1. rész Fenntarthatóság az egészségügyben az erőforrások hatékony elosztásával (SHARE) 10: A befektetések operacionalizálása az erőforrások elosztásának fogalmi keretei között

Kapcsolatfelvétel: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

1. rész

Claire Harris^1,2*, Sally Green¹és Adam G. Elshaug^3,4

Absztrakt

Háttér:Ez a tizedik olyan cikksorozat, amely a helyi egészségügyi környezetben az erőforrások hatékony elosztásával (SHARE) szóló fenntarthatósági programról számol be az egészségügyben. Több mint egy évtizedes kutatás után kevés publikált bizonyíték áll rendelkezésre az aktív és sikeres tevékenységrőltőkekivonás. A jelentések szerint a keretrendszerek, módszerek és eszközök szűkössége a sikertelenség egyik tényezője. A szakirodalomban azonban vannak világos és következetes üzenetek, amelyek felhasználhatók az operacionalizálási keretrendszer kialakításáhoztőkekivonás. Ez a cikk, valamint a fogalmi áttekintéstőkekivonása sorozat 9. cikkében a SHARE program eredményeinek integrálása a meglévő befektetés-kivonási szakirodalommal, hogy kezelje a helyi egészségügyi szolgáltatások szintjén történő befektetés-kivonás szisztematikus, szervezetre kiterjedő megközelítésére vonatkozó információhiányt.Vita:Egy keret ehheztőkekivonáshelyi egészségügyi környezetben javasolt. A keretrendszert alátámasztó alapvető kifejezések és kulcsfogalmak meghatározásai egyértelművé váltak a következetes terminológia hiányának kezelése érdekében. Tekintettel a szó negatív konnotációiratőkekivonásés a befektetések elkülönítésének mérlegelésében rejlő problémák miatt a javasolt keretrendszer alapja az „erőforrás-allokáció”, amely a befektetéstől a befektetésig terjedő döntéshozatali spektrum kezelésére szolgál.tőkekivonás. A hangsúly pozitív: az egészségügy optimalizálása, az egészségügyi eredmények javítása, az erőforrások hatékony felhasználása. A keretrendszer három összetevőn alapul: egy döntéshozatali programon, a döntések végrehajtását és az eredmények értékelését szolgáló projekteken, valamint a program és a projekttevékenységek megértését és fejlesztését célzó kutatásokon. A program olyan döntéshozatali alapelvekből és beállításokból áll, amelyek lehetőséget adnak szisztematikus felszólítások és indítékok bevezetéséretőkekivonás. A projektek követik a lépésekettőkekivonásfolyamat. A lehetséges módszerek és eszközök bemutatásra kerülnek, azonban a keret nem írja elő a projekt tervezését vagy lebonyolítását; lehetővé teszi bármilyen elmélet, módszer vagy eszköz alkalmazását minden lépésben. Megvitatják az akadályokat, és példákat mutatnak be az alkotóelemekre.Következtetések:A keretrendszer alkalmazható hálózati, intézményi, osztály-, osztály- vagy bizottsági szinten. A szervezet egészére kiterjedő alkalmazásként javasolt, meglévő rendszerekbe és folyamatokba ágyazva, amely a megvalósítás szintjén reagálhat az igényekre és a prioritásokra. Használható irányelvekben, menedzsmentben vagy klinikai környezetben.

Kulcsszavak:Kivonás, Leszerelés, Leszerelés, Erőforrások elosztása, Újrabefektetés, Újraelosztás, Racionalizálás, Prioritások meghatározása, Döntéshozatal, Keretrendszer

cisztanche kivonat hatásai: veseelégtelenség megelőzése

A megosztásról

Ez a tizedik az egészségügyi ellátás fenntarthatóságáról az erőforrások hatékony elosztásával (SHARE) szóló cikksorozatban. A SHARE program az egészségügyi technológiákba és klinikai gyakorlatokba való, bizonyítékokon alapuló befektetések és befektetések kivonásának koncepcióit, lehetőségeit, módszereit és következményeit vizsgálja a helyi egészségügyi környezetben. A sorozat tanulmányai az ebben a kontextusban dolgozó klinikusoknak, menedzsereknek, politikai döntéshozóknak, egészségügyi szolgáltatások kutatóinak és implementációs tudósoknak szólnak. Ez a dokumentum keretet javasol a befektetések kivonásának operacionalizálására a helyi egészségügyi környezetben történő erőforrás-allokáció összefüggésében.

Háttér

Bár nincs egyértelmű, egységes definíció, a befektetések megvonása általában a nem biztonságos vagy csekély hasznot hozó technológiák és klinikai gyakorlatok (TCP-k) eltávolítását, csökkentését vagy korlátozását jelenti a betegek kimenetelének javítása és a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása érdekében. [1]. A befektetések megvonásának három fő területét azonosították: 1) A jelenleg használatos TCP-k, amelyeket bevezetésük előtt nem értékeltek szigorúan, és amelyeket később károsnak, nem hatékonynak vagy nem költséghatékonynak azonosítottak minden beteg vagy bizonyos alcsoportok számára, 2) létező TCP-k, amelyek biztonságosak, hatékonyak és költséghatékonyak, de vannak olyan alternatíváik, amelyek nagyobb hasznot kínálnak, és 3) túlhasznált vagy helytelenül használt TCP-k [1].

Egy szisztematikus, integrált, átlátható, bizonyítékokon alapuló program sikeres megvalósítását követően az új TCP-k értékelésére az egészségügyi szolgáltatásokon belüli bevezetésük előtt [2], a Monash Health, egy nagy egészségügyi szolgáltatási hálózat Melbourne-ben Ausztráliában, igyekezett egy hasonló program a befektetések megszüntetésére. Ennek kivizsgálására hozták létre a „Fenntarthatóság az egészségügyben az erőforrások hatékony elosztásával (SHARE)” programot. A program áttekintése és a SHARE-kiadványok útmutatója a sorozat első cikkében található [3], az eredmények összefoglalása pedig a záró dokumentumban [4].

Gyakori, hogy az egészségügyi hálózatok és az egyes létesítmények döntéseket hoznak az egész szervezetre kiterjedő keretek között; például új TCP-k és ellátási modellek bevezetése, programok és szolgáltatások nyújtása, politikák és eljárások kidolgozása és engedélyezése, tőkekiadás és klinikai beszerzés. Bár a befektetések kivonása mindezen összefüggésekben szóba jöhet, erről gyakran számolnak be egyedi, önálló projektekben, elszigetelve a többi döntéshozatali környezettől. A Monash Health úgy döntött, hogy az erőforrás-elosztási döntések során a szervezetszintű rendszerek és folyamatok kontextusában vizsgálja a befektetés-kivonást.

Kevés publikált információ állt rendelkezésre ahhoz, hogy útmutatást adjon a Monash Health befektetéseinek szisztematikus, az egész szervezetre kiterjedő helyi megközelítésének kidolgozásához. Szakirodalmi útmutatás hiányában egy kétfázisú folyamatot javasoltak a lehetséges befektetési lehetőségek azonosítására, majd értékelésére (1. ábra). Az első fázis célja az volt, hogy megértse a befektetések visszavonásával kapcsolatos fogalmakat és gyakorlatokat, valamint a helyi egészségügyi szolgáltatásokra gyakorolt ​​hatásokat, és ezen információk alapján azonosítsa a lehetséges döntéshozatali beállításokat és módszereket. A második fázis célja a javasolt beállítások és módszerek kidolgozása, megvalósítása és értékelése volt annak meghatározására, hogy melyek voltak fenntarthatók, hatékonyak és megfelelőek a Monash Healthnél.

Az első fázis eredményei információt nyújtanak a döntéshozatali beállításokról, a döntéshozókról, a döntések hatóköréről és típusáról, a jelenlegi folyamatok erősségeiről és gyengeségeiről, az akadályokról és a lehetőségekről, valamint a helyi egészségügyi szolgálaton belüli erőforrások elosztásának kritériumairól. korábban nem dokumentálták ilyen részletességgel ebben az összefüggésben [5–8]. Míg a program csak korlátozott sikereket ért el a második fázis céljainak elérésében, a vizsgálat mélyreható betekintést nyújt az egyik helyi egészségügyi szolgáltatásból származó befektetések kivonásának tapasztalataiba, és beszámol a befektetések kivonásának folyamatáról az azonosítástól a prioritások meghatározásán és a döntéshozatalon át a végrehajtásig és a végrehajtásig. értékelése, végül a folyamatok és eredmények magyarázata [9–11]. Ezek a részletes megállapítások lehetővé tették számos keretrendszer és modell kidolgozását a helyi egészségügyi ellátórendszer befektetéseinek csökkentésével és erőforrás-allokálásával kapcsolatos célokra.

Ezeknek a tevékenységeknek a befejezése után egy harmadik szakaszra került sor, hogy áttekintsék a jelenlegi szakirodalmat a helyi egészségügyi szolgáltatások szemszögéből, és kombinálják azt a SHARE Program közzétett eredményeivel, hogy orvosolják az e környezetben való befektetések kivonásáról szóló információk néhány hiányosságát. Ez az áttekintés a helyi szintű befektetés-kivonás gyakorlati és működési szempontjaira összpontosít. A SHARE sorozat kilencedik lapjának kísérője, amely fogalmi leírást ad; A befektetések csökkentését a terminológia és a fogalmak, a motiváció és a cél, az egészségfejlesztés egyéb paradigmáival való kapcsolat, a kihívások és a szakpolitikára, gyakorlatra és kutatásra gyakorolt ​​hatások kapcsán ismertetik és tárgyalják [1]. A szakirodalmi áttekintés módszereit a 9. cikk tartalmazza, mindkét áttekintés tartalmát pedig az 1. táblázat foglalja össze.

Bár a kutatás és a vita jelentősen kiszélesedett az elmúlt évtizedben, továbbra is hiányoznak az olyan információk, amelyek eligazítanák az egészségügyi hálózatokat vagy az egyes létesítményeket, hogyan alkalmazhatnák szisztematikus, integrált, az egész szervezetre kiterjedő megközelítést a befektetések megszüntetésére az erőforrás-elosztási döntések összefüggésében. 1]. Annak ellenére, hogy ebben az összefüggésben kevés a bizonyíték, vannak világos és következetes üzenetek a döntéshozatali elvekkel, a beállításokkal és a befektetés-kivonási célpontok azonosításának lehetőségeivel, a befektetés-kivonási folyamat lépéseivel, a sikeres végrehajtás akadályaival és elősegítőivel, valamint néhány kerettel és modellel kapcsolatban. a befektetés-kivonási folyamat elemeire. Ez a gyakorlati információ felhasználható a szervezet egészére kiterjedő keretrendszer kialakítására a helyi egészségügyi környezetben történő befektetések operacionalizálására.

Célok

Ennek a cikknek a célja, hogy operatív szempontból megvitassa a befektetés-kivonás jelenlegi irodalmát, összekapcsolja azt a SHARE Program tapasztalataival, és javaslatot tegyen egy keretre a befektetés-kivonásra a helyi egészségügyi környezetben történő erőforrás-allokáció kontextusában.

Meglévő elméletek, keretrendszerek és modellek

Elméletek

Az elméletek olyan fogalmakon vagy elképzeléseken alapulnak, amelyek egy adott jelenséget jellemeznek, és olyan kijelentéseken vagy kapcsolatokon, amelyek összekapcsolják a fogalmakat [12]. Nem javasoltak konkrét elméleteket a befektetések levonásáról, azonban az erőforrás-allokációs elméletet, a prioritási elméleteket és a döntéshozatali elméleteket alkalmazták a befektetés-kivonási projektekben; példákat a 2. táblázat sorol fel [13–18].

A befektetések megszüntetése szempontjából talán a legrelevánsabb a megszakítás elmélete, amelyet Rogers a diffúzióelméletről szóló tárgyalásában úgy határoz meg, mint "az innováció elutasítására vonatkozó döntés, miután azt korábban elfogadták" [19]. Greenhalgh et al. vegye figyelembe a megszakítással kapcsolatos kutatások fontosságát, és az e területen végzett tanulmányok hiánya segíti az értelmezést. A keretrendszerek leíró jellegűek, általában magas szintűek, és sokféle helyzetre alkalmazhatók [12, 23]. A befektetés-kivonás szisztematikus, integrált, az egész szervezetre kiterjedő megközelítésére nem határoztak meg kereteket, azonban számos keret létezik a befektetés-kivonási folyamat specifikus aspektusaira. Ezeket a 3. táblázatban foglaltuk össze beállításonként, célokonként, fejlesztési módokon és összetevőkön. A helyi egészségügyi ellátásra vonatkozókat az alábbiakban a beruházás-kivonási folyamat vonatkozó lépései alatt tárgyaljuk részletesebben.

Polisena és munkatársai [24] három keretrendszert azonosítottak a befektetés-kivonási projektek áttekintése során: egészségügyi technológiai értékelés (HTA) [25], elszámoltathatóság az ésszerűségért (A4R) [26], valamint program költségvetés-készítés és határelemzés (PBMA) [27]. Az új és a jelenlegi gyakorlatban alkalmazott TCP-k értékelése közötti különbségtétel érdekében bevezették az egészségügyi technológiai újraértékelés (HTR) kifejezést azon módszerekre, amelyek célja a befektetések lehetséges célpontjainak azonosítása [28, 29]. A HTA és az A4R definíció szerint keretrendszerek, és értékes döntéshozatali eszközök; Használatuk azonban befektetéskivonáshoz vezethet, de nem kifejezetten a befektetések kivonását célzó keretrendszerek. Az A4R-hez és a HTA-hoz hasonlóan a PBMA és más prioritás-meghatározási keretrendszerek [30–32] kulcsszerepet játszhatnak a befektetés-kivonás bizonyos megközelítéseiben, de nem foglalkoznak a befektetés-kivonási folyamat minden lehetséges aspektusával vagy a változás előmozdításának minden lehetőségével. Mindazonáltal mindegyik könnyen integrálódna a befektetések szélesebb keretébe, amint azt az ausztrál Medicare Benefits Schedule Review kezdeményezés [33] kipróbálása is megkísérelte. Nemrég Elshaug et al. átfogó leltárt készített a befektetés-csökkentési politikáról és a gyakorlati eszközökről, amelyek a HTA/HTR-ből és más prioritás-meghatározási folyamatokból származhatnak [34].

A szintetizált bizonyítékok forrásai, mint például a HTA-k, a szisztematikus áttekintések és a bizonyítékokon alapuló iránymutatások, kétféleképpen támaszthatják alá a befektetés-kivonási döntéseket. Először is, a bizonyítékok szintézisének folyamata reaktívan végrehajtható, hogy a felmerülő szakpolitikai, irányítási vagy klinikai kérdéseket megvitassák, és tájékozódjanak az ebből eredő döntésekről.

Másodszor, a közzétett HTA-k, szisztematikus áttekintések vagy iránymutatások eredményeinek terjesztése proaktív módszer lehet a döntéshozatal kezdeményezésére annak biztosítására, hogy a politika és a gyakorlat összhangban legyen a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokkal.

Az „Egészségügyi szolgáltatások nyújtása során meghozandó erőforrás-elosztási döntések iránymutatását szolgáló befektetési keretrendszer” [16] és az „Útmutató az egészségügyi technológiák nem finanszírozásához” (GuNFT) [35] példák az egyes TCP-k azonosítására és felhasználásának megszüntetésére szolgáló keretrendszerekre. Nagyon hasonlóak az Új-Zélandi Nemzeti Egészségügyi Bizottság munkafolyamat-diagramjában az új technológiák bevezetésére és a régi technológiák eltávolítására felvázolt folyamathoz [36]. Mindhárom módszer szisztematikus, átlátható, és a megfelelő TCP-k azonosítására, a releváns érdekelt felek bevonására, a megfelelő döntések meghozatalára, a változások végrehajtására és értékelésére szolgáló lépések sorozatán alapul.

Az új-zélandi nemzeti egészségügyi bizottság keretet is tartalmaz az érdekelt felek szélesebb körű bevonására az üzleti tervükben [36]. Joshi és munkatársai keretet és modellt is használnak, amikor „Az egészségügyi technológiák újraértékelése: elavulás és pazarlás” [37] című narratív áttekintésük eredményére hivatkoznak. Az itt használt definíciók alapján keretrendszernek minősül. Tartalmazza az újraértékelés szerepét az egészségügyi technológia életciklusában, valamint az egészségügyi technológia újraértékelésének és leszerelésének kiváltó tényezőit, struktúráit és eredményeit. Bhatia et al. bemutatja az „Integratív keretrendszert a túlhasználat mérésére”, mint értékelő eszközt, amelyet az „alacsony értékű gondozás” csökkentését célzó kezdeményezések keretében kell megvalósítani [38], Barasa és munkatársai pedig egy olyan keretet javasolnak a prioritás-meghatározási folyamatok értékelésére, amelyek mindkét eljárási szempontot figyelembe veszik. és eredményeket számos összefüggésben [39]. A SHARE Programban a befektetés-kivonási folyamaton belül számos célra kidolgozott koncepcionális keretek közé tartoznak a lehetséges beállítások és módszerek a befektetések visszavonásának az egészségügyi szolgáltatási rendszerekbe és folyamatokba való integrálására [5], az erőforrás-allokációs folyamat összetevőire [6], egy értékelési keretrendszerre és egy tervet a teljes SHARE programhoz [40] és egy algoritmust, amely megkönnyíti a döntéshozatalt a projektek kiválasztásához a potenciális befektetési lehetőségek bizonyítékokon alapuló katalógusából [9]. A bizonyítékokon alapuló innováció megvalósításának értékelésére és kifejtésére szolgáló meglévő keretet a befektetések csökkentésére irányuló projektekben [9], valamint az egészségügyi információs termékekben és szolgáltatásokban [11] való használatra igazították.

Modellek

A modellek pontosabbak és előíróbbak, mint a keretrendszerek. Terjedelemük szűkebb, a fogalmak jól meghatározottak, a köztük lévő kapcsolatok sajátosak. A modellek a valódi dolgok reprezentációi [12, 23].

A SHARE Program három modellt hozott létre: a fogyasztói értékek és preferenciák integrálása a helyi egészségügyi ellátórendszer erőforrás-elosztásával kapcsolatos döntéshozatalba [7], az egészségügy fenntarthatóságának feltárása az erőforrások hatékony elosztásával ebben az összefüggésben [8], valamint a a közelmúltban publikált szintetizált bizonyítékokat a szervezeti döntéshozatalban egy Bizonyítékterjesztési Szolgálat révén [11]. Ezeket a 3. táblázat foglalja össze. A szakirodalomban más modellt nem azonosítottak a befektetések megszüntetésére.

Új keretrendszer

A helyi egészségügyi környezetben történő befektetések kivonásának gyakorlati és működési vonatkozásaira vonatkozó információk egy új keretrendszer keretében kerülnek bemutatásra és megvitatásra (2. ábra). A keretrendszer szisztematikus megközelítést javasol, amely integrálva van a szervezeti infrastruktúrába. Összegyűjti a definíciókat, fogalmakat, elveket, döntéshozatali beállításokat, a befektetés-kivonás mérlegelésére vonatkozó lehetséges ösztönzőket és kiváltó tényezőket, valamint a befektetés-kivonási folyamat szakirodalomból azonosított lépéseit. Arra is törekszik, hogy eltávolítsa az akadályokat, ha ez lehetséges új működési mechanizmusok létrehozásával vagy a meglévő működési mechanizmusok kiigazításával. Az egyes keretelemek részleteit a szakirodalom egyértelműen megfogalmazza; sok az érdekelt csoportokkal folytatott kiterjedt munka eredménye, beleértve a döntéshozókat, a politikai döntéshozókat, az egészségügyi személyzetet, a betegeket és a nyilvánosságot. A javasolt keretrendszer mások munkájára épít. Miközben a szakirodalom összes üzenetét magába foglalja, nagymértékben támaszkodik a három említett keretrendszerre, amelyek meghatározzák a befektetés-kivonási folyamat lépéseit [16, 35, 36]; a SHARE keretrendszerek és modellek [5–9]; és egyéb keretrendszerek az új TCP-k [2] és a bizonyítékokon alapuló változtatások [41] bevezetéséhez.

Közönség

A keretrendszer a beruházások kivonását és forrásallokációját mérlegelő egészségügyi döntéshozóknak, valamint az ezzel összefüggésben dolgozó egészségügyi kutatóknak és implementációs tudósoknak szól. Ennek a kezdeményezésnek a helyszíne a Monash Health volt, egy nagy egészségügyi szolgáltató hálózat Melbourne-ben Ausztráliában, amely államilag elkülönített fix költségvetésű finanszírozási modellben működik. Várakozásaink szerint e munka eredményei és a keretrendszer elemei szélesebb körben alkalmazhatóak és átvihetőek lesznek, beleértve a szolgáltatási díjas környezeteket is.

Alkalmazás

Az egészségügyben a döntéshozatalt három szinten írják le: makro (országos, állami/tartományi és regionális), mezo (intézményi) és mikro (egyének) szinten [42, 43].

A javasolt keretrendszert a politika, a menedzsment és/vagy a klinikai döntéshozatal során történő felhasználásra fejlesztették ki mezo szinten. Úgy tervezték, hogy a meglévő rendszerekbe és folyamatokba beépüljön, ahol a megvalósítás szintjén reagálni tud a helyi igényekre és prioritásokra; például egészségügyi szolgáltató hálózatok, egyéni létesítmények, osztályok, osztályok vagy bizottságok.

Definíciók

A szabványosított terminológia hiánya akadályozza a befektetések operacionalizálását célzó szisztematikus megközelítések kidolgozását [1]. Ennek megoldása érdekében a keretrendszert alátámasztó meghatározásokat és kulcsfogalmakat egyértelművé tesszük. A javasolt keretrendszer közös nyelvet biztosít a kutatók és a döntéshozók számára a programokon, intézményeken és egészségügyi rendszereken belül, illetve azok között, megkönnyítve a tudásanyag felépítését és megosztását.

A szakirodalomban többféle definíció létezik a befektetések csökkentésére, amelyek egy sor különböző koncepción alapulnak [1, 44]. Számos alternatív kifejezés, amelyek ugyanazokat a fogalmakat közvetítik, szintén általánosan használtak. A befektetések levonása az „egészségügyi technológiák” használatára összpontosít, de ennek a kifejezésnek számos meghatározása is létezik. A több definícióból adódó nehézségek súlyosbítása érdekében a „befektetéskivonás” és az „egészségügyi technológiák” kifejezéseket gyakran használják egyrészt a kutatók, másrészt pedig az egészségügyi szolgáltatások döntéshozói [1]. A helyi egészségügyi ellátásra vonatkozó definíciókat a 4. táblázat tartalmazza.

A befektetések megvonását a legtágabb értelemben használjuk, „az egészségügyi rendszer bármely aspektusának bármilyen okból történő eltávolítása, csökkentése vagy korlátozása”. Ez alkalmazható termékekre, eszközökre és berendezésekre; klinikai gyakorlatok és eljárások; egészségügyi szolgáltatások és programok; információs technológia és vállalati rendszerek. Ellentétben a legtöbb kutatási definícióval a befektetés megszüntetésére, ezt a verziót nem korlátozza meghatározott cél (pl. alacsony értékű gyakorlatok visszavonása), meghatározott kritériumok (pl. hatékonyság vagy költséghatékonyság), vagy várható eredmény (pl. erőforrások átcsoportosítása), amelyek nem foglalkozik a TCP-k más célból történő megszüntetésével vagy korlátozásával, más kritériumok alapján, különböző eredményekkel, amelyek valószínűleg felmerülnek a helyi egészségügyi szolgáltatásokban [1].

Ezzel szemben az egészségügyi technológiákat a legszűkebb értelemben definiáljuk; mint egészségügyi ellátáshoz használt termékek, eszközök és berendezések (pl. protézisek, beültethető eszközök, vakcinák, gyógyszerek, sebészeti műszerek, távegészségügy, interaktív IT és diagnosztikai eszközök), amelyek az egészségügyi szolgáltatások döntéshozói és a fogyasztók általi általános használatot tükrözik [1] . A klinikai gyakorlatok, egészségügyi programok és szolgáltatások, információs technológiák, támogatási rendszerek, valamint szervezeti és vezetési rendszerek nem tartoznak ebbe a meghatározásba. Bár számos kutatási meghatározásban szerepelnek, nem szerepelnek a helyi egészségügyi technológiákra vonatkozó általános hivatkozások között [1]. Az „elvek” és a „kritériumok” kifejezéseket gyakran felcserélhetően használják; A jelen áttekintésben használt meghatározásokat a 4. táblázat tartalmazza.

Fogalmak

A javasolt keretrendszert több kulcsfogalom is alátámasztja (5. táblázat). Míg a cél a befektetések levonása, ezt nem elszigetelten, hanem az erőforrás-allokáció kontextusában vizsgáljuk, amely a döntéshozatali spektrumát lefedi az újba való befektetésre, a meglévők folytatására és a jelenlegi tevékenységekből való kivonásra. A keretrendszer fókusza pozitív: az egészségügyi ellátás optimalizálása, az egészségügyi eredmények javítása, az erőforrások hatékony és eredményes felhasználása. A keretrendszer összetevői integrálva vannak a jelenlegi rendszerekbe és folyamatokba, valamint a meglévő egészségfejlesztési paradigmákba, mint például a bizonyítékokon alapuló gyakorlat (EBP), a minőségfejlesztés (QI) és a rendszer újratervezése.

Részletességi szint

A javasolt keretrendszeren belül számos elemnek magától értetődőnek kell lennie, és rutinszerűen bevált gyakorlatként kell alkalmazni őket, így szükségtelenné kell tenni követelményeiket. Bármennyire is erős és következetes a szakirodalom üzenete, megerősítik, hogy ezek nem a szokásos gyakorlat, és a szerzők úgy érezték, ki kell jelenteniük, hogy ezeket egyértelművé kell tenni. Mindezt egy részletes keretbe foglalva ez érhető el.

Egy másik ok, amiért az összes elemet részletesen figyelembe kell venni, a lehetséges etikai dilemmák kezelése [1]. Bizonyos körülmények között nehéz lehet megfelelni a jótékonyság és a haszonelvű igazságosság elvének; A klinikusok az egyes betegek legjobb érdekeit képviselik, de az erőforrások elosztása a legtöbb ember számára a legnagyobb előnyt célozza [45–47]. Hasonlóképpen, a méltányosság melletti érvek ütközhetnek a hatékonyság melletti érvekkel, ha a leghatékonyabb eredmény nem a legméltányosabb [48–50]. Az ezeket a kérdéseket elismerő szisztematikus, átlátható megközelítés megkönnyítheti a nehéz vitákat, és megteremtheti annak lehetőségét, hogy bizonyos hatékonyságot tőkefenntartásra vagy nyereségre cseréljenek.

Egyes helyzetekben egyes elemek fontosabbak lehetnek, mint mások. Mindazonáltal, mivel ezek mindegyike meghatározásra került a keretrendszerben, egyértelművé válik az a döntés, hogy kizárnak vagy csökkentsenek egyes elemek szerepét az enyhítő körülményekben. Ez erősíti a folyamatot, és felhatalmazza azokat, akik korábban forráshiány, rejtett napirendek vagy szervezeti politika miatt szuboptimális döntéshozatalban vettek részt [6, 51–57].

Alkatrészek

A javasolt keretrendszer három egymással összefüggő és egymásra épülő komponensből áll: 1) a szervezet egészére kiterjedő döntéshozatali program, 2) a döntések végrehajtására és az eredmények értékelésére szolgáló projektek, valamint 3) a program és a projekttevékenységek megértését és fejlesztését célzó kutatás. Mindegyik összetevőnek számos eleme van, amelyeket az alábbiakban részletesen ismertetünk.

Jellemzők

A keretrendszer elsősorban leíró jellegű, hogy lehetővé tegye a helyi egészségügyi szolgáltatásokban való alkalmazást, és lehetővé tegye az adaptációt, a replikációt és a tesztelést. Deduktív és induktív módszerekkel is fejlesztették. Bár nem egy konkrét elméleten alapul, megvan a lehetőség, hogy megkönnyítse a jövőbeni elméletfejlesztést és/vagy tesztelést. A keretrendszer sajátos jellemzőit és felhasználási lehetőségeit a 6. táblázat foglalja össze a javasolt modellek és keretrendszerek robusztusságának és hasznosságának értékelésére kidolgozott tartományok és kritériumok felhasználásával [12]. Ez az értékelés lehetővé teszi a potenciális felhasználók számára, hogy megállapítsák, hogy a keretrendszer eléri-e céljaikat, és alkalmazható-e az ő helyzetükben.

Cistanche kivonat előnyei: öregedésgátló

Program

A döntéshozatal alapelvei

A meglévő szakirodalomból és a SHARE-kiadványokból negyvenkét alapelvet azonosítottak, és nyolc kategóriába soroltak, amelyek ezekből az eredményekből származnak: határok, etika, irányítás, struktúrák, folyamatok, érintettek bevonása, erőforrások és előfeltételek. Ezeket a keretrendszerben két csoportban mutatjuk be (2. ábra).

Az első csoport hierarchikus kapcsolattal rendelkezik, amelyet beágyazott dobozok sorozataként ábrázolnak. Az egész programot határozott határok határozzák meg, etikai elvek támasztják alá a jó kormányzást, az irányítás irányítja és ellenőrzi a struktúrát, a struktúra pedig lehetővé teszi és alkalmazkodik a folyamatokhoz. A döntéshozatali beállítások felszólítják, és mind a triggerek ezen öt kategória keretein belül helyezkednek el.

A második csoport, amelyet három függőleges sáv képvisel, az összes többi elemnél kötelező. Például az érdekelt feleket be kell vonni a határok meghatározásába, valamint az irányítás etikai paramétereinek és módszereinek meghatározásába; be kell őket vonni a struktúrákba és folyamatokba, és részt kell venniük a projektekben és kutatásokban. Megfelelő és megfelelő erőforrásokra, valamint a megjelölt előfeltételekre lesz szükség a keretrendszer valamennyi aspektusának létrehozásához, fenntartásához és fejlesztéséhez.

A két alapelvcsoport metszéspontja azt is mutatja, hogy az etika, az irányítás, a struktúrák és a folyamatok az érintettek bevonására, az erőforrásokra és az előfeltételekre is vonatkoznak. Például az érdekelt felek bevonásának szisztematikusnak és integráltnak kell lennie, a finanszírozás forrását etikusan, a befolyásnak pedig átláthatónak kell lennie.

Ezek az alapelvek és összefüggéseik a projekt- és kutatási komponensekre is vonatkoznak.

A kategóriák további részletei, az egyes alapelvek teljes leírása és a kapcsolódó hivatkozások az 1. kiegészítő fájlban találhatók.

Beállítások

A döntéshozatal kilenc beállítását három kategóriába sorolják: Döntéshozatali infrastruktúra, Konkrét kezdeményezések és Egyéni döntéshozók.

Míg a keretrendszert a szervezet egészére kiterjedő alkalmazásra javasolják, a kilenc beállítás bármelyike ​​külön-külön is mérlegelhető. Az egyetlen halmazra vonatkozó keretrendszert ugyanazok az elvek támasztják alá, a döntések azonos lépésekből álló projektekhez vezetnének, és minden elemen lehetne kutatást végezni.

Döntéshozatali infrastruktúra

Az egészségügyi rendszer minden szektorának megvan a szervezeti infrastruktúrája a döntéshozatali környezetből, ahol bizottságok, kijelölt testületek vagy delegált felhatalmazással rendelkező személyek hoznak döntéseket a joghatóság vagy az egyes intézmény nevében. A SHARE Programban [6] dolgoztak ki egy osztályozási rendszert és leírókat a döntéshozatali beállításokhoz, a döntéshozókhoz, a döntések hatályához és típusaihoz a helyi egészségügyi szolgáltatási környezetben.

A döntések rutinszerűek, reaktívak és proaktívak lehetnek [6, 58]. A rutin döntések rendszeresen születnek; a reaktív döntéseket a felmerülő helyzetekre reagálva hozzák meg, a proaktív döntéseket pedig az egészségügy javítása érdekében aktívan keresett információk vezérlik. A példákat a 4. táblázat tartalmazza.

A lehetséges döntéshozatali tevékenységek egy sorát a 7. táblázat vázolja [1, 5, 6, 8, 59–61]. Ezek többsége a döntéshozatal három kategóriája közül egynél többben fordul elő, és a befektetés-kivonási folyamat egynél több aspektusára is felhasználhatók. Jó példa erre az útmutató dokumentumok kidolgozása vagy felülvizsgálata. Az irányelvek és protokollok kidolgozása rutinszerűen történhet, különösen akkor, ha a meglévő dokumentumokat rendszeres időközönként frissítik; olyan reaktív helyzetekben, mint például egy kritikus esemény, amely rávilágít az útmutatás hiányára egy adott területen; vagy amikor a kutatás proaktív felhasználása azt mutatja, hogy a jelenlegi dokumentumok nem a legjobb elérhető bizonyítékokat tükrözik. Befektetési lehetőségek azonosíthatók, ha az útmutató dokumentum kezdeményezése vagy felülvizsgálata során végzett szisztematikus felülvizsgálati folyamat azt állapítja meg, hogy egy TCP-t, szolgáltatást vagy programot el kell távolítani vagy le kell cserélni [5, 17, 60–63]. Útmutató dokumentumok is felhasználhatók a befektetés-csökkentési döntések végrehajtására, és az irányelvek betartásának auditja mérheti az eredményeket [59, 60, 64–66]. Az útmutatók vagy protokollok elkészítéséhez szükséges kézikönyvek a dokumentumfejlesztési folyamat részeként tartalmazhatnak feljegyzéseket és nyomon követési lehetőségeket a befektetések visszavonására [5].

A formális prioritás-meghatározási gyakorlatok is beépíthetők a döntéshozatali infrastruktúrába. Ezek határozzák meg, hogy mely TCP-ket, programokat vagy szolgáltatásokat kell bevezetni, karbantartani vagy eltávolítani egy előre meghatározott kritériumrendszer alapján. Példa lehet az éves beruházási döntések. Ebben a helyzetben a prioritások meghatározása a „rutin” kategóriába sorolható, azonban a keretben külön megjegyzendő, mivel az alábbiakban ismertetett egyedi kezdeményezések kapcsán is gyakran felmerül.

Konkrét kezdeményezések

A vázolt döntéshozatali beállításokon túlmenően az egészségügyi szolgálatok konkrét kezdeményezéseket tesznek a gyakorlat javítására, amelyek közül sok a befektetések visszavonásával jár. Ezeket a kormány, a vezetés vagy az egészségügyi szakemberek kezdeményezhetik, és bár jelentős a sokféleség, a legtöbb az EBP-hez, a QI-hez, a rendszer újratervezéséhez vagy a prioritások meghatározásának gazdasági megközelítéseihez kapcsolódik, mint például a PBMA [1, 6, 34]. Előfordulhat, hogy egyes projektek a beruházások megszüntetésére irányulnak, másoknak egészen más kezdeti céljai lehetnek, de a beruházások megszüntetésének szükségessége a projekt során nyilvánvalóvá válik.

Az EBP megközelítése lehet a szisztematikus áttekintések, egészségügyi értékelések, bizonyítékokon alapuló útmutatók vagy „alacsony értékű” listák alapján azonosított gyengébb gyakorlatok eltávolítása vagy csökkentése, illetve alkalmazásuk klinikailag megfelelőnek ítélt szintre való csökkentése [9]. Klinikai audit, QI és rendszer-újratervezési módszerek alkalmazhatók a TCP-k nem megfelelő használatának vagy a szervezeti pazarlásnak a kezelésére. A prioritás-meghatározási gyakorlatok, mint például a PBMA, figyelembe veszik a releváns alternatívák költségeit és hasznait az egészségügyi ellátás egyik aspektusában, hogy meghatározzák a rendelkezésre álló erőforrások maximális eredményét.

Számos példa van a befektetések csökkentésével kapcsolatos kezdeményezésekre, amelyek relevánsak a helyi egészségügyi szolgáltatások szintjén. A költséges gyógyszerek ugyanolyan hatékony, de alacsonyabb költségű alternatíváival való helyettesítését magában foglaló gyógyszerszubsztitúciós programok terápiás ekvivalenciája a makro- és mezoprogramokban jelentős költségmegtakarítást mutatott [67, 68]. A generikus felírással, amely a márkanevű gyógyszereket generikus alternatívákkal helyettesíti, nemzetközi, nemzeti, intézményi és egyéni szinten is foglalkoztak vegyes eredménnyel [69–72]. A különböző egészségügyi szolgáltatók által végzett egyéni beavatkozások vagy programok eredményeinek összehasonlító elemzése célja, hogy megállapítsa azokat a legjobb gyakorlatokat, amelyekre mások is törekedhetnek, és amelyek minden szinten alkalmazhatók; de az alacsonyabb rendű gyakorlatok egyidejű azonosításával „eszközként is használható a befektetés-kivonási párbeszéd elindítására” [21, 73, 74].

Egyéni döntéshozók

Mikroszinten a „kivonás” kifejezést általában nem alkalmazzák az egyének által kezdeményezett változásokra; az elv azonban ugyanaz. Az egyének abbahagyják vagy korlátozzák a gyakorlatokat, ha új bizonyítékokra jutnak, vagy a helyi szükségletek és prioritások kezelése érdekében.

A döntéshozatali irodalom nagy része a pénz elköltésére irányul, azonban a nem pénzbeli források allokációjában jelentős lehetőségek rejlenek a befektetések kivonására. Bár a klinikai találkozások általában nem járnak finanszírozási döntésekkel, lehetőséget kínálnak arra, hogy fontolóra vegyék az egyéb források felhasználásába való befektetések megvonását, mint például a tesztek megrendelése, más orvosokhoz való utalás, gyógyszerek és egyéb terápiák alkalmazása vagy eljárások elvégzése. Példaként említhető a Choosing Wisely program, amelyet világszerte nemzeti kampányokban reprodukálnak, és amely kiemeli a potenciálisan „alacsony értékű” kezeléseket és teszteket, így a klinikusok és a fogyasztók mérlegelhetik a relatív előnyöket sajátos helyzetükben [75].

Prompts és triggers

A befektetések kivonási lehetőségeinek azonosítását kezdeményező és elősegítő promptokat és kiváltókat javasolunk. A felszólítások informális emlékeztetők vagy bátorítások gondolatra vagy cselekvésre, a triggerek pedig formális mechanizmusok, amelyek reakciót, folyamatot vagy eseményláncot indítanak el vagy aktiválnak (4. táblázat). A fenti beállítások lehetőséget adnak szisztematikus felszólítások és kiváltó okok bevezetésére a kutatásból, adatokból és az érdekelt felek visszajelzéseiből származó bizonyítékok felhasználására a döntéshozatal elősegítésére. A befektetések megszüntetésének megfontolására vonatkozó felszólítások, kiváltó okok és potenciálisan kötelező követelmények beépíthetők a meglévő döntéshozatali infrastruktúrába [5, 37]. A kiadási döntések példakénti felhasználása felszólításokat és kiváltó okokat beépíthet a pénzügyi bizottságok üléseinek napirendjébe, a költségvetési folyamatokba, a pályázati űrlapokba, az algoritmusokba, a protokollokba vagy az ellenőrző listákba. A befektetés-kivonás mérlegelésére vonatkozó kötelező követelmények a beszerzési megrendeléseken belül konkrét utasításokként, a bizottságok kifejezett döntéshozatali kritériumaiként vagy a pályázati folyamatok engedélyköteles lépéseiként valósíthatók meg. A szervezeti szintű felszólításokra és kiváltó tényezőkre további példákat vázol fel a 8. táblázat. Az egészségügyi szolgáltatások fejlesztését célzó konkrét kezdeményezések esetében a beruházások megvonásának megfontolására vonatkozó felszólításokat és kiváltó okokat be lehet vezetni a projektmenedzsment sablonokba vagy képzési programokba a projektmenedzsmenthez, változáskezeléshez és minőségfejlesztéshez. folyamatok stb. A felszólítások, kiváltó okok és kötelező követelmények szintén felhasználhatók az egyes orvosok döntéseinek irányítására a klinikai találkozások során; ezeket be lehetne foglalni a helyi irányelvekbe és protokollokba, hogy elkerüljék a gyakorlatot a TCP-k nem biztonságos, nem hatékony vagy nem hatékony használatától.

A befektetés megszüntetésének lépései

A befektetés-kivonási folyamat akkor kezdődik, amikor a fenti beállításokban a tevékenységekből azonosításra kerülnek a levonási lehetőségek. A kivonási folyamat nyolc lépését állapítottuk meg a meglévő keretekből [6, 16, 35, 36]: Lehetőségek azonosítása; Prioritás meghatározása (ha szükséges) és döntéshozatal; Javaslat kidolgozása; Végrehajtás; Monitoring, Értékelés és Jelentéskészítés; Újrabefektetés (ha szükséges); Disszemináció és diffúzió; és Karbantartás. Két további elem is szerepel: egyes projekteknél szükség lehet helyi kritériumok kidolgozására a rangsoroláshoz és a döntéshozatalhoz, és az újrabefektetést célzó projekteknek mérniük kell az értékelési folyamat részeként felszabaduló forrásokat.

Az első két lépés a döntési program része, a következő hat a döntésekből fakadó projektekben valósul meg.

Projektek

A döntés megszületése után elindítható egy projekt annak megvalósítására. Míg az egyes projektek sajátos jellemzőkkel és követelményekkel rendelkeznek, mint például a célok, a célkitűzések, az ütemtervek, a költségvetések, a teljesítések, a szerepek és a felelősségek, a keretrendszerben felvázolt elvek minden projekttevékenységre vonatkoznak. Az alábbiakban bemutatunk példákat a befektetések megszüntetésének módszereire és eszközeire; azonban a javasolt keretrendszer nem írja elő a projekt tervezését vagy lebonyolítását, lehetővé téve bármilyen elmélet, módszer vagy eszköz alkalmazását minden lépésben.

Kutatás

Kutatásra van szükség a program és a projekttevékenységek megértéséhez és javításához. A diagram minden elemére átfedik, hogy a keretrendszer minden aspektusában a kutatási lehetőségeket képviselje.

Módszerek és eszközök

Az elmélet, a keretrendszer, a modell, a módszer, az eszköz, a stratégia és a kapcsolódó fogalmak fogalmának számos meghatározása létezik. Egyes definíciók olyan sajátosságokat jelölnek meg, amelyek a kifejezéseket kölcsönösen kizárják, mások pedig lehetővé teszik a kifejezések felcserélhető használatát, és vannak átfedések. Ebben az áttekintésben a „módszerek és eszközök” címkét pragmatikusan használják az egészségügyi dolgozók befektetéseinek támogatására, és olyan megközelítéseket, eszközöket vagy egyéb erőforrásokat tartalmaz, amelyek meghatározzák, hogy „milyen” feladatokra van szükség az egyes lépéseknél és/vagy „hogyan” kell elvégezni azokat. . Ez a tág definíció lehetővé teszi keretrendszerek és modellek bevonását, ha megfelelnek ezeknek a kritériumoknak. A hatékony döntéshozatalhoz, végrehajtáshoz és értékeléshez megfelelő, érvényes és megbízható módszerekre és eszközökre van szükség. Az azonosított forrásokat röviden ismertetjük, de a vonatkozó adatok hiánya miatt értékelésre nem került sor; némelyiket kísérleti jelleggel tesztelték és finomították, de a legtöbbnek nincs közzétett jelentése a hatékonyságukról vagy hatásukról. A hitelesített anyagok elérhetőségét adott esetben fel kell jegyezni. Ezért a felhasználóknak mérlegelniük kell ezen erőforrások érvényességét és alkalmazhatóságát egyéni kontextusukban. Számos általános tanács létezik a bizonyítékok megállapítására és felhasználására, az egészségügyi gazdasági elemzések elvégzésére és alkalmazására, a döntéshozatalra, a változtatások végrehajtására és az eredmények értékelésére, ideértve, de nem kizárólagosan, a The Cochrane Library, Kanadai Nemzeti Koordinációs Módszerek és Eszközök Központ, Egyesült Királyság National Institute for Health and Care Excellence (NICE), az Egyesült Államok Egészségügyi Fejlesztési Intézete, az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja, valamint az Egyesült Államok Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynöksége. Az egészségügyi kutatás és gyakorlat más területeiről is számos olyan módszer és eszköz létezik, amelyek relevánsak a befektetések megvonása szempontjából, és amelyeket e keretek között lehetne alkalmazni; A tudásfordítás, az EBP, a QI, a rendszer-újratervezés és más fejlesztési módszerek mindegyike jól kidolgozott, validált folyamatokkal rendelkezik, amelyeket az egészségügyi dolgozók ismernek [1]. Noha kevés publikált példa található a helyi egészségügyi szolgáltatásokon belüli „kivonás”-nak nevezett sikeres kezdeményezésekre, az EBP-ben és a minőségi és biztonsági szakirodalomban számos példa található olyan befektetés-csökkentési jellegű tevékenységekre, ahol a TCP-k nem biztonságosak vagy nem hatékonyak. Az örökbefogadás visszavonásáról szóló áttekintés 39 ilyen beavatkozást foglal össze, amelyek a befektetés-kivonási folyamat több lépéséről nyújtanak információt [22].

Két kiadvány ad tanácsokat a befektetések visszavonása szempontjából releváns területeken. Az egészségügyben az arányosításról, a prioritások meghatározásáról és az erőforrás-allokációról szóló könyv számos általános és specifikus módszert és eszközt tárgyal, amelyek alkalmasak a befektetések megvonására, beleértve az érintettek részvételét, a vezetést, a gazdasági értékelést és a befektetés-kivonási folyamat több lépését [76]. A leszerelésre és a befektetések megszüntetésére szolgáló eszköztár, amelyet a szolgáltató szervezettől való finanszírozás megvonásaként határoznak meg, magas szintű útmutatást ad az egészségügyi szolgáltatások, nem pedig az egyes TCP-k eltávolításával kapcsolatos irányítási és adminisztratív kérdésekről, valamint néhány eszközt a szolgáltatás teljesítményének az Egyesült Királyság adatai alapján történő értékeléséhez [77]. ]. A GuNFT útmutató útmutatást ad a döntéshozatali program felállításához, valamint ajánlásokat, sablonokat és egyéb eszközöket a befektetés-kivonási folyamat több lépéséhez [78].

A SHARE Program több terméke is a befektetés-kivonási folyamat számos elvével és lépésével foglalkozik. Összefoglalók készültek azokról a kérdésekről, amelyeket figyelembe kell venni egy szervezeti program kidolgozása során a befektetések visszavonására [5] és a beruházások kivonásának helyi környezetre gyakorolt ​​hatásairól [8]. A helyi egészségügyi szolgálat erőforrás-allokációs folyamatának vizsgálata nyolc komponensből álló keretrendszert, a köztük lévő kapcsolatokat, valamint az egyes komponensek szerkezeti és gyakorlati jellemzőit generált [6]. A struktúra leírása „ki” és „mit”, és magában foglalja az embereket, a rendszereket, az irányelveket, a követelményeket, a kapcsolatokat és a koordinációt. A gyakorlat a „hogyan”-t tárgyalja folyamatokon, eljárásokon, szabályokon, módszereken, kritériumokon és szokásokon keresztül. Kidolgozták a döntéshozatali beállítások, a döntéshozók, valamint a döntések hatókörének és típusának osztályozását, és megállapították a helyi egészségügyi szolgálat erősségeit, gyengeségeit, akadályait és az erőforrások elosztását lehetővé tevő tényezőket [6]. Az egészségügyi ellátás fenntarthatóságának a helyi egészségügyi környezetben történő hatékony elosztásával (SHARE) való feltárására szolgáló modell a döntéshozatali rendszereket és folyamatokat egyesíti; beruházás-kivonási projektek azonosítása és végrehajtása; támogató szolgáltatások a döntések meghozatalának, végrehajtásának és értékelésének megkönnyítésére; értékelés és kutatás e befektetésekkel kapcsolatos tevékenységek folyamatainak és eredményeinek mérésére és megértésére; valamint a siker és a fenntarthatóság alapelvei és előfeltételei [8].

Az alapelvek módszereit és eszközeit az 1. kiegészítő fájl tartalmazza.

hasznacistanche kivonat

1. A lehetőségek azonosítása

A potenciális befektetési lehetőségek a fent tárgyalt döntéshozatali beállítások mindegyikéből származtathatók, akár véletlenül, akár szisztematikusan a helyi rendszerekbe és folyamatokba ágyazott felszólításokból vagy triggerekből. Az egészségügyi szolgáltatások szintjén azonban gyakoribb, hogy egyéni megfigyeléseken vagy helyismereten alapuló ad hoc javaslatokon keresztül azonosítják a befektetések kivonási lehetőségeit, mint szisztematikus bizonyítékokon alapuló megközelítéssel [9, 21, 79, 80].

A szakirodalomban feljegyzett információforrások, amelyek ezekben a helyzetekben felhasználhatók a befektetés-kivonási lehetőségek azonosítására, többek között kutatások, egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó adatok, szakértői vélemény és az érintettekkel folytatott konzultáció. Bár e források bármelyike ​​azonosíthatná a befektetések kivonásának lehetséges célpontját, ideális esetben mind a négyből származó információkat kombinálnák a választás megfelelőségének megerősítésére [5]. A kutatásból származó bizonyítékokat a helyi adatok fényében kellene figyelembe venni. Például, ha egy szisztematikus felülvizsgálat vagy HTA költséghatékonyabb beavatkozást talált a jelenlegi használathoz képest, a döntéshozók helyi adatok alapján felmérhetik, hogy a betegség terhe, a felhasználás mennyisége, a valószínű hatás és a változtatás lehetséges költségei. szavatolja a szükséges beruházási tevékenységeket. Hasonlóképpen a helyi adatokból származó bizonyítékokat is javítaná, ha a szakirodalmat felhasználnák a legjobb gyakorlatok azonosítására. Például, ha egy magas költségű gyógyszer felírási arányának auditja eltérést talál az osztályok között, a megfelelő kutatás áttekintése megerősíti, hogy a magasabb arányt túlzottan használják-e, és azt csökkenteni kell-e, vagy az alacsonyabb arányt alulhasználják, és növelni kell. . A szakértői vélemény és az érdekelt felekkel folytatott konzultáció pontosítást és fontos szempontokat ad ezekhez a döntésekhez, és példákat tárhat fel a más módszerekkel nem azonosított TCP-k nem megfelelő használatára. A SHARE program a SEAchange modellt [41], a változás formális, bizonyítékokon alapuló megközelítését alkalmazta annak biztosítására, hogy a kutatásból és a helyi adatokból származó bizonyítékokat, az egészségügyi személyzet tapasztalatait és szakértelmét, valamint a fogyasztók értékeit és szempontjait minden lépésben figyelembe vegyék. (1. ábra) [3].

1.1 Kutatás

A reaktív döntéseket szintetizált bizonyítékokkal és releváns elsődleges tanulmányokkal lehet megalapozni; a kutatási terv típusa és a szükséges bizonyítékok szintje a döntés kontextusától és a megválaszolandó kérdés természetétől függ. Az új TCP-k szigorú értékelése a nemzeti finanszírozású egészségügyi rendszerekbe való felvétel előtt az elmúlt két évtizedben bevett gyakorlat volt, és kiváló minőségű egészségügyi vizsgálatokat, szisztematikus áttekintéseket, bizonyítékokon alapuló iránymutatásokat és klinikai hatékonysági kutatási jelentéseket dolgoztak ki más nemzeti egészségügyi politikák meghatározására. . Hosszú története van a helyi fejlesztésű HTA-knak is, amelyeket új TCP-k egészségügyi szolgáltatási szintű bevezetésével kapcsolatos döntések meghozatalára használnak [2, 81]. Mind nemzeti, mind helyi szinten elvégezték a meglévő TCP-k egészségügyi technológiai újraértékelését abból a célból, hogy azonosítsák a befektetések lehetséges célpontjait [28, 29, 82, 83].

A kutatások szisztematikus felhasználása a rutin döntésekben nyilvánvaló az új TCP-k újraértékelésében meghatározott időközönként, azok nemzeti [72, 84] és helyi szintű bevezetését követően [2]. A TCP élettartamának másik végén az „elavulás előrejelzését” is javasolták szisztematikus megközelítésként a HTR kezdeményezésére, amikor várható, hogy „egy új, funkcionálisabb termék vagy technológia felváltja a régit, vagy amikor a karbantartás vagy javítás költsége a régi technológia felülmúlja egy új technológia előnyeit” [37].

Példák a kutatás proaktív felhasználására a befektetések megszüntetésére nemzeti szinten, többek között az összes felsorolt ​​gyógyszer Franciaországban végzett felülvizsgálata, amelynek eredményeként 525 „elégtelennek tartott orvosi értékkel” rendelkező gyógyszert töröltek [72], és megbízást adtak az ausztrál Medicare teljes körű felülvizsgálatára. Előnyök ütemezése (szolgáltatási díj), amely biztosítja, hogy minden finanszírozott tétel biztonságos, hatékony és költséghatékony legyen [33]. Vannak más példák is a kutatás szisztematikus és ad hoc felhasználására a befektetések csökkentésére nemzeti szinten [60, 72, 85].

Hasonló megközelítéseket alkalmaztak helyi szinten, ahol a szervezetek újraértékelték az összes, egy adott klinikai problémához vagy területhez kapcsolódó TCP-t, vagy egyszerre csak egy adott TCP-t értékeltek [83]. A SHARE Program bizonyítékterjesztési szolgáltatást vezetett be, hogy proaktívan lekérje, értékelje, összefoglalja és kategorizálja a szintetizált bizonyítékokat jó minőségű forrásokból nem sokkal a közzététel után, és közvetlenül eljuttassa azokat a megfelelő kijelölt csoportokhoz és személyekhez, akik felelősek az erőforrások elosztásával kapcsolatos szervezeti döntéshozatalért. [11]. A SHARE program egy olyan keretet is javasolt a fogyasztók bevonására, amely magában foglalta a közzétett fogyasztói bizonyítékok forrásainak proaktív használatát [7].

A nemzeti és helyi példák tanulságai hasznosak lehetnek azok számára, akik helyi befektetés-csökkentési kezdeményezéseket vállalnak. A kutatási bizonyítékok kiváló minőségű forrásai elérhetőek és könnyen hozzáférhetők az online forrásokon keresztül, azonban a helyi egészségügyi szolgáltatásokban való felhasználásuk kihívásokkal jár. Az egészségügyi szolgálat munkatársai az idő, a tudás, a készségek és az erőforrások hiányáról számolnak be, amelyek akadályozzák a kutatás keresését, elérését és értékelését; és a bizonyítékokat nem használják szisztematikusan vagy proaktívan a döntések megalapozására [6, 10, 86–96]. A helyi egészségügyi szolgálatok által végzett HTA-król [81, 97] és a TCP-k használatára vonatkozó döntéshozatalról [2, 98–100] készült jelentések a helyi folyamatok, erőforrások és szakértelem korlátaira hívják fel a figyelmet, amelyek különböző fokú szigorúságú és struktúrájú döntéshozatalt eredményeznek. és az átláthatóság. A szakértelem, a képzés és a támogatás mellett szisztematikus ösztönzésekre és indítékokra van szükség a kutatási bizonyítékok mindhárom típusú döntéshozatalban való felhasználásához helyi szinten, és felhasználhatók arra is, hogy azonosítsák a megfelelő TCP-ket a befektetés-kivonáshoz, vagy vitákat kezdeményezzenek a lehetséges befektetés-kivonási témákról. .

A jelenleg rendelkezésre álló szintetizált bizonyítékok lefedettségében és alkalmazhatóságában is vannak korlátok a helyi döntéshozók minden igényének kielégítésére. A nemzeti ügynökségek által áttekintett témák a leggyakrabban előforduló orvosi beavatkozások, gyógyszerek és diagnosztikai vizsgálatok, amelyek nagy horderejűek és külön-külön költségesek. Noha ezek nyilvánvalóan fontosak a helyi egészségügyi szolgáltatásokban, az alacsonyabb profilú területek, mint például az ápolás és a kapcsolódó egészségügyi gyakorlatok, a szolgáltatásnyújtási lehetőségek, az ellátási modellek és a klinikai fogyóeszközök, amelyek mindegyike jelentős javulást jelent a betegek kimenetelében és a költségek csökkentésében, valamint Az erőforrás-kihasználással ritkábban foglalkoznak ezekben a formátumokban, ami helyileg végrehajtott HTA/HTR-hez vezet a fent említett hiányosságokkal.

Ezek a korlátozások további következményekkel járnak a helyi egészségügyi szolgáltatásokra, mivel a HTR szabványosított módszerei hiányoznak [37, 82, 83]. Ezen a területen további kutatásokat javasoltak olyan következetes módszerek kidolgozására, amelyek növelik a szigort, lehetővé teszik a replikációt, lehetővé teszik az összehasonlítást másokkal, megkönnyítik az egyenértékű helyzetekben történő alkalmazást a párhuzamosságok csökkentése érdekében, ismeretséget és megértést teremtenek a tartalom felvételének és felhasználásának növelése érdekében, valamint meglévő mű [28, 29, 83].

1.2 Egészségügyi szolgáltatások adatai

A rendelkezésre álló adatok rutinszerű, reaktív vagy proaktív vizsgálata feltárhatja a lehetséges befektetési lehetőségeket. Az egészségügyi szolgáltatások adatainak elemzéséhez számos általános eszköz, például műszerfalak, statisztikai folyamatvezérlés vagy kiegyensúlyozott eredménymutatók állnak rendelkezésre, azonban a befektetések visszaszorítására vonatkozó irodalom áttekintése során egyiket sem azonosították. Ezek az eszközök, valamint az egyszerű adatlekérdezési módszerek azonosíthatják a TCP-kkel kapcsolatos tényezőket, amelyek érdemesek lehetnek további feltárásra, mint a befektetések megszüntetésére; például a nagy mennyiség, a magas költségek, a hosszú tartózkodási idő és a magas halálozási arány, a nemkívánatos események, a visszafogadás vagy az újraműtét, valamint a földrajzi eltérések [5].

Az ismert „alacsony értékű” gyakorlatok rutinszerűen gyűjtött adathalmazaiban való keresése közvetlen és potenciálisan produktív módszer a befektetés-kivonási lehetőségek azonosítására [38, 101, 102]. Az olyan kezdeményezések elterjedésével, mint a Choosing Wisely, ma már kevésbé a listakészítés, mint a listakészítés és a rangsorolás. A SHARE Programban kifejlesztett algoritmus, amely a kutatási irodalomból származó potenciális célpontok katalógusából helyileg kidolgozott kritériumok alapján kiválasztja és rangsorolja a beruházás-kivonási projekteket, adaptálható a helyi adatok vizsgálata során azonosított potenciális célpontok gyűjteményével való használatra [9 ].

A gyakorlatok variációinak vizsgálatáról nagy mennyiségű irodalom áll rendelkezésre [103]. Az egészségügyi gyakorlat eltéréseiről országos és regionális szinten is jelentést készítettek, és atlaszokat készítettek az egészségügyi ellátás eltéréseiről [104–108]. Hasonló folyamatokat lehetne végrehajtani helyi szinten. Összehasonlítás végezhető a régiók, létesítmények, osztályok és az egyéni szakemberek vagy a túlórák között; de csak akkor szabad ezt megtenni, ha a népesség demográfiai jellemzői, a társadalmi-gazdasági tényezők és különösen a betegek élessége hasonló [5, 21, 73, 105, 109, 110].

A közelmúltban végzett tanulmányok a gyakorlatok változatosságát vizsgálták kifejezetten a nem hatékony gyakorlatok azonosítása érdekében; megjegyzik annak lehetőségét, hogy ez a helyi egészségügyi szolgálatokon belül megtehető, vagy az egészségügyi szolgáltatások összehasonlíthatók a megfelelőikkel [21, 105, 110]. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére és a betegek kimenetelére vonatkozó adatok vizsgálata, valamint a felírás, a diagnosztikai vizsgálatok elrendelése, illetve a konkrét beavatkozások igénybevétele közötti különbségek nem megfelelő vagy szuboptimális, debefektetésre alkalmas gyakorlatokra utalhatnak. A nagy variabilitású eljárások gyakran nem szerepelnek az „alacsony értékű” listákon, ami további lehetőségeket jelez az ebből a megközelítésből származó befektetési lehetőségek azonosítására [21].

A helyi adatok felhasználása egyértelműen potenciálisan rejlik, de továbbra is jelentős akadályok maradnak az adatok érvényességével, megbízhatóságával, teljességével és a befektetés-kivonási követelményekre való érzékenységgel kapcsolatos problémák [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Számos módszer létezik az adatok elemzésére, szintézisére és értelmezésére, azonban a kutatási bizonyítékokhoz hasonlóan hiányoznak a szisztematikus felszólítások vagy kiváltó okok ezek használatára [5, 21]. Bár nem kifejezetten a befektetések forráselosztására irányul, a Nutley és munkatársai által az egészségügyi rendszer döntéshozatalában az adatok felhasználásának javítására kidolgozott koncepcionális keret és logikai modell elősegítheti a proaktívabb, szisztematikusabb megközelítést [111, 112].

A SHARE adatszolgáltatás célja 1) a rutinszerűen gyűjtött adatok lekérdezése a potenciális befektetési lehetőségek azonosítása és ezen információk továbbítása a megfelelő döntéshozókkal, valamint 2) válaszadás a döntéshozók kérésére a helyi adatok értékelésére. a kutatási irodalomból azonosított potenciális befektetési lehetőségekre [10]. Bár az Adatszolgáltatást nem várt helyi tényezők miatt nem vezették be, a tervezést megalapozó döntések és a javasolt modellek hasznosak lehetnek a helyi egészségügyi szolgálatok számára, amelyek hasonló forrásokat kívánnak létrehozni az adatok felhasználásának támogatására a befektetések csökkentésében.

1.3 Az érintettek jelölése

Az érintettek bevonását a döntéshozatali folyamat alapelveként tartják számon, az érintettek bevonását, valamint a döntések és projektek helyi tulajdonjogát általában a változás elősegítőjeként [113–115], valamint a befektetések visszavonásával kapcsolatban [21, 58, 72, 82].

Az Ontario Reassessment Framework prioritást ad a potenciális befektetés-kivonásra jelölteknek, ha klinikai szakértő jelöli ki őket [85], és a befektetés-kivonás négy keretrendszere az azonosítási folyamatban érdekelt felek jelentkezését alkalmazza [9, 16, 35, 36].

A SHARE program résztvevői megjegyezték, hogy bár formális felszólítások és kiváltó okok beépíthetők a meglévő döntéshozatali infrastruktúrába, léteznek informális, de szisztematikus megközelítések is, amelyeket be lehetne építeni más rendszerekbe és folyamatokba, hogy megkönnyítsék az egészségügyi személyzet általi befektetések megszüntetésének lehetőségeinek azonosítását. [9]. A példákat a 9. táblázat tartalmazza.

Az érintettek jelölése nagymértékben hozzájárulhat a folyamathoz, feltéve, hogy a jelölt tételeket objektíven megvizsgálják további azonosítási és prioritási kritériumok alapján [109], azonban a tényleges megvalósítás során vannak megfontolások.

Bár a pályázatok értékelése ezekben a keretekben szigorú, explicit helyi kritériumokon és egészségügyi technológiai értékelésen alapul, a téma kezdetben felvetésének folyamata nem szisztematikus és nem átlátható. Pályázatot bármely érdekelt féltől bármilyen okból be lehet fogadni. Ebben az összefüggésben valószínűleg olyan nem szisztematikus tényezők vezérlik őket, mint például a klinikus érdeklődése, a konferenciákon vagy folyóiratcikkekből származó információk, vagy a gyakorlat máshol való ismerete [2, 6]. A vezető egészségügyi döntéshozók [116] aggodalmakról számoltak be, hogy „a technológia hogyan került napirendre, honnan jött és ki szorgalmazta” és az „ipar általi játék” lehetőségei aggályosak [116], de gyakran nem egyértelműek az érdekelt felek számára. pályázati folyamat.

Amikor felkérték a befektetés megszüntetésére jelölteket, a klinikusok nagyobb valószínűséggel azonosítják más szakmai csoportok gyakorlatait, mint a sajátjukat, azokat a gyakorlatokat, amelyek nem befolyásolják bevételtermelő szolgáltatásaikat, és alacsony hatású gyakorlatokat [9, 21, 117] .

A célok és célkitűzések egyértelműsége a projekt kezdetén, valamint a változtatás egyértelmű indoklása szerepelt a 10 legfontosabb szempont között a sikeres befektetések megszüntetéséhez, és egyike a három legjobb gyakorlatra vonatkozó ajánlásnak, amely a Delphi nemzetközi szakértőinek tanulmányából [52] származott. Mindazonáltal az egyértelműség és az indoklás hiánya problémát jelent a befektetés-kivonási lehetőségek azonosítása során [63], különösen az érdekelt felek kérelmeiből [9, 10].

Ezek a problémák szisztematikus torzításokat okozhatnak a befektetési célpontok megválasztásában, és elszalasztanak néhány kulcsfontosságú lehetőséget. Az erőfeszítések szükségtelen megkettőzését is eredményezheti, ha az egyes létesítmények vagy régiók kiterjedt értékeléseket végeznek ugyanazon témákban.

1.4 „Alacsony értékű” listák

Az „alacsony értékű” listák olyan gyakorlatok összeállítását jelentik, amelyekről kimutatták, hogy csekély hasznuk, vagy egyáltalán nincs hasznuk, vagy potenciálisan kárt okoznak. Kormányok és egészségügyi ügynökségek [118–120], egészségügyi szolgálatok biztosai [121], szakmai testületek [65, 122, 123] és kutatók [124–126] dolgozták ki őket. E listák egy része kutatási bizonyítékokból származik, mások szakértői véleményen, mások pedig a kettő kombinációján alapulnak.

Duckett és munkatársai ezeket „felülről lefelé” és „lentről felfelé” bontják, megjegyezve, hogy mindegyiknek megvannak az előnyei és a hátrányai [73]. A „felülről lefelé irányuló” megközelítések, mint például az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézetének „Do Not Do” ajánlásai [54], a leírás szerint a legkövetkezetesebb, objektívebb, átláthatóbb és legrelevánsabb értékeléseket nyújtják. Az „alulról felfelé irányuló” megközelítések, mint például a Choosing Wisely program [74], kiemelik a potenciálisan „alacsony értékű” kezeléseket és teszteket, amelyeket gondosan meg kell fontolni az ellátás során.

A csekély vagy semmi értékű gyakorlatok eltávolítása, csökkentése vagy korlátozása egyértelműen érdeme, és az „alacsony értékű” listák valószínűleg nagyon hasznosak lesznek az egészségügyi szolgáltatások döntéshozói számára, ha szakértői konszenzussal alátámasztott megbízható bizonyítékokon alapulnak. Az „alacsony érték” definíciója azonban nem mindig egyértelmű, és megkérdőjelezték egyes listák érvényességét és megfelelőségét, valamint alkalmazásuk etikáját [117, 125, 127–130]. Az „alacsony értékű” listák potenciális felhasználói megerősíthetik állításaik alapját, különösen a használt meghatározást és a szisztematikus felülvizsgálati bizonyítékok felhasználását a felvételi folyamatban [9].

A korábban ismertetett SHARE algoritmus „alacsony értékű” listákra is alkalmazható a helyi alkalmazhatóság felmérésére és a prioritások meghatározására [9]

1.5 A prioritások meghatározásának gazdasági megközelítései

Ezek a prioritás-meghatározási megközelítések a helyi adatokból, szakértői véleményekből és az érdekelt felekkel folytatott konzultációból származó bizonyítékokat kombinálják [27, 32].

A PBMA az alternatív költség és a határelemzés közgazdasági elveit alkalmazza az egészségügyi programok költségvetésének prioritásainak meghatározására korlátozott erőforrások mellett [131]. Ez a módszer a befektetések kivonását relatív szemszögből közelíti meg, a döntéshozók mérlegelik a befektetési és befektetés-kivonási lehetőségeket, és az érintettek által meghatározott, helyileg releváns kritériumok alapján érik el a kívánt egyensúlyt. A folyamat jól tesztelt, és útmutatás is rendelkezésre áll [27]. Bár a döntéshozók elismerik a PBMA hasznosságát, a gyakorlatban továbbra is meglehetősen nehéz megvalósítani [24, 48, 131]. Egy másik kritika az, hogy az egészségügyi szektort „program-költségvetési silókra” tagolja, ami az erőforrások olyan programokon belüli elosztását és újraelosztását eredményezi, nem pedig a programok között, amelyek nem azonosítanak költséghatékonyabb lehetőségeket a programterületen kívül [31, 48] , 131, 132].

A PBMA-val ellentétben az egészségügyi szektort átfogó modellt úgy alakították ki, hogy a prioritások meghatározását elmozdítsa a programköltségvetésről a jól meghatározott célcsoportok felé, amelyek speciális egészségügyi problémákkal küzdenek [31]. Az itt kialakított állapot-specifikus silók a program költségvetési silók javulását jelenthetik, de a modell nehezebben alkalmazható a helyi egészségügyi szolgáltatásokban, ahol a finanszírozási döntések nem az állapot-specifikus populációk alapján születnek.

Az összes prioritás-meghatározási megközelítés fő korlátai közé tartoznak a költségelszámolás sajátosságai, a döntéshozatalt megalapozó, kellően jó minőségű adatok hiánya, valamint a döntéshozók időjének és megfelelő készségeinek hiánya a folyamat elvégzésére és a döntések végrehajtására [24, 27, 46, 48, 55, 131]. A házon belüli egészséggazdasági szakértelem hiánya helyi szinten különös akadályt jelent [9].

cistanche kivonat

2. Prioritás és döntéshozatal

A prioritás-meghatározási gyakorlatok egyértelműen tartalmaznak prioritási folyamatot, azonban az olyan kezdeményezések esetében, amelyek más eszközökkel határozzák meg befektetési céljukat, speciális prioritási eljárásra lehet szükség a rendelkezésre álló lehetőségek közötti választáshoz. A szisztematikus, átlátható és méltányos döntéshozatal módszerei és eszközei alkalmazhatók, ha nem szükséges a prioritások meghatározása, vagy kiegészítik a rangsorolási folyamatot.

A prioritási eszközök elsősorban a TCP-ben rejlő jellemzőkre összpontosítanak; azonban további kritériumok befolyásolhatják azt a döntést, hogy folytatják-e a beruházást a helyi egészségügyi környezetben [9]. Ezek olyan pragmatikus jellemzők lehetnek, amelyek javítják a kifejezetten kísérleti vagy demonstrációs projektként kiválasztott kezdeményezéseket, például a „gyors győzelem lehetőségeit vagy a projekt kimenetelét befolyásoló tényezőket, például a siker valószínűségét és a fenntarthatóságot vagy az értékelés potenciális hasznosságát.

A potenciálisan releváns kritériumok hatalmas skálája létezik az erőforrás-elosztási döntésekhez. A legtöbb szerző hangsúlyozza, hogy az egyes helyzetek célkitűzéseinek teljesítése érdekében kritériumlistát kell kidolgozni az összes érdekelt fél közreműködésével. A gyakran hivatkozott alapkövetelmények közé tartoznak az olyan klinikai paraméterek, mint a biztonság és hatékonyság, a gazdasági intézkedések, például a költséghatékonyság és a megfizethetőség, valamint a társadalmi tényezők, például a helyi értékek és prioritások. A további feltételek a beállítástól és a kontextustól függenek. Léteznek olyan módszerek és eszközök, amelyek segítik a biztonság és a hatékonyság értékelését [133–136], valamint a gazdasági intézkedések alkalmazását [137–139]. A fogyasztói és közösségi elkötelezettséghez hasonló forrásokkal foglalkozik az 1. további fájl.

A több alternatíva közötti döntés összetett folyamat, amely több tényező figyelembe vételét igényli. Az egészségügyi szolgáltatások döntéshozói gyakran nem jók ebben, heurisztikus vagy intuitív megközelítésekre hagyatkoznak, amelyek figyelmen kívül hagyják a potenciálisan fontos információkat [140]. Az olyan módszerek, mint a betegségelemzések terhe, a költséghatékonysági elemzések és a méltányossági elemzések a rendelkezésre álló információk egy részére, de nem az összesre összpontosítanak [140]. A többszempontú döntéselemzés (MCDA) lehetővé teszi az összes tényező egyidejű figyelembevételét, és bár más tudományágakban széles körben használják, az egészségügyben csak viszonylag nemrégiben alkalmazzák [76, 140].

A Star-modellt, az MCDA-n és az egészség-gazdaságtani elméleten alapuló „társadalmi-technikai erőforrás-allokációt”, kétféle környezetben sikeresen tesztelték, felülvizsgálták és eszközkészletté fejlesztették [141–143]. Az MCDA egyben az Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM) keretrendszer alapja is, amelyet a nemzetközi EVIDEM Collaboration által végzett kutatások révén tovább vizsgálnak [144].

Míg az A4R keretrendszer komponensei az új keretrendszer több alapelvébe is beletartoznak, a döntéshozók, menedzserek és klinikusok kifejezetten az A4R terminológiát szeretnék használni döntéshozatali folyamataikban.

Az A4R az alapja a gyógyszerészeti termékek közfinanszírozási döntésekhez való szisztematikus értékelésének (6-STEPPP-k) [145] [145], valamint az A4R és az MCDA kombinációja más döntéshozatali alkalmazásokban [146, 147].

A prioritások meghatározásánál és a döntéshozatalnál figyelembe veendő kritériumok listáit publikálták a befektetések visszavonására [78, 82, 85, 109, 148], köztük sokan, akik alkalmazták vagy adaptálták az Elshaug és munkatársai által javasolt kritériumrendszert. [72]; erőforrás-allokáció [6, 149–151]; és általános döntéshozatal [42]. Kidolgoztak egy eszközt is a prioritás-meghatározás hiányosságainak elemzésére [152].

Sok egészségügyi döntéshozó használ prioritási mátrixot, de ezek többsége helyben, egyszerű táblázatok vagy üzleti eset sablonok alapján készül [9, 48, 55, 153]. Az eszközök sokfélesége megnehezíti a költségek és az eredmények tágabb összehasonlítását, és a döntéshozók szkepticizmussal élnek a helyi programjaik szigorának, átláthatóságának és készségek hiányával kapcsolatban [21, 48].

Vannak olyan szoftveralkalmazások is, amelyek megkönnyítik a PBMA és az általános prioritási folyamatokat [27, 154, 155].

3. Javaslat kidolgozása

Miután döntés született arról, hogy változtatásra van szükség, javaslatot dolgoznak ki az igény kielégítésére és a döntés végrehajtására. A javaslat megszövegezésekor felmérhető a végrehajtásához és értékeléséhez szükséges idő és egyéb erőforrások annak megállapítása érdekében, hogy az előnyök meghaladják-e a gyakorlat költségeit, és a tervezést megalapozza.

A potenciális befektetés-kivonási tevékenységek köre széles és szerteágazó. Valószínűleg nagyban különbözik az a javaslat, amely egy gyógyszernek a kórházi készítményből való eltávolítására irányul, mint egy fekvőbeteg-intézet bezárására. Konkrét módszereket és eszközöket nem határoztak meg a befektetés-csökkentési javaslatok kidolgozására, de hasznosak lennének a programelmélet vagy indoklás kidolgozására és a program logikájának meghatározására szolgáló általános anyagok [156–164], valamint az üzleti eset proformák és kommunikációs sablonok.

A javaslatok nagyobb valószínűséggel lesznek sikeresek, ha bizonyos kedvező tulajdonságokkal rendelkeznek, az új kezdeményezések pedig nagyobb valószínűséggel fenntarthatóak, ha megfelelő rendelkezésre állnak és megfelelő rendelkezésre állnak a kritikus tényezők a javasolt komponensek és tevékenységek eléréséhez és fenntartásához [20, 165–167]. A siker és a fenntarthatóság valószínűségét befolyásoló tényezők ellenőrző listája elérhető [8].

4. Megvalósítás

Beszámoltak a befektetés-kivonás nemzeti megközelítéseinek néhány sikeréről, amelyeknek lehetnek olyan elemei, amelyek a helyi körülményekre általánosíthatók [72, 85, 102]. Bizonyos körülmények között azonban a nemzeti megközelítések nem alkalmazhatók állami/tartományi, regionális vagy intézményi szinten; Például az „alacsony értékű” TCP-kre vonatkozó visszatérítési javallatok eltávolítása vagy finomítása a magánpraxisban dolgozó orvosok nemzeti szolgáltatási díjrendszereiben nem vonatkozik az államilag finanszírozott kórházakban dolgozó orvosokra.

Amint azt fentebb megjegyeztük, az EBP-ben és a minőségi és biztonsági szakirodalomban számos példa található helyi szinten sikeres projektekre, amelyek célja a nem biztonságos vagy nem hatékony TCP-k eltávolítása, amelyek nem minősülnek megvonásnak.

Sok cikk a befektetés megszüntetéséről egyáltalán nem foglalkozik a megvalósítással, és néhányan megjegyzik, hogy vannak nehézségek a megvalósítással kapcsolatban, de nem kínálnak megoldást. Azok közül, amelyek fontolóra veszik a megvalósítást, sok megjegyzés alapelv, amelyet a fenti szakasz tartalmaz, vagy akadályok és lehetőségek, amelyeket alább ismertetünk.

Az egyik ajánlás a sikeres megvalósításhoz, hogy „olyan feltételeket teremthetünk, amelyek megkönnyítik az emberek számára, hogy elkerüljék az alacsony értékű egészségügyi szolgáltatások igénybevételét” [128]. A környezeti változásoknak, mint például a szolgáltatások bezárása, a termékek fizikai eltávolítása a raktárakból és a munkaterületekről, a tételek eltávolítása a készletekből és a katalógusok vásárlása el kell érniük ezt a célt, és teljes leállítást kell eredményezniük. Ezen túlmenően, ha a TCP, program vagy szolgáltatás szolgáltatói vagy kedvezményezettjei pénzügyi visszatérítést kapnak, a finanszírozás megszüntetése valószínűleg jelentősen csökkenti a felhasználást, bár nem feltétlenül teljesen [64, 72, 117, 168, 169]. De nem minden befektetés-kivonási döntés kezelhető strukturális változtatásokkal.

Széles körben elismert, hogy minden egyes befektetés-csökkentési tevékenységhez végrehajtási stratégia szükséges. Az egyik befektetés-kivonási iránymutatás nyolc általános lépést részletez a cselekvési tervében [35], a SHARE program a SEAchange modellt használta a bizonyítékokon alapuló változtatásokhoz [41] a befektetések levonását célzó kísérleti projektek és támogató szolgáltatások [9, 10] megvalósításához, valamint egy modellt -Adoption" a "Knowledge to Action" keretrendszert használja [22, 170].

Számos megközelítést javasoltak a befektetés-kivonási döntések végrehajtásának megkönnyítésére. Ide tartoznak a kommunikációs és oktatási anyagok [58, 72, 78, 117, 121, 171]; pénzügyi ösztönzők és teljesítményalapú fizetés [59, 64, 72, 117, 168]; a megtakarított erőforrások újrabefektetése [29, 78, 80, 172]; klinikai bajnokok [48, 80]; klinikai gyógyszerészek a felírók megfigyelésére és tanácsadására [68]; minőségi szabványok [59, 117]; szakmai standardok, tanúsítási tevékenységek karbantartása és gyakorlati audit [117]; iránymutatásokon, protokollokon, klinikai útvonalakon és döntéstámogató rendszereken keresztül ösztönöz [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; a kötelező iránymutatásoktól való eltérések jelentésére vonatkozó követelmények [59, 72]; az eredmények nyomon követése és jelentése [72, 78, 168]; a szolgáltató teljesítményének nyilvános jelentése [59, 117, 168]; a személyzet és a felszerelés képzése és átszervezése [10, 78]; és a „gyümölcs lerakása” a nehezebb projektek megkezdése előtt [80]. Ezek a javaslatok az érdekelt felekkel folytatott minőségi munka eredményeként, vagy a megvalósítás tudományának megértésében születtek; az ezeket a megvalósítási javaslatokat kínáló dokumentumok nem számolnak be e stratégiák alkalmazásáról vagy értékeléséről a befektetések csökkentésével összefüggésben.

Több szerző megjegyzi, hogy a megvalósítás nagyobb valószínűséggel lesz sikeres, ha a döntéseket helyi szinten hozzák meg, integrálva a mindennapi döntéshozatalba, és központi szerepet töltenek be a helyi tervezésben [55, 59, 60, 80]. A jelentések szerint egy jól erőforrásokkal ellátott és jól megtervezett formális prioritás-meghatározó entitás javítja a döntések végrehajtását [27, 37, 55, 173]. Elismert eszközt biztosít az olyan információk mérlegelésére, mint az új bizonyítékok vagy a helyi teljesítménnyel kapcsolatos aggályok, amely átlátható folyamatokkal és megfelelő felhatalmazással rendelkezik a döntéshozatalhoz és a cselekvéshez, ahol a helyi szakértelem felhalmozható és a helyi tudás hasznosítható. Úgy gondolják, hogy „ízletesebbé és megvalósíthatóbbá teszi a vitás döntéseket” [55].

A SHARE program a Technológiai/Klinikai Gyakorlati Bizottságot (TCPC) használta formális döntéshozatali struktúraként [2]. Több megközelítés kipróbálása után a fent említett, azonosítási módszerként említett Bizonyítékterjesztési Szolgálatot végül egy irányítási modellen belül valósították meg a maximális betartás biztosítása érdekében [11]. A közelmúltban publikált, jó minőségű szintetizált bizonyítékokat azonosítottak, és a terjesztés során előnyben részesítették azokat a publikációkat, amelyek a károkról, a hatás hiányáról vagy a jelenlegi gyakorlat költséghatékonyabb alternatívájáról számolnak be. Az egyes publikációkat összefoglaló Bizonyítéki Közleményt eljuttatták a TCPC-hez, amely továbbította azt az adott témakör gyakorlatáért felelős osztályvezetőnek vagy bizottsági elnöknek. Válaszra volt szükség annak megerősítésére, hogy a jelenlegi gyakorlat összhangban van-e a bizonyítékokkal, és ha nem, milyen intézkedéseket tettek ennek megoldására, vagy magyarázatot kellett adni arra, hogy miért nem volt szükség a változtatásra. Ha bizonyíték volt a kárra, a TCPC-nek 1 hónapon belül válaszokat kellett adni, és a válaszokat vagy azok hiányát a következő hónapban jelentették a vezérigazgatónak. Más bizonyítékokra három vagy hat hónapon belül kellett válaszolni. Összesen 175 publikációt terjesztettek, az Evidence Bulletins közül 55-höz volt szükség válaszadásra. Az értékelési időszak során kapott 43 válaszból 32 számolt be arról, hogy a helyi gyakorlat összhangban van a bizonyítékokkal, hat számolt be arról, hogy a bizonyítékok nem alkalmazhatók a Monash Healthnél, három megjegyezte, hogy a helyi gyakorlat nem volt összhangban a bizonyítékokkal, de igazolható indokot adott, ketten pedig arról számoltak be, hogy helyreállító intézkedéseket terveztek annak érdekében, hogy a helyi gyakorlatot összhangba hozzák a bizonyítékokkal [11].

Bár van néhány sajátos kihívás, ha arra kérjük az embereket, hogy hagyjanak fel olyan dolgokkal, amelyekben hisznek [1], a végrehajtás általános elveit ugyanúgy alkalmazni kell a befektetések visszavonására, mint minden gyakorlati változásra. Ezeket a SEAchange modell és a Knowledge to Action keretrendszer foglalja össze: az összes érintett bevonása, a témakörben a gyakorlatváltásról már ismert szakirodalomból és a helyi ismeretekbõl származó ismeretek meghatározása, a helyi akadályok és lehetõségek elemzése, megvalósítási terv kidolgozása. ideértve az akadályok minimalizálását célzó stratégiákat, és az lehetővé tevőkre építve, szükség szerint tesztelve és felülvizsgálva, végül pedig teljes körűen végrehajtva [41, 170].

cistanche szárak