Piribedil által kiváltott reverzibilis Pisa szindróma Lewy-testes demenciában szenvedő betegeknél
Apr 13, 2023
Absztrakt:
A Pisa-szindrómát (PS) először írták le skizofrén betegek neuroleptikus kezelésének mellékhatásaként. Az első leírást követően PS-ről számoltak be dopaminreceptor antagonistákat, kolinészteráz inhibitorokat és antidepresszánsokat szedő betegeknél. A PS olyan neurodegeneratív betegségekhez is társult, mint az Alzheimer-kór, a többszörös rendszersorvadás és a Lewy-testek demenciája (DLB).
Kattintson ide, ha a Parkinson-kórhoz tartozó herba-t szeretne gyűjteni
A Parkinson-kór (PD) dopaminerg kezelése szintén PS-hez vezethet PD-s betegekben. Itt egy valószínű DLB-s betegről számolunk be, akinél a piribedil-kezelés megkezdése után PS alakult ki. A piribedil abbahagyása után a PS teljesen eltűnt. Szeretnénk kiemelni, hogy a dopaminerg kezeléssel összefüggő PS reverzibilis lehet, és más dopamin agonistákhoz hasonlóan a piribedil is okozhat PS-t Parkinson-kórban szenvedő betegeknél.
Kulcsszavak: Parkinsonizmus, Pisa-szindróma, piribedil, dopamin agonisták
Bevezetés
A Pisa-szindróma (PS), a camptocormia, az antecollis és a gerincferdülés gyakori és mozgáskorlátozó testtartási deformitások Parkinson-kórban (PD) és atipikus parkinsonizmusban szenvedő betegeknél (1). A PS, más néven "pleurothotonus" egy ritka klinikai entitás különböző állapotok miatt, amelyet a törzs oldalirányú meghajlása jellemez, ami hasonlít az ősi pisai torony megjelenésére.
Ekbom először a neuroleptikus kezelés káros hatásaként írta le skizofrén betegeknél (2). A kezdeti jelentést követően számos kezelésről számoltak be, beleértve a szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátlókat, triciklusos antidepresszánsokat, kolinészteráz-gátlókat, lítiumot, hányáscsillapítókat, benzodiazepinek és tiapridot, amelyek indukálták a PS-t (3). A PS megjelenhet a PD során a dopaminerg kezelések megkezdését követően vagy spontán módon (4). A PS-t neurodegeneratív betegségekben is jelentettek, beleértve az Alzheimer-kórt, a többszörös rendszersorvadást és a Lewy-testek demenciáját (DLB) (5).
A PS diagnosztikai kritériumaként legalább 10 fokos laterális flexiót javasoltak, amely passzív mobilizációval vagy fekvő pozícióval megoldódik, bár nincs konszenzus (1). Ez a megállapítás megkülönbözteti a PS-t a gerincferdüléstől, mivel a gerincferdülés nem (vagy részben) nem oldódik meg fekvő helyzetben. Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy a PS együtt járhat gerincferdüléssel.
Hanyatt fekvő helyzetben a camptocormia is teljesen megszűnik, de állás és járás közben a thoracolumbalis gerinc erős (45 fok feletti) flexiója van a sagittalis síkban (5,6). Itt bemutatunk egy valószínűleg DLB-s beteget, akinél a piribedil-kezelés megkezdése után PS alakult ki.
Esetleírás
Egy 81-éves nőt két éve kezdődő járásproblémákkal és lassú mozdulatokkal vettek fel a járóbeteg-szakrendelésre. A családtagok ingadozó és progresszív kognitív károsodást mutattak be, amely főként a memóriát, a figyelmet és a végrehajtó funkciókat érintette két éven keresztül. Nem számoltak be "gyors szemmozgásról" szóló alvászavarról, hallucinációkról és ortosztatikus hipotenzióról. Három évig vizelet-inkontinencia volt, és darifenacin-kezelést kapott.
Felvétele előtt „demenciát és parkinsonizmust” diagnosztizáltak nála, és egy másik ambulancián napi 5 mg donepezilt, napi 3x125 mg levodopát (L-dopa) plusz benszerazidot és 125 mg/nap primidont kaptak. A kórtörténetében magas vérnyomás, krónikus obstruktív tüdőbetegség és depresszió volt, és trandolaprilt, tiotropium-bromid-monohidrátot és eszcitalopramot kapott. Neurológiai vizsgálata során kétoldali merevség és bradykinesia volt, túlnyomórészt a bal oldalon.
A legszembetűnőbb lelet a nyugalmi és testtartási remegés volt mindkét oldalon, túlnyomórészt a jobb felső és alsó végtagon. Kis lépésekkel előrehajolva sétált, a bal kar kevesebb mozgásával. Myerson előjele pozitív volt, a tenyér omentális reflexei pedig negatívak voltak. A Hoehn és Yahr (H&Y) skála pontszáma 3 volt. Az agy koponya mágneses rezonancia (MR) képalkotása sorvadást mutatott ki a kétoldali hippocampusban, a kisagyban és a frontoparietális területeken.
Mérsékelt periventrikuláris fehérállományi elváltozások és az oldalkamrák enyhe megnagyobbodása volt megfigyelhető. A neuropszichológiai értékelés a memória, a végrehajtó és térbeli funkciók károsodását, valamint a kognitív károsodás progresszióját mutatta a két évvel ezelőtti neuropszichológiai értékeléshez képest. Klinikai, neuropszichológiai és neuroimaging leletekkel a páciensnél „valószínű DLB-t” diagnosztizáltak. Motoros tüneteire az L-dopa plusz benszerazid adagját 562,5 mg/nap-ra emelték, és napi 1 mg razagilin kezelést indítottak.
Öt hónap elteltével a tünetei nem változtak. A piribedilt 2x25 mg/nap adaggal kezdték. Az adagot napi 3x50 mg-ra tervezték 2 hét alatt. A pácienst egy hónappal később újraértékelték a remegés és az esések fokozódása miatt. A vizsgálat során a törzs jelentős bal oldalra hajlása volt megfigyelhető. A PS-t fontolóra vették, és a piribedilt leállították. Az L-dopa plusz benszerazid és razagilin kezelés folytatódott. Egy hónappal később a PS teljesen eltűnt. Tájékozott beleegyezést kaptunk a betegtől.
Vita
Az itt bemutatott eset egy valószínű DLB-s beteg volt, akinél reverzibilis PS alakult ki a piribedil-kezelés megkezdése után. A DLB Konzorcium negyedik konszenzusos jelentésének felülvizsgált kritériumai szerint a valószínű és lehetséges DLB klinikai diagnózisáról (6) páciensünket "valószínű DLB"-ként diagnosztizálták, mert két alapvető klinikai jellemzője volt (fluktuáló kognitív és minden spontán). a parkinsonizmus alapvető jellemzői, beleértve a bradikinéziát, a nyugalmi tremort és a merevséget).
Ezenkívül nem volt egy évnél hosszabb időkülönbség a kognitív tünetek megjelenése és a parkinsonizmus között a betegben, ami összeegyeztethető a DLB-ben észlelt tünetegyüttes időbeli mintázatával. A PS klinikai jellemzőire vonatkozó legtöbb vizsgálatot PD-ben szenvedő betegeken végezték, nem pedig atípusos parkinsonizmusban szenvedő betegeken. Az irodalomban olyan PD-ben szenvedő betegekről számoltak be, akiknél dopamin agonisták, köztük pergolid, pramipexol, ropinirol, piribedil és L-dopa kombinációk bevezetése és módosítása után alakult ki PS (4,7).
Nyolc olyan PD-ben szenvedő betegből álló esetsorozatban, akiknél a dopaminerg kezelés módosítása után PS alakult ki, azt jelentették, hogy a PS egy bizonyos időszak (15 nap-3 hónap) után jelentkezett. Ebben a vizsgálatban a betegek többségénél a dopaminerg kezelés dózisának növelése után alakult ki PS; azonban csak egy betegnél alakult ki PS a dóziscsökkentés után. A PS reverzibilis volt és teljesen eltűnt a dopaminerg kezelés módosításával minden betegnél (8).
Egy keresztmetszeti, többközpontú vizsgálatban, amelyben nagyszámú PD-ben szenvedő beteg vett részt, a betegek 8,8 százalékánál jelentettek PS-t (4). Abban a tanulmányban a PS összefüggést mutatott az idősebb életkorral, a betegség hosszabb időtartamával, a betegség súlyosságával, az alacsonyabb testtömeg-indexszel, a PD kezelésével, egyéb egészségügyi állapotokkal, mint például a csontritkulás és az ízületi gyulladás, a járás elfordulásával és az életminőség romlásával.
Betegünk idős, közepesen súlyos betegségben szenvedett (H&Y pontszám 3). Mivel a jelentős dózisú L-dopa-kezelés nem javította a motoros tüneteket, beleértve a remegést, amely a beteg fő fogyatékosító tünete volt; A piribedilt, amely képes volt csökkenteni a remegést PD-ben szenvedő betegeknél, szoros nyomon követéssel kezdték el. A PS azonban egy hónappal később kifejlődött, és a páciens elhajolt a parkinsonizmus domináns oldalától.
A PS teljesen eltűnt egy hónappal a piribedil kezelés abbahagyása után. DLB-ben szenvedő betegeknél az L-dopa alkalmazható súlyos motoros diszfunkció kezelésére, még az L-dopa pótlása is kevésbé hatékony DLB-ben, mint PD-ben. Abban az esetben, ha az L-dopa nem reagál, más gyógyszerek, köztük a dopamin agonisták és a monoamin-oxidáz inhibitorok óvatosan alkalmazhatók, mivel ezek súlyosbítják a DLB viselkedési problémáit (9). Az itt bemutatott eset rávilágít arra, hogy a PS-t a piribedil-kezelés káros hatásának is kell tekinteni DLB-ben szenvedő betegeknél. Vannak központi mechanizmusok, amelyek szerepet játszanak a PS kialakulásában. A dopamin expozíció, mint elsődleges faktor, PS-t okozhat, mivel fokozott válaszreakcióhoz vezet a denervált és szenzitizált striatumban az arra hajlamos betegekben (10,11).
Ezt a hipotézist alátámasztja néhány tanulmány, amelyek szerint a PD-ben szenvedő betegek elhajolnak a domináns PD oldaluktól (7, 12). Mindazonáltal arról számoltak be, hogy a betegek a domináns PD oldaluk felé hajolhattak, vagy elhajolhattak onnan (majdnem 1:1), és a PD-ben szenvedő betegek 15 százalékánál észleltek dopaminerg gyógyszer-indukált PS-t (4). Ennek eredményeként bizonytalan a kapcsolat a dopaminerg kezelés és a PS kialakulása között. A bazális ganglionok aszimmetrikus károsodása miatti test aszimmetriája a PD-ben szenvedő betegeket PS-re hajlamosíthatja.
A PD-ben szenvedő betegek azonban a PD által leginkább érintett oldal felé vagy onnan elvezethetnek, ami arra utal, hogy a bazális ganglionok aszimmetriája helyett más mechanizmusoknak kell hozzájárulniuk a PS kialakulásához (13). A testtartás szabályozásához szenzoros információk integrálása szükséges, beleértve a proprioceptív, vizuális és vesztibuláris bemeneteket. A proprioceptív (10) és a vestibularis rendszer (11) károsodása mellett a szomatoszenzoros folyamatok integrációjának lehetséges hiánya is kimutatható volt PS-ben (14).
Feltételezték, hogy ezek a hiányosságok a betegség előrehaladtával súlyosbodnak (13). A PS etiológiájára perifériás mechanizmusokat is javasoltak. A törzsizmok atrófiáját és zsíros degenerációját, ami a paraspinalis izmok lokalizált myopathiájára utal, MR-képalkotás során kimutatták PS-ben szenvedő betegeknél. Ezek a változások feltételezhetően a testtartási rendellenességek miatti használaton kívüli használathoz vagy denervációhoz kapcsolódnak (1). A PS egyidejű tényezői, mint például a degeneratív gerincbetegségek, hozzájárulhatnak a testtartási deformitások kialakulásához azáltal, hogy befolyásolják a csontokat és a lágyszöveteket (4). A hátfájás gyakori a PS-ben szenvedő betegeknél, és a PD-ben szenvedő betegek fájdalomcsillapítását célzó testtartási változtatások negatívan befolyásolhatják az érzékszervi információk integrációját, ami rendellenes testséma kialakulásához vezet, ami aztán PS-hez vezet (1).
A közelmúltban az axiális izmok izomközi koherenciájának hiányát mutatták ki PS elektromiográfiájában, amely bradykinesiával járt. A szerzők szerint adataik alátámasztották azt a hipotézist, hogy a PS a bradykinesia klinikai tünete (15). Feltételezték, hogy a PD-ben a törzs laterális flexiójának krónikus (CT) és szubkrónikus (ST) típusai vannak. A CT enyhe tünetekkel jár, és a tünetek fokozatosan fokozódnak a betegség előrehaladtával. Másrészt az ST gyors progressziót mutat, mint a PS, és néha az ST kiváltható dopamin agonista beadásával (12).
Azt is felvetették, hogy ST-ben merevség és dystonia is előfordul, míg PS-ben csak dystonia (12). Beszámoltunk egy valószínűleg DLB-s betegről, akinél a piribedil módosítása után PS alakult ki. A PS teljes felépülése a piribedil kezelés abbahagyása után rávilágít annak fontosságára, hogy dopamin agonisták segítségével ellenőrizzék a testtartási rendellenességeket a parkinsonizmusban szenvedő betegeknél. A PS előtt megkezdett dopaminerg kezelés abbahagyása vagy a kezelés újbóli módosítása javasolt, mielőtt ez a testtartás maradandó változásokat okozna a gerincvelőben és visszafordíthatatlanná válik (12).
Hogyan akadályozza meg a Cistanche a Parkinson-kórt?
A Cistanche egy hagyományos kínai gyógynövény, amelyről úgy tartják, hogy neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkezik. Egyes kutatások azt sugallják, hogy a cistanche segíthet megelőzni a Parkinson-kórt azáltal, hogy megvédi az agy dopaminerg neuronjainak degenerációját.
A dopaminerg neuronok az agy sejtjei, amelyek dopamint termelnek, amely egy neurotranszmitter, amely fontos a mozgáshoz és a kognitív funkciókhoz. A Parkinson-kórra ezen idegsejtek degenerációja jellemző, ami a dopaminszint csökkenéséhez és olyan tünetek kialakulásához vezet, mint a remegés, merevség és mozgási nehézségek.
A Cistanche számos vegyületet tartalmaz, amelyek segíthetnek megvédeni a dopaminerg neuronokat és megakadályozni azok degenerációját. Ezekről a vegyületekről kimutatták, hogy antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatásuk van, ami segíthet megvédeni a sejteket az oxidatív stressz és gyulladás okozta károsodásoktól.
Összességében, bár további kutatásokra van szükség ahhoz, hogy teljes mértékben megértsük a cistanche hatását a Parkinson-kórra, van néhány bizonyíték arra, hogy neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek előnyösek lehetnek ennek az állapotnak a kialakulásának megelőzésében.
Rutalások
1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturális deformitások Parkinson-kórban. Lancet Neurol 2011;10:538-549.
2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Butirofenonterápiával kapcsolatos új disztóniás szindróma. Z Neurol 1972;202:94-103.
3. Suzuki T, Matsuzaka H. Kábítószer által kiváltott Pisa-szindróma (pleurothotonus): epidemiológia és kezelés. CNS Drugs 2002;16:165-174.
4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C és mtsai. Pisa-szindróma Parkinson-kórban: megfigyelési multicentrikus olasz tanulmány. Neurology 2015;85:1769-1779.
5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M és mtsai. Pisa-szindróma Parkinson-kórban: integrált megközelítés a patofiziológiától a kezelésig. Mov Disord 2016;31:1785-1795.
6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW és mtsai. A demencia diagnosztizálása és kezelése Lewy-testekkel: a DLB Konzorcium negyedik konszenzusos jelentése. Neurology 2017;89:88-100.
7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Ropinirol által kiváltott Pisa szindróma Parkinson-kórban. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.
8. Cannas A, Solla P, Floris G és mások. Reverzibilis Pisa-szindróma dopaminerg terápiában részesülő Parkinson-kórban szenvedő betegeknél. J Neurol 2009;256:390-395.
9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. A levodopa szerepe a demencia kezelésében Lewy-testekkel. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.
10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. A Pisa-szindróma patogenezise Parkinson-kórban. Mov Disord 2014;29:1100-1107.
11. Vitale C, Marcelli V, Furia T és mtsai. Vestibuláris károsodás és adaptív testtartási egyensúlyhiány Parkinson-kórban szenvedő betegeknél, akiknek laterális törzshajlítása van. Mov Disord 2011;26:1458-1463.
12. Yokochi F. Laterális flexió Parkinson-kórban és Pisa-szindrómában. J Neurol 2006;253 (7. melléklet): VII17-VII20.
13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa szindróma Parkinson-kórban és parkinsonizmusban: klinikai jellemzők, patofiziológia és kezelés. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.
14. Smania N, Corato E, Tinazzi M és mtsai. Az egyensúlytréning hatása a testtartás instabilitására idiopátiás Parkinson-kórban szenvedő betegeknél. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.
15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D és társai. Az axiális izmok izomközi koherenciájának hiánya Pisa-szindrómában. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.
