2. rész: A veseműködés becslése elsődleges neuromuszkuláris betegségben szenvedő betegeknél: A szérum cisztatin Ca jobb vesefunkció marker, mint a kreatinin?
Jun 06, 2022
További információért. kapcsolatba lépnitina.xiang@wecistanche.com
Eredmények
A tanulmány résztvevői
A vizsgálatban résztvevők (n=145) klinikai és biokémiai jellemzőit az 1. táblázat mutatja.veseműködés(mért clearance) 81±19 (38-134) ml/perc/1,73 m² volt, nem volt különbség a férfiak és a nők között (nem látható). Csak 18 betegnél volt a mért clearance 60 ml/perc/1,73 m² alatt. A nem indexelt vesefunkció (mért clearance) és az eGFR-ek az 1. kiegészítő táblázatban láthatók.
Kattintson ide, hogy megismerje a herba cisztánokat és előnyeiket
Összefüggések a mért clearance és a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) között
A BSA-indexált mért clearance és az eGFR-ek közötti összefüggéseket a 2. táblázat mutatja be. Minden eGFR korrelált a mért clearance-szel (p=0.41-0.64), a legerősebb korrelációt pedig a cisztatin C-alapúak között találtuk. eGFR(eGFR CysC)(p=0.64), ezt követi a kombinált cisztatin C- és kreatinin alapú eGFR(eGFR CysC plusz CKD-EPI)(p=0.61) és a kreatinin alapú eGFR(CKD-EPI)(p=0.48). A három egyenlet összefüggései szignifikánsak maradtak az életkor, a nem, a dohányzási állapot és az SMI szerinti korreláció után is (p=0.52, p=0.46 és p=0.45). Az MDRD egyenlet mutatta a legnagyobb változást a beállítás után, és a mért távolsághoz való korreláció jelentősen csökkent p=0.41-ről p{25}}.11-re (NS). Ha nem indexelt mért clearance-t és GFR-becslést (ml/perc) használtunk, a korrelációk hasonlóak voltak, kivéve a korrigálatlan MDRD-t, amely jelentősen csökkent (p{28}}.12) és nem szignifikáns. A beállítás után az MDRD enyhén javult p=0,12-re, és szignifikánssá vált (lásd a 2. kiegészítő táblázatot).
A becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) torzítása
A 3. táblázat összehasonlítja a BSA-indexált eGFR-ek torzítását és pontosságát a vesefunkció (clearance) szintje szerint. Ami a teljes torzítást illeti, minden egyenlet túlbecsüli a veseműködést, 22-60 ml/perc/1,73 m² között, az eGFR CysC a legkisebb torzítással (22), ezt követi a CKD-EPI (27), az MDRD (32) és az eGFR. CysC plusz CKD-EPI(26) (allp<0.05). when="" comparing="" bias="" at="" different="" kidney="" function="" levels="" different="" patterns="" were="" found="" for="" the="" equations.egfr="" cysc="" had="" the="" lowest="" bias="" at="" all="" levels="" of="" kidney="" function="" (clearance)="" and="" overall="" egfr="" cysc="" had="" a="" significantly="" lower="" bias="" than="" mdrd="" and="" egfr="" cysc+ckd-epi.="" all="" equations="" had="" a="" larger="" bias="" in="" patients="" with="" reduced="" kidney="" function,="" ie.="" measured="" clearance="" below="" 60="">
A pontosságot a mért távolság ±10 százalék (P10) és ±30 százalék (P30) alapján értékeltük, és a különböző egyenletek általános pontossága változott: P10 5,6 és 21 százalék között, P30 pedig 20 és 49 százalék között volt. Összességében az eGFR CysC összesített P10 értéke szignifikánsan magasabb volt, mint az MDRD és az eGFR CysC plusz CKD-EPI. Ha összehasonlítjuk a pontosságot a vesefunkció különböző szintjein, az MDRD és az eGFR CysChad alacsony P10 értéket mutat csökkent vesefunkciójú betegeknél (5,6 és 5,9 százalék).
P30-nál az összes kreatinin-alapú egyenlet általánosságban javította a teljesítményét, de a 95 százalékos CI-k szélesek voltak. A kreatinin-alapú egyenletek közül az MDRD a csökkent vesefunkciójú betegeknél (22 százalék), a CKD-EPI pedig a normál veseműködésű betegeknél (56 százalék) mutatta a legjobb teljesítményt. Az eGFR CysC pontossága normál vesefunkciójú betegeknél volt a legjobb, szignifikánsan nagyobb, mint az MDRD és az eGFR CKD-EPI, de a csökkent vesefunkciójú betegeknél a P30 csak 12 százalék volt. A nem indexelt vesefunkció (mért clearance) és az eGFR-ek a 3. kiegészítő táblázatban láthatók, és az alábbiakban kommentálják.
Bland-Altman diagramok a becsült glomeruláris filtrációs rátákhoz (eGFR)
A különböző egyenletek torzítását a 2a-d ábrákon látható Bland-Altman diagramok is illusztrálják. eGFR CysC, CKD-EPI, eGFR CysC plusz CKD-EPI és MDRD túlbecsült vesefunkció; GFR (mért clearance) átlagosan 22±18,35±33,30±21 és 88±174ml/perc/1,73m². Így az MDRD mutatta a legnagyobb torzítást. Az eGFR-eket használó legnagyobb túlbecslést csökkent vesefunkciójú betegeknél találták. A nem indexelt vesefunkciót (mért clearance) és az eGFR-eket használó ábrák a 2a-d kiegészítő ábrákon találhatók.
A torzítást és a pontosságot értékelő BSA-indexált és nem indexelt értékek összehasonlításának összefoglalása
Overall, only minor changes were observed when unindexed measured clearances, ie. absolute values (ml/min)were used instead of BSA-indexed and eGFRs,i.e.relative values（ml/min/1.73m²）. Important to note is that the use of unindexed measured clearances and eGFRs also resulted in a change in a number of subjects in the different kidney function-level categories, in 30-59 ml/min 18 to 16, in 60-89 ml/min 79-61 and in>90 ml/perc 48-67. Ha nem indexelt mért clearance-t és eGFR-eket használunk, az eGFR CysC és eGFR CKD-EPI közötti torzítás általános különbsége, valamint a P10 eGFR CysC és az eGFR CysC plusz CKD-EPI, valamint a P30 eGFRCys és eGFR CysEPI plusz CKD-EPI közötti különbség jelentőssé vált. A nem indexelt mért távolságokat és eGFR-eket tartalmazó ábrák és táblázatok a Kiegészítő részben találhatók.
Vita
Ebben a tanulmányban megmutatjuk, hogy cisztatin C-alapú egyenletet használnak a vesefunkció becslésére az elsődleges betegségben szenvedő betegeknél.neuromuszkuláris betegségjobb pontosságot, pontosságot és kisebb torzítást eredményez a kreatinin alapú becslésekhez képest. Mégis, ami a legfontosabb, megmutatjuk, hogy az ebben a vizsgálatban értékelt összes kreatinin- és cisztatin-C-alapú egyenlet túlbecsüli a vesefunkciót ebben a betegpopulációban, különösen a csökkent vesefunkciójú betegeknél. Ezenkívül – más betegpopulációkkal ellentétben – a kreatinin és cisztatin Cis átlagértékein alapuló kombinált egyenlet nem pontosabb, mint a cisztatin C-alapú becslés [30].
Korábbi vizsgálatok kimutatták a cisztatin C potenciális hasznosságát a veseműködés markereként Duchenne-izomdystrophiában [13,14], amiotrófiás laterális szklerózisban [15] és myotóniás dystrophiában 1[16] szenvedő betegeknél, de egy tanulmányban gyermekeknél és A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az enyhén vagy közepesen csökkent vesefunkció továbbra is diagnosztizálatlan marad [31]. Érdekes módon egy közelmúltban végzett kutatásban a közösségben élő, szarkopéniában szenvedő idős felnőtteken végeztekkrónikus vesebetegségAz eGFR kreatinin nem korrelált szignifikánsan az izomtérfogattal és az erővel, éppen ellenkezőleg, az eGFR cisztatin C pozitívan korrelált ezekkel a paraméterekkel [32]. Vizsgálatunk eredményei alátámasztják azokat az iránymutatásokat, amelyek a vesefunkció cisztatin C-alapú becslését javasolják kreatinin alapú egyenleteknél pontatlan lehet. A jelenlegi iránymutatások gyengesége azonban az, hogy nem határozzák meg, hogy mely populációkban kell ezt megtenni [3,4]. Annak ellenére, hogy a cisztatin C-alapú egyenlet jobb pontosságot biztosíthat, vizsgálatunkban ez széles tartományon belül változik, különösen a csökkent veseműködésű betegeknél (35-67 százalék). Ezenkívül a torzítás 22 és az alacsony P30 49 százaléka valószínűleg nem tekinthető "elég jónak" e becslések klinikai gyakorlatban történő alkalmazásához, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a vesefunkció csökkenése gyanús. Ezért azt állítjuk, hogy a vesefunkciót mérni kell, és nem csak becsülni azoknál a betegeknél, akiknél a jobb pontosság indokolt, azaz amikor a gyógyszeradagolás fontos, és különösen akkor, ha valóban kiürült és potenciálisan toxikus gyógyszereket és kontrasztanyagokat adnak be.
A tanulmány klinikailag fontos megállapítása az, hogy mind a kreatinin-, mind a cisztatin-C-alapú egyenletek szisztematikusan túlbecsülik a vesefunkciót primer neuromuszkuláris betegségekben, különösen csökkent vesefunkciójú betegeknél. A cisztatin C-alapú becslések használatakor ennek a túlbecslésnek az oka nem teljesen világos, mivel korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a cisztatin C kevésbé korrelál az izomtömeggel és az étrenddel, mint a kreatinin [33,34]. Korábban azonosított, nem GFR-hez kapcsolódó tényezők, mint például gyulladás, elhízás [17], inzulinrezisztencia [35,36],oxidatív károsodás[37], a növekedési hormon [38], a pajzsmirigyhormon [39] és a glükokortikoidok [10] ehelyett mind a megnövekedett cisztatin C-termeléshez, és így a GFR alulbecsléséhez kapcsolódnak. A cisztatin-C alapú egyenletek alkalmazásakor a vesefunkció túlbecslésének lehetséges magyarázata az lehet, hogy a testzsír a cisztatin C meghatározója[12], és hogy az izomdisztrófiában szenvedő betegeknél nemcsak az izomtömeg, hanem a zsírtartalom is csökken. tömeg. Ez igaz lehet, de nem biztos, hogy a teljes magyarázat, mivel sok izomdisztrófiában szenvedő betegnél ténylegesen vagy abszolút, vagy relatív a testzsír növekedése [18,19]. Tudomásunk szerint nem számoltak be olyan tényezõrõl, amely a cisztatin C valódi csökkent termelõdését, és ezáltal a vesefunkció túlbecslését eredményezte volna.
A glomeruláris filtrációs rátának a BSA-hoz való indexelésének konvenciója megpróbálja normalizálni a veseműködést a különböző testméretű populációkban, de nem megfelelő, ha a vesefunkció pontosabb becslésére van szükség, vagy extrém testméretű betegeknél. A komplexitást tovább növeli, hogy aránytalan összefüggés van az extracelluláris térfogat (ESV) és a BSA között [40], és a nők magasabb ECV-je elfedhető a BSA-ra skálázással [41]. Kimutatták, hogy az abszolút értékek használata javítja az egyéni vesefunkció becslési teljesítményét [42]. Ezért megvizsgáltuk mind az indexelt, mind a nem indexelt mérőszámok és a vesefunkció becslések használatát ezeknél az izomsorvadásos betegségekben szenvedő alanyoknál. Vizsgálatunkban csak kisebb változásokat figyeltünk meg, ha nem indexelt értékeket használtunk a BSA-indexált értékek helyett. Az egyik lehetséges ok az, hogy a vizsgálatban részt vevő betegpopuláció izomsorvadásos állapota ellenére nem mutatott extrém testméretet. Viszonylag normális BSA-juk (1,88 m) is volt, közel a veseműködés normalizálására használt BSA-hoz (1,73 m²).
A vesefunkció cisztatin-C-alapú becslésének gyengesége korábban a nemzetközi kalibrátor hiánya volt, ami analitikai torzítást eredményezett, és nem volt képes összehasonlítani a különböző tesztekkel végzett cisztatin C-analízist. Nemrég egy nemzetközi cisztatin C-kalibrátort használtak egy, a GFR(CAPA) becslésére szolgáló, assay-független cisztatin C-alapú egyenlet kidolgozására[26]. Érdemes azonban kiemelni, hogy a CAPA-nak nincs nemi együtthatója és annak lehetséges hatásaszexebben a tanulmányban nem értékelték. Ebben a vizsgálatban a cisztatint, C-t kalibráltuk, és a megfelelő CAPA-egyenletet alkalmaztuk. Ezt korábban nem tették meg alacsony izomtömegű betegekkel végzett vizsgálatok során. Érdekes módon ebben a populációban a kreatinin- és cisztatin-C-alapú becslések átlagértékén alapuló kombinált egyenlet nem volt pontosabb, mint a cisztatin-C-alapú becslés; olyasmi, amit más populációkban is kimutattak [30]. Ennek a megállapításnak elfogadható magyarázata a vesefunkció túlbecslése mind a kreatinin-, mind a cisztatin-C-alapú becsléseknél. A kiértékelt kreatinin-alapú egyenletek közül az MDRD volt a legjobb pontosságú csökkent vesefunkciójú betegeknél, mind a P30, mind a kisebb mértékben a P10 esetében. Az MDRD jelenleg a leggyakrabban használt kreatinin-alapú egyenlet csökkent vesefunkciójú betegeknél.
Tanulmányunk eredményeit azonban erősségei és korlátai fényében kell értelmezni. Az erősségek közé tartozik, hogy a vizsgálati populáció nagyobb, mint a korábbi megfelelő vizsgálatokban, a szérum kreatinin és cisztatin C mérése standardizált és kalibrált tesztekkel történt, és az elemzett vérmintákat az iohexol-clearance mérésével egyidejűleg vették. Van azonban néhány korlátozás is. Az egyik az, hogy összegyűjtöttük a különböző primer neuromuszkuláris betegségekben szenvedő betegeket, akiknek eltérő betegségjellemzőkkel rendelkezhettek, és hogy a járóbeteg-szakrendelésen azonosított kezdeti 418 beteg adataiveseműködésévben csak 145 esetben szerezték beCKDstádiumú I-Ia, így kevés résztvevőnek volt súlyos veseelégtelensége vagy előrehaladott, nagyon alacsony izomtömegű neuromuszkuláris betegség. Ezért tovább kell értékelni az általánosíthatóságot minden csökkent izomtömegű betegre. A mért és becsült vesefunkció BSA-val történő kalibrálását megkérdőjelezték megváltozott testösszetételű, azaz alacsony és magas testtömeg-indexű betegeknél, ez azonban nem specifikus erre a vizsgálatra [40,43], de ennek ellenére megpróbáltuk. hogy ezt a problémát az indexált és a nem indexelt mértékek és becslések kiszámításával kezelje.
Egy másik korlát és potenciális aggodalomra ad okot, hogy ebben a vizsgálatban a veseműködés mérésére használt iohexol plazma clearance-ét nem igazolták kifejezetten primer neuromuszkuláris betegségben szenvedő betegeknél vagy más alacsony testtömeg-indexű és csökkent izomtömegű populációkban, pl. szarkopénia, de jelenleg is folynak tanulmányok ennek a kérdésnek a felmérésére (személyes kommunikáció).
A tanulmány eredményeinek egy részének egy másik lehetséges magyarázata tehát az lehet, hogy mind az MDRD, mind a CKD-EPI egyenletet az iotalamát vizeletből történő kiürülésének felhasználásával dolgozták ki a vesefunkció méréseként; GFR. Ez ellentétben áll a mi vizsgálatunkkal, de a cisztatin C-alapú becslés fejlesztésével is, CAPA segítségével, ahol az iohexol plazma clearance-ét használták. Egy friss tanulmány kimutatta, hogy körülbelül 15 százalékos eltérés lehet a két nyomjelző vizelet-tisztulása között [44]. Mivel a plazma-clearance-ről úgy gondolják, hogy nagyobb, mint a vizelet-clearance-nél, a iohexol plazma-clearance-e 5-10 százalékkal alacsonyabb lehet, mint az iotalamát vizelet-clearance-e, ezért ezt figyelembe kell venni.
Ki kell emelni azt is, hogy a Pearson-féle korrelációs együttható nem veszi figyelembe az összehasonlított csoportok közötti értékkülönbségeket, így a korreláció még akkor is elég jó lehet, ha az eGFR értékek kétszer vagy többször eltérnek a mért clearance értékektől. Az egyetértés és a korreláció közötti különbség magyarázatához ezért fontos, hogy a torzítást és az egyetértés határait Bland-Altman diagramok segítségével ábrázoljuk.
Összefoglalva, eredményeink azt mutatják, hogy a vesefunkció cisztatin C-alapú becslése pontosabb lehet az elsődleges neuromuszkuláris betegségben szenvedő és alacsony izomtömegű betegeknél. Azonban annak ellenére, hogy jobb pontosságot biztosít, széles tartományon belül változik, ezért nem tekinthető elég jónak ahhoz, hogy olyan betegeknél használják, akiknél a nagyobb pontosság indokolt, például kontrasztanyag és potenciálisan toxikus gyógyszerek alkalmazásakor.
Egy másik fontos megállapítás az, hogy mind a kreatinin-, mind a cisztatin-c-alapú egyenletek szisztematikusan túlbecsülték a vesefunkciót, különösen a csökkent vesefunkciójú betegeknél. Ez klinikailag releváns, mivel a csökkent vesefunkciójú betegek kimutatása és diagnosztizálása rendkívül fontos, mivel fennáll a másodlagos anyagcsere-szövődmények és/vagy végstádiumú vesebetegség kialakulásának kockázata, és a vesefunkció csökkenése befolyásolhatja a gyógyszeradagolást. További vizsgálatokra van szükség mind az alacsony testtömeg-indexű és csökkent izomtömegű betegek veseműködésének mérésére jelenleg használt technikák validálásához, mind a csökkent izomtömegű és megváltozott testösszetételű betegek vesefunkciójának becslésére szolgáló diagnosztikai stratégiák értékeléséhez.