Ⅱ rész A vankomicin szérumkoncentrációja, mint a nefrotoxikus akut vesekárosodás diagnosztikai előrejelzője kritikus állapotú betegeknél

Eredmények

63, 54,67 ± 18,7 éves, 54,67 ± 18,7 éves beteget értékeltünk (1. ábra), férfiak túlsúlyban (66,7 százalék), BMI-értékük 26,1 ± 6,8, és vancomycint 11,4 ± 7,33 napig szedtek. A betegek túlnyomó többsége (92 százalék) elvégezte a szérum vankomicin mérést, a szérumkoncentráció dózisok száma 3,87 és az adagolási módosítások száma 1,84 volt; 53,96 százalékuk volt mérgezőnek tartott koncentrációban (magasabb, mint 20 mg/l), átlagosan 25,5 ± 11,90 mg/l. Az AKI prevalenciája 44,4 százalék volt, a KDIGO 3 stádium a leggyakoribb (46,4 százalék), és 46 százalékuk halt meg.

A klinikai és laboratóriumi változókat az 1. táblázat, a vankomicin jellemzőit pedig a 2. táblázat mutatja, megkülönböztetve azokat a betegeket, akiknél AKI alakult ki vagy sem.

Az egyetlen olyan változó, amelyet az AKI kockázati tényezőjeként azonosítottak, a második és a negyedik nap közötti vankomicin-koncentráció (T2-4) volt a Cox-regressziós elemzésben (HR=1.086, p=0). .009), más változók statisztikailag szignifikáns különbségei nélkül, amint azt a 3. táblázat mutatja.

A 17,53-nál magasabb T{{0}} napokban a vankomicin szérumkoncentrációja az AKI előrejelzője volt, 79,7 százalékos szenzitivitással és 83,3 százalékos specificitással a ROC görbe elemzése alapján, {{1{{12} AUC-vel. }}}.806 (IC 95 százalék 0,624–0,987, p=0,011), a 2. ábrán látható módon. Az AKI átlagosan a vancomycin-használat hatodik napján fordult elő, és a megalapozott érték megelőzte az AKI diagnózisát két nappal.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for AKI was constructed. It was observed that in the group with serum concentration >20 mg/l-nél alacsonyabb volt az AKI kialakulásához szükséges szabadidő a 17,5 és 20 mg/l közötti szérumkoncentrációjú csoporthoz képest, amely szintén rövidebb szabadidőt mutatott a szérumkoncentrációjú csoporthoz képest.<17.5 mg/L, log-rank <0.001 (Figure 3).

A 4. táblázat a klinikai és laboratóriumi változókat, az 5. táblázat pedig a vankomicinre vonatkozó jellemzőket mutatja be, megkülönböztetve a meghalt vagy túlélő betegeket.

Amikor a két csoportot Cox-regresszióval elemeztük, azt tapasztaltuk, hogy a változók életkora (HR=1.13, p= 0.018), a glomeruláris filtrációs ráta CKD-EPI-vel becsülve (HR 1.23, p)=0,015), a szérumkoncentráció pillanatnyi szintje 2-4 nap (HR=1,60, p=0,021) és az átlagos C-protein reaktív érték (HR 1,26, p=0,011) halálozási kockázati tényezőként azonosították, amint azt a 6. táblázat mutatja.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for death was constructed. it was observed that, in the group with serum concentration>20 mg/l-nél alacsonyabb volt az AKI kialakulásának szabadideje a 17,5 és 20 mg/l közötti szérumkoncentrációjú csoporthoz képest, amely szintén alacsonyabb szabadidőt mutatott a szérumszintű csoporthoz képest.<17.5 mg/L and log-rank 0.018, as shown in Figure 4.

Vita

A kritikus betegnek a gyógyszereloszlással, eliminációval és metabolizációval kapcsolatos farmakokinetikai változásai miatt a vankomicin-használatot továbbra is két, annak hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos aggály hatja át. Fennáll a szubterápiás koncentrációk kockázata, ami veszélyeztetheti a kezelést és bakteriális rezisztenciát válthat ki. Másrészt olyan gyógyszerről van szó, amelynek fő mellékhatása a nefrotoxicitás, AKI kockázattal és rövid- és hosszú távú problémákkal.

Ez a tanulmány a vankomicin terápiás monitorozásának a klinikai eredményekre gyakorolt ​​hatását értékelte. Ismeretes, hogy a vankomicin szérumkoncentrációja a mélypontban 15 és 20 mg/l között megfelel a görbe alatti területnek, amely a minimális gátló koncentráció (AUC/MIC) feletti 400 vagy annál nagyobb, ami meghatározza az antimikrobiális szer optimális aktivitását. [10,11]. A szérum vankomicin-koncentráció és a klinikai eredmények közötti összefüggést azonban kevéssé tanulmányozták.

182 kritikus állapotú, vankomicint szedő beteget értékeltek, és 63 beteget vontak be a vizsgálatba. A vankomicin nefrotoxicitás vizsgálatának ez a nehézsége a következő problémából adódik: a magas szérumszint az AKI következménye vagy oka a gyógyszer felhalmozódása miatt, amelyet a szeptikus AKI miatti vesefehéredés csökkenése okoz, ahogyan Álvarez et. al. [12] és amerikai iránymutatás szerint [11]. Ezért a már telepített vagy 48 órás vankomicin-használat előtt megkezdett AKI jelenléte kizárási kritérium volt ebben a vizsgálatban.

A legtöbb kritikus állapotú beteg (92 százalék) elvégezte a szérum vankomicin mérést, és a szérumkoncentráció és a dózismódosítás átlagos mérése 3,87 és 1,84 volt. Tekintettel arra, hogy az átlagos felhasználási idő 11,43 nap volt, és a szakirodalomban már kialakult protokoll szerint, arra utaló jelek vannak, hogy nem mindig az intenzív osztály által meghatározott és beállított szérumkoncentrációk járulhatnak hozzá az antimikrobiális szer szubterápiás koncentrációihoz. . Iwamoto et al. [13] az AKI és a nephrotoxicitás megnövekedett kockázatát találta azoknál a betegeknél, akik nem voltak alávetve a vankomicin szérumkoncentrációjának monitorozásának (OR=0,25 és p < 0,05).

Kattintson ide, hogy megtudjaa Cistanche előnyei

Davis et al. [14] értékelte az amerikai konszenzus által megállapított irányelvek betartását [11], és kimutatta, hogy a megkérdezett intézmények mindössze 19 százaléka használt standard definíciót a vankomicinnel kapcsolatos nefrotoxicitás azonosítására. A legfrissebb, 2020-as irányelvek a Bayes-féle AUC-monitorozás használatát javasolják a minimális koncentrációk helyett [14].

Annak ellenére, hogy rendelkezésre áll a terápiás gyógyszermonitoring, nehézségekbe ütközik a megfelelő szérumkoncentráció elérése és fenntartása, különösen az intenzív terápiás környezetben, a begyűjtés, a beteg és a gyógyszerek farmakokinetikai változatossága miatt [8]. Vizsgálatunkban ez a nehézség is előfordult, magas volt a toxikus és szubterápiás koncentráció.

AKI a betegek 44,4 százalékánál fordult elő, a halálozási arány 46 százalék volt. Az AKI kialakulása átlagosan a vancomycin alkalmazásának hatodik napján következett be, ami összeegyeztethető az irodalmi adatokkal, amelyekben a nefrotoxikus AKI általában a kezelés megkezdése után 4-8 nappal jelentkezik [15,16]. Ezek az adatok azt mutatják, hogy sikerült értékelni a vancomycin nefrotoxicitásának szerepét, mint az AKI kiváltó okát a szeptikus betegek intenzív osztályokon. Mivel a szepszis szerepe kritikusabb volt, mint a nephrotoxicitásé, az AKI incidenciája (közel 60 százalék), valamint a mortalitás (70 százalék feletti) magasabb lenne.

Az egyetlen változó, amely összefüggést mutatott az AKI-vel a Cox-regressziós analízis szerint, a szérum vankomicin legmagasabb szintje volt a második és a negyedik nap között. Eltér a korábbi tanulmányoktól, amelyek más változókat (vazoaktív gyógyszerek használata, bazális kreatinin és életkor) azonosítottak az AKI előrejelzőjeként intenzív osztályos betegeknél [17,18]. Vizsgálatunkban egy specifikus populációt értékeltünk vankomicint használva az intenzív osztályra kerülés után, és az AKI-s betegeket kizártuk az antimikrobiális szer bevezetése előtt, ami igazolhatja a más vizsgálatokban azonosított különböző kockázati tényezőket.

A 17,53 mg/l feletti szérumkoncentráció a használat második és negyedik napja között kiváló előrejelzője volt az AKI-nak a kritikus populációban, ahol az AUC nagyobb, mint 0,8, a szenzitivitás és specificitás pedig közel 80 százalék volt, megelőzve a betegség diagnosztizálását. AKI legalább 48 órán belül. Ez az érték azonban a súlyos fertőzések esetén terápiásnak tekintett tartományon belül van (15-20 mg/l), ami arra utal, hogy a terápiás koncentrációknak alacsonyabbnak kell lenniük a kritikus populációban az AKI egyéb kockázati tényezői miatt: előrehaladott életkor, korábban csökkent veseműködés. funkció, kiszáradás és a szepszis időtartama; más nefrotoxikus gyógyszerekkel, például amfotericin B-vel, aminoglikozidokkal, intravénás kontrasztanyagokkal és kacsdiuretikumokkal való egyidejű alkalmazás; valamint a hemodinamikai instabilitás miatti vazopresszorok szükségessége [19,20]. Az AKI-hoz egy szabadidő-görbét építettek fel, amely a szérumkoncentráció szinteket 17,5 mg/l alatti, 17,5 mg/l és 20 mg/l közötti, valamint 20 mg/l feletti szintre rétegezte, amely rövidebb szabadidőt és magasabb szérumszintet mutat. , jelentős különbséggel a görbék között.

Cistanche tubulosa

Bosso et al. [15] 288 beteget értékeltek egy prospektív multicentrikus vizsgálatban, és a 15 mg/l-nél magasabb szérumkoncentrációjú betegek 29,6 százalékánál és a 15 mg/l-nél alacsonyabb vankomicinkoncentrációjú betegek 8,9 százalékánál találtak AKI-t. Gupta et al. [19] a nefrotoxicitás előrejelzőjeként azonosította az AKI előfordulását a betegek 27 százalékánál, ahol a vankomicin koncentrációja meghaladja a 15 mg/l-t. Így kérdéses, hogy az ideális terápiás koncentrációk célja az AKI megelőzése.

Az életkor, az átlagos PCR-érték, a vancomycin szérumkoncentrációja a második és a negyedik nap között, valamint a becsült glomeruláris filtrációs ráta összefüggésbe hozható a mortalitással. Chertow et al. [20] kimutatta, hogy a szérum kreatininszintjének kismértékű emelkedése szignifikánsan összefügg az AKI-s betegek mortalitásának növekedésével. Liangos et al. [21] azt találta, hogy az olyan krónikus betegségek, mint a diabetes mellitus (DM), az AKI kialakulásának nagyobb kockázatával jártak együtt, és ennek következtében nőtt a mortalitás. A szisztémás gyulladásra utaló CPR koncentrációt kimutatták a mortalitással kapcsolatos szakirodalomban, amint azt Villacorta et al. [22] szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a CPR > 3 mg/dl magasabb mortalitást eredményezett, mint az alacsonyabb értékekkel rendelkező egyének (p=0,018).

Ez a tanulmány néhány korlátozást tartalmaz: a kapott minta kicsi volt, mivel nehéz volt a nefrotoxicitást kritikus állapotú betegeknél tanulmányozni, mivel sok kizárási változó létezik; az adatokat egyetlen központban szerezték be; a szerek vankomicinnel szembeni rezisztenciáját nem vizsgálták; és a szérumkoncentráció szintjét nem vizsgálták az AKI (súlyossága és akut vesetámogatás szükségessége) prognosztikai előrejelzőjeként. E korlátok ellenére ez volt az első olyan tanulmány a vankomicin terápiás monitorozásáról, amely küszöbértékeket mutatott be a szeptikus betegek populációjának kezelésének finomítása érdekében intenzív terápiás forgatókönyv esetén, amikor az AUC nem használható.

Következtetések

A jelenlegi 2020-as irányelvek [23] a bayesi eredetű AUC-monitorozás használatát javasolják a minimális koncentrációk helyett. A laboratóriumi elemzések nagyobb száma és az AUC kiszámításához szükséges alkalmazás miatt azonban sok központ még mindig 15 és 20 mg/l közötti terápiás mélypontot alkalmaz. A tanulmány eredményei arra utalnak, hogy a vankomicin szérumkoncentrációjának szűkebb tartománya az AKI előrejelzője volt kritikus állapotú szeptikus betegekben, legalább 48 órával megelőzve az AKI diagnózisát, és hasznos monitorozási eszköz lehet, ha az AUC nem használható.

A szérum vankomicin szintjének korai azonosítása esetén lehetséges az AKI megelőzése vagy a természetes anamnézis módosítása érdekében szükséges dózismódosítások elvégzése.

Cistanche kiegészítők

A Cistanche kivonat hatékonysága akut vesekárosodás esetén

Az akut vesekárosodás (AKI) egy súlyos egészségügyi állapot, amely a vesefunkció hirtelen csökkenését okozza, és gyakran halálozáshoz és morbiditáshoz vezet, ha nem kezelik azonnal. Bár nem létezik specifikus kezelés az AKI progressziójának megelőzésére vagy késleltetésére, a hagyományos kínai orvoslást (TCM) alternatív terápiaként vizsgálták.

A Cistanche deserticola növényből származó Cistanche kivonatot évek óta használják TCM-ben különféle egészségügyi állapotok kezelésére, beleértve a vesefunkcióval kapcsolatosakat is. A legújabb tanulmányok a Cistanche kivonat hatékonyságára összpontosítottak az AKI megelőzésében és kezelésében.

Az állatmodellek azt mutatják, hogy a Cistanche kivonat alkalmazása jelentősen javítja a veseműködést az oxidatív stressz, a gyulladás, az apoptotikus sejthalál és a vesefibrózis csökkentésével. Ezenkívül a szívműtéttel összefüggő AKI-ban szenvedő betegeken végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a Cistanche kivonat beadása növelte a vizelet mennyiségét, javította a glomeruláris szűrési sebességet (GFR), valamint csökkentette a karbamid-nitrogén és a kreatinin szérumszintjét.

A Cistanche kivonatnak azonban számos korlátja van, beleértve a hosszú távú használat biztonsági aggályait, a koncentrációk változékonyságát és a dózisok közötti eltéréseket, ezért további kutatásokra van szükség nagyobb mintákkal, szigorúan ellenőrzött protokollokkal és szabványosított készítményekkel a klinikai hatékonyság teljes értékeléséhez. Cistanche kivonat az AKI megelőzéséről és kezeléséről.

Összefoglalva, bár a Cistanche kivonat ígéretesnek bizonyul az AKI súlyosságának csökkentésében, a terápiás potenciálját illetően kiterjedtebb kutatást kell végezni az optimális adagolási ajánlások és a klinikai felhasználás hosszú távú biztonságosságának megállapítása érdekében. Az olyan alternatív terápiák, mint a Cistanche kivonat, értékes hozzájárulást nyújthatnak az AKI kezeléséhez és megelőzéséhez. A betegeknek mindig konzultálniuk kell orvosukkal, mielőtt alternatív terápiákat fontolnának meg, és kerülniük kell az öngyógyítást a biztonság és a káros hatások elkerülése érdekében.

Cistanche tabletták

Hivatkozások

10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP A vankomicin terápiás monitorozása felnőtteknél az American Society of Health-System Pharmacist, az Infectious Diseases Society of America és a Society of Infectious Diseases Pharmacist konszenzusos ajánlásainak összefoglalása. Farmakoterápia 2009, 29, 1275–1279.

11. Fisherman, M.; Lomaestro, B.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP A vankomicin terápiás monitorozása felnőtt betegeknél: Az American Society of Health-System Pharmacist, az Infectious Diseases Society of America és a Society of Infectious Diseases Pharmacist konszenzusos áttekintése. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2009, 66, 82–98.

12. Alvarez, R.; López Cortés, LE; Molina, J.; Cisneros, JM; Pachón, J. A vancomycin klinikai használatának optimalizálása. Antimikrobiális. Agents Chemother. 2016, 60, 2601–2609.

13. Iwamoto, T.; Kagawa, Y.; Kojima, M. A terápiás gyógyszermonitorozás klinikai hatékonysága vankomicint kapó betegeknél. Biol. Pharm. Bika. 2003, 26, 876–879.

14. Davis, SL; Scheetz, MH; Bosso, JA; Goff, DA; Rybak, MJ A vankomicin adagolására és monitorozására vonatkozó 2009. évi konszenzusos irányelvek betartása: keresztmetszeti felmérés az amerikai kórházakról. Pharmacother. J. Hum. Pharmacol. Drug Ther. 2013, 33, 1256–1263.

15. Bosso, JA; Nappi, J.; Rudisill, C.; Wellein, M.; Bookstaver, PB; Swindler, J.; Mauldin, PD Kapcsolat a vankomicin legalacsonyabb koncentrációi és a nefrotoxicitás között: Prospektív multicentrikus vizsgálat. Antimikrobiális. Agents Chemother. 2011, 55, 5475–5479.

16. Okamoto, TY; Yoshihara Dias, JC; Taguti, P.; Sacon, MF; Kupa, IAM; Carrilho, CMDM; Cardoso, LTQ; Grion, CMC; Matsuo, T. Akut vesekárosodás súlyos szepszisben szenvedő betegeknél: prognosztikai tényezők. Sci. Med. 2012, 22, 138–141.

17. Ponce, D.; Zorzenon, CdPF; Santos, NY; Teixeira, UA; Balbi, AL Akut vesekárosodás intenzív osztályos betegeknél: Prospektív tanulmány az előfordulási gyakoriságról, a kockázati tényezőkről és a mortalitásról. Rev. Bras. Ter. Intenziva 2011, 23, 321–326.

18. Elyasi, S.; Khalili, H.; Dashti-Khavidaki, S.; Mohammadpour, A. Vancomycin által kiváltott nefrotoxicitás: Mechanizmus, előfordulási gyakoriság, kockázati tényezők és speciális populációk. Irodalmi áttekintés. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2012, 68, 1243–1255.

19. Gupta, A.; Biyani, M.; Khaira, A. Vancomycin nefrotoxicitás: Mítoszok és tények. Neth. J. Med. 2011, 69, 379–383.

20. Chertow, GM; Burdick, E.; Honour, M.; Bonventre, JV; Bates, DW Akut vesekárosodás, halálozás, a tartózkodás időtartama és a kórházi betegek költségei. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3365–3370.

21. Liangos, O.; Wald, R.; O' Bell, JW; herceg, L.; Pereira, BJ; Jaber, Bl Epidemiológia és az akut veseelégtelenség kimenetele kórházi betegeknél: Országos felmérés. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 1, 43–51.

22. Villacorta, H.; Masetto, AC; Mosque, ET C-reaktív fehérje: gyulladásos marker prognosztikai értékkel dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Arq. Melltartók. Cardiol. 2007, 88, 585–589.

23. Rybak, MJ; Le, J.; Lodise, TP; Levine, DP; Bradley, JS; Liu, C.; Mueller, BA; Pai képviselő; Wong-Beringer, A.; Rotschafer, JC A vankomicin terápiás monitorozása súlyos meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzések esetén: Az American Society of Health-System Pharmacists, az Infectious Diseases Society of America, a Pediatric Infectious Diseases Society és a Society of Infectious Society felülvizsgált konszenzusos irányelve és áttekintése Betegségek Gyógyszerészek. Am. J. Health Syst. Pharm. 2020, 19, 835–864.

Hegesztő Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1, Lais Maria Bellaver de Almeida 1, Isabella Gonçalves Pierri 1, Adriano dos Santos 2, André Luis Balbi 1 és Daniela Ponce 1

1. Botucatu Orvostudományi Iskola, São Paulo Állami Egyetem – UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brazília; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Clinics Hospital Pharmacy, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, Brazília; adrianosantosbtu@yahoo.com.br