A hipertónia prevalenciája, mechanizmusai, kezelése és szövődményei az életet követő veseadás után

Kapcsolatfelvétel: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj et al

Élővesea donorok egyedülálló betegpopulációt képviselnek. A potenciális donorokat azon meggyőződés alapján választják ki, hogy preoperatív alkalmasságuk valószínűleg csökkenti az uninefrektómia utáni hosszú és rövid távú károsodások kockázatát. Az adományozás utáni eredményekkel kapcsolatos vizsgálatok nagyrészt a mortalitásra és a végstádiumú veseelégtelenség kockázatára összpontosítottak, de olyan másodlagos kimeneteleket is vizsgáltak, mint a szív- és érrendszeri megbetegedések és a magas vérnyomás. Feltételezték, hogy a magas vérnyomás az élet lehetséges következményeveseadomány. Számos tanulmányt végeztek a magas vérnyomás prevalenciájának, epidemiológiájának, mechanizmusainak, kezelési stratégiáinak és az adományozást követő hosszú távú következményeinek vizsgálatára. Ezek a tanulmányok populációjuk, felépítésük, módszertanuk és eredménymutatóik tekintetében heterogének, és ellentmondó eredményeket mutattak be. Ezenkívül a jól illeszkedő kontrollcsoport hiánya megnehezítette a jelentett eredmények értelmezését és általánosítását. Ezért nem vonható le határozottan arra a következtetésre, hogy a magas vérnyomás nagyobb arányban fordul elő a donorok körében, mint az általános populációban. Ez a cikk áttekinti az adományozás utáni magas vérnyomás prevalenciájának bizonyítékait, a mechanizmusokat, a kezelést és a szövődményeket.

A Cistanche tubulosa megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért

1. Bemutatkozás

Vesetranszplantáció, a legtöbb beteg esetébenvégstádiumvese-kudarc, továbbra is a választott vesepótló terápia (RRT) kezelése [1] [2]. A komplex, beteg- és bizonyítékközpontú immunszuppresszív kezelés hajnala ellenére az elhalt vesedonációhoz képest az élő vesedonáció jelentősen javult a recipiensek hosszú távú fizikai, biokémiai és pszichológiai eredményeivel [3, 4]. Ettől függetlenül azonban jelenleg az elhalálozott adományok teszik ki az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban előforduló veseátültetések több mint 60 százalékát, ami némileg utal a megfelelő donor kiválasztásával kapcsolatos bonyolultságra és kihívásokra [5, 6].

Rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre a kapcsolódó hosszú távú egészségügyi szövődményekrőlvégstádiumvese-kudarcés dialízis, különösen a betegekkel kapcsolatos minőségi eredményekre és a kardiovaszkuláris mortalitásra gyakorolt ​​hatások tekintetébenvesetranszplantáció [7–10]. Az egyébként egészséges donortól származó elektív nefrektómia hosszú távú kimenetelére vonatkozó magas színvonalú irodalom viszonylag csekély. Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy felmérje a korábbi szakirodalmat az élő vesedonáció hosszú távú következményeire vonatkozó bizonyítékok tekintetében, különös tekintettel a donor nephrectomia utáni hypertonia kialakulására, epidemiológiájára, prevalenciájára, kimenetelére és terhére.

2. Kihívások az élő vesedonorok irodalmi áttekintésében

Élővesea transzplantációs donorok az általános populáció egy egyedülálló alcsoportját képviselik mind a véradás előtt, mind az után. A sebészeti beavatkozást azzal a céllal, hogy egy egészséges egyénből teljesen működőképes szervet gyűjtsenek ki, történelmileg potenciálisan etikus szürke területként vitatták meg, amelyet ellensúlyoz az a hiedelem, hogy a donort érő károsodás elhanyagolható, és viszonylagosan felülmúlja. a kedvezményezettnek nyújtott potenciális előny [11].

Ideális környezetben, robusztus kiválasztási folyamatveseA donorok, ideértve a műtét előtti tanácsadást és a fizikai felmérést is, az egészségi állapot csúcsán lévő potenciális donorok azonosítását célozzák, és a populáció normál eloszlási görbéjének felső végén találhatók korban és nemben megfelelő társaik esetében. Az adományozást követően egészséges, magányos egyének csoportját képviselikvese. Ezek a jellemzők eleve kihívást jelentenek ennek a betegcsoportnak, hogy hatékonyan illeszkedjenek az általános populáció kontrollcsoportjaihoz, még akkor is, ha az életkorhoz és a nemhez igazodnak. Az adatokból levont, a mennyiségi és minőségi eredményekre vonatkozó következtetéseket ezért nehéz értelmezni vagy általánosítani [12].

Ezenkívül a donorok többsége viszonylag gyorsan kikerül az utánkövetésből, tekintettel a perioperatív morbiditás és mortalitás alacsony előfordulására [13, 14]. Az Egyesült Királyságban ezeknél a betegeknél nagyrészt hiányoznak a hosszú távú nyomon követési adatok, mivel a donorok többségénél az utánkövetés nem része a szokásos klinikai gyakorlatnak.

A donorokról szóló jelenlegi szakirodalom másik nagy buktatója az átláthatóság és az egységes szabványosítás hiánya a potenciális donorok kiválasztásában és alkalmassági vizsgálatában. A korábbi irodalomban a donorok fittségi paramétereivel kapcsolatos bizonytalanság drámai módon megnöveli a korábban közölt eredmények általánosítása során felmerülő kihívásokat, különösen akkor, amikor ezeknek a betegeknek a klinikán történő tanácsadása történik. A hipertónia diagnózisa valószínűleg a donorok hosszabb távú nyomon követésének egyik jelzése lesz, amely jelenség torzításhoz vezethet azáltal, hogy nyilvánvalóan megnöveli a vizsgálatokba bevont hipertóniás donorok arányát.

Figyelemre méltó, hogy a biokémiai bizonyítékok arra utalnak, hogy a nefrektómia után a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) cirkadián ritmusa jelentős átalakuláson megy keresztül [15]. A mérési módszertan és az idő következetlenségei torzíthatják ezen longitudinális vizsgálatok eredményeit. Egy további azonosított probléma az etnikai hovatartozás heterogenitása a vizsgálati csoportok között, ami jelentősen befolyásolja a klinikai gyakorlatra való általánosíthatóságot a többnemzetiségű társadalmakban [16, 17].

A fentieken túlmenően, a potenciális donorok látszólagos egészségi állapota ellenére, ezen betegek demográfiai jellemzői kulcsfontosságú szempont, amelyet figyelembe kell venni. A hipertónia mint az élet hosszú távú eredménye témájával foglalkozó tanulmányok túlnyomó többségeveseaz adományozás során nem tesznek különbséget rokon és nem rokon donorok között. Epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a vesebetegséget túlnyomórészt cukorbetegségben és szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél észlelik. Ezek az elsődleges betegségek az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportok körében is elterjedtek. Az élettel rokon vagy partner donorok hasonló genetikai és társadalmi-gazdasági tulajdonságokkal rendelkezhetnek, mint recipienseik, és mint ilyenek, hasonló szív- és érrendszeri kockázatoknak lehetnek kitéve [18–20].

Ami az irodalomból szintén nem tisztázott, az a kifejezetten de novo magas vérnyomásban szenvedő donorok recipienseinek vérnyomása. Tekintettel arra, hogy a transzplantált betegek vérnyomásprofilja nagymértékben függ az átültetett betegek fenotípusátólvese, a recipiensek közötti magas vérnyomás utalhat a donorra jellemző mögöttes folyamatra, nem pedig egyszerűen uninefrektómiára.

Érthető, hogy az ellenőrzött vizsgálatoknak még nem sikerült olyan párosítást elérniük, amely az életkoron és nemen túl is alkalmazkodik, és figyelembe veszi a közös társadalmi-gazdasági és genetikai tényezők szerepét a prognózisban ebben az egyedülálló kohorszban. E mellett az élethez kapcsolódó pszichológiai stresszorok minőségi aspektusaveseAz adományozás csak a közelmúltban vált nyilvánvalóvá, és a hipertónia előrejelzésének egy másik aspektusa, amelyet a korábbi vizsgálatok és tanulmányok nem tártak fel vagy nem egyeztettek megfelelően [21–24].

3. Az adományozás utáni hipertónia prevalenciája élő vesedonorokban

A hipertónia incidenciájára és prevalenciájára vonatkozó irodalom az életet követő évekbenveseaz adományozást túlnyomórészt a vizsgálati terv és az eredmények következetlensége jellemzi [12]. Míg ezeknek a papíroknak a többsége értékelteveseA donorok retrospektív kohorszát tekintve kevés adat áll rendelkezésre az adományozást megelőző klinikai paraméterekről, beleértve a dohányzási állapotot, a kardiovaszkuláris alkalmasságot vagy a családi anamnézist.

E vizsgálatok között nagy eltérések mutatkoznak az adományozást követő időpontban, amikor a vérnyomást felmérik és jelentették. A kizárási kritériumok tanulmányonként változnak, esetenként, beleértve az adományozás előtti magas vérnyomásban szenvedő egyéneket vagy azokat az alcsoportokat, amelyeknél statisztikailag szignifikáns eltérések mutatkoznak az adományozás előtti vérnyomásban [16, 25]. Az irodalomban közölt donorcsoportok koherenciájának hiánya jelentős fokú bizonytalanságot okoz az adatok általánosíthatóságát illetően. A kohorsz mérete ezeken a vizsgálatokon belül gyakran kicsi, amit a nyomon követés hiánya akadályoz, ami önmagában az elfogultság egy formája, amint azt fentebb kiemeltük [26, 27]. Ezekben a vizsgálatokban a donor jellemzői jelentős eltéréseket mutatnak. A kisebb vizsgálatok esetében különösen fontos, hogy az életkor és nem szerinti kontrollokkal való összehasonlítás kihívást jelent az alcsoport-elemzések során.

A hipertónia diagnózisának meghatározása és robusztussága változó, néhány tanulmány nagymértékben támaszkodik a gyógyszerlistákra, és csak egy tanulmány vizsgálta az ambuláns vérnyomásmérés (ABPM) használatát a magas vérnyomás diagnosztizálásában. Holscher et al. több mint 41 000 beteget értékeltek, viszonylag rövid, kétéves követési időszakkal, blokkokra osztva, amelyekből statisztikai becslést használtak a magas vérnyomás diagnózisának megállapításához, jelentős adathiányok mellett [19]. A magas vérnyomás prevalenciájának exponenciális növekedését azonosították két év elteltével, de diagnózisukat a vérnyomás objektív mérése helyett a központ által közölt adatokra alapozták. Összehasonlításképpen Yadav et al. prospektív megfigyeléses vizsgálatot végzett egy kisebb, mindössze 51 betegből álló csoporton, akik közül a legtöbb nő volt, akiket csak három hónapig követtek nyomon, de ABPM-et alkalmaztak [18, 27]. Holscher és munkatársai egy másik tanulmánya, amely az amerikai WHOLE-Donor vizsgálatból származott, nagymértékben támaszkodott a magas vérnyomás saját maga által bevallott diagnózisára, és nem használta a vérnyomás objektív mércéit az adományozás utáni prevalencia kiszámításakor.

Ez a tanulmány 1,19-es (p=0:04) kockázati arányról számolt be a donorok körében a saját bevallásban szereplő magas vérnyomás kimenetelére az egészséges kontrollokhoz képest [28]. Egy populációs vizsgálat korábbi vizsgálati adatait használták helyettesítő markerként a magas vérnyomás kimenetelére az általános populációban. Kor, rassz és nem szerint súlyozták, de nem validálták, hogy megfeleljen a donorpopuláció részletesebb egészségügyi jellemzőinek. A tanulmányok között az adományozási átlagéletkor jelentősen eltér, ami széles hibahatárt tesz lehetővé [25, 29]. Ezen túlmenően, amint azt korábban tárgyaltuk, nem létezik egy valóban összehasonlítható kontrollcsoport, amely megfelelne egy megfelelő küszöbértéknek, amelyből következtetéseket lehetne levonni az élet természetrajzára vonatkozóan.veseaz adományozás jelentős homályt okoz a tanulmányi eredmények megértésében.

Az egyetlen legnagyobb mérföldkőnek számító, kontrollált tanulmány, amely 1900 donoron mérte fel a hosszú távú eredményeket egy 30 000 kor, nem, BMI (testtömeg-index) és vérnyomás-egyeztetett kontrollcsoporthoz képest, Mjøen és munkatársai szerint. tanácsadás a lehetséges hosszú távú veseelégtelenség kimenetelére vonatkozóanvesedonorok [26]. Ez a tanulmány nem számolt be a magas vérnyomás prevalenciájáról, hanem az összes okot és a kardiovaszkuláris mortalitást értékelte. A korrigált kockázati arány az összes okból bekövetkező halálozáshozvesetöbbszörös imputációval korrigált adományozás 1,4 (p=0:03). Megjegyzendő, hogy ez az érték nagymértékben eltér a kiigazítatlan 3,18-as kockázati aránytól (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

A fentiek ismeretében nem meglepő, hogy az egészséges donorok elektív uninefrektómiája utáni hypertonia prevalenciáját értékelő tanulmányok eredményei igen eltérő eredményeket mutatnak a kontrollokhoz, illetve az általános populációs epidemiológiai vizsgálatok korában és nemében egyedekkel összehasonlítva. Azok a tanulmányok, amelyek azt sugallják, hogy jelentős a kockázata a véradást követően megemelkedett vérnyomás kialakulásának, a rossz tervezés, az értelmes kontrollcsoport hiánya és a kis minta hibája [2, 12, 16, 25, 31, 32].

E tanulmányok közül Thiel és mtsai. beszámolt egy 1214 donorból álló leendő svájci donorból álló kohorszról 10 éves követéssel, és megállapította, hogy az életkor és nem szerint egyező kontrollok Framingham-adataihoz képest a magas vérnyomás kockázata 1 év után háromszorosára nőtt.veseadományozás az általános lakossághoz képest [25]. Ez a tanulmány arról számolt be, hogy a magas vérnyomás kialakulásának becsült kockázata az egészséges kontrollokhoz képest 3,64 (p < 0:001).="" a="" tanulmány="" prospektív="" terve="" ellenére="" jelentős="" adathiányokat="" alkalmaztak,="" amelyek="" érzékenységi="" elemzést="" igényeltek.="" a="" betegek="" 26="" százaléka="" elveszett="" a="" nyomon="" követés="" miatt,="" és="" ez="" a="" vizsgálati="" terv="" nem="" zárta="" ki="" azokat="" a="" betegeket,="" akiknek="" szignifikánsan="" magasabb="" volt="" a="" véradás="" előtti="" szisztolés="">

Összehasonlításképpen, hasonló korlátok azonosíthatók azon tanulmányok között, amelyek arra utalnak, hogy a hypertonia prevalenciája megegyezik az általános populációban várttal, vagy annál kisebb [17, 33–4{{10}}]. Sanchez és mtsai. NHANES epidemiológiai vizsgálatok alapján 3700 donoron végzett robusztus elemzést a kontrollokhoz igazodva, és beszámolt a hipertónia prevalenciájáról a túlnyomórészt kaukázusi donorok körében, nagymértékben támaszkodva a donor önbejelentésére. Az ebben a tanulmányban elvégzett egyeztetés nem tartalmazott szilárd kizárási kritériumokat az NHANES kohorsz között. Mint ilyenek, az adatok a kor szerinti csoportok népesedési statisztikáiról számoltak be, de nem tartalmaztak egy intenzív alcsoportot, amely olyan kontrollokat tartalmazna, amelyek más alapjellemzőkkel rendelkeznének, amelyek jobban összehasonlíthatók lettek volna a donorokkal. Megállapították, hogy a hipertónia prevalenciája szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az életkorban megegyező kontrollok esetében várható, és ezt a megállapítást a fenti korlátok miatt nehéz általánosítani. Ez a tanulmány alcsoport-elemzéseket végzett, amelyek megállapították, hogy a hypertonia előfordulása nagymértékben függ a kockázati tényezők felhalmozódásától az uninefrektómia mellett. Megjegyzendő, hogy azok a betegek, akiknél az adományozást követően magas vérnyomás alakult ki, kategorikusan különböztek azoktól, akiknél nem. Idősebbek voltak, általában dohányosok voltak, magasabb BMI-vel és magasabb kreatinin- és koleszterinszinttel az adományozást követően. Azoknál a betegeknél, akiknél magas vérnyomás alakult ki, az átlagos kezdő vérnyomás magasabb volt, mint azoknál, akiknél 50 év után nem alakult ki magas vérnyomás. Ezenkívül a vérnyomás-növekedés meredeksége meredekebb volt azoknál, akiknél alacsony, de statisztikailag szignifikáns, 0,9 Hgmm/tizeddel (p < 0:0001)="" alakult="" ki="" magas="">

Negyvenöt év alatt minden betegnél progresszív vérnyomás-emelkedést észleltek. Azoknál, akiknél magas vérnyomást értek el, a szisztolés nyomás 2,9 Hgmm/tizeddel emelkedett, szemben a nem hipertóniás betegek körében tapasztalt 2 Hgmm/tizedes növekedési rátával. A vérnyomás progresszív emelkedését korábban már kimutatták felnőttek körében, és az életkorral összefüggő jelenségeknek, genetikai és környezeti-mentális tényezőknek, valamint az érrendszeri átalakulásnak tulajdonították.

Ezeknek a betegeknek az alapvető jellemzői eltérőek voltak, a magasabb vérnyomású személyeknél magasabb BMI-vel rendelkezők (p < 0:001),="" dohányzók="" (p="">< {{7)="" }}:001),="" idősebb="" donorok="" (p="">< 0:001),="" alacsonyabb="" becsült="" glomeruláris="" filtrációs="" ráta="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" és="" a="" recipiens="" első="" fokú="" rokonai="" (p="">< 0:="" 001).="" ezenkívül="" ez="" a="" tanulmány="" megállapította,="" hogy="" a="" magas="" vérnyomás="" kockázatát="" fokozza="" ezen="" szinergikus="" kockázati="" tényezők="" kumulatív="">

A legrobusztusabb tanulmányok közül Saran et al. azt javasolta, hogy a donorok egy csoportja az NHANES III és a Whickham tanulmányok epidemiológiai adataival összehasonlítva statisztikailag szignifikáns tendenciát mutatott a magas vérnyomás magasabb prevalenciájának idővel, különösen 60 éves kor felett [32]. Tekintettel arra, hogy ez a publikáció az 1963 és 1982 között értékelt betegek egy kis csoportjára vonatkozik, az ebben a tanulmányban közölt eredményeket nehéz alkalmazni a jelenlegi klinikai gyakorlatban [32].

Boudville donorokkal kapcsolatos publikált tanulmányainak kulcsfontosságú metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy idővel átlagosan 5 Hgmm-rel emelkedett a szisztolés vérnyomás a donoroknál, szemben a kontrollokkal. A szerzők negyvennyolc, 5000-nél több beteget felhalmozó tanulmány értékelése után megemlítették, hogy ennek a megállapításnak a biztonságát következetesen hátráltatja a rossz vizsgálati terv, a hiányos utánkövetés, valamint a változó végpontokkal és kizárási kritériumokkal rendelkező kis egyéni vizsgálatok [12].

Az egyik következetes megállapítás az irodalomban az a bizonyosság, hogy a magas vérnyomás bemutatása nem egyöntetű jelenség. Ismétlődően megfigyelték, hogy az etnikai kisebbségek, a magasabb BMI-vel rendelkező donorok, a férfiak és az idősebb donorok körében a magas vérnyomásra való hajlam dominált az idő múlásával longitudinálisan [2, 19, 34, 35, 41]. Bár ez a hatás valószínűleg egyenrangú a várható vérnyomás-emelkedéssel ebben a csoportban az idő múlásával, lehetséges, hogy a donorok körében megnövekszik a prevalencia, de a jelenlegi bizonyítékok alapján nehéz számszerűsíteni vagy meggyőzően bizonyítani. Fontos szempont azonban Doshi és munkatársai egy kis tanulmánya, amelyet 100 afro-amerikai donoron végeztek, amelyben az összes donor genotípusát APOL1 génmutációkra határozták meg, és kockázat szerint rétegezték [42]. Bár a homozigóta donorok az APOL1 legpatogenikusabb genotípusa, a tanulmány kimutatta, hogy ezeknél a betegeknél az adományozás utáni magas vérnyomás kockázata megegyezik az alacsonyabb kockázatú genotípus-variációkkal.

Az a néhány tanulmány, amely megfelelő erővel rendelkezett a donorcsoporton belüli alcsoportok értékelésére, szintén egyetértett abban, hogy a magas vérnyomás gyakrabban fordult elő a vesetranszplantált betegek rokonai és partnerei körében, ami olyan társadalmi vagy genetikai jelenségre utal, amely hozzájárulhat az azonosított eredményekhez [19].

Figyelemre méltó, hogy más humán vizsgálatok, amelyek betekintést nyújthatnak a hypertonia prevalenciájába, magukban foglalják a 75 év alatti, radikális nephrectómián vagy nefronmegtakarító terápián átesett vese daganatos betegek alcsoport-elemzését. Közvetlenül összehasonlítható csoportokként a radikális nephrectómián átesettek körében van magas vérnyomásra való hajlam [43].

A humán vizsgálatok természetével ellentétben egy uninefrektómia állatmodelljén publikált klinikai-biokémiai kontrollos vizsgálat 18 hónapos követéssel alátámasztotta a magas vérnyomás statisztikailag szignifikáns előfordulását a hím nefrektomizált patkányok és a nem nefrektomizált patkányok körében. hímek. Ebben a vizsgálatban a vese sókezelése és a diurézis szignifikánsan jobbnak tűnt nőstény patkányoknál, mint hím patkányoknál. Az állatkísérletek buktatói ellenére a cikk eredményei modellezési eszközként szolgálnak arra az esetre, ha a humán vizsgálatok között nincs egyértelmű válasz [44].

Összességében az irodalomból azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a donorok körében a hypertonia prevalenciája valószínű, legalábbis ugyanolyan arányban, mint az egyező kontrollok körében az adományozást követő első évtizedben. Ezen az időkereten túl az adatok egyre homályosabbak a nyomon követés jelentős hiányosságai miatt. Valószínűleg ez az arány sem lesz egységes az összes donor között, de függhet a véletlenszerű módosítható és nem módosítható kockázati tényezőktől, beleértve a fajt, az életkort, a nemet, az adományozás előtti vérnyomást és a BMI-t.

4. Az adományozás utáni magas vérnyomás lehetséges mechanizmusai élő vesedonorokban

A hipertónia gyakran társul krónikus vesebetegséghez összetett, többlépcsős mechanizmusokon keresztül, amelyek magukban foglalják a víz- és sókezelést, az endothel diszfunkciót, a RAAS-aktivációt és az idegrendszeri hiperaktivitást [46]. Bizonyos mértékig ezeknek a lépéseknek az eltérését valószínűleg már meglévő betegségek okozzák, amelyek nagyrészt hiányoznak az egészségesen élő vesedonorok körében az általános népességhez képest.

A hipertónia egyik népszerű magyarázata az élő vesedonorok körében a "nefronszám" elméletre hivatkozik. Ez az elmélet megmagyarázza, hogy a hypertonia kialakulásának kockázata fordítottan arányos az aktív nefronok számával (1. ábra) [47]. A mechanizmus, amellyel a nefronszám hozzájárul a magas vérnyomás kialakulásához, kevéssé ismert. Bár ezt a jelenséget patkánymodellekben azonosították, a magas vérnyomás valódi előfordulása és mechanizmusa az élő vesedonorok körében továbbra is tisztázatlan, és valószínűleg a fennmaradó vese adaptív válasza tompítja. A jelenlegi bizonyítékok összefoglalása az 1. táblázatban található.

A veseadást követően a fennmaradó vese szerkezeti elemzése számos fontos adaptív változásra utal. Ez elsősorban a jelentős hipertrófiát és a nefronban gazdag parenchyma felhalmozódását foglalja magában. Másodszor, adaptív jóindulatú hiperfiltrációt és megnövekedett perctérfogatot figyeltek meg [48–50]. Ezek a mechanizmusok arra utalnak, hogy a nefronszám nem feltétlenül meghatározó a magas vérnyomásban a donorok körében.

Ez felveti a "második találat" jelenség lehetőségét, amely a nephrectómia utáni fokozott inzultuson alapul [48]. Az irodalomból egyértelműen kiderül, hogy az élő vesedonorok alapjellemzőikben heterogének. Megjegyzendő, hogy a magasabb kiindulási vérnyomás, az emelkedett BMI, az idősebb kor és bizonyos etnikai származások növelik a véradás utáni vérnyomás pályáját. Ez arra utal, hogy az elektív uninefrektómián átesett egészséges egyéneknél a magas vérnyomás kialakulását olyan specifikus mechanizmusok irányítják, amelyek kölcsönhatásba lépnek az adaptív kardiovaszkuláris remodellinggel, nem pedig közvetlenül az adományozással.

Az állatmodellek bizonyítékot szolgáltattak a sókezelés csökkent hatékonyságára, és kimutatták, hogy a vérnyomás egy nefrektomizált állatmodellben sóérzékeny [51]. Ebben a vizsgálatban, amelyben 3-hetes patkányokat randomizáltak ál- vagy uninefrektómiás műtétre, egy 6-8 hetes vizsgálati időszakot alkalmaztak, és a randomizálás második rétegét a magas vagy normál sótartalmú étrendre. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a magas vérnyomás előfordulási gyakorisága a túlnyomórészt hím, egynemű nefrektomizált patkányok között volt a legnagyobb, akik magas sóbevitelnek voltak kitéve. Ezenkívül a patkánymodellekben azonosított relatív 11 béta-hidroxiláz hiány potenciálisan alternatív magyarázó mechanizmust jelent [52]. Ebben a vizsgálatban 8-hetes patkányokat véletlenszerűen ál- vagy uninefrektómiás műtétekre osztottak, majd az aldoszteron, a fehérje és a kortikoszteroid metabolitok monitorozása következett. Ezek a modellek azt sugallják, hogy a hipertónia kialakulása elkülönül az egyszerű strukturális glomeruláris károsodástól, és azt jelzi, hogy az uninephrectomia nem közvetlenül okozza a magas vérnyomást, hanem a vérnyomást növelő downstream mechanizmusokat eredményez [53].

Tekintettel a magas vérnyomás kialakulásának heterogenitására a donorok körében és a magas vérnyomás nyilvánvaló prevalenciájára, különösen a férfiak, a spanyol és a fekete donorok körében, a veseadást követő magas vérnyomás megjelenése valószínűleg csak részben kapcsolódik a szerkezeti és funkcionális alkalmazkodáshoz. Valószínűleg létezik egy genetikai vagy epigenetikai összetevő, amely teljesíti a "második találatot", amelyet még nem sikerült teljesen tisztázni.

5. Az adományozás utáni magas vérnyomás szövődményei élő vesedonorokban

Az általános populációban a kontrollálatlan magas vérnyomás erős ok-okozati hatást gyakorol a végszervkárosodás kimenetelére, különösen a kardiovaszkuláris mortalitásra, a több gyógyszeres kezelés terhére, a végstádiumú veseelégtelenségre és a proteinuriára [54]. A fentiekhez hasonlóan az élő vesedonorok magas vérnyomásának természetes története nem teljesen tisztázott, és az irodalomban közölt eredmények ellentmondásosak. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy az uninefrektómia hosszú távú kimenetele jótékony hatással van a mortalitásra, és nincs különbség az általános populációhoz képest, míg mások a megnövekedett morbiditás és mortalitás jelentős tendenciáját mutatják.

Mjøen et al. beszámoltak arról, hogy a halmozott összes okból kifolyó halálozás és a krónikus vesebetegség megnövekedett a donorok körében [45]. Magának a magas vérnyomásnak, mint e hajlam tényezőjének szerepe azonban nem világos. Ez a vizsgálat több mint 15{12}}0 donort vetett össze 30 000 egészséges kontrollal, különféle kritériumok alapján. A vizsgálati egyeztetési protokoll rendkívül robusztus volt, és magában foglalta az olyan egészségügyi jellemzők alapján végzett kontrollok gondos kizárását, amelyek megakadályozták volna, hogy élő vesedonorokká váljanak. Megjegyzendő, hogy a kontrollcsoport szigorú BMI-, vérnyomás- és életkor-kizárási kritériumokkal rendelkezett. Következésképpen az alkalmazott kontrollcsoport valószínűleg nagyon hasonló volt a donorpopulációhoz. A tanulmány arról számolt be, hogy a korrigált bármilyen okból bekövetkezett halálozás kockázati aránya a donorok között 1,4 (p=0:03). Ezenkívül a korrigált Cox-regressziós analízis végstádiumú vesebetegség többszörös imputációt követően 11,38 (p kisebb vagy egyenlő, mint 0:001) a donoroknál a kontrollokhoz képest. Fontos, hogy ez az alcsoport-elemzés 31 beteget hasonlított össze 34522 kontrollal. Erős statisztikai jelentősége ellenére ennek a megállapításnak az érvényességét nehéz átültetni a gyakorlatba.

Epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a szív- és érrendszeri betegségek a halálozással közvetlenül összefüggő globális pandémia [45]. Ezzel szemben a hosszú távú tanulmányok azt sugallják, hogy a rosszindulatú daganatok megelőzik a szív- és érrendszeri betegségeket az élő vesedonorok halálozási okainak egyik vezető szerepében [55]. Számos tanulmány azt feltételezi, hogy a magas vérnyomás szerepe valószínűleg az adaptív fiziológiai változások egyik aspektusa, de elfogadják, hogy a hosszú távú kimenetelekkel kapcsolatban kellő bizonytalanság van, amit a tanulmány korlátai is előmozdítanak [56–60].

Robusztus kardiovaszkuláris vizsgálatokból jól ismert, hogy az uninefrektómia után jelentős fizikai adaptációk következnek be, beleértve a szív remodellációját, amelyet a donorok kamrai tömegének statisztikailag szignifikáns növekedése jellemez a kontrollokhoz képest [58]. Ennek szerepe azonban inkább az adaptív jelenségek reprezentatívnak bizonyulhat, mintsem azonnal patogénnek.

A bizonyítékok azt sugallják, hogy a donorok kardiovaszkuláris mortalitása nem különbözik az adományozást követő első évtizedben az általános populációtól, ami arra utal, hogy a szív remodellációja és a kardiovaszkuláris adaptáció nem feltétlenül bír klinikai jelentőséggel [61]. Ezenkívül a többszörös logisztikus regresszió kimutatta, hogy a hipertónia kialakulása rosszul korrelál a glomeruláris filtrációs rátával, a dohányzással és a proteinuriával [33].

Figyelemre méltó azonban, hogy ezt a megállapítást tompíthatja az irodalomra rákényszerített cseresznyeszedési torzítás, mivel a korban és nemben megegyező populációhoz képest tisztán egészséges donorok állnak rendelkezésre, így ezeknek az eredményeknek az általánosítása nagymértékben félrevezető.

6. Az adományozás utáni magas vérnyomás kezelése és megelőzése élő vesedonorokban

Az élő vese adományozása a potenciális donorok átfogó felméréseinek és tanácsadásának sorozatához kapcsolódik. Az adományozás előtti értékelésnek és tanácsadásnak a vese adományozás későbbi következményeinek tudatosításával párhuzamosan kell fejlődnie, beleértve a fizikai és pszichológiai elemeket is. Noha vannak olyan tanulmányok, amelyek felmérik a vesetranszplantációt követő depresszió kockázatát, kétségtelenül a veseátültetés egyidejű pszichoszociális előnye is van. Ezeket a pszicho-szociális elemeket és a donorok testi jólétére gyakorolt ​​hatásukat még nem sikerült kiválogatni. A donorpopuláció bizonyos alcsoportjaiban hipertóniára való hajlamot azonosítottak, aminek lehet, hogy nincs későbbi átütő hatása a kardiovaszkuláris mortalitásra. Mint ilyen, a megfelelő veseadást a potenciális donorok magas vérnyomás és kardiovaszkuláris mortalitás tekintetében történő alapos szűrésének kell kísérnie. Ezek nem feltétlenül akadályozhatják az adományozást, hanem arra kell használni őket, hogy holisztikus módon tájékoztassák a potenciális donorokat a kockázatokról.

A bizonyítékok arra utalnak, hogy az uninefrektómia nem minden donor esetében egyértelműen kockázati tényező a de novo hypertonia kialakulásában. Úgy tűnik, hogy a hipertónia kimenetele a veseadás és a módosítható és nem módosítható kockázati tényezők szinergikus hatásának a végeredménye. Mint ilyen, az adományozás előtti tanácsadásnak tartalmaznia kell egy kockázatkalkulátort, hogy a potenciális donorok bizonyítékokon alapuló döntéseket tudjanak hozni.

A magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris mortalitás kialakulását, hasonlóan az általános populációhoz, valószínűleg módosítható és nem módosítható tényezők kombinációja okozza. A donoroknak tanácsot kell adni a sófogyasztás korlátozásáról és a vérnyomás otthoni ellenőrzéséről. Tekintettel a donorok körében tapasztalható magas vérnyomás hosszú távú következményeire vonatkozó adatokban bemutatott bizonytalanságra, nem világos, hogy milyen célvérnyomást kell javasolni.

Kezelni kell azokat a módosítható kockázati tényezőket, mint a dohányzás és az emelkedett BMI, amelyek gátolják a betegek egészségét és jólétét, és úgy tűnik, hogy hozzájárulnak a magas vérnyomáshoz, bár ezek önmagukban nem tekinthetők az adományozás ellenjavallatának [62]. Az idősebb donorokat tájékoztatni kell a magas vérnyomás kialakulásának nyilvánvalóan megnövekedett valószínűségéről. Ezen túlmenően, tekintettel az idő múlásával megnövekedett szív- és érrendszeri és bármilyen okból bekövetkező halálozásra, a klinikai gyakorlat részeként hosszabb nyomon követést kell bevezetni a donorok esetében, különösen a férfiak, az idősebbek, az etnikai kisebbségekhez tartozók, az dohányzók és azok, akiknek az adományozás időpontjában magasabb a BMI-jük [26]. A hipertónia diagnózisáig eltelt medián idő Sanchez és munkatársai szerint. 15 éves volt. Ezért ezeknek a késői kardiovaszkuláris eseményeknek a hosszú távú nyomon követésére van szükség.

Érdemes megjegyezni, hogy a szokásos leírás szerint a vesedonorok nem tartoznak abba a kategóriába, amely valóban összehasonlítható lenne az általános populáció korának és nemének megfelelő kontrolljaival. Tekintettel arra, hogy a magas vérnyomás egy adaptációs folyamat végterméke lehet olyan egyénben, akinél láthatóan nincs nagyobb kockázata a kardiovaszkuláris mortalitásnak, egyes tanulmányok azt feltételezték, hogy az intenzív vérnyomásszabályozás helyett valószínűleg megfelelő mértékű megengedő magas vérnyomás megfelelő [63]. ].

További vizsgálatokra van szükség a magas vérnyomás prevalenciájának körülhatárolásához a vesedonorok körében, különös tekintettel a donorok azonosításának, kiválasztásának és kezelésének megközelítésében bekövetkezett változásokra. Az egyik ilyen tanulmány, amely megvilágíthatja az uninefrektómia szerepét a hipertónia kimenetelében, magában foglalhatja azon donorok recipienseinek elemzését, akiknél az adományozás után de novo magas vérnyomás alakult ki. Ez a hipertónia kialakulásáért felelős donor-specifikus jelenségre utalhat.

7. Következtetés

Továbbra is jelentős a bizonytalanság az élővese-adományozást követő magas vérnyomás prevalenciáját, patofiziológiáját, szövődményeit és kezelését illetően. Nem világos, hogy a donoroknál fennáll-e jelentős a magas vérnyomás kockázata az általános populációhoz képest. A bizonyítékok alapján egyértelműnek tűnik, hogy a magas vérnyomásra való hajlam heterogén jelenség, amely különböző mértékben érinti a donorokat, és összefügghet az etnikai hovatartozással, az életkorral, a transzplantációtól eltelt idővel és a BMI-vel.

A magas vérnyomást kiváltó mechanizmusok valószínűleg feltartóztathatatlanul összefüggenek a vese sókezelésével és a nefronszám hiányával, amely az egyéni sajátosságokhoz igazodik, és hasonlóképpen valószínű, hogy az uninefrektómia utáni adaptációs folyamat részét képezik. A donorok körében tapasztalható magas vérnyomás hosszú távú következményei továbbra sem tisztázottak.

Összességében elmondható, hogy az adományozást követően kismértékű vagy szerény vérnyomás-emelkedés jelentkezhet, ami a donorok bizonyos alcsoportjainál nyilvánvalóbb, de ezeknek az eredményeknek az érvényességét folyamatosan hátráltatja az érdemi kontrollcsoport hiánya, a jelentős torzítás, kis mintaméret, retrospektív tervezés és rossz nyomon követés. Ezen túlmenően, ez a de novo hipertónia kialakulására való hajlam valószínűleg a nephrectomia összetett kölcsönhatásától függ, amely az egyéni kockázati tényezőkhöz kapcsolódik. Úgy tűnik, hogy ezeknél a betegeknél a magas vérnyomás kialakulásának kockázata jelentős kardiovaszkuláris remodellinget eredményez. Úgy tűnik, hogy ezek az eredmények jelenleg nem befolyásolják jelentős mértékben a klinikai eredményeket, de további hosszú távú adatokra van szükség a kérdés végleges megoldásához.

Hivatkozások

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke és mtsai, "A krónikus vesebetegség globális előfordulása – szisztematikus áttekintés és metaanalízis", Plos One, vol. 11, sz. 7. o. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois és munkatársai, "Outcome of the live vese donor", Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 27. sz. 1., 2012. 41–50.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani és M. Reza Fattahi: „A veseátültetés elhunyt vagy élő donorral befolyásolja a graft túlélését?”, Nephro-Urology Monthly, vol. 6, sz. 4. o. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney és JA McCaughan, "Living Donor Kidney Transplantation Improve graft and Recipient Survival in Patients with Multiple Kidney Transplants", Journal of Clinical Medicine, vol. 9, sz. 7. cikk, 2118. cikk, 2020.

[5] ODT Clinical – NHS vér és transzplantáció, élő adományozás, 2020, 2020 június.

[6] National Kidney Foundation, Szervadományozási és szervátültetési statisztikák, 2020, 2020 június.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck és munkatársai, "Long-term effcts of gyakori in-center hemodialysis", Journal of the American Society of Nephrology, vol. 27. sz. 6, 1830–1836, 2016.

[8] H. Information, H. Statistics, K. States, K. States, T. Center és N. Health, Vesebetegség statisztikák az Egyesült Államokban|NIDDK, Országos Diabétesz és Emésztő- és Vesebetegségek Intézete, 2020, 2020. június.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak és I. Mucsi, "Patient-reported results in patients with chronic vesebetegség and vesetransplantation – part 1", Frontiers in Medicine, vol. 2018. 4.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow és M. Suranyi: "A vesebetegséggel kapcsolatos veszteség hatása a hosszú távú dialízises betegek depressziójára és életminőségére: pozitív hatás közvetítőként, "Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 4, sz. 1., 2009., 160–167.

[11] K. Wadhwa és O. Kayes, "Élő vesedonáció: mik a mi etikai felelősségünk?" Trends in Urology & Men's Health, vol. 4, sz. 2., 2013. 25–28.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll és munkatársai, "Meta-analysis: risk for hypertonia in live vesedonors", Annals of Internal Medicine, vol. 145. sz. 3., 2006. 185–196.

[13] D. Segev, "Perioperatív mortalitás és hosszú távú túlélés élő veseadás után", JAMA, vol. 303. sz. 10. o. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch és munkatársai: "A hyperamilasemia az élő donor nephrectomia után nem kapcsolódik a fájdalomhoz", Cureus, vol. 12, sz. 2020. 5.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki és munkatársai, "The effects of unilaterális nephrectomia a vérnyomásra és annak cirkadián ritmusára", Internal Medicine, vol. 55, sz. 23., 3427–3433., 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer és B. Brenner, "Hypertension and proteinuria: long-term Sequelae of uninephrectomia in human", Kidney International, vol. 25, sz. 6, 930–936, 1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka és munkatársai, "247 élő, rokon donor nephrectomia esettel kapcsolatos tapasztalatok egyetlen intézményben Japánban", The Japanese Journal of Surgery, vol. 18, sz. 3, 252–258., 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi és M. Kourah, "Tapasztalat élő rokon donor nephrectomiával: 200 eset értékelése", Annals of Saudi Medicine, vol. 13. sz. 5, 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas és munkatársai, "Early hypertension and diabetes after live vese Donation: A National Cohort Study", Transplantation, vol. 103. sz. 6, 1216–1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring és M. Albert, "Társadalmi gazdasági állapot, vérnyomás progresszió és incidens magas vérnyomás a női egészségügyi szakemberek leendő kohorszában", European Heart Journal, vol. . 30, sz. 11., 1378–1384., 2009.