1. rész: Akut vesekárosodás sarlósejtes vérszegénységben szenvedő kórházi gyermekeknél

További információért. kapcsolatba lépnitina.xiang@wecistanche.com

Absztrakt

Háttér: A sarlósejtes vérszegénységben (SCA) szenvedő gyermekek fokozott kockázatának vannak kitéveakut vese sérülés(AKI), amely halálhoz vezethet, illkrónikus vesebetegség. Ez a tanulmány az AKI prevalenciáját és kockázati tényezőit értékelte SCA-ban szenvedő gyermekeknél, akiket vazookkluzív krízis (VOC) miatt kórházba szállítottak, alacsony erőforrások mellett. Továbbá értékeltük, hogy a vesebetegség: a globális eredmények javítása (KDIGO) definíciójának módosításai befolyásolnák-e a vesebetegség klinikai kimenetelét.AKIVOC-val kórházba került SCA-s gyermekeknél.

Mód: Előreláthatólag 185, 2-18 éves kortól SCA-ban (Hemoglobin SS) szenvedő gyermeket vettünk fel, akik VOC miatt kerültek kórházba egy ugandai felsőfokú kórházban.A vese működése was assessed on admission, 24-48 h of hospitalization, and day 7 or discharge. Creatinine was measured enzymatically using an isotype-dilution mass spectrometry trace-able method.AKI was defined using the original-KDIGO definition as≥1.5-fold change in creatinine within seven days or an absolute change of>{{0}},3 mg/dl 48 órán belül. Az SCA módosított KDIGO (sKDIGO) meghatározása kizárta azokat a gyermekeket, akiknél a kreatininszint 1,5-szeres változása 0,2 mg/dl-ről 0,3 mg/dl-re változott.

Eredmények: A KDIGO használatával 185/185 (48,7 százalék) gyermeknél 90 (48,7 százalék) volt AKI, 61/185 (33{15}} százalék) AKI-eset a felvételkor, és 29/124 (23,4 százalék) incidens. AKI.Összességében 23 AKI-s gyermek kreatininszintje 1.{14}}szeresére nőtt 0},2 mg/dl-ről 0,3 m/dL-re. Az sKDIGO-definíciót használva 67/185 (36,2 százalék) gyermeknél volt AKI, 43/185 (23,2 százalék) esettel a felvételkor, és 24/142 (16,9 százalék) AKI incidenssel. Az sKD]GO definíció, de nem az eredeti KDIGO definíció volt megnövekedett mortalitáshoz társul (0,9 százalék ys.7,5 százalék .p=0,024). Logisztikai kregresszió alkalmazása. Az AKI kockázati tényezői közé tartozott az életkor (aOB.1.10. 95 százalék ClI1.10,1.20), a hipovolémia (aOR,2.98,95). százalékos Cl 1,08, 8,23), érzékeny hepatomegalia (aOR, 2,46, 95 százalék Cl1,05, 5,81) és fertőzés (aOR, 2,63, 95 százalék Cl 1,19, 5,81) (p<>

Következtetés: Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az AKl gyakori szövődmény azoknál a gyermekeknél, akiknél SCA-t kaptak VOC-val. Az AKl sKDIGO meghatározása SCA-ban szenvedő gyermekeknél jobb előrejelzője volt a gyermekek klinikai kimenetelének. Szükség van a célzott beavatkozások előmozdítására az AK korai azonosításának és kezelésének biztosítására SCA-ban szenvedő gyermekeknél Kulcsszavak: Sarlósejtes vérszegénység, Akut vesekárosodás, Gyermekek, Szubszaharai Afrika, Vaso-okkluzív krízisek, Malária, Fertőzés, Hemoglobinuria, Cisztatin C, szérum kreatinin

Háttér

A sarlósejtes vérszegénység (SCA) egy örökletes hemoglobinopátia, amely aránytalanul érinti a szubszaharai Afrikában élő gyermekeket. Világszerte évente 300 000 gyermek születik SCA-val, és az érintett gyermekek 80 százaléka Afrikában él [1, 2]. A vazookkluzív fájdalomkrízisek (VOC) gyakori szövődmények az SCA-ban szenvedő gyermekeknél [3], és az AKI kockázati tényezője, a magas jövedelmű országokban a VOC miatt kórházba került gyermekek 2.{9}} százalékánál alakul ki AKI. HIC)[4-7]. A VOC-ban szenvedő gyermekeknél az AKI kockázati tényezői közé tartozik a hipovolémia és a nefrotoxikus gyógyszereknek való kitettség, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket a fájdalom kezelésére és az aminoglikozidokat a feltételezett fertőzések kezelésére [8, 9]. Azonban korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az AKI prevalenciájáról, kockázati tényezőiről és kimeneteléről az SCA-ban és VOC-ban szenvedő gyermekeknél az LMIC-ben.

Az AKI a vesefunkció hirtelen megváltozása, amelyet vagy a szérum kreatininszintjének vagy a vizelettermelésnek a változása jelez. Az AKI meghatározása szerint a szérum kreatininszintjének 1.{1}}szeres növekedése a becsült kiindulási értékhez képest, a szérum kreatinin (SCr) 0,3 mg/dL-es növekedése 48 óra alatt, vagy a vizeletkibocsátás csökkenése a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kritériumai szerint [10]. Az SCA-ban szenvedő gyermekek mögött veseműködési rendellenességek állnak, beleértve a hiperfiltrációt [11], ami az életkor alapján vártnál alacsonyabb kiindulási SCr-szintet eredményez. Ez kihívást jelent az AKI meghatározásában ebben a populációban, és kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy az SCr 1.{8}}szeres növekedése klinikailag releváns-e az alacsony kiindulási SCr-értékkel rendelkező populációkban.

E kérdések megválaszolására prospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztünk VOC-val kórházba került SCA-s gyermekeken. Feltételeztük, hogy a KDIGO definíciójának módosítása az SCA-val és alacsony kiindulási SCr-szinttel rendelkező gyermekek populációjában az AKI kimeneteleinek klinikailag jelentősebb változásaihoz kapcsolódik. Ennek a tanulmánynak az elsődleges célja az volt, hogy meghatározzuk az AKI prevalenciáját és kockázati tényezőit VOC-val kórházba került SCA-s gyermekeknél. Másodlagos célunk az volt, hogy értékeljük az AKI biomarkerek (Cystatin C) különbségeit és az eredményeket az eredeti és a sarlósejtes módosított KDIGO definícióval rendelkező gyermekeknél.

Anyagok és metódusok

Tanulmánytervezés és beállítás

2019 januárja és augusztusa között a Mulago National Referral Kórházba SCA-val és VOC-val felvett gyermekeket szűrték a jogosultság szempontjából. A jogosult gyermekeket prospektívan toborozták egy kórházi vizsgálatba, hogy meghatározzák az AKI prevalenciáját, kockázati tényezőit és kimenetelét. A felvételi kritériumok a következők voltak: kórházi felvétel, hemoglobin-elektroforézissel dokumentált SCA, 2-18 év közötti életkor, 2-nél nagyobb vagy egyenlő fájdalompontszám életkor-specifikus fájdalomskála alapján, valamint hajlandóság a vizsgálati eljárások elvégzésére. A 2-3 éves gyermekek fájdalmát az arc, a lábak, az aktivitás, a sírás és az irányíthatóság (FLACC) skála [12], a Wong-Baker Faces fájdalomskála segítségével értékelték 3-7 éves gyermekeknél és a numerikus fájdalomskála gyermekeknél 8 évesnél nagyobb vagy annál nagyobb.

A gyermekeket a gyermekgyógyászati ​​sürgősségi osztályról vették fel, amely naponta átlagosan 3 SCA-s és VOC-s gyermeket fogad be. A VOC-val felvett gyermekek többsége a kórház dedikált sarlósejtes klinikáján is részt vesz, amely évente körülbelül 1400 gyermeknek nyújt orvosi ellátást. A rutinszerű ellátás magában foglalja a malária megelőzését szulfadoxin-pirimetamin, napi folsav és penicillin V alkalmazásával gyermekek számára<5 years="" of="" age.="" only="" a="" small="" proportion="" of="" children="" receive="">

A minta méretét az n{{0}}（z²p（1-p）/d²） képlet alapján számítottuk ki, ahol;z=standard normál változó, amely megfelel a 95 százalékos konfidencia intervallumnak és 1,96, d=a becslés szükséges pontossága (0,05), p=prevalencia arány [14]. A mintanagyságot korábbi tanulmányok alapján számították ki, amelyek az AKI prevalenciáját 2,3%-os, 6,9%-os és 13%-os SCA-ban és VOC-ban szenvedő gyermekek körében [6] mutatták ki, így 173-as mintanagyságot eredményezett.

Tanulmányi eljárások

After informed consent and enrolment, all children had a complete history and physical examination conducted by a study doctor to assess medication use, signs of infection, the site, and severity of pain. Blood pressure was calculated as the mean of three independent measurements and hypertension was defined as a systolic blood pressure>95% percentile and/or a diastolic blood pres-sure>95 százaléka gyerekeknek<13 years="" of="" age="" or="" a="" systolic="" blood="" pressure≥130="" mmhg="" or="" diastolic="" blood="" pres-sure≥80="" mmhg="" for="" children="" 13="" years="" of="" age="" or="" older="" [15].="" the="" liver="" size="" was="" evaluated="" by="" abdominal="" palpation="" below="" the="" subcostal="" margin="" and="" defined="" as:="" i)="" no="" hepatomegaly,="" liver="" not="" palpable;="" ii)hepatomegaly,="" liver="" palpable="" below="" the="" costal="" margin;="" i)="" tender="" hepatomegaly,="" tenderness="" on="" palpation="" of="" the="" liver.="" a="" spot="" urine="" sample="" was="" collected="" from="" each="" recruited="" child="" for="" dipstick="" urinalysis,="" urine="" microscopy,="" and="" assessment="" of="" urine="" albumin="" and="" urine="" creatinine.="" microalbuminuria="" was="" defined="" as="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" of="" 3-30="" mg/mmol="" and="" macroalbuminuria="" as="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio,="">30 mg/mmol.

Children were assessed for symptoms, and signs of infection and had a complete blood count and malaria evaluation by Giemsa microscopy. Sepsis was defined using International pediatric sepsis consensus guidelines [16]based on two or more of the following criteria, one of which must be abnormal temperature>38,5 fokos ill<36℃c:age-specific tachycardia,="" age-specific="" tachypnea,="" or="" leukocytosis.="" we="" used="" age-specific="" thresholds="" for="" leukocytosis="" in="" children="" with="" sca="" [17].="" we="" categorized="" children="" as="" having="" hypovolemia="" if="" they="" were="" unable="" to="" drink="" or="" breastfeed,="" had="" diarrhea="" or="" vomiting,="" were="" hypotensive,="" or="" had="" capillary="" refill="" time="">3 s (a kiszáradás jellemzői). A gyermekeknél húgyúti fertőzést diagnosztizáltak pozitív nitrit- vagy leukocita teszt alapján vizeletvizsgálattal egy olyan gyermeknél, akinek kórtörténete lázas volt. Az akut fertőzést szepszis, malária vagy húgyúti fertőzés jelenléte határozta meg. A mikrobiológiai vizsgálat a vér- vagy vizeletminták tenyésztéséhez nem volt megvalósítható.

A cisztatin C mérése

A cisztatin C-t – a glomeruláris szűrés biomarkerét [6] – mélyhűtött szérumon mértük ELISA-val, amely korrelált a referenciastandarddal (ERM-DA471/IFCC katalógusszám) 1.07-es meredekséggel és R2-értéke: 0.998 (Quantikine Immunoassay, R&D Systems, Minneapolis, MN)[18]. Az assay-t a mátrix hatásaira értékelték úgy, hogy látszólag egészséges donoroktól származó mintákat vettek alapul, amelyek átlagos SD-értéke 0,79 mg/L(1,6) a szérumra és 0,77 mg/L (1,6) az EDTA-plazmára [18]. . Mindegyik lemezen egyesített szérummintákat két párhuzamosban teszteltünk egy kereskedelmi kontroll mellett (QC23: Quantikine Immunoassay Control Group 8, R&D Systems, Minneapolis, MN). A laboratóriumi technikusok nem látták a résztvevők részleteit.

A veseműködés értékelése

Az AKI meghatározása a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) irányelvek alapján történt, mint az SCr legalább {{0},3 mg/dl-es növekedése 48 órán belül, vagy 5{{13 }} százalékos emelkedés a kiindulási kreatininszintben 7 napon belül [10]. A napi 24 órás vizelet mennyiségét nem mérték a kórházi kezeléshez képest. Az SCR-t teljes vérben értékelték a felvételkor, 24-48 órában és a 7. napon vagy az elbocsátáskor (amelyik korábban történt) iSTAT CHEM8 plus patronok (Abbott Point of Care Inc., Princeton, NJ) segítségével. Az SCr mérésének ez a megközelítése egy enzimatikus vizsgálatot használ, amelynek értékei visszavezethetők az Egyesült Államok Nemzeti Szabványügyi és Technológiai Intézete (NIST) szabványos referenciaanyagához, az SRM909-hez, 0.{12}},0 mg/dl jelentési tartományban. Az AKI meghatározásához a jelenthető tartomány alatti SCr értékekhez 0,19 mg/dl értéket rendeltünk. Minden résztvevő legalacsonyabb mért kreatininszintjét vagy a legalacsonyabb értéket vettük az AKI meghatározásához az alapvonal SCr értékét. Egyik betegnél sem volt ismert kiindulási kreatininszint a kórházi kezelés előtt. Mivel az SCA a vesebetegség kockázati tényezője, a szérum kreatinin kiindulási értékének populációalapú becslése pontatlan lenne ebben a betegpopulációban. Azokban az esetekben, amikor egy gyermeknek csak egyetlen kreatininszintje volt (n=7), a Pottel-magasság-független GFR becslési egyenletet használták az alap kreatinin visszaszámítására, feltételezve, hogy a normál GFR 120 ml/perc/1,73 m²' .

A KDIGO-irányelvek alapján az AKI-t a kreatinin redőzése alapján határozták meg a legalacsonyabb értéktől a maximumig, ahol: az 1. szakasz 1-et tartalmazott.5-<2.0-fold change="" in="" creatinine="" from="" baseline="" or="" a≥0.3="" mg/dl="" increase="" in="" creatinine="" within="" 48="" h;="" stage=""><3.0-fold change="" in="" serum="" creatinine="" from="" baseline;="" stage="" 3,≥3.0-fold="" change="" in="" creatinine="" from="" baseline,="" or="" an="" increase="" in="" creatinine="" to≥4.0="" mg/dl,="" or="" an="" egfr≤35="" ml/min="" per="" 1.73="" m²2.aki="" was="" assessed="" in="" two="" ways:="" using="" the="" original="">

definíció és egy sarlósejtes anémia módosított KDIGO definíció (sKDIGO) használatával. Az i-STAT rendszer a kreatinint 0,1 mg/dL-es lépésekben jelzi, így a kreatinin egy egységnyi változása 0,2-ről 0,3 mg/-re L alkotta az AKI-t a KDIGO-definíció segítségével. Az sKDIGO-definícióban a legalacsonyabb {{10}},2 mg/dl kreatininszintű gyermekek 1.5-szeres növekedésével 0-ra. 0,3 mg/dL-t kizártuk az AKI definíciójából. Az eGFR-t a CKiD kreatinin és cisztatin C alapú képletekkel számítottuk ki [21]:kreatinin, eGFR=(0.413*magasság)/SCr; Cisztatin C, eGFR=70.69 *(szérum cisztatin C)-0.931;SCr & cisztatin C,eGFR=39.8*((magasság/SCr)0.456)*(( 1.8/Cisztatin C)0418)((30/zsemle)0079)*(1.076férfi) *((magasság/1.4)0179).

Statisztikai analízis

Az adatok elemzése a STATA v14.{1}}(StataCorp) és a GraphPad Prism v7.03 használatával történt. Az adatokat leíró módon összegeztük a medián és az interkvartilis tartomány (IQR) felhasználásával a folytonos változók esetében, illetve a számmal és gyakorisággal a diszkrét változók esetében. A folytonos változók és az AKI állapot közötti különbségeket a Wilcoxon rang-összeg teszt vagy az AKI szakaszai közötti trend nem-paraméteres tesztje segítségével értékelték. A kategorikus változók közötti különbségeket a Pearson-féle Chi-négyzet teszttel vagy Fisher-féle egzakt teszttel elemeztük. Az AKI kockázati tényezőinek azonosítására logisztikus regressziót és korrigált és korrigált esélyhányadosokat alkalmaztunk. A többváltozós modellekbe a változókat egy a priori feltételezett kapcsolat vagy ap alapján vették figyelembe.<0.20 in="" bivariate="" analysis.="" age="" and="" sex="" were="" included="" in="" all="">

Eredmények

A vizsgált populáció jellemzői

Összesen 185 SCA-ban és VOC-ban szenvedő gyermeket vontak be a vizsgálatba (1. ábra). A medián életkor 8,9 év volt (IQR, 5,9-11,8), és a résztvevők 41,6 százaléka volt nő (1. táblázat). Az alultápláltság prevalenciája magas volt, a gyermekek 30,8 százaléka csökevényes volt (az életkorhoz képest z pontszám).<-2), 25.9%="" underweight="" (weight-for-age="" z=""><-2),and 29.7%="" wasted="" (weight-for-height="" z="" score="" or="" bmi-for-age="" z=""><-2).of the="" 185="" children="" enrolled,="" 24(13.0%)children="" had="" a="" history="" of="" stroke,="" and="" 78(42.2%)had="" been="" hospitalized="" in="" the="" previous="" six="" months="" (table="" 1).="" the="" majority="" (70.3%)of="" children="" had="" severe="" anemia="" with="" a=""><8 g/dl="" and="" 38="" (20.5%)children="" had="" evi-dence="" of="" an="" acute="" infection="" defined="" as="" sepsis="" (n="19," 10.3%),malaria="" (n="17," 9.6%),="" or="" urinary="" tract="" infection="" (n="4,2.2%).Six(3.2%)of" the="" participants="" died="" during="" hospitalization="" and="" all="" deaths="" occurred="" in="" female="" participants="" (mortality,="">

A fájdalom medián időtartama a felvétel előtt 3 nap volt. A bejelentett fájdalmak az alsó végtagok (64,9 százalék), a has (41,6 százalék), a felső végtagok (30,3 százalék), a hát (29,7 százalék), a mellkas (34,6 százalék) és mások (3,8 százalék) voltak. ).A gyermekeknél alkalmazott fájdalomcsillapítás a következők voltak: paracetamol (93.0 százalék ), morfium (86,0 százalék ), ibuprofen (83,8 százalék ), diklofenak (10,3 százalék), kodein (2,2 százalék) és tramadol (1,1 százalék).

Az AKI prevalenciája SCA-ban szenvedő gyermekeknél

Overall, 90/185(48.7%) children had AKI using the KDIGO definition with the majority of AKI cases occurring on admission 61/90(67.8%)while 34/90(37.8%)children had an incident or worsening AKI over hospitalization (Fig.2).In children with AKI,23/90(25.6%) of cases occurred in children with a baseline creatinine of 0.2 mg/dL that increased to 0.3 mg/dL over hospitalization. Using the sKDIGO definition, 67/185 (36.2%)children had AKI with 26 cases diagnosed based on a 0.3 mg/dL increase in creatinine within 48h and 41 cases based on a fold increase in creatinine over 7 days;43/67(64.2%) had AKI on admission and 28/67(41.8%)developed incident or worsening AKI during hospitalization (Fig. 2). There were no relationships between medication use and AKI (p>0.05 mindenkinek).

A laboratóriumi eredmények és a klinikai eredmények összehasonlítása az AKI KDIGO vagy sKDIGO definíciója alapján

Mind az AKI-definíciók, mind a klinikai kémiák és a vizeletvizsgálati eredmények közötti kapcsolatot értékeltük (2. táblázat). Összességében a laboratóriumi paraméterek közötti különbségek nagyobbak voltak azoknál a gyermekeknél, akiknél az AKI-t az sKDIGO definíció alapján határozták meg, mint a KDIGO-ban (2. táblázat). Tovább értékeltük a KDIGO és az sKDIGO definíciót a Cystatin C, a GFR alternatív markere alkalmazásával (3. ábra). A cisztatin C szintje csak azoknál a gyermekeknél volt emelkedett, akik megfeleltek az AKI sKDIGO definíciójának<>

Végül összehasonlítottuk a gyermekek eredményeit az AKI státusza alapján. Az AKI-t összefüggésbe hozták az sKDIGO használatával megnövekedett mortalitással (halandóság, 0,9 százalék nincs AKI vs. 7,5 százalék AKI, p=0,024), de nem az eredeti KDIGO definícióval (halandóság, nincs AKI, 1,1 százalék) vs.5,6 százalék AKI,p{10}}.110). A felvételkor az AKI nem járt fokozott halálozással. Inkább azoknál a gyermekeknél, akiknél AKI-t észleltek a kórházban, vagy akiknél rosszabbodott az AKI, nőtt a mortalitás (p<0.05 for="" both).="" as="" the="" skdigo="" definition="" was="" a="" better="" predictor="" of="" mortality,="" subsequent="" analyses="" evaluating="" risk="" factors="" for="" aki="" and="" aki="" progression="" are="" conducted="" using="">

Az AKI kockázati tényezői SCA-ban és VOC-ban szenvedő gyermekeknél

A kórházi kezelésre szoruló SCA-s gyermekeknél az AKI felismerésének javítása érdekében értékeltük a demográfiai jellemzők, jelek és tünetek közötti különbségeket a felvételkor és a laboratóriumi leletekben az AKI-s gyermekeknél (3. táblázat). Mivel 43/67 (64,2 százalék) gyermeknél volt AKI a kórházba kerüléskor, nem tudunk ok-okozati összefüggést tulajdonítani ezeknek a kockázati tényezőknek. Azonban a kockázati tényezők megértése ebben a magas kockázatú populációban lehetővé teheti a klinikusok számára, hogy azonosítsák azokat a jellemzőket, amelyek növelik a gyanújukat, minimalizálva a potenciális nefrotoxikus ágenseknek való kitettséget, és előnyben részesítve az AKI legnagyobb kockázatának kitett gyermekek monitorozását. Logisztikus regressziót alkalmazva az AKI kockázati tényezői közé tartozott az életkor (aOR,1,10,95 százalék CI1,01, 1,20), a hypovolemia (aOR,2,98,95 százalék CI 1,08, 8,24), az érzékeny hepatomegalia (aOR,2,46,95 százalék CI 1,05,577). ), és akut fertőzés (aOR, 2,63,95 százalék CI1,19, 5,81) (p<>

Az AKI kockázati tényezői a felvételkor és az AKI súlyosbodása vagy incidens a kórházi kezelés során

A közösségben szerzett AKI-ban szenvedő gyermekek kockázati tényezőinek meghatározásához a kórházban szerzett vagy súlyosbodó AKI-vel szemben, a diagnózis időzítése alapján rétegeztük az elemzéseket (4. táblázat). A közösségben szerzett AKI-ban szenvedő gyermekek idősebbek voltak, és nagyobb valószínűséggel volt teaszínű vizeletük, hepatomegaliás vagy érzékeny hepatomegaliás. Ezenkívül az AKI a felvételkor hipovolémiával és akut fertőzéssel járt együtt, és a laboratóriumi leletek összhangban voltak egy akut gyulladásos eseménnyel. Ezzel szemben az incidenssel vagy a kórházi kezeléshez képest súlyosbodó AKI-vel rendelkező résztvevők életkoruk hasonló volt, a fertőzések gyakorisága és a laboratóriumi eredmények hasonlóak voltak. Nem volt különbség a nefrotoxikus gyógyszerhasználatban olyan gyermekeknél, akiknél incidens vagy súlyosbodott AKI (4. táblázat). Azok a résztvevők, akiknél incidens vagy súlyosbodott AKI, nagyobb valószínűséggel nők voltak.

Vita

Míg az AKI a VOC elismert klinikai szövődménye SCA-ban szenvedő gyermekeknél [8], kevés olyan prospektív tanulmány létezik, amely az LMIC-ből származó SCA-ban szenvedő gyermekeknél az AKI előfordulását értékelné. Ebben a vizsgálatban a KDIGO konszenzus irányelveit használtuk az AKI meghatározására gyermekeknél. VOC-val mutató SCA-val, sorozatos kreatinin mérésekkel a kórházi kezelés helyett. Tekintettel a hiperfiltráció és alultápláltság következtében alacsony kreatininértékkel rendelkező gyermekek százalékos arányára, az sKDIGO definíciót is figyelembe vettük. Összességében az sKDIGO magasabb mortalitással járt az eredeti KDIGO definícióhoz képest. Az AKI kockázati tényezői közé tartozott az idősebb kor, az akut fertőzés, a hepatomegalia, a hypovolemia és a teaszínű vizelet.

Az SCA számos veserendellenességgel jár, beleértve a hiperfiltrációt, a papilláris nekrózist, a glomerulosclerosisot és a krónikus vesebetegséget, amelyek együttesen hajlamosíthatják az SCA-ban szenvedőket az AKI-re [8]. Az sKDIGO-t használva a résztvevők 36,2 százaléka szenvedett AKI-t, 13,5 százalék 1. ,9,7 százalék 2. és 13. stádium.0 százalék 3. stádium. Az AKI prevalenciája ebben a tanulmányban magasabb, mint a korábbi vizsgálatoknál, amelyek 2,5-17 százalék közötti AKI prevalenciáról számoltak be a VOC-val kórházba került gyermekeknél [{{ 15}}]. Ezeket a vizsgálatokat azonban nagyrészt a magas jövedelmű országokban végezték. Az LMIC-ben szenvedő SCA-ban szenvedő gyermekek további kockázati tényezőkkel járhatnak, amelyek befolyásolják a gyermek AKI kialakulásának kockázatát a kórházi kezelés során [9], beleértve az endémiás fertőzéseket, például a maláriát, amelyek jelentős mértékben hozzájárulnak az ugandai gyermekek AKI-hez [22-24]. Ebben a tanulmányban az AKI többsége közösség által szerzett AKI volt, és összhangban van a közösség által megszerzett AKI növekedésének globális trendjeivel az LMIC-ben[25].

Az AKI a felvételkor összefüggésbe hozható az ivás vagy szoptatás képtelenségével, hányással és hasmenéssel, amelyek a hypovolemia és a prerenális AKI kockázati tényezői. A fertőzések növelhetik az AKI kockázatát azáltal, hogy súlyosbítják a kiszáradást és a hipovolémiát a láz okozta megnövekedett érzéketlen veszteségek révén. A fertőzések – különösen a malária és a szepszis – gyakoriak az SCA-ban szenvedő gyermekeknél LMIC-ben, és jelentős morbiditást és mortalitást okoznak ezeknél a gyermekeknél [9]. A malária és a szepszis az AKI jól megalapozott kockázati tényezői [23,26], amelyek súlyosbíthatják a VOC-k mikrovaszkuláris diszfunkcióját, mivel az endothel aktiváció mikrovaszkuláris diszfunkcióhoz, gyulladáshoz és endogén nefrotoxinok, például sejtmentes hemoglobin és szabad hem felszabadulásához vezethet, amelyek fokozzák oxidatív stresszt okoz, és hozzájárul a tubuláris sérüléshez [27-31]. A fertőzések a VOC kockázati tényezői az SCA-ban szenvedő gyermekeknél, így a fokozott fertőzésmegelőzés csökkentheti az SCA-val kapcsolatos szövődmények, köztük az AKI terhét. Továbbá, mivel az SCA-ban szenvedő gyermekek rutinszerű klinikai nyomon követést kapnak a sarlósejtes klinikán keresztül, a kiszáradás megelőzésére vonatkozó oktatás és tanácsadás a fájdalom és a láz megfelelő otthoni kezelésére, miközben minimalizálja a nefrotoxikus szerek, például a nem szteroid gyulladáscsökkentők expozícióját. a közösség által megszerzett AKI terhe.

A jelen vizsgálatban az összes vizsgálati haláleset olyan nőstényeknél fordult elő, akiknek a kórtörténetében teaszínű vizelet távozott (a hemoglobinuria jellemzője), és a nőstény az AKI incidens kialakulásával vagy súlyosbodásával volt összefüggésben. További vizsgálatokra van szükség az egészség társadalmi és biológiai meghatározóinak megértéséhez ebben a populációban. A nőknél a hemoglobinuria növekedésének tendenciája volt megfigyelhető (49,4 százalék), a férfiakéhoz képest (35,9 százalék). Amellett, hogy a hemoglobinuria a mortalitás kockázati tényezője volt, az AKI kockázati tényezője is volt a felvételkor. A hemoglobinuria gyakori szövődmény az SCA-ban szenvedő gyermekeknél, amelyek folyamatos hemolízissel járnak, és krónikus vesebetegséggé (CKD) társul[32]. Bár a hemoglobinuria etiológiája az AKI-ban szenvedő gyermekeknél a folyamatban lévő hemolízisnek tulajdonítható, Ugandában a hemoglobinuria (feketevíz-láz) előfordulási gyakoriságának növekedéséről számoltak be [33, 34]. A feketevízi láz gyakran fordul elő vérszegénységben szenvedő és maláriafertőzésben szenvedő gyermekeknél, és az AKI ismert kockázati tényezője súlyos maláriában [35-37], és a kibocsátás utáni megnövekedett morbiditással és mortalitással jár.

Az AKI-t a csökkent vizeletkibocsátás vagy a szérum kreatininszint növekedése határozza meg. Ezzel a vizsgálattal összefüggésben az AKI-t kizárólag a szérum kreatinin alapján határozták meg, mivel a vizeletkibocsátásra vonatkozó adatok nem álltak rendelkezésre. Nehéz meghatározni az AKI-t SCA-ban szenvedő gyermekeknél, mivel a glomeruláris hiperfiltráció és a megnövekedett kreatinin tubuláris szekréció befolyásolja a szérum kreatininszintjét [8]. Ezenkívül a kreatinint befolyásolják a vesén kívüli tényezők, például az izomsorvadás [38-40]. Az alultápláltság gyakori volt a tanulmányban, a lakosság 29,7 százaléka pazarolt. Mivel a premorbid kiindulási kreatinin nem volt ismert a vizsgált populációban, a résztvevők egyéni pályáját alkalmaztuk. A kreatinin-teszthez való nagyobb hozzáférés és a rutinszerűbb kreatinin-vizsgálat SCA-ban szenvedő gyermekeknél lehetővé tenné az AKI pontosabb osztályozását gyermekeknél akut fertőzések vagy VOC esetén. Ebben a vizsgálatban a cisztatin C szintje megemelkedett az AKI-ban szenvedő gyermekeknél, kiemelve, hogy az AKI mind a szűrés funkcionális változásaival, mind a tubuláris sérüléssel társul [41]. További kutatásokra van szükség az AKI alternatív biomarkereinek értékeléséhez SCA-ban szenvedő gyermekeknél.

This study evaluated AKI during single hospital admission for a VOC. However, children often have multiple occurrences of VOC annually [42,43]. Currently, the Uganda clinical guidelines recommend the initiation of hydroxyurea in children with frequent VOC (>5 epizód évente). A NOHARM vizsgálatban 308 VOC-t regisztráltak 88 résztvevőnél egy év alatt [17]. A VOC egyetlen epizódja miatt értékelt gyermekeknél az AKI előfordulási aránya 36,2 százalék, az SCA-ban szenvedő gyermekeknél fennáll az ismétlődő AKI-epizódok kockázata. Egy nagy, kórházi vizsgálatban fekete amerikaiak körében évente többszöri fájdalomválság a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) gyorsabb csökkenésével járt, mint a gyakori fájdalomválság nélküli SCA-ban szenvedő betegeknél. Az AKI a krónikus vesebetegség kialakulásának ismert kockázati tényezője [45-48]. Ezenkívül a CKD-vel élő egyének fokozott AKI kockázatának vannak kitéve, ami tovább gyorsíthatja a CKD progresszióját [49]. Ez a tanulmány rávilágít arra, hogy további vizsgálatokra van szükség az AKI több éven át tartó előfordulásának értékelésére SCA-ban szenvedő gyermekeknél, hogy megértsük, hogyan befolyásolja az AKI a CKD kialakulását az LMIC-ben, ahol az SCA-ban szenvedő gyermekek többsége él. Ezek az információk fontosak lesznek az AKI utáni krónikus vesebetegség kockázatának kitett gyermekek klinikai követésére vonatkozó irányelvek kidolgozásához.

Albuminuria is a risk factor for CKD [50-52] and 20% of study participants had an albumin-to-creatinine ratio>30 mg/mmol glomeruláris károsodásra utal [49]. Az SCA a CKD korai megjelenésével és a GFR gyorsabb csökkenésével jár [44,53]. Jelen tanulmányban a gyerekek 54,6 százaléka<5 years="" of="" age="" had="" albuminuria="" with="" 45.5%="" microalbuminuria="" and="" 9.1%="" macroalbuminuria.="" this="" is="" higher="" than="" in="" an="" ongoing="" study="" following="" 2582="" participants="">3 évesek SCA-ban szenvedtek négy nyugat-afrikai országban, ahol a mikro- és makroalbuminuria prevalenciája 29%, illetve 5% volt (14 éves medián életkor)[54]. További vizsgálatokra van szükség az albuminuria prevalenciájának felmérésére egyensúlyi állapotú SCA-ban szenvedő gyermekeknél, hogy meghatározzák a megfelelő életkort az albuminuria szűrésének megkezdéséhez. Szükség van a krónikus vesebetegség korai felismerésére, megfelelő klinikai kezelésre, valamint a vese szakosodott szolgálatokhoz való korábbi beutalásra, amely mérhetően javíthatja a gyermekek egészségét és életminőségét.

A vizsgálat egyik korlátja az volt, hogy hiányzik a steady-state SCr mérés a kiindulási szérum kreatinin becsléséhez, ami a rutin SCr mérések korlátait tükrözi. Az SCr-t előre meghatározott időpontokban értékeltük, hogy egybeessen az AKI KDIGO-definíciójával, és nem volt napi SCr-mérés vagy 7 napon túli mérés, ami a kórházi kezelés során kimaradt AKI-epizódokhoz vezethetett. Ezenkívül egy közelmúltban végzett prospektív multinacionális tanulmány (AWARE), amely az AKI-t értékelte kritikus állapotú gyermekeknél 32 intenzív gyermekgyógyászati ​​osztályon öt kontinensen, azt találta, hogy az AKI-t kizárólag SCr segítségével határozták meg, de az alacsony vizeletkibocsátással rendelkező gyermekek 67 százalékánál nem sikerült azonosítani az AKI-t [55]. . Ebben a vizsgálatban az AKI-t egyedül a szérum kreatinin alapján határozták meg, így az AKI alulbecsülhető, mivel nem értékeltük a vizeletkibocsátást. További vizsgálatokra van szükség az AKI tágabb definícióival, például a vizeletkibocsátás további felhasználásával az AKI meghatározására, valamint a hosszabb követési időszakokkal az incidens AKI értékelésére a kórházi kezeléshez képest, a vesekárosodás fennmaradása és a vese felépülése. Az AKI kockázati tényezőinek felismerése és validálása megkönnyítheti azoknak a gyermekeknek az azonosítását, akik valószínűleg részesülnek a kreatinin-vizsgálatból és a vese helyreállítását elősegítő célzott beavatkozásokból.

Ennek a tanulmánynak számos erőssége van, beleértve a prospektív tervezést és a kreatinin sorozatos értékelését a kórházi kezeléshez képest. Ha egy résztvevő egyéni SCr-pályáját alkalmazzuk a kórházi kezeléshez képest az AKI meghatározásához, elkerüljük, hogy a már meglévő krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekeket tévesen osztályozzuk AKI-vel rendelkező gyermekeknek a kiindulási SCr populáció becslése alapján. Kevés prospektív tanulmány létezik az AKI-vel kapcsolatban SCA-ban szenvedő gyermekeknél az LMIC-ben, és ez a tanulmány kiegészíti az SCA gyermekeknél jelentkező szövődményeiről szóló szakirodalmat. Ezenkívül ez a tanulmány számos klinikai laboratóriumi értékelést és az AKI biomarkereinek értékelését tartalmazta, amelyek lehetővé tették számunkra, hogy értékeljük a különböző definíciók használhatóságát az AKI meghatározásában. Tanulmányunk rávilágít arra, hogy célzottabb programokra van szükség, amelyek mind a közösségben szerzett, mind a kórházban szerzett AKI megelőzését és kezelését célozzák az LMIC-ekben.

Következtetés

Vizsgálatunk azt bizonyítja, hogy az AKI gyakori szövődménye az SCA-ban szenvedő kórházi gyermekeknél, és rámutat arra, hogy a VOC-val felvett gyermekeknél fokozott gyanút kell mutatni, függetlenül a fájdalom súlyosságától. A módosított KDIGO irányelvek (sKDIGO) kizárták a {{0}},2-ről 0,3-ra való növekedést, mivel az SCr 15--szeres növekedése jobban korrelált az akut vesekárosodás és mortalitás biomarkereivel, mint a standard A KDIGO AKI irányelvei, kiemelve annak fontosságát, hogy figyelembe vegyék az SCA-ban szenvedő gyermekeknél előforduló hiperfiltrációt az AKI meghatározásakor. A tanulmány az LMIC-ben előforduló SCA szövődményeiről szóló, meglévő szakirodalomra épít, és bemutatja, hogy az AKI jelentős hányada közösségben szerzett. Ezért szükség van olyan beavatkozásokra, amelyek az AKI megelőzését és kezelését célozzák SCA-ban szenvedő gyermekeknél, különösen a VOC során, amely gyakran visszatérő. Az egyszerű lépések, beleértve az azonnali rehidratálást olyan gyermekeknél, akik nem tolerálják a szájüregi folyadékot, vagy ha hasmenés vagy hányás következtében folyadékveszteséget szenvednek, csökkenthetik az AKI progresszióját, és ebben a magas kockázatú populációban a fájdalomcsillapító nefrotoxikus gyógyszereket megfontoltan kell alkalmazni.