Ⅱ rész: COVID{0}} fertőzés a veseátültetésben részesülőknél

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

RÉSZVÉTELHEZ KATTINTS IDEⅠ

4. beteg.Egy 65-éves kerekesszékes férfinál, akinek kórtörténetében hipertóniás nephrosclerosis és visszatérő thromboemboliás események szerepeltek, 2014-ben kialakult a végstádiumú vesebetegség, és elhunyt donort kapott.veseátültetés2018 augusztusában. Tizenhét hónappal a veseátültetés után légszomjjal és mellkasi fájdalommal került a kórházba, és bekerült az ITU-ba. Március 15-én COVID{1}} fertőzést diagnosztizáltak nála. Az MMF-et leállították, és jelenleg takrolimusz és prednizolon szedését folytatja. Kibocsátották az ITU-ból, és jelenleg egy olyan orvosi osztályra került, ahol még mindig 4-6 Loxigénre van szükség a telítettség fenntartásához.A vese működésestabil maradt.

A Cistanche megelőzi a vesebetegséget

5. beteg.Egy 69-éves nő, aki régóta szenved cukorbetegségben, magas vérnyomásban ésvégstádiumú vesebetegség2012 óta peritoneális dialízis terápiában, 2014 óta hemodialízis kezelésben részesült; február 29-én elhunyt donor veseátültetést kapott, és március 9-én hazaengedték. Immunszuppresszív kezelésében takrolimusz, MMF és prednizolon szerepelt. Az egyéb gyógyszerek közé tartozott az inzulin, 10 mg amlodipin, 10 mg ezetimib, 150 ug levotiroxin, 480 mg ko-trimoxazol, valamint szükség szerint 4 mg doxazozin és 1 mg klonazepam. Március 13-án légszomjjal, lázzal (39 fok), hasmenéssel és hányással jelentkezett. Mellkasi röntgenfelvétele március 13-án a bal tövön árnyékoltságot mutatott ki, amely március 19-én súlyosbodott (S2A és B kiegészítő ábra). 2020. március 14-én pozitív lett a SARS-CoV-2 RNS-re. Rosszul volt, 82 százalékos oxigéntelítettsége és 166/52 Hgmm vérnyomása volt. Az oxigéntelítettség 97 százalékra javult 4 liter oxigénnel orrkanül segítségével. A hemoglobin 74 g/l, az agyi natriuretikus peptid szérum N-terminális prohormonja 5186 ng/l, a szérum fibrinogén 4,2 g/l volt. Limfocitaszáma a felvétel 3. napján 0,3×10/l-re csökkent, és alacsony maradt. A takrolimuszt folytatták, az MMF-et március 14-től leállították. Kezdetben doxiciklinnel, piperacillin-tazobaktámmal, paracetamollal, furoszemiddel és vértranszfúzióval kezelték. Március 15-én az ITU-ba szállították légzéstámogatás céljából, de nem volt szüksége több mint 5 l/perc oxigénre, és március 17-én visszavitték az osztályra. Március 20-án szérum kreatininszintje 138 μmol/l volt. Továbbra is fekvőbeteg, és egy általános osztályon kezelik.

6. beteg.Egy 54-éves férfi urát nephropathiában szenvedett, és a kórtörténetében örökletes hemolitikus vérszegénység volt.veseátültetés7 évvel ezelőtt. Március 10-én jelentkezett köhögéssel és lázzal (38,5 fok), és március 13-án a SARS-CoV-2 RNS-tesztje pozitív lett. Megfelelően hidratált, és életfunkciói stabilak voltak. Paracetamolt kapott, és folytatta a szokásos gyógyszeres kezelését: Advagraf (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Hollandia) 3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipin 30 mg OD, atorvastatin 30 mg éjszaka, bisoprolol 10 mg OD, ramipril 10 mg OD, doxazozin 8 mg BD, alfacalcidol 1 ug OD és penicillin 250 mg OD. Kifejlesztette az AKI-t a kreatininszint 145 μmol/l-ről 187 μmol/l-re emelkedésével. A hemoglobin 141 g/l volt. A vérsejtszámokat a 2. táblázat mutatja. Március 21-én köhögéssel és enyhe lázzal tünetmentes maradt. Mivel a tünetek nem enyhültek, az MMF-et leállították, és sikerült otthon maradnia.

7. beteg.Egy 45-éves férfi kudarcos, másodikveseátültetés from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 százalék 2 l/perc sebességgel. Hemodinamikailag stabil marad.

A Cistanche a veseelégtelenség kezelésére szolgál

Vita

Ebben a jelentésben a COVID{1}} fertőzés első 7 esetét tárgyaljukveseátültetéscímzettek Dél-Londonból, Egyesült Királyságból. A transzplantációban részesülők medián életkora 54 év volt (tartomány, 45-69 év), amelyből 4 férfi és 3 nő volt. 7 betegből 2 járóbeteg-ellátásban részesült, és otthon maradt, a maradék 5 (71 százalék) kórházi felvételt igényelt. Utóbbiak közül négynek ITU-felvételre volt szüksége, 1 főt pedig a veseosztályon kezelnek. Az ITU-ba küldött 4 beteg közül 2-nek volt szüksége intubációra és lélegeztetésre; a másik kettőt oxigénnel kezelték maszkon keresztül, és csak noninvazív lélegeztetéssel. Ebben a 7 betegből álló kis sorozatban 1 haláleset történt (14 százalékos halálozási arány). Mindhárom súlyos betegségben szenvedő beteg nő volt, és cukorbeteg is volt. Két beteg a veseátültetést követő 3 hónapon belül jelentkezett (1 2 héten belül), míg a fennmaradó 5 esetben a vesetranszplantáció évjárata 12 hónap vagy több volt. A betegeket 3 centrumban kezelték, és ezekben a centrumokban az elterjedt transzplantációs betegek száma összesen 2082 volt, ebből 32 beteget ültettek át 2019. december 15. és 2020. március 15. között, a fejlődő világjárvány idején.

A transzplantált betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve az immunszuppresszió miatt, amely mögött krónikusvesebetegség, és más társbetegségek, különösen a cukorbetegség és a magas vérnyomás, amelyekről ma már elismerten jelentős tényezők, amelyek befolyásolják a COVID{0}} fertőzésben szenvedő betegek kimenetelét. Három páciensünknek voltkrónikus vesebetegség4-5. stádiumban, 1 otthon lábadozik, 1 pedig kórházi felvételt igényel, de ITU felvétel nélkül gyógyul meg. A fennmaradó 4 betegnél voltkrónikus vesebetegség, 3. stádium,ebből 2 súlyos, intubálást és lélegeztetést igénylő betegségben szenvedett, és közülük 1 meghalt. Mindkét beteg, akinek súlyos COVID-ja{2}} volt, beleértve azt is, aki meghalt, cukorbetegségben szenvedett.

Az immunszuppresszió kezelése ezeknél a betegeknél kihívást jelent, és figyelembe kell venni az életkort, a COVID{0}} fertőzés súlyosságát, a kapcsolódó társbetegségeket és a transzplantáció utáni időt. Az enyhe vagy közepesen súlyos fertőzésben szenvedő transzplantált betegeknél a szokásos gyakorlat az immunszuppresszív gyógyszerek adagjának folytatása vagy csökkentése, de ez a megközelítés a COVID{2}} fertőzéssel kórházba került betegek magas mortalitásának kedvezhet. Bár elismerjük, hogy ennek a vizsgálatnak a kis mintája alapján nem adhatók határozott ajánlások, azt javasoljuk, hogy az antiproliferatív szerek (MMF és azatioprin) alkalmazását a kórházi felvételkor le kell állítani, a prednizolon adagját vagy változatlanul, vagy növelni kell, és csökkenteni kell a takrolimusz adagját. Súlyos fertőzések esetén (amelyek intubációt és lélegeztetést igényelnek) érvelhető a calcineurin-gátlók teljes leállítása mellett, a kortikoszteroid-terápia fenntartása mellett. A vírusellenes immunválasz okozta citokinvihar és gyulladás szerepe a súlyos légúti megbetegedések és az akut légzési distressz szindróma kiváltó okaként a betegség 2019 decemberi kitörése óta vita tárgyát képezi, ami az interleukin 6 elleni monoklonális antitest tocilizumab és a fertőzött betegek szteroidkezelésének folytatása. Hasonló érvelést lehet felhozni az alacsony dózisú takrolimusz folytatása mellett, de több bizonyítékra van szükség a határozott következtetések levonása előtt. Nyilvánvaló aggodalomra ad okot a kilökődés kockázata az immunszuppresszió csökkenésével, de tekintettel a COVID{8}} fertőzés miatti magas mortalitási rátára a kórházi betegek körében, a klinikusoknak arra kell összpontosítaniuk, hogy betegeiket életben tartsák a kockázatok gondos eseti értékelésével. a folyamatos immunszuppresszió előnyeihez képest. Ami az indukciós kezelést illeti, valószínű, hogy a limfocita-depletáló antitestek növelik a kockázatot; ezért az Egyesült Királyságban számos központ leállította az anti-timocita globulinnal vagy alemtuzumabbal történő indukciót igénylő transzplantációt. Ebben a sorozatban az összes beteg baziliximab indukciós terápiát kapott a transzplantáció idején." Az itt bemutatott 7 beteg közül öten hármas immunszuppresszióban részesültek. Két enyhe betegségben szenvedő beteg, akik nem igényeltek kórházi felvételt, és teljesen otthon gyógyultak meg, kettős immunszuppresszióban részesültek. (1 azatioprin plusz prednizolon és 1 takrolimusz plusz MMF).

Az echinakozid kezelheti a vesebetegséget

Ami az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal/angiotenzinreceptor-blokkolóval végzett egyidejű terápiát illeti, az Egyesült Királyság Veseszövetsége és az Európai Kardiológiai Társaság jelenlegi ajánlásaival összhangban ezeket a terápiákat nem hagyták abba. Hét páciensünk közül egy meghalt, ami 14 százalékos halálozási arányt jelent, bár még túl korai lenne nyilatkozni a várható halálozási arányokról ebben a betegcsoportban. Két betegünk a transzplantációt követő 3 hónapon belül, egy beteg pedig 2 héten belül jelentkezett. Az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata Vér- és transzplantációs szervadományozás és -átültetés azóta irányelveket dolgozott ki az elhunyt donorok COVID{6}}-szűrésére vonatkozóan, és a transzplantációs egységek kockázati csoportba sorolják a donorokat és a recipienseket, mielőtt mérlegelnék.veseátültetés. A transzplantáció nagy kockázatú eljárás a világjárvány idején, mivel fennáll a COVID{1}} fertőzés donorról a recipiensre való átvitelének kockázata, valamint annak a kockázata, hogy az első 3 hónapban magasabb szintű immunszuppresszió mellett súlyos betegség alakul ki a recipiensben. transzplantáció után. Javasoljuk, hogy a donor-recipiens párok gondos kiválasztásától eltekintve a transzplantáció nem tanácsos a világjárvány idején, különösen az idősebb, társbetegségben szenvedő, különösen cukorbetegségben szenvedő recipiensek esetében. Leállítottuk az élődonor-átültetéseket, és tárgyalásokat folytatunk az elhunyt donorok programjának felfüggesztéséről. A COVID{5}} immunszupprimált betegekre gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos jelentős aggodalmak mellett az elkövetkező hetekben egyre nagyobb aggodalomra ad okot az ITU-hoz való hozzáférés, valamint a személyzet átcsoportosítása a sürgősségi ellátásba, hogy támogassák az egyre több COVID-fertőzést{{6} } betegek, valószínűleg hamarosan felfüggesztik az elhunyt donorok programját az Egyesült Királyság legtöbb központjában.

Az AKI-t a betegek akár 15 százalékánál COVID{0}} fertőzéssel együtt írták le, és proteinuria vagy hematuria előfordulásáról számoltak be. Sorozatunkban az a megfigyelés, miszerint 7 beteg közül 4-nél volt AKI (57 százalék), korai jele lehet annak, hogy a transzplantált betegeknél nagyobb a kockázata a COVID{5}} fertőzéssel járó AKI-nak, szemben a kritikus állapotú betegek 29 százalékával. a kínai Wuhan lakossága. Az angiotenzin-konvertáló enzim 2 és a dipeptidil-peptidáz, amelyek a proximális tubulussejtekben expresszálódnak, a SARS-CoV és a MERS-CoV receptoraiként azonosíthatók. A SARS-CoV-2 vírusnak a proximális tubuláris epitéliumba való felvétele az AKI lehetséges magyarázata.

Ami a prognosztikai vérvizsgálatokat illeti, beleértve a limfocitaszámot és a D-dimer szérumszintjét, a ferritin és a troponin valószínűleg értékes. A felvételt igénylő 5 beteg közül négynél lymphopenia volt, míg a 2 betegnél, akit nem volt szükség felvételre, normális limfocitaszám volt. Mivel sok immunszuppresszióban szenvedő betegnek valószínűleg kiindulási lymphopeniája van, a limfocitaszám további csökkenése valószínűleg prognosztikai értékű. Elhalálozott betegünkben mind a D dimer, mind a troponin szintje emelkedett a felvételt követő 3. napon, és a későbbiekben a betegsége során további jelentős emelkedés (különösen a D dimer). Nyilvánvaló thromboemboliás események hiányában ez mikrovaszkuláris trombózisra vagy disszeminált intravaszkuláris koagulációra utal, lehetséges bél ischaemiával. Nagyon magas ferritin és D dimer szinteket is észleltünk sorozatunk 7. betegénél. Javasoljuk, hogy a D-dimert, a ferritint és a troponint mérjék meg minden súlyos COVID{6}} fertőzésben szenvedő betegnél a felvételkor, majd azoknál, akiknél nem mutatkozik klinikai javulás.

Két betegünknél a tüdőinfiltrátumok szignifikáns javulást mutattak specifikus vírusellenes kezelés nélkül a felvételt követő 7-9. napon. Köztük van a meghalt beteg is, aki légzési szempontból javult. Hasi szövődményben halt meg, és a klinikai diagnózis lehetséges bélinfarktus vagy intraabdominalis szepszis volt. E megfigyelés alapján szeretnénk hangsúlyozni, hogy a COVID{5}} fertőzésben szenvedő, kritikus állapotú betegek mortalitása olyan extrapulmonális szövődmények miatt következhet be, mint a szívizomgyulladás vagy a bélérintettség. Ami a specifikus vírusellenes terápiákat illeti, bár egy közelmúltbeli vizsgálat nem mutatott ki előnyös hatást a lopinavir-ritonavir alkalmazása súlyos COVID-ban szenvedő betegeknél-19, továbbra is lehetséges, hogy ezekkel a gyógyszerekkel, valamint a hidroxiklorokinnal történő kezelést fontolóra veszik COVID-ban szenvedő betegeknél. {8}} tüdőgyulladás.4 A calcineurin-inhibitor kiválasztásának is szerepe lehet. Így például a ciklosporin A-ról kimutatták, hogy in vitro gátló hatást fejt ki a koronavírusok és a hepatitis C vírus proliferációjára, míg a takrolimusz esetében nem ez a helyzet. Úgy gondolják, hogy a ciklosporin A számos koronavírus replikációját gátolja a ciklofilin A-ra és B-re gyakorolt ​​hatása révén.15,16 Bár ez további feltárást igényel, nem gondoljuk, hogy a takrolimusz ciklosporin A-ra való áttérés ebben a szakaszban javasolt a transzplantáció során. COVID{12}} fertőzésben szenvedő betegek.

Az akteozid vesebetegségek kezelésére

Összefoglalva, ebben az első sorozatban, amelyben a SARS-CoV-2 fertőzött 7 vesetranszplantált betegből 1 recipiens halt meg (14 százalék), és jelentős AKI-t figyeltek meg. Súlyos betegségek esetén limfopénia, nagyon magas ferritin- és D-dimerszint, valamint megemelkedett troponinszintek figyelhetők meg, és prognosztikai értékűek lehetnek. Ezeknek a teszteknek a rutinvizsgálatok részét kell képezniükveseátültetésCOVID{0}} fertőzés miatt kórházi felvételre szoruló betegek. Felfüggesztést javasolunkvesetranszplantáció a COVID{0}} világjárvány idején, különösen a magas kockázatú, társbetegségben szenvedő idősebb recipiensek esetében. A kézhigiéniában javasolt elkülönítési eljárások szigorú betartása és a transzplantált betegek rendszeres – virtuális és/vagy telefonos – felmérése segít csökkenteni az enyhe vagy közepes súlyosságú esetek előfordulási gyakoriságát, és megkönnyíti a közösségen belüli kezelését, ahogyan azt 7 betegünkből 2 esetében is megtehettük. leírta.

A COVID{0}} UK regisztert az Egyesült Királyság Szervadományozás és Transzplantáció által vezetett transzplantációs regiszter hozta létre, hogy rögzítse a vesetranszplantált betegek összes COVID-19-fertőzésben szenvedő esetét, és a nyilvántartási adatok elemzése segít a klinikusoknak abban, hogy megalapozott döntéseket hozott ezen összetett betegek kezelésével kapcsolatban ezekben a bizonytalan és gyorsan fejlődő időkben.

KÖZZÉTÉTEL:Egyik szerző sem nyilatkozott egymással versengő érdekekről.

Hivatkozások

11. Yang X Yu Y, Xu J et al. SARS-CoV-2 tüdőgyulladásban szenvedő, kritikus állapotú betegek klinikai lefolyása és eredményei Vuhanban, Kínában: egyközpontú, retrospektív, megfigyeléses vizsgálat [e-pub a print of print].Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. Hozzáférés: 2020. március 27.

12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim 2 a SARS koronavírus funkcionális receptora. Természet.2003;426:450-454.

13. Raj VS, Mou H, Smits SL és mtsai. Dipeptidyl peptidase 4isa funkcionális receptor a feltörekvő humán koronavírus-EMC számára. Természet.2013;495:251-254.

14. Cao B, Wang Y, Wen D és mtsai. A lopinavir-ritonavir vizsgálata súlyos Coyid-19 betegségben kórházba került felnőtteknél [e-pub nyomtatás előtt]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282. Hozzáférés: 2020. március 27. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. A ciklosporin A gátolja a különböző koronavírusok replikációját. J Gen Virol.2011;92:2542-2548.

16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Suppression of coronavirus replikáció by cyclophilin inhibitors. Vírusok. 2013;5:1250-1260.