HLA-tipizálást vagy a fluoreszcens in situ hibridizációt is a kariotipizáláshoz.{13}} A genomikai technikák alkalmazása lehetővé tette számunkra, hogy a sejtmentes DNS-tesztet alkalmazzuk kiegészítőként annak megállapítására, hogy az 1. esetben nem fordul elő daganat kiújul. A rosszindulatú daganatok -mentes DNS-tesztelése potenciálisan hasznos lehet a rák kiújulásának meghatározásában. Azonban továbbra is fejlődő, kísérleti diagnosztikai eszköz marad.16

Az egyes esetek kezelési megközelítésére összpontosítva, az 1. eset egyértelműen a donor hasnyálmirigyével átvitt daganat volt, mivel a szív- és májrecipiensek metasztatikus hasnyálmirigy-adenokarcinómában szenvedtek, hasonló kórszövettannal. Az SPK esetekkel ellentétben a szív- és májrecipienseknél az immunszuppresszió leállítása vagy a transzplantátumok eltávolítása végzetes lett volna. Ennek eredményeként a szív- és májrecipiens végül áttétes hasnyálmirigy-adenokarcinómában halt meg. Esetünkben aveseés a hasnyálmirigy azonnal eltávolítható volt a dialízis, illetve az inzulin lehetősége miatt. Az allograft pancreatectomia és nephrectomia idején (6 hónappal a transzplantáció után) a daganat áttétet adott a szomszédos petevezetékbe. Bár a kiültetettben nem volt bizonyíték daganatravese, a pancreatectomia és a nephrectomia idején végzett PET-vizsgálat diffúz csomópontfelvételt mutatott ki a bal supraclavicularis, mediastinalis, mesenterialis és jobb külső csípőrégióban. Annak ellenére, hogy a daganat lokálisan agresszív, limfovaszkuláris invázióval jár, az összes immunszuppresszió leállítása a PET-vizsgálat normalizálódását eredményezte 6 hónapon belül, és nem volt bizonyíték metasztatikus betegségre. Ebben az esetben az immunválasz egyszerű helyreállítása lehetővé tette a donor eredetű daganat „kilökődését”. Nehéz meghatározni, hogy a tumorkontroll mekkora része kapcsolódik az immunrendszer által közvetített tumorfelügyelet helyreállításához az immunszuppresszió leállításával, illetve a tumort hordozó donor HLA alloimmun kilökődésével szemben. Azt a tényt, hogy az alloimmun válasz valószínűleg jelentős mértékben hozzájárult a daganat eltávolításához, a cPRA elleni anti-HLA antitestek drámai, 100 százalékos növekedésében tükröződik. Annak ellenére, hogy magas a panel reaktív antitestjei, 0-nem megfelelő vesetranszplantációt kapott körülbelül 2 évvel az explantáció után, és továbbra is jól van, és nincs bizonyíték a tumor kiújulására.

A 2. esetben a rosszindulatú daganat egy SPK-recipiens transzplantált hasnyálmirigyében fordult elő 10 évvel a transzplantáció után. A daganat donor eredetének megerősítését követően mind a hasnyálmirigy, mind avesekiültették, és az immunszuppressziót leállították. Az 1. esethez hasonlóan mindkét szerv eltávolítása lehetővé tette az immunszuppresszió teljes megszűnését, és a szekvenciális PET-vizsgálatokkal megfigyelt szisztémás lymphadenopathia és hypermetabolizmus megszűnését eredményezte a hasnyálmirigy-transzplantáció helyén. A döntés a normálisan működő eltávolításárólveseátültetésnehéz volt kimutatni a betegséget, de mivel a daganat donor eredetű volt, aggódtunk az okkult betegségek miatt. Arra is fel akartunk készülni, hogy ellenőrzőpont-inhibitorokat használjunk az immunválasz fokozására, ha az immunszuppresszió megvonása nem elegendő a daganatsejtek kiürítéséhez. A 2. esetben, az 1. esethez hasonlóan, az immunszuppresszió megvonása szintén a donor-specifikus HLA antitest és a cPRA közel 100 százalékos növekedésével járt, ami arra utal, hogy az alloimmun válasz hozzájárult a daganat kontrollálásához. Az explantátum után 2 évvel nem volt bizonyíték a kiújulásra, és a beteg aktív vese- és hasnyálmirigy-transzplantációra is.

A 3. eset abban különbözik a többitől, hogy a donor eredetű rosszindulatú daganat nem működőképes állapotban fordult elővesey allograft 13 évvel az SPK után, és a hasnyálmirigy-transzplantáció normálisan működött. A nephrectomia idején nem volt bizonyíték metasztatikus betegségre, így az immunszuppresszió csökkent, de nem állt le a hasnyálmirigy folyamatos kiváló működése alapján. A transzplantációs hasnyálmirigy-eltávolítás lehetővé tette volna az immunszuppresszió leállítását, és összhangban lett volna az egyszerv-átültetések szakirodalmával, ahol a graft eltávolítása és az immunszuppresszió abbahagyása a standard megközelítés. Az SPK-s betegek kezelése azonban továbbra is összetettebb, mint a betegek kezelésevesevagy PTA-transzplantációt nyújtó szolgáltatónak mérlegelnie kell a normálisan működő, esetleg daganatmentes transzplantátum eltávolításának kockázatait. Így ez a döntés magában foglalta a transzplantációs csoport kockázat-haszon értékelését és a pácienssel folytatott beszélgetést a preferenciákról. A címzett végül nem akart lemondani az immunszuppresszióról, és úgy érezte, hogy a hasnyálmirigy működőképességének előnyei meghaladják a betegség kiújulásának kockázatát. Amikor a metasztatikus betegség nyilvánvalóvá vált (tüdőeffúzió, májelváltozások), az immunszuppressziót leállították. Továbbra is normális hasnyálmirigyműködése volt, de erős fájdalom jelentkezett a helyi kiújulás helyén, és mellkasi csőre volt szüksége a rosszindulatú folyadékgyülem elvezetéséhez. Ezen a ponton ellenőrzőpont-inhibitorokat indítottak, de gyenge állapota és (akkori) normális működése miatt a hasnyálmirigy allograftot nem távolították el. Mindazonáltal az ellenőrzőpont-inhibitorok megkezdését követő heteken belül a nő növekvő inzulinigénye és a hasnyálmirigy allograftja feletti súlyos fájdalom azonnali transzplantációs hasnyálmirigy-eltávolítást eredményezett. A checkpoint inhibitor terápia hatékonysága figyelemre méltó volt, és az agresszív kilökődés szinte azonnali volt. Visszatekintve a pancreatectomiát az ellenőrzőpont-inhibitor megkezdése előtt kellett volna elvégezni, mivel az erősen gyulladt és vaszkuláris allograft eltávolítása kihívást jelentett. A nagyobb vérveszteség és az explantáció utáni mélyvénás trombózis szövődményei elkerülhetőek lettek volna. Ezért a legbiztonságosabb a hasnyálmirigy eltávolítása, mielőtt a masszív gyulladásos választ ellenőrzőpont-gátlók indukálhatnák. A checkpoint inhibitor terápia által kiváltott kilökődés negatív aspektusai ellenére az agresszív immunválasz a metasztázisos betegség gyors javulásával is összefüggött. Az immunterápia megkezdését követő 3 hónapon belül a tüdő-, máj- és nyirokléziók lényegesen javultak a képalkotó vizsgálatok alapján.

Úgy döntöttünk, hogy bármelyik esetben újraaktiváljuk a betegeketveseönmagában vagy SPK-t az 1. és 2. esetben 2 év rákmentesség után. Bár az összes olyan potenciális recipiens esetében, akinek a kórtörténetében kezelt rákos megbetegedés szerepel, a transzplantáció folytatása az egyes rosszindulatú daganatok betegségmentes túlélési becsléseitől függ, ezek az adatok nem állnak rendelkezésre az itt leírt forgatókönyvekre. Optimisták vagyunk abban, hogy a donor HLA immunmemóriája képes lesz megfelelő kontrollt tartani az eredeti donor eredetű daganat felett, de szigorú nyomon követésre lesz szükség annak biztosítására, hogy az immunszuppresszió újraindítása ne veszélyeztesse a daganat immunmediált kontrollját. A DSA folyamatos jelenléte folyamatos daganatellenes aktivitásra utal, és a jövőbeni vizsgálati célokra figyelemmel kísérhető.
Összefoglalva, a metasztatikus donor eredetű rosszindulatú daganatok SPK-t követően az allograft azonnali eltávolítását, az immunszuppresszió leállítását és a második allograft eltávolítását is készteti. Ha az immunszuppresszió leállításához kapcsolódó természetes immunfelügyelet nem képes kontrollálni a metasztatikus betegséget, az ellenőrzőpont-gátlás fokozhatja a természetes immunválaszt, és sikeresen megfékezi az agresszív áttétes betegséget. Ez az algoritmus csak akkor lehetségesvesey vagy SPK-recipiensek, mivel ezek a betegek az allograft eltávolítását követően alternatív gyógyászati ​​terápiákban részesülnek, ellentétben a szív-, tüdő- vagy májrecipiensekkel. Ez a stratégia összhangban van egy széleskörű irodalmi áttekintéssel, amely bemutatja, hogy a metasztatikus donor eredetű rosszindulatú daganatok sikeres kezelése allograft eltávolítást, az immunszuppresszió leállítását és a daganat származási szövete által megszabott adjuváns terápiát igényel, amely magában foglalhatja az immunválasz fokozása érdekében alkalmankénti immunterápia alkalmazását.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A tartalom kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli a National Institutes of Health hivatalos álláspontját.

Tól től 'Áttétes, donor eredetű rosszindulatú daganatok egyidejű hasnyálmirigy-vese-transzplantációt követően: Három esetjelentés és kezelési stratégia

általDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 A szerző(k). Kiadó: Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

IRODALOM
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Egyidejű hasnyálmirigy- és vesetranszplantáció: jelenlegi trendek és jövőbeli irányok. Curr Opin szervátültetés. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Donor melanoma átvitele szervátültetéssel. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR és munkatársai. Donorrák átvitele vesetranszplantációban: szisztematikus áttekintés. Am J transzplantáció. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD és mások. Donor által terjesztett rák inveseátültetéscímzettek: szisztematikus áttekintés. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ és mtsai. Donor eredetű metasztatikus melanoma és ellenőrzési pont gátlás. Transplant Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B és társai. Sikeres kezelés és öt év betegségmentes túlélés donor által terjesztett metasztatikus melanomában ipilimumab terápiával. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I és mtsai. Donor eredetű rosszindulatú daganat hasnyálmirigy graftban. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S et al. Esettanulmány: primer de novo sarcoma transzplantált hasnyálmirigy allograftban. Transplant Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M és mtsai. Az átültetett hasnyálmirigyben kialakuló adenokarcinóma. Átültetés. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY és munkatársai. A BK vírussal összefüggő metasztatikus vese allograft karcinóma immunológiai clearance-e. Átültetés. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S et al. Rendkívül érzékeny DNS tipizálás a transzplantációval átvitt daganatok kimutatására. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T és társai. Egyetlen központ megközelítése az allograft vese vese neopláziájának donor és gazdaeredet közötti megkülönböztetésére. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J és munkatársai. Donor eredetű rosszindulatú melanoma átvitele vese allograft recipiensre. Clin transzplantáció. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Donor eredetű mieloid szarkóma kettőbenveseátültetésrecipiensek egyetlen donortól. Case Rep Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ és társai. A rosszindulatú melanoma donor transzmissziója egy májtranszplantált recipiensnek: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Clin transzplantáció. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Sejtmentes DNS-elemzés alkalmazása a rákkezelésben. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.