A vesesejtes karcinóma mellékereinek klinikopatológiai és radiológiai jelentősége preoperatív számítógépes tomográfián
Mar 16, 2022
Vese A sejtkarcinóma (RCC) az egyik leggyakoribb daganatos megbetegedés a húgyúti rendszerben, 2018-ban a becsült új esetek száma 403 262, illetve 175 098 volt1. Jelenleg a műtét, beleértve a radikális nephrectomia (RN) és a nephron-sparing műtét (NSS) a fő kezelési lehetőség a lokalizált RCC kezelésében, amely nyílt vagy minimálisan invazív megközelítéssel is végrehajtható. A legújabb irányelvek szerint a T1 daganatokat legjobban az NSS kezeli, míg az RN-t előnyben részesítik a T22-nél nagyobb vagy azzal egyenlő daganatok esetében. Sok beteg azonban még mindig tapasztal perioperatív szövődményeket és daganat kiújulását3,4. A pontos és átfogó preoperatív értékelés kritikus fontosságú az RCC optimális kezeléséhez. A kontrasztanyagos számítógépes tomográfiát (CT) széles körben használják az RCC5-7 diagnosztizálására, jellemzésére és megfigyelésére. A radiológusok és sebészek gyakran jelentenek olyan képalkotó jellemzőket, mint a tumor mérete, elhelyezkedése, nekrózisa és a környező struktúrákba való behatolása, és ezeket fontos paramétereknek tekintik8–10. Azonban számos más képalkotási jellemzőnek is lehet potenciális értéke, amelyekre nem rutinszerűen vonatkozik és jelentenek. RCC-ben szenvedő betegeknél nem ritka a kollaterális erek jelenléte a preoperatív képalkotás során. Egy korábbi tanulmány kimutatta, hogy a CT-vizsgálatokon mellékerekkel rendelkező betegek nagyobb daganatmérettel és agresszívebb szövettani altípusokkal jártak együtt az RCC11-ben. Ezenkívül vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy a kollaterális erek azonosítása javíthatja a preoperatív CT-daganat stádium meghatározásának pontosságát, és rossz prognózist jelezhet előre az RCC-ben szenvedő betegeknél6,12. Ezért nagyon fontos, hogy átfogóan megértsük a klinikopatológiai jellemzők, valamint a klinikai kimenetelek összefüggéseit a mellékerek jelenlétével az RCC CT-képein. Jelen observatív vizsgálatunkban célunk volt a kollaterális erek előfordulásának feltárása, valamint a kollaterális ér klinikopatológiai és radiológiai jelentőségének vizsgálata preoperatív CT-vizsgálaton RCC-ben szenvedő betegeknél.
Kulcsszavak:vese; vesefunkció; vese pontszámok; vese daganat; vese parenchyma
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE/VESEDIALÍZIS
Eredmények
A kollaterális erek és a műtét utáni klinikopatológiai jellemzők közötti összefüggések.Összesen 236 RCC-s beteget vontak be. A CT-vizsgálattól a műtétig eltelt medián idő 9,8 nap volt (0-64 nap). A kontrasztanyagos CT-vel a betegek 110/236-nál (44,6 százalékánál) mutatták ki kollaterális erek jelenlétét. A bevont betegek klinikopatológiai jellemzőit az 1. táblázatban foglaltuk össze. A kollaterális erekkel rendelkező betegeknél szignifikánsan magasabb volt a patológiás tumor (pT) stádiuma (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">A {{0}},2 cm-es pT-stádium magasabb volt, mint a 0,2 cm-nél kisebb vagy egyenlő mellékér átmérőjűeknél (P=0,004) (S{{6} kiegészítő táblázat). },-2 online). A 198 tiszta sejtes RCC-ben (ccRCC) szenvedő beteg közül a kollaterális ereket tartalmazó betegek magasabb stádiumú, méretbeli, fokozatú és nekrózisos (SSIGN) pontszámot értek el, mint a kollaterális erekkel nem rendelkezők (2. táblázat, S kiegészítő táblázat2-1,{{11} } online). Ezenkívül a túlélési elemzés azt mutatta, hogy a mellékerek jelenléte szignifikánsan összefügg a rossz általános túléléssel (1. ábra, 5-évi túlélési arány: 81,9 százalék vs. 94,1 százalék, P=0,01). Az egyéb klinikopatológiai tényezőkhöz (életkor, nem, pT-stádium, Fuhrman-fokozat és radiológiai nekrózis) való hozzáigazítás után a kollaterális erek jelenléte továbbra is a teljes túlélés független prediktora maradt (kockázati arány: 3,46; 95 százalékos CI 1,26–9,49; P{{27) }}.016; 3. táblázat).
A collateralis erek és a preoperatív CT egyéb képalkotó jellemzői közötti asszociációk. A képalkotó jellemzők a CT-nA kollaterális erekkel rendelkező és anélküli betegek tumormérete szignifikánsan nagyobb volt, mint a kollaterális erekkel nem rendelkező betegeknél (5,9±2,4 cm vs. 3,8±1,7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,="" p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">vese-a vénás invázió (10,9 százalék vs. 2,4 százalék, P=0,013) CT-n gyakrabban fordult elő kollaterális erekkel rendelkező betegeknél, mint a kollaterális erekkel nem rendelkező betegeknél. Nincs jelentős különbség a daganat elhelyezkedésében,vese-vénás thrombus, illvese-sinus inváziót figyeltek meg a két csoport között. Te a csillapítási értékeket jelenti (142,6±57.0 vs. 119,1±56,8 Hounsfield Unit (HU), P<0.001) and="">-vese contrast (-13.2±49.4 vs. -29.1±49.0 HU, P=0.018) during the corticomedullary phase (CMP) were significantly different in patients with and without collateral vessels. The mean attenuation value or tumor-torenal contrast during the unenhanced phase and nephrographic phase (NP) did not differ significantly between these two populations. Subgroup analyses revealed similar results and further indicated that patients with collateral vessel diameter>A {{0}},2 cm-t agresszívebb képalkotási jellemzőkkel társították, mint a 0,2 cm-nél kisebb vagy egyenlő mellékér átmérőjűeknél (S3-1 kiegészítő táblázat,-2 online). 110 collateralis beteg közül 10 esetben collateralis artériában, 67 esetben collateralis vénában, 33 esetben pedig kollaterális artériában és vénában egyaránt. A kollaterális artériák leggyakoribb forrásai a következők voltakvese-artéria, mellékvese artéria és hasi aorta. A kollaterális vénák esetében a gyakori források közé tartozott az ivarmirigy,vese,mellékvese, bordaközi és ágyéki vénák és inferior vena cava (S{0}} kiegészítő táblázat online).
A collateralis ér és a perioperatív paraméterek közötti összefüggések. A perioperatív paraméterekÖsszehasonlítottuk a kollaterális erekkel rendelkező és anélküli betegeket (5. táblázat). A mellékérrel rendelkező betegek összességében szignifikánsan magasabbak voltakVESEpontszámok (medián pontszám: 9 vs. 7, P<0.001), more="" blood="" loss="" (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)" during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and="" open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0,2 cm magasabb értékhez kapcsolódottVESEpontszámok, hosszabb műtéti idő, nagyobb arányú RN, több intraoperatív vérátömlesztés és hosszabb kórházi tartózkodás, mint azoknál, akiknél a mellékér átmérője kisebb vagy egyenlő, mint 0,2 cm (Kiegészítő táblázat S4-1,{{ 3}} online). Amint a 6. táblázat mutatja, a többváltozós elemzésben a kollaterális erek jelenléte függetlenül társult az RN-hez (OR 2,32, 95 százalékos CI 1,13–4,73, P=0,021) és a nyitott műtéthez (OR 2,06, 95 százalékos CI). 1,17–3,61, P=0,012). Azonban nem volt szignifikáns összefüggés az RN és a nyitott műtét között a különböző kollaterális értípusokkal, kollaterális érmennyiséggel és kollaterális érátmérővel (7. táblázat).
Vita
Legjobb tudomásunk szerint ez volt az első olyan vizsgálat, amely átfogóan vizsgálta a kollaterális erek klinikopatológiai és radiológiai jelentőségét CT-n patológiásan dokumentált RCC-ben szenvedő betegeknél. Ebben a vizsgálatban azt találtuk, hogy a kollaterális erek jelenléte nem volt ritka (akár 44,6 százalék), és szignifikánsan összefügg a nagyobb tumormérettel és agresszívebb kórszövettani jellemzőkkel. Ezenkívül a mellékérrel rendelkező betegeknél is magasabb voltVESEpontszámok és több nemkívánatos perioperatív esemény. A mellékérrel rendelkező betegek hajlamosabbak lehetnek az RN-re és a nyitott műtétekre. Ezenkívül a mellékerek jelenléte segíthet az RCC-ben szenvedő betegek hosszú távú prognózisának előrejelzésében. Az RCC képalkotási jellemzői különbözőek. Azt állították, hogy a tumor mérete, a tumor inváziója és a nekrózis összefügg a tumor stádiumával és prognózisával6, 10, 13. Ezért nagyon fontos a képalkotó jellemzők azonosítása a klinikai gyakorlat irányításához és a betegek kimenetelének előrejelzéséhez. Az RCC hipervaszkuláris daganat a hipoxia által indukálható faktor által aktivált vaszkuláris endoteliális növekedési faktor magas konstitutív termelése miatt14. Az egyre növekvő bizonyítékok azt mutatják, hogy az angiogenezis magas szintje rossz prognózishoz kapcsolódik az RCC15-ben,16. Jelenleg a mikroerek sűrűségét gyakran használják az intratumorális angiogenezis értékelésére immunhisztokémiai festéssel. A preoperatív képalkotás során a kollaterális erek nem ritkák az RCC-ben, és szerepük nem jól megalapozott. A mai napig csak néhány tanulmány vizsgálta a mellékerek jelenlététvesedaganatok a preoperatív képalkotáson.
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE-/VESEBETEGSÉGET
A Memorial Sloan-Kettering Cancer Center tanulmánya arról számolt be, hogy a peritumorális érrendszer jelenléte szignifikánsan összefügg a tumor méretével az RCC11 egyes altípusaiban, ami összhangban van az eredményeinkkel. Hasonlóképpen, egy korábbi angiográfiás vizsgálat kimutatta, hogy a kollaterális erekkel rendelkező Wilms-daganatok viszonylag nagyobbak voltak, mint a kollaterális erekkel nem rendelkezők17. Eredményeinkkel összhangban Bradley és munkatársai 92 RCC-s beteget vizsgáltak meg retrospektív módon, és kimutatták, hogy a kollaterális erek jelenléte a lokálisan előrehaladott veserák megbízható jele6. Ezenkívül egy másik USA-beli tanulmány kimutatta, hogy a mellékerek jelenléte a műtét előtti MRI-n a kiváló minőségű tiszta sejttípus független előrejelzője volt18. A jelen tanulmányban kollaterális vénákat gyakrabban figyeltek meg, mint kollaterális artériákat, ami a vénás rendszer alacsonyabb vérnyomásával magyarázható. Collateralis vénák voltak jelen az ivarmirigy formáiban,vese,mellékvese, bordaközi és ágyéki vénák, valamint inferior vena cava vizsgálatunkban, ami összhangban volt a korábbi publikációkkal19–21. Érdemes megjegyezni, hogy a kollaterális artériák és vénák gyakran együtt léteztek. Avese-perifériásan fejlődő daganatvese-a perforáló artériához közeli parenchyma stimulálhatja a perirenális artériás plexust, és az ezen a területen található daganat részleges véráramlása visszatérhet a perirenális vénás komplexen keresztül22. A tus, a kollaterális artériák és a vénák bizonyos esetekben együtt létezhetnek. A jelen vizsgálatban a nekrózis előfordulási gyakorisága magasabb volt azoknál a daganatoknál, amelyekben az erek kollaterálisak voltak, amelyek gyorsabban növekedhetnek, mint a vérellátás, és végül nekrózishoz vezethettek.
A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE/VESE FERTŐZÉSÉT
A sebészeti reszekció továbbra is a lokalizált RCC szokásos kezelése. Mindazonáltal továbbra is vita folyik az RCC-ben szenvedő betegek optimális műtéti módjáról, különösen a korai stádiumú RCC-ben. Az RN hatékony, de potenciálisan nagyobb valószínűséggel járhatvese-diszfunkció 23. Az NSS hasonló onkológiai eredményeket és jobb eredményeket biztosíthatveseműködésde valószínűleg a technikai bonyolultsághoz kapcsolódik24. Ezért a döntéshozatal során figyelembe kell venni a páciens fizikai állapotát, társbetegségeit, a sebész tapasztalatát és a műtét összetettségét.VESEpontozási rendszer rétegezivese-alacsony, közepes és nagy bonyolultságúra9, ami a műtéti tervezéshez szükséges. A jelen tanulmány megállapította, hogy a kollaterális erekkel rendelkező betegeknél szignifikánsan magasabbVESEpontok, amelyek a preoperatív CT-n a kollaterális erek jelenlétét jelezték, a műtét összetettségének becslését segítő kofaktornak tekinthetők. Sativa és munkatársai arról számoltak bevese-Az RN által preparált tömegek túlnyomórészt közepestől magas komplexitásúak voltak, míg az NSS-t főként alacsony komplexitású elváltozások esetén használták25. Rosevear et al. azt is megállapították, hogy az RN-vel kezelt betegeknél magasabb voltVESEpontszámok, mint azok, akik NSS26-ot kaptak. Eredményeink szerint a kollaterális erek jelenléte független előrejelzője volt az RN-nek, valamint a nyitott műtétnek. Ezen túlmenően, vizsgálatunkban a kollaterális erekkel rendelkező betegek megnövekedett vérvesztesége és nagyobb arányú intraoperatív vérátömlesztése a nagyobb tumor komplexitással és a fokozott kollaterális keringéssel is magyarázható. Tus, az NSS és a minimálisan invazív sebészet növekvő használatának trendje mellett27 ezek az eredmények arra utalhatnak, hogy az RN-nek és a nyílt műtétnek elsőbbséget kell élveznie a mellékérrel rendelkező betegeknél a nagyobb műtéti összetettség miatt, és ha továbbra is minimálisan invazív műtétet választanak, a sebészek. legalább következetesen figyelnie kell arra, hogy a műtét során nagyobb a vérzés lehetősége. Ezen túlmenően eredményeink azt mutatták, hogy a kollaterális erekkel rendelkező betegek magasabb SSIGN-pontszámmal és rosszabb általános túlélést értek el, mint azok, akik nem rendelkeznek kollaterális erekkel, ami arra utalt, hogy a kollaterális erek jelenléte a prognózis előrejelzője lehet, és segítheti a klinikusokat a további további kezelések meghozatalában.
Azt is érdemes megjegyezni, hogy ennek a tanulmánynak voltak bizonyos korlátai. Először is, a tanulmány retrospektív volt, és a szelekciós torzítás korlátozta. Másodszor, csak CMP- és NP-képek készültek, és a kiválasztási fázisban észlelt eredmények (pl. húgyúti invázió a daganat által) nem elemezhetők, amivel a jövőbeni vizsgálatok során foglalkozni kell. Harmadszor, a tumor mérete volt a fő szempont a tumor stádiumának meghatározásánál, különösen a tumor stádiuma esetében
Következtetések
A kollaterális erek jelenléte szignifikáns összefüggést mutatott az RCC daganatos elváltozások agresszív klinikopatológiai jellemzőivel és a rossz túlélési eredményekkel. Ez a nagyobb műtéti komplexitáshoz és a perioperatív szövődményekhez kapcsolódik. A kollaterális erek jelenléte független előrejelzője volt a lehetséges RN-nek és a nyitott műtétnek. Ezért a preoperatív CT-ben a kollaterális erek teljes körű értékelése klinikai potenciállal szolgálhat az RCC-ben szenvedő betegek kezelésében.
