Klinikai előrejelzési pontszám az idős dialízises betegek veseátültetés értékelésére történő beutalásához

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Aet al

Bevezetés:A 70 dolláros dializált betegek várható élettartama megnövekedettveseátültetéscompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 év).

Mód: A 2006–2009-es, 70 dolláros, incidens dializált betegeket azonosították az Egyesült Államok veseadatrendszerének adatbázisából, és származtatási és validációs kohorszokra osztották őket. A levezetési kohorsz felhasználásával a jelölt változókat, amelyek szignifikáns nyers összefüggést mutatnak az 5-évi minden ok miatti halálozással, egy többváltozós logisztikus regressziós modellbe foglaltuk, hogy pontozási rendszert hozzunk létre. A pontozási rendszert a validációs kohorszban és az idős transzplantált recipiensek egy csoportjában tesztelték.

Eredmények:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, testtömegindex<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 százalék a legmagasabb kockázatú kohorsz esetében (az érvényesítési kohorsz 42 százaléka).

Vita:Ez a klinikai előrejelzési pontszám hasznos lehet az orvosok számára, hogy azonosítsák a potenciálisan alkalmas jelölteketveseátültetés.

KULCSSZAVAK:idős;vesetranszplantációáttétel; halálozás; idősebb felnőttek; USRDS

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola megakadályozzavese-betegség

A 70 év feletti betegek a végstádium gyorsan növekvő szegmensét alkotjákvesebetegség(ESRD) népesség; azonban nincs konszenzus abban, hogy ezek közül a betegek közül melyiket kell beutalniveseátültetés. Jelenleg az irányelvek nem tartalmaznak korhatárra vonatkozó ajánlásokat, és az idős populációban a betegek kiválasztásának gyakorlata központonként eltérő.1 Fiatalabb társaikhoz hasonlóan az átültetett idős betegek túlélése nagyobb, mint a várólistán maradóké, bár a túlélési előny késik a fiatalabb betegekhez képest.2 A 70 évnél idősebb transzplantált betegek túlélése nem azonos a várólistán szereplőkkel a transzplantáció után 4 hónapig, és csak 2 év elteltével.veseátültetés.3 Az idősebb recipienseknél általában nagyobb a nemkívánatos események, különösen a fertőzés kockázata.4 A recipiens kiindulási szív- és érrendszeri egészsége szintén jelentősen befolyásolja a transzplantáció utáni túlélést.5 Az idősebb betegek azonban jelentős heterogenitást mutatnak a társbetegségek, a funkcionális állapot és a várható élettartam tekintetében. Így a nefrológusok és a transzplantációs szakemberek nehezen tudják kiválasztani azokat a jelölteket, akik hasznot húznak a transzplantációból ebből a növekvő idős felnőtt populációból.

Előzetes munka vizsgálataátültetésaz idősebb felnőttek jelöltsége korlátozott. Grams és munkatársai 6 többváltozós modellt hoztak létre az 3-éves transzplantációs túlélés vizsgálatára idősebb felnőtteknél. Mindazonáltal modelljük 65 éves vagy annál idősebb idősebb felnőtteken alapult, akiket transzplantációra jelöltek, amely egy előre kiválasztott populáció volt.6 Emellett a transzplantáció utáni eredményekre összpontosítottak, ami különbözik a dialízis során elért túléléstől. A közelmúltban Dusseux és munkatársai7 klinikai előrejelzési pontszámot dolgoztak ki a 70 éves vagy annál idősebb incidens dialízises betegek kiindulási jellemzői alapján, hogy segítsenek a nefrológusoknak azonosítani azokat az idős dialízises betegeket, akiket transzplantációra kell utalni. A vese-epidemiológiai és információs hálózat nyilvántartását használva Dusseux et al. megvizsgálta az 3-év halálozási kockázatot a francia populációban, és olyan pontszámot hozott létre, amely szerint a francia idős lakosság nagyjából 20 százaléka 3-év halálozási aránya mindössze 30 százalék, és így alkalmas transzplantációs beutalásra. Munkájuk azonban több okból nem alkalmazható az Egyesült Államok dialízises populációjára. Először is, a modell nem tartalmazza a faji és etnikai hovatartozást, mivel Franciaország nem gyűjti ezeket az adatokat. Másodszor, Franciaország ESRD-populációjának többsége más kimenetelű peritoneális dialízist alkalmaz, mint a túlnyomórészt hemodializált populáció az Egyesült Államokban.8 Harmadszor, pontszámuk olyan változókat tartalmazott, mint a pangásos szívelégtelenség stádiumának meghatározása, viselkedési betegségek és májbetegségek, amelyek nem állnak rendelkezésre a dializált betegek amerikai regisztere. Végül megvizsgálták az 3-évi mortalitást, míg az elhunyt donor átlagos várakozási idejétvese4,5 év az Egyesült Államokban.9 Ezért pontozási rendszert kellett létrehozni az Egyesült Államok lakosságára, hasonló céllal, hogy segítsék az orvosokat a betegek jelöltségének értékelésében.vesetranszplantációáttétel.

A tanulmány célja egy olyan klinikai előrejelzési pontszám kidolgozása volt, amely azonosítja azokat az idős, 70 éves vagy idősebb dialízisben szenvedő betegeket, akiknek hosszú távú prognózisa megfelelővesetranszplantációbeutaló az Egyesült Államokban. Az ötéves túlélést azért választották, mert ez megközelíti az elhunyt donorok várólistájának medián idejétveseaz Egyesült Államokban.9

MÓD

Népesség

Az Egyesült Államok 2014-es veseadatrendszerének adatait használtuk fel, amely az Egyesült Államokban élő összes ESRD-s betegről tartalmaz információkat. A dialízis megkezdésekor gyűjtött betegek alapinformációi a 2728-as orvosi bizonyítékok nyomtatványának 2005-ös verziójából származnak.

Kohorszunkban olyan ESRD-s betegek szerepeltek az Egyesült Államok Renal Data System adatbázisában, akik 2006 és 2009 között kezdték meg a dialízist, és a dialízis megkezdésekor 70 éves vagy idősebbek voltak. Az évtartományt úgy választottuk ki, hogy a kohorszba tartozó összes beteg rendelkezzen az orvosi bizonyítékok azonos verziójával.

A 2728-as nyomtatvány és a legalább 5 éves követési információ elérhető az adatbázisban az 5-éves halálozási arány meghatározásához. Azokat a betegeket kizárták, akik nem rendelkeztek 2728-as orvosi bizonyítékokkal, a dialízis megkezdésének időpontjában meghaltak, vagy hiányoztak a nemre, a testtömeg-indexre (BMI) vagy az első veseművelet időpontjára vonatkozó adatok (ez volt a vizsgálat alapja). a dialízis megkezdésének időpontja). A kohorszba tartozó többi betegnek nem volt további hiányzó adata. Az összes olyan beteget, aki 2006 és 2014 között veseátültetést kapott, de egyébként megfelelt volna a kohorsznak, kizárták, és külön transzplantációs csoportba sorolták. A fő kohorszt ezután véletlenszám-hozzárendeléssel levezetési és érvényesítési kohorszokra osztottuk. Az 1. ábra a vizsgálati populáció folyamatábráját mutatja bezárásokkal és kizárásokkal.

Adat

A 2728-as számú orvosi bizonyítékról a dialízis megkezdésekor kapott alapinformációk a következők voltak: nem, rassz/etnikai hovatartozás, BMI, a veseelégtelenség elsődleges oka, foglalkoztatási státusz 6 hónappal a dialízis megkezdése előtt, nefrológus gondozása a dialízis megkezdése előtt, dialízis hozzáférés/módszer, és minden felsorolt ​​társbetegség (S1 kiegészítő függelék). Négy korcsoportot hoztak létre: 70–74, 75–79, 80–84, valamint 85 év felettiek. Négy BMI-kategóriát hoztak létre: 18-nál kevesebb, 18-tól 25-nél kevesebbig, 25-től 35-nél kevesebbig, valamint 35-től és felette. A dialízis megkezdése előtti foglalkoztatási státuszt 3 kategóriába sorolták: nyugdíjas (életkor/kedvezmény vagy fogyatékosság miatt), foglalkoztatott (teljes vagy részmunkaidős) és egyéb (munkanélküli, háziasszony, egészségügyi szabadság, diák). A dialízis hozzáférést és a dialízis módozatait egy indikátorváltozóvá egyesítettük: peritoneális dialízis, hemodialízis fisztulával, hemodialízis grafttal és hemodialízis katéterrel.

Eredmény

Az érdeklődésre számot tartó kimenetel az első dialízis kezelést követő 5 éven belül bekövetkező bármilyen okból bekövetkező halálozás. A mortalitási és túlélési adatokat az Egyesült Államok veseadatrendszerében gyűjtik előre, akár közvetlen jelentések, akár a Centers for Medicare and Medicaid Services, a National Death Index Files és a Scientific Registry of Transplant Recipients adatokkal való összekapcsolása révén.

Statisztikai analízis

A származtatási és érvényesítési kohorszokat khi-négyzet teszteléssel hasonlították össze releváns alapjellemzőik szempontjából. A kockázati pontszám meghatározásához a származtatási kohortot használtuk. Először is az alapjellemzők és az 5-évi mortalitás közötti durva összefüggéseket egyváltozós logisztikus regressziós modellekkel értékelték minden egyes alapjellemző esetében. Azokat a jellemzőket, amelyek P-értéke kisebb, mint 0.01, ezután bekerült egy többszörös logisztikus regressziós modellbe. A többváltozós modellben a jelentéktelen P-értékkel rendelkező változókat (p < 0,005="" definiált="" szignifikancia)="" tovább="">

Ezt követően a modell multikollinearitása szempontjából a többváltozós modellen belüli prediktorok varianciainflációs tényezőjének vizsgálatával teszteltük. A prediktorok közötti lehetséges kölcsönhatásokat interakciós kifejezések hozzáadásával értékelték, és a modellen belüli P-értékkel értékelték. A modell érvényességét a Pearson-khi-négyzet és a Hosmer-Lemeshow illeszkedési tesztekkel, valamint a reziduumok, standardizált reziduumok és tőkeáttétel diagramjaival ellenőriztük. Miután meghatározták a végső többszörös logisztikus regressziós modellt, a béta együtthatók felhasználásával pontozási rendszert hoztak létre. A modellben a legkisebb abszolút értékű béta együtthatót azonosítottuk. Mindegyik prediktor béta-együtthatóját elosztottuk ezzel a legkisebb béta-együttható abszolút értékével, és az eredményt a legközelebbi egész számra kerekítettük. 7,10 A pozitív egész pontszám növeli a halálozási kockázati státuszt, míg a negatív egész pontszám csökkenti a mortalitási kockázati státuszt. A levezetési kohorsz pontszámait tovább osztottuk 5 csoportra, amelyek 5 mortalitási kockázati szintet képviselnek. A pontszámok felosztását a százalékos mortalitás alapján határozták meg úgy, hogy az 5-évi halálozási arány 50 százalék volt a legalacsonyabb pontszámú csoportban, 60 százalék a második legalacsonyabb pontszámú csoportban, 70 százalék a következő pontcsoportban, 80 százalék a második legmagasabb pontszámot elérő csoportban, és 90 százalék a legmagasabb pontszámot elérő csoportban.

Ezt követően a pontozási rendszert alkalmaztuk az érvényesítési kohorszra. A mortalitási arányokat megvizsgáltuk és összehasonlítottuk mind az 5 kockázati pontszám rétegben, hogy felmérjük a pontszám reprodukálhatóságát a kalibrációs görbe felépítéséhez. A pontszám megkülönböztető képességének felmérésére a c-statisztikát a várható pontszám és a származtatási és érvényesítési kohorszok tényleges mortalitása alapján számítottuk ki. A Kaplan-Meier túlélési görbéket a csonka 5-évi túlélési adatok alapján állítottuk össze annak felmérésére, hogy a pontszám mennyire választotta el egymástól a kockázati csoportokat az idő múlásával. A transzplantált betegek külön csoportját is felhasználtuk annak vizsgálatára, hogy a kockázati pontszám mennyire működött ebben a betegcsoportban. A pontszámok eloszlását ebben a transzplantációs populációban, valamint az 5-évi halálozási százalékot pontkategóriánként vizsgáltuk. Az átültetett kohorsz kiindulási jellemzőit a pontszámcsoport tovább vizsgálta, hogy meghatározzák, mely prediktorok voltak a legbefolyásosabbak ebben a kohorszban. Megjegyzendő, hogy az előrejelzési pontszám Cox-féle arányos kockázati modell segítségével történő származtatásának alternatív megközelítését próbálták meg a halálig eltelt idő eredményként kezelni. Az arányos veszélyek feltételezése azonban több prediktorban és a többváltozós modellben is megsértődött, ezért ezt a megközelítést nem alkalmazták a végső pontszám generálásakor.

Minden statisztikai elemzést Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX) segítségével végeztünk.

EREDMÉNYEK

Kiindulási jellemzők

Összesen 159 362 beteg alkotta a kohorszt, amelyet véletlenszerűen 79 681 betegre osztottak fel mind a származtatási, mind a validációs kohorszban (1. táblázat). A 2 kohorsz jól randomizált volt, kivéve a peritoneális dializált betegek túlnyomó részét a származékos kohorszban. Ebben az idős dialízispopulációban a betegek többsége nem spanyol származású, 70–79 éves, fehér színű volt, akiknél a veseelégtelenség elsődleges oka a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás. A többség BMI-értéke 25 és 34 között volt, nyugdíjasok voltak, és katéteren keresztül dialízisre kezdték őket. Túlnyomó társbetegségük a szív vagy a magas vérnyomás volt, és nagy kisebbségük nem volt ellátva a nefrológussal a dialízis megkezdése előtt.

Az 5-évi halálozás előrejelzői

Az 5-év mortalitás mind a származtatási, mind az érvényesítési kohorsz 80 százalékában fordult elő. A nyers és többváltozós logisztikus regressziós elemzések 22 olyan jellemzőt eredményeztek, amelyek előre jelezték az 5-évi mortalitást, a 2. táblázatban láthatók. Az egyes jelöltváltozók nyers asszociációi az S1 kiegészítő táblázatban találhatók.

A 2. táblázat bemutatja a többváltozós logisztikus regressziós modellezésen alapuló pontozási rendszert, szignifikáns prediktorokat alkalmazva. A pozitív pontok magasabb, míg a negatív pontok alacsonyabb halálozási kockázatot jeleznek. A megnövekedett mortalitással a legerősebb összefüggést mutató prediktor 85 vagy afeletti volt, ami þ14 pontot eredményezett. A megnövekedett halálozáshoz szorosan kapcsolódó egyéb tényezők közé tartozik a 80-84 év közötti időrendi életkor, a 18 alatti BMI és az intézményesültség. A csökkent mortalitáshoz leginkább kapcsolódó tényezők a fehér bőrön kívüli bármely más rassz volt, amely az ESRD elsődleges oka a cukorbetegségtől eltérően, a dialízis megkezdését követő 6 hónapon belül alkalmazták, és a dialízis megkezdésekor arteriovenosus fistula volt. Azt találták, hogy a komorbid magas vérnyomás (az ESRD elsődleges okán kívül) a megnövekedett 5-éves túléléssel is összefüggésbe hozható.

Pontozási rendszer teljesítménye

A 3. táblázat mutatja a betegek számát és az 5-évi halálozási eredmények arányát az egyes pontszámcsoportokban mind a származtatási, mind az érvényesítési kohorszban. A levezetési kohorszban a pontszámok tartománya 25-től þ5{{30}}-ig terjedt, mediánja 7, SD-je pedig 9.86. Az érvényességi kohorszban a pontszámok tartománya 27 és þ51 között volt, mediánja 7, SD 9,93. A származtatási kohorszban az 1. pontcsoport (9. pont) a kohorsz 3,5 százalékát tette ki, és 51 százalékos 5-évi halálozást mutatott. A validációs kohorszban az 1. pontcsoport a kohorsz 3,6 százalékát tette ki, és 47 százalékos 5-év halálozást mutatott. Az 5. pontcsoport (pontszám 1 USD0) alkotta mindkét kohorsz legnagyobb arányát (42 százalék), és a legmagasabb 5-évi halálozást (több mint 90 százalékot) érte el. A 2 kohorszban hasonló számú beteg volt mindegyik pontszámcsoportban, valamint hasonló mortalitási arányok voltak, ami a pontozási rendszer jó kalibrációját és prediktív funkcióját jelzi. A levezetési kohorsz c-statisztikája 0,71 (95 százalékos konfidencia intervallum 0,70–0,71), a validációs kohorsz c-statisztikája 0,71 volt.

A túlélés Kaplan-Meier diagramja az 5-éves periódusban a kohorsz és pontszámcsoport szerint (2. ábra). A származtatási és validációs kohorszok hasonló túlélési görbékkel rendelkeztek a pontszámcsoport szerint.

Pontozási rendszer a veseátültetett populációban

Összesen 2397 70 éves vagy idősebb, 2006 és 2009 közötti beteg kapott veseátültetést 2014 előtt, többségük 5 éves kora előtt. dialízis. Közülük 1624-en (67,75 százalék) végeztek elhalálozott donor veseátültetést, és közülük 603-an a vesepótló kezelés (legyen szó dialízisről vagy transzplantációról) megkezdését követő 5 éven belül meghaltak. Amikor a pontozási rendszert a vesetranszplantált recipiensek ezen csoportjára alkalmazták, akik egyébként megfeleltek volna a származtatási vagy validációs kohorsznak, a kapott pontszámok eloszlása ​​a 4. táblázatban látható. A pontszámok tartománya ennél a kohorsznál 26 és þ28 között volt. medián 4 és SD 6,42. E betegek több mint 50 százaléka a legalacsonyabb 2 pontszámú csoportba tartozott (minden negatív pontszám), és csak 2 százalékuk volt a legmagasabb pontszámú csoportba. Az 5-évi mortalitás előrejelzésére szolgáló c-statisztika ebben a vesetranszplantációs kohorszban 0,60 volt (95 százalékos konfidencia intervallum 0,57–0,63). A 3. ábra szemlélteti a különbséget a pontszámok eloszlásában a transzplantációs kohorsz és a másik 2 kohorsz között. Míg a származtatási és validációs kohorsz eloszlása ​​alapvetően átfedi egymást, addig a transzplantációs kohorsz eloszlása ​​balra tolódik el. A transzplantált csoportban általában kevesebb társbetegség volt, fiatalabbak voltak és kevesebb cukorbeteg volt, mint a másik 2 kohorszban (S2 kiegészítő táblázat). Sokkal nagyobb arányban részesültek nefrológusi ellátásban a dialízis megkezdése előtt vagy magas vérnyomással. A 4. ábra mutatja a Kaplan Meier-féle túlélési diagramot az átültetett kohorszban a pontszám csoport szerint, amely szignifikáns túlélési különbséget mutatott a pontcsoportok között a log-rank teszt alapján (P <>

VITA

Pontozási rendszert dolgoztunk ki az 5-év halálozási kockázat értékelésére a 70 éves vagy annál idősebb, egyesült államokbeli dialízises betegeknél, hogy meghatározzuk a transzplantáció klinikai megfelelőségét. Az 5-év halálozási események aránya a lakosság körében 80 százalék volt, ami jóval magasabb, mint az Egyesült Államokban az általános dialízises populációé, és az 5-évi halálozási események aránya körülbelül 60 százalék.11 , az idősebb ESRD populáció szignifikáns variabilitást mutatott a mortalitásban – a populáció 40 százalékának 90 százalékos 5-éves halálozási aránya volt, míg körülbelül 3 százalékának 50 százalékos 5-éves halálozási aránya volt.

Célunk az volt, hogy azonosítsuk az idősebb betegek azon csoportját, akiknek a legnagyobb haszna származik a transzplantációból. A 4 vagy annál kisebb pontszám használható a transzplantációs beutaló betegek azonosítására. Ez a határérték az idősebb dializált betegek felső 12 százalékát (az 1. és 2. pontcsoportba tartozókat) azonosítja. Az első csoportba ennek a populációnak a 3,5 százaléka tartozik 50 százalékos 5-éves halálozási kockázattal, a második csoportba pedig ennek a populációnak közel 9 százaléka van, körülbelül 60 százalékos 5-éves halálozási kockázattal. Ezek a halálozási kockázatok hasonlóak az általános ESRD-populáció 5-éves mortalitási kockázatához, amely körülbelül 60 százalék a hemodializált betegeknél.11 Mivel ez a pontszám a transzplantáció értékelésére való utalás szűrőeszköze, törekednünk kell arra, hogy átfogóbbak legyünk. nem pedig exkluzívabb. A legalacsonyabb pontszámú csoportokon kívül esők esetében az egyéni megfontolások továbbra is elsőbbséget élvezhetnek, különösen, ha a pontszámok többsége pusztán a kronológiai életkorból származik, nem pedig más társbetegségekből. Eltekintve attól, hogy a transzplantációs beutalóban használják, ennek az előrejelzési pontszámnak az egyes egyénre történő kiszámítása lehetővé teszi az egészségügyi szakember számára, hogy kiindulási helyet kapjon az összehasonlításhoz, és egy olyan keretet kapjon, amellyel megközelítheti a betegeket, és kezdeményezheti a betegellátásról szóló megbeszéléseket.

Azt találtuk, hogy az 5-évi halálozással a legerősebb összefüggést mutató jellemzők a 80 év feletti időrendi életkor, a 18 alatti BMI, a pangásos szívelégtelenség, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a mozdulatlanság vagy az intézetbe helyezés volt. Az életkor növekedése, a szívelégtelenség és a krónikus obstruktív tüdőbetegség szintén összefüggést mutatott az incidens dializált betegek első éves halálozási arányával más országokban.12,13 Az immobilitás vagy az intézményesített státusz összefüggést mutatott az ESRD-ben szenvedő vagy idős populáció mortalitásával. , és a dialízis megkezdése a funkcionális állapot romlását vetíti előre az intézményesített dializált betegeknél.7,14 Az alacsony BMI összefüggést talált a megnövekedett halálozási kockázattal az Egyesült Államokban és Svájcban az általános fehér populációban.15,16 Feltételezhető, hogy az alacsony BMI az általános populáció az olyan társbetegségek mutatója, mint a rák vagy a légúti megbetegedések, bár a svájci tanulmány kimutatta, hogy az alacsony BMI-csoportban a mortalitás nagyrészt külső okokra vezethető vissza, nem pedig társbetegségekre.16 A 18-nál kisebb BMI-t retrospektív vizsgálatokban is kimutatták. Az egyesült államokbeli és európai dializált betegek körében nagymértékben korrelál a megnövekedett mortalitással.17 Vizsgálatunkban populat ion esetén a 25-nél kisebb BMI, amelyet jellemzően a normál határértékének tekintenek, szintén összefüggésbe hozható a megnövekedett 5-évi mortalitással, bár az összefüggés ereje gyengébb volt, mint a 18-nál kisebb BMI esetében. Az eredmények arra utalnak, hogy a dializált populáció "normális" vagy "egészséges" BMI-je magasabb lehet, mint az általános populációé. A dializált betegekről ismert, hogy nagyobb arányban tapasztalnak fehérje-kalória alultápláltságot, és általában alacsonyabb a BMI-jük, mint az életkoruknak és nemüknek megfelelő kontrollcsoportjuk az általános populációban.18 Az idősebb felnőttek különösen érzékenyek lehetnek az alultápláltságra, és így kifejezettebb halálozási különbséget mutatnak amit az általános populációban alacsony és normális BMI-nek tekintenek. Ezenkívül a vizsgálatunkban 35-nél magasabb BMI-vel rendelkezők nem mutattak szignifikánsan eltérő mortalitási kockázatot a 25-35 tartományba eső BMI-vel rendelkezőktől. Ezek az eredmények összhangban vannak az általános populációban az idősebb betegek körében megfigyelt "elhízás paradoxonnal", és megerősítették a dialízises populációban is.17,19 Valójában a tanulmányok kimutatták, hogy a transzplantáció előtt elhízott betegek jobban teljesítenek a transzplantáció után, mint azok, akiknek átültetése volt. alacsony BMI, bár magasabb a sebszövődményeik.20

Cistancheenyhíthetivesebetegség

Az 5-éves túléléshez a legerősebb összefüggés a fehéren kívüli bármely rassz volt, amely az ESRD elsődleges oka a cukorbetegségtől eltérően, a dialízis megkezdését követő 6 hónapon belül alkalmazták, és a dialízis megkezdésekor arteriovenosus fistula volt. A magas vérnyomás az 5-éves túlélést is megjósolta, ami összhangban van más publikációk azon megállapításával, hogy a hipotenzió, különösen a dialízis során, összefüggésben áll az ESRD-populáció rosszabb kimenetelével.21 Egy kanadai tanulmány a 1- javulását is kimutatta. éves mortalitás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.13 Továbbá a magas vérnyomás sokkal nagyobb arányban volt jelen a transzplantált kohorszban, ami szintén arra utal, hogy a magas vérnyomás jobb prognózissal jár. A dialízises populációban tapasztalt hipertóniára vonatkozó eredmények, amelyek valójában jobb eredményeket jeleznek, további körülhatárolást igényelnek a lehetséges védelmi mechanizmusok megkülönböztetéséhez. Előfordulhat, hogy a betegek jobban tolerálják a dialíziskezeléseket, mert magasabb a vérnyomásuk. A magas vérnyomásban szenvedő betegek vérnyomáscsökkentő gyógyszereket is szedhetnek, amelyek megvédhetik őket a szív- és érrendszeri kísérő betegségektől. Azt is megállapítottuk, hogy az idősebb, faji és etnikai kisebbséghez tartozó ESRD-ben szenvedő betegek 5-éves túlélése magasabb, mint a fehér betegeké. Munkánk összhangban van az idősebb felnőtteken végzett korábbi kutatásokkal, amelyek azt mutatják, hogy a fehérekhez képest a faji és etnikai kisebbségek túlélése nagyobb dialíziskezelésben, és javult a transzplantáció utáni túlélés.22–24 Annak ellenére azonban, hogy az idősebb spanyolajkúak, feketék és ázsiaiak túlélése javult az összehasonlításban. fehér társaikkal együtt a fehérek még mindig felülreprezentáltak az átültetett kohorszban.

Ennek a tanulmánynak több erőssége is van. A betegek nagy csoportján alapul, amely magában foglalja a teljes USA dialízispopulációt, de nagyon kis százalékot kizártak. A vizsgált jellemzők a nefrológus számára könnyen elérhető információkból származnak a páciens dialíziskezelési osztályán történő megkezdéséről, így a pontszám alkalmazható a dialízist kezdeményező betegekre, és könnyen használható a nefrológusok számára. A kidolgozott pontszám nemcsak a kiindulási demográfiai és orvosi információkat rögzíti, hanem a páciens funkcionális állapotáról (mobilitás, segítségnyújtás a mindennapi életben való segítségnyújtáshoz) is, amelyeket egyre inkább az idős populáció kimenetelének fontos előrejelzőjeként ismernek fel.25,26

Ezen túlmenően, bár ez a pontszám hasznosabb a potenciális elhalt donor vesetranszplantációs jelölteknél, alkalmazható idősebb, potenciálisan élő donorral rendelkező betegeknél, valamint a transzplantáció utáni túlélés előrejelzésében. A transzplantált kohorszra alkalmazva pontszámunk c-statisztikája 0,60 volt a transzplantáció utáni mortalitás előrejelzésére, ami nem meglepő, mivel a veseátültetés utáni mortalitási kockázat eltérő előrejelzőket tartalmaz, mint a jelenlegi modell. Ez a c-statisztika hasonló a becsült transzplantációs túlélési pontszám teljesítményéhez is, amelyet jelenleg a potenciális vese-recipiensek kockázati rétegezésére használnak, és amelynek c-statisztikája 0,67 és 0,69 között volt egy külső validációs vizsgálatban.27 Továbbá , mivel maga a transzplantációs műtét sem kockázatmentes, a pontozási rendszer segíthet azonosítani azokat a betegeket, akik esetleg nem tolerálják a műtétet. Például a legmagasabb kockázati pontszámú csoportba tartozó betegeknél további vizsgálatra lehet szükség a sebészeti beavatkozás életképességének meghatározásához, a donor típusától függetlenül. Ennek a pontszámnak a használata az élő donorral rendelkező potenciális recipienseknél is módosítható, így talán még átfogóbb határértéket lehet használni a potenciális recipiensek azonosítására, hogy maximalizálják a transzplantáció előnyeit a műtét kockázatához képest mind a recipiensek, mind a donorok számára. .

A tanulmány egyik lehetséges kritikája a vesetranszplantált recipiensek kizárása a származtatási és validációs kohorszokból, mivel információik hozzájárulhattak volna egy jobb, megkülönböztetőbb pontozási rendszerhez. A transzplantált recipienseket azonban ki kellett zárni, mert logisztikus regressziós modellezést alkalmaztunk a pontszám kialakításához. Bár a túlélési elemzési megközelítés, mint például a Cox-féle arányos kockázati modell, lehetővé tette volna a transzplantált betegek cenzúrázásával történő felvételüketátültetés, az adatok megsértették az arányos veszélyek alapvető feltételezését. Ráadásul a transzplantációban részesült betegek többsége a legalacsonyabb 2-pontos kategóriába tartozott. Továbbá, tekintettel a transzplantált kohorszban lévő betegek kis számára (n ¼ 2297) összehasonlítva a származtatási és validációs kohorszban lévő betegek számával (n ¼ 159 362), biztosak vagyunk abban, hogy a transzplantációs kohorsznak nagyon csekély hatása lett volna a végső pontszám modell.

Ez a tanulmány korlátozott abban, hogy a felhasznált adatok a 2728-as orvosi bizonyítékok nyomtatványából származnak, amelyet általában az orvos, a nővér vagy a szociális munkás tölt ki a beteg dialízis osztályán. A vizsgált komorbiditásokat jelölőnégyzetek formájában jelentik, amelyek változó pontossággal tölthetők ki.28 Ezen túlmenően, az Orvosi Bizonyítéklapon a társbetegségek felsorolásának jelölőnégyzetes módja miatt bizonyos fontos társbetegségek súlyossága nem ellenőrizhető. értékelték. Például nem jegyzik fel a pangásos szívelégtelenség mértékét, sem a rák típusát vagy stádiumát, mindkettő azonnali transzplantációt kizárhat, bármilyen más jellemző figyelembevétele nélkül. Ez az űrlap szintén nem tartalmaz olyan potenciálisan releváns információkat, mint a viselkedési rendellenességek vagy a májbetegség, amelyek befolyásolhatják a túlélést.7 Az adathalmazban a részletesség hiánya kizárja a nagyon erős megkülönböztető képességet a pontozási rendszerben. Ezen túlmenően ez a pontozási rendszer nem tartalmazza az olyan megkülönböztető tényezőket, mint a járási sebesség, a gyengeség, a kognitív károsodás vagy a szociális támogatás, amely egy átfogó geriátriai felmérésből nyerhető, és amelyekről megállapították, hogy korrelálnak a mortalitással.25,29,30

Összefoglalva, prediktív kockázati pontszámot dolgoztunk ki az idős, incidens dializált betegek értékelésére és annak meghatározására, hogy alkalmasak-e veseátültetésre. Tekintettel ennek a betegcsoportnak a heterogenitására, a pontszám segíthet a beutalási döntések kiszélesítésében, és klinikai indoklást adhat a beutalás mellőzésére. A pontszám nem célja, hogy mindenre kiterjedjen, hanem útmutatást ad a beutaló orvosoknak és a transzplantációs szakembereknek, amikor fontos klinikai döntéseket hoznak egy heterogén populációban. Ennek a pontszámnak a teljesítményének előretekintő értékelése érdekében még további munkát kell végezni.

A Cistanche deserticola megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért

KÖZZÉTÉTEL

Egyik szerző sem nyilatkozott egymással versengő érdekekről. Az MRS-t a National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK K23 DK103111) karrierfejlesztési díja támogatja. A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmány tervezésében és lebonyolításában; az adatok gyűjtése, kezelése, elemzése és értelmezése; vagy a kézirat elkészítése, áttekintése és jóváhagyása.

ELISMERÉS

Ennek a munkának egy korábbi változatát szóbeli absztraktként mutatták be az Amerikai Transzplantációs Kongresszuson Bostonban, MA, 2016 júniusában.

IRODALOM

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ et al. Európai bevált vesegyakorlati útmutató a vesedonor és -recipiens értékeléséről és a perioperatív ellátásról. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Az összes dializált beteg, a transzplantációra váró dializált betegek és az első holttest-transzplantáción átesett betegek halálozásának összehasonlítása. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, et al. Veseátültetés idős, 70 évesnél idősebb betegeknél: a Transzplantációs Recipiensek Tudományos Nyilvántartásának eredményei. Átültetés. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J et al. Fokozott immunitás – nincs szuppresszív sebezhetőség idős vesetranszplantált betegeknél. Átültetés. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S és mtsai. A korai halálozási kockázat számszerűsítése idős vesetranszplantált betegeknél. Am J transzplantáció. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, et al. Jelölés idősebb felnőttek veseátültetésére. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen et al.: Prediction Score for Elderly Transplant Referral CLINICAL RESEARCH

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. Egy egyszerű klinikai eszköz, amely tájékoztatja a döntéshozatali folyamatot az idős, incidens dializált betegek vesetranszplantációs értékelésre való utalásáról. Kidney Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG és munkatársai. A hemodializált betegek komorbid állapotai és mortalitása Európában, Japánban és az Egyesült Államokban: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. OPTN/SRTR 2013 éves adatjelentés: vese. Am J transzplantáció. 2015;15 (2. melléklet): 1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR és munkatársai. Hogyan lehet pontosabb kockázat-előrejelzési modellt kidolgozni kevés esemény esetén. BMJ. 2015;351:h3868.

11. az Egyesült Államok veseadatrendszere. 2015. évi USRDS éves adatjelentés: A vesebetegségek epidemiológiája az Egyesült Államokban. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Vese Diseases; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N és társai. A végstádiumú vesebetegségben szenvedő, incidens dializált betegek első éves halálozásának előrejelzése – Az UREA5 vizsgálat. Blood Purif. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE és mtsai. Az 1-év halálozás kockázatának előrejelzése incidens dializált betegeknél: az eset-mix súlyosságának figyelembevétele adminisztratív adatokat használó vizsgálatokban. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE et al. Idős felnőttek funkcionális állapota a dialízis megkezdése előtt és után. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR és munkatársai. Testtömegindex és mortalitás 1,46 millió fehér felnőtt körében. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A és munkatársai. Az alulsúllyal összefüggő halálozási kockázat: 31 578 személyből álló népszámlálási kohorsz, legfeljebb 32 éves követéssel. BMC Közegészségügy. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E és munkatársai. Testtömeg-index és mortalitás „egészségesebb” betegeknél a „betegebb” hemodializált betegekhez képest: a Dialízis eredményeit és a gyakorlati mintákat vizsgáló tanulmány (DOPPS) eredményei. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. A testsúly-magasság összefüggések előre jelzik a fenntartó hemodializált betegek mortalitását. Kidney Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Az elhízás paradoxona időseknél: lehetséges mechanizmusok és klinikai következmények. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK és mtsai. Veseátültetés: jobb zsír, mint vékony. J Surg R. 2015;194:644–652.