Új előrelépés a nem dializált CKD-betegek vérfoszfor-kezelésében
Dec 23, 2022
A krónikus vesebetegség-ásványi és csontanyagcsere-rendellenességek (CKD-MBD) a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek egyik gyakori súlyos szövődménye, és kezelése kulcsfontosságú a CKD-betegek hosszú távú prognózisa szempontjából. A 2019-es „Irányelvek a krónikus vesebetegség ásványi és csontrendszeri rendellenességeinek diagnosztizálásához és kezeléséhez Kínában” egyértelműen rámutatott arra, hogy a CKD-MBD-nek csökkentenie kell a törések, valamint a szív- és agyi érrendszeri szövődmények előfordulását a páciens szérum kalcium-, foszfor- és parathyroid szintjének kezelésével. hormon (PTH) és egyéb mutatók, a betegek életminőségének javítása és a mortalitás csökkentése hosszú távú célja elérése érdekében [1].
Kattintson a Cistanche herba vesebetegségre
A szérum foszforkezelését régóta a CKD-MBD kezelésének kulcsfontosságú láncszemének tekintik [2]. 2022 felénél meghívtuk Peng Hui professzort a Szun Jat-szen Egyetem Harmadik Társult Kórházából, hogy 2022 első felében tekintse át a nem dializált CKD-betegek vérfoszfor-kezelésének legújabb eredményeit.
1 A hiperfoszfatémia a CKD progressziójának és a kardiovaszkuláris eseményeknek független kockázati tényezője
A NEPHRONA kohorsz vizsgálat elemzése|CKD-s betegek, akiknek a kórelőzménye nem volt szív- és érrendszeri betegségben|2445 eset
Kutatási célok és módszerek: Egy kohorsz vizsgálatban 2445, CKD 3-5D stádiumú, kardiovaszkuláris anamnézisben nem szenvedő beteg vett részt a NEPHRONA kohorszvizsgálatból (950 eset a 3. stádiumban, 612 eset a 4. stádiumban, 195 eset az 5. stádiumban és 688 eset dialízis alatt). Többváltozós logisztikus és versengő kockázati modell regressziós elemzési módszereket használtunk a CKD progressziójának (2-éves követési megfigyelési idő) vagy kardiovaszkuláris események (CVE) (4-éves követési megfigyelés) független kockázati tényezőinek elemzésére. idő)[3].
Eredmények: 2 év elteltével 301 betegnél alakult ki CKD progresszió, a hyperphosphataemia a CKD progressziójának 34,3 százalékát, a nem CKD progressziójának 7,8 százalékát tette ki, esélyhányados (OR) 6,16 [95 százalékos bizalmi intervallum (CI) 4.{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
A másodlagos hyperparathyreosis (SHPT), a hypercalcaemia és a hyperphosphataemia esélyaránya (OR) a krónikus vesebetegség progressziójának logisztikai modelljében. 1. modell: Három változót tartalmazó elemzés. 2. modell: életkorhoz és nemhez igazítva. 3. modell: Korra, nemre, testtömegindexre, cukorbetegségre, magas vérnyomásra, dohányzási állapotra és proteinuriára igazítva.
Cardiovascularis esemény (CVE) kockázati arányok (HR) másodlagos hyperparathyreosis, hypercalcaemia és hyperphosphataemia esetén egy versengő kockázati modellben. 1. modell: Három változót tartalmazó elemzés. 2. modell: életkorhoz és nemhez igazítva. 3. modell: kor, nem, testtömeg-index, cukorbetegség, magas vérnyomás, diszlipidémia, dohányzási állapot, krónikus vesebetegség stádiuma és 25-hidroxi-D-vitamin szintje szerint igazítva.
2 Nem csökkentheti a foszforszintet, de javíthatja az olyan mutatókat, mint az urémiás toxinok és az atheroscleroticus toxinok nem dializált CKD-betegeknél, és szorosan összefügg a megfelelőséggel
Az irányelvek azt javasolják, hogy a nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegek alkalmazzák a 2D foszforcsökkentés elvét az étrendi foszfor-szabályozás (Diéta) és a foszformegkötő anyagok (gyógyszerek) ésszerű kiválasztásában[1]. A foszforszegény étrend a CKD-betegek vérfoszfor-kezelésének sarokköve, és a foszfor csökkentésének egyik fontos eszköze a nem dializált CKD-s betegeknél. A megvalósítás azonban tele van kihívásokkal, beleértve a megfelelést, az élelmiszerek foszfortartalmának pontos felmérését és az alultápláltságot. , jelenleg csekély hatással van a vér foszforszintjének szabályozására előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél [1]. Az új kutatások ismét azt mutatják, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend javíthatja az urémiás toxinok és az aterogén toxinok mutatóit a nem dializált CKD-betegeknél, és szorosan összefügg az adherenciával.
Az alacsony fehérjetartalmú étrend klinikai vizsgálata|nem dializált súlyos CKD betegek|57 eset
Kutatási célok és módszerek: Egy klinikai vizsgálatban 57 nem dializált, súlyos CKD [becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) 6-25 ml/perc/1,73 m2] beteget vontak be, akik fehérjeszegény diétát kaptak (0). .6g fehérje/kg célsúly) 2 hónapig, értékelje a beteg adherenciáját (adherencia) és konzisztenciáját (konkordancia), és figyelje meg a táplálkozással kapcsolatos mutatókat [vérlipidek, vérfoszfor, normalizált proteolízis sebesség (nPCR) stb.], urémiás toxinok [összes kénsav A p-krezol (PCS) és a szabad PCS, az összes indoxil-szulfát (IS) és a szabad IS szintjének változása] és az aterogén toxin [lipoprotein-asszociált foszfolipáz A2 (Lp-PLA2)] [4].
Kutatási eredmények: 2 hónapos fehérjeszegény diétás kezelés után minden betegnél szignifikánsan csökkent az nPCR, a vér karbamid-nitrogén-, összkoleszterin- és trigliceridszintje, míg a vér foszforszintje nem változott szignifikánsan; a szabad PCS szintje jelentősen csökkent az adherensekben; a konzisztencia magas volt Az Lp-PLA2, a teljes PCS, a szabad PCS és a teljes IS szintje csökkent az alacsony konzisztenciájú betegekben, míg az Lp-PLA2 és a teljes PCS szintje nőtt az alacsony konzisztenciájú betegekben [4].
Az alacsony fehérjetartalmú étrend javítja az urémiás és atherogén toxinokat a nem dializált CKD-s betegekben, de csak azoknál a betegeknél, akiknél magas a megfelelőség és a konzisztencia.
3 Foszformegkötő
A kínai CKD-MBD irányelvek a kalcium- és foszfáttartalmú kötőanyagok használatának korlátozását javasolják, és első vonalbeli gyógyszerként a nem kalcium- és foszfáttartalmú kötőanyagokat ajánlják. A klinikai gyakorlatban általánosan használt, nem kalciumtartalmú foszfátkötő anyagok főként a szevelamer és a lantán-karbonát. Jelenleg a lantán-karbonát nem jelzi a nem dializált betegeket Kínában. Az idei év első felében a nem kalcium tartalmú foszfátkötő anyagok fontos tanulmányokat tettek közzé a nem dializált CKD betegek hosszú távú prognózisáról. Ezután egyenként mérleget vesszük.
3.1 Két új bizonyítékkal egészítették ki a szevelamer hosszú távú előnyeit a nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél
PECERA-vizsgálat｜Prospektív, többközpontú, nyílt kohorsz-vizsgálat｜Nem dialízises CKD-stádium 4-5|966 eset
Kutatási célok és módszerek: Egy 3-éves prospektív, többközpontú, nyílt kohorszos vizsgálatban 966 nem dializált CKD stádiumú 4-5 felnőtt beteg vett részt, összehasonlítva a kalcium- és/vagy nem kalcium-foszfát-kötő anyagokat a minden okból kifolyólag halandósági juttatások. 515 beteg (53 százalék) kapott foszfátmegkötőt, 37 százalékuk kalciumtartalmú foszfátkötőt (n=360), 11 százalékuk nem kalcium-foszfát-megkötőt (n=111), 5 százalékuk pedig kombinációt. mindkettőből (n=360). =44), amelyből a szevelamer volt az egyetlen nem kalcium-foszfát kötőanyag a vizsgálati időszakban.
Eredmények: A szevelamerrel kezelt betegeknél szignifikánsan, 53 százalékkal csökkent a teljes halálozási arány [kockázati arány (HR) 0,47, 95% CI 0.27-0.84], míg a kalcium-foszfát kötőanyaggal kezelt betegeknél nem tapasztaltak szignifikáns csökkenést (HR {{10}},77, 95 százalékos CI 0.57-1,03) [5]. Tanulmányok kimutatták, hogy a szevelamer csökkentheti az összes okból bekövetkező halálozás kockázatát hiperfoszfatémiában szenvedő, nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél.
Nagy, retrospektív valós kohorszvizsgálat|nem dialízis CKD stádium 1-5|9047 eset
Kutatási célok és módszerek: Az Egyesült Államokban az Optum Clinformatics® adminisztratív panaszok adatbázisába bekerült egy retrospektív valós kohorsz-vizsgálat, amelyben 9047, nem dializált CKD-hiperfoszfatémiában szenvedő felnőtt vett részt, akik szevelamert vagy kalciumtartalmú foszfátkötőket (CPB) kaptak. A betegek esetében az 1:1 hajlampontegyeztetés (PSM) módszert alkalmazták a zavaró változók közötti különbségek korrigálására a csoportok között. A PSM után 2399 beteg volt a szevelamer-csoportban és a CPB-csoportban, és az átlagos követési idő 1032,1±985,9 nap volt. Az elsődleges végpont a vesepótló terápia (RRT, beleértve a hemodialízist, a peritoneális dialízist és a vesetranszplantációt), a másodlagos végpontok pedig a súlyos kardiovaszkuláris események (MACE, beleértve a minden ok miatt bekövetkező halált, akut, nem halálos szívinfarktust, stroke), MACE plus (beleértve a MACE-t, az instabil anginát és a szívelégtelenséget) és a mindenféle halálozást[6]
Eredmények: Az {{0}}éves követési időszak alatt a Sevelamer jelentősen, 16 százalékkal csökkentette az RRT incidenciáját a nem dializált CKD-s betegekben (HR 0.84, 95 százalékos CI 0. 79-0.91, o<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Tanulmányok kimutatták, hogy a Sevelamer jelentősen csökkentheti a vesepótló terápia alkalmazását CKD-s betegeknél, és csökkentheti a súlyos kardiovaszkuláris események előfordulását.
3.2 A lantán-karbonát hosszú távú előnyei a nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél nem hoztak pozitív eredményeket
IMPROVE-CKD Study｜multicenter, randomizált kettős vak, kontrollált próba|CKD 3b~4 fázis|278 esetek
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, véletlenszerűen besorolták a lantán-karbonát csoportba (500 mg/idő, 3-szor egy nap; n=138) vagy a placebo csoportot (n=140) kezelték 96 hétig. Az elsődleges végpont a carotis-femoralis pulzushullám sebesség (PWV) volt [7]. A vonatkozó kutatási eredményeket 2020-ban publikálták, és idén megjelent a legújabb post-hoc elemzés, amely a kalciumfehérje-részecskék (CPP) szintjét használja kutatási végpontként [8].
Kutatási eredmények: A nem dializált, előrehaladott CKD-ben, normofoszfatémiában szenvedő betegeknél a placebóhoz képest nem volt szignifikáns különbség a PWV- és a szérum foszforszintben 96 hetes lantán-karbonát-kezelés után[7], és nem változott a CPP[8]. .
Tanulmányok kimutatták, hogy a lantán-karbonát nem javította jelentősen a PWV-t és a vér foszforszintjét a nem dializált betegeknél, ezért további kutatások várhatók.
összefoglaló
A CKD-MBD-nek csökkentenie kell a törések, valamint a kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris szövődmények előfordulását a betegek szérum kalcium-, foszfor-, PTH- és egyéb indikátorainak kezelésével, hogy elérje a hosszú távú célt, a betegek életminőségének javítását és a a halál kockázata. A hiperfoszfatémia a CKD-MBD kezelésének kulcsa.
A Nephrology Dialysis Transplantation című folyóiratban idén megjelent új tanulmány ismét megerősítette, hogy a hyperphosphataemia a CKD progressziójának és a kardiovaszkuláris eseményeknek független kockázati tényezője, és a vérfoszfor korai kezelésére kell figyelni a klinikai munkában.
A foszfor-korlátozott diéták hosszú távú előnyei a nem dializált CKD-s betegeknél ellentmondásosak. A kínai CKD-MBD irányelvek rámutatnak arra, hogy az étrendi foszforbevitel korlátozása fontos eszköze a foszfor csökkentésének nem dializált CKD-ben szenvedő betegeknél, de a meglévő bizonyítékok szerint ez csekély hatással van a vér foszforszintjének szabályozására előrehaladott CKD-s betegeknél. Az idei, újonnan megjelent klinikai kutatás pedig ismét megerősítette, hogy a nem dializált CKD-s betegeknél a foszforszegény diéta nem csökkenti a vér foszforszintjét, és csak a nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél javítja az urémiás toxinokat és az érelmeszesedést, magas együttműködési és konzisztenciával. Toxin felhalmozódás. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy klinikai munkánk során, ha rossz együttműködési vagy nem-megfelelőséggel rendelkező betegek várhatók, a lehető leghamarabb foszformegkötőket kell hozzáadni.
A jelenlegi hazai és külföldi irányelvek a kalcium-foszfát kötőanyagok használatának korlátozását javasolják. A kínai CKD-MBD irányelvek a nem kalciumtartalmú foszfátkötő anyagokat ajánlják első vonalbeli gyógyszerként. A hazámban általánosan használt, nem kalciumtartalmú foszforkötő anyagok közé tartozik a szevelamer és a lantán-karbonát. Jelenleg Kínában csak a szevelamer-karbonát alkalmazható a nem dializált CKD-s betegek kezelésére. Mindketten fontos tanulmányokat tettek közzé idén a nem dializált CKD-betegek hosszú távú prognózisáról. Közülük két szevelamer-vizsgálat megerősítette, hogy a kalcium-foszfát-kötő anyagokkal összehasonlítva csökkentheti az összes okból bekövetkező mortalitás kockázatát, az RRT-be való belépés kockázatát, valamint a kardiovaszkuláris események kockázatát a nem dializált CKD-betegeknél. A lantán-karbonát IMPROVE-CKD vizsgálata még nem hozott pozitív eredményt.
további információ:ali.ma@wecistanche.com