Elsődleges hiperoxaluria: A felnőtt nefrológus nézőpontja

ABSZTRAKTFelnőtteknél,primer hyperoxaluria(PH) nem mindig jelenik meg olyan nyilvánvalóan, mint a gyermekeknél, ami késleltetett vagy akár elmulasztott diagnózishoz vezet. Amikor felnőttkorban diagnosztizálják,PHáltalában lassabb ütemben halad, és a hangsúly a kiújuló vesekő megelőzésére és a vesefunkció megőrzésére helyeződik. A legtragikusabb az a helyzet, amikor a diagnózist a korábban ismeretlen vesegraft elsődleges működésképtelensége után állítják fel.vesebetegség. Visszatérő kövek,nephrocalcinosisés a szisztémás oxalosis jellemzői mind jelenléti jellemzők lehetnek. Ezen okok miatt meg kell fontolni ennek a ritka állapotnak a szűrését, biokémiai és/vagy genetikai eszközökkel, de ügyelve arra, hogy kizárják a gyakori differenciáldiagnózisokat. Az ilyen erőfeszítéseket szinkronizálni kell más diagnosztikai módszerekkelritka vesebetegségek. 

Kulcsszavak: klinikai megjelenés, ritka betegségek diagnosztikája,vesekövek, elsődleges nem funkció, ritka betegségek szűrése

KATTINTSON IDE, HOGY SZEREZZEN GYÓGYNÖVÉNYEK CISTANCÉT A VESEMUNKÁCIÓHOZ

Elsődleges hyperoxaluria(PH) gyermekeknél diagnosztizálva gyakran súlyos fenotípust eredményez, különösen, ha nagyon fiatal gyermekeknél diagnosztizálják, és gyakranvégstádiumú vesebetegség(ESRD) [1]. Ezzel szemben a legtöbb PH-ban szenvedő felnőtt betegnél a hangsúly legalább annyira a kiújuló kövek megelőzésén van, mint a vesefunkció megőrzésén, különösen a 2-es és 3-as PH-típusban [2, 3]. A betegség progressziója lassabb a felnőttkorban diagnosztizált betegeknél, mint a súlyos infantilis formánál [26], de sajnos ez a kezelés iránti igény csökkenéséhez vezethet, mivel az állapotot nem tekintik „életveszélyesnek”. Ennek megfelelően a felnőtt populációban a fő hangsúly azon PH-ban szenvedő betegek diagnosztizálására irányul, akik egyébként soha nem kaptak volna diagnózist.

SZŰRÉS ÉS KLINIKAI BEMUTATÁS FELNŐTTEKEN

Klinikai jelek felnőtteknél A felnőttek megjelenési módja a tünetek, az időzítés és a súlyosság tekintetében sokkal változatosabb, mint a gyermekeknél, ezért a diagnosztikai stratégiáknak ezt figyelembe kell venniük. Fontos megjegyezni, hogy a PH bármely életkorban diagnosztizálható, még időseknél is, de sok esetben utólag is előkerülhet a korábbi életkorban (vagy akár gyermekkorban) előforduló kövesség. Különösen a PH3 hiányozhat; pl. PH3-at diagnosztizáltak egy 78-éves férfiban nem kő nephrectomia után [4]. Íme néhány általános bemutatási mód felnőtteknél:

• A vesetranszplantáció elsődleges működésképtelensége – sajnos ez még mindig gyakori diagnosztikai mód, és számos esetleírás létezik [5, 6], amelyek mindegyike rámutat arra, hogy egy recipiens, akinek nincs ESRD diagnózisa, de a kórelőzményében vesekő és/vagy nephrocalcinosis esetén a primer hyperoxaluria vizsgálatát meg kell vizsgálni, mielőtt veseátültetésre kerülne sor.

• Progresszív krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő kalcium-oxalát kövek – ez az egyik legszuggesztívebb megjelenési forma, különösen olyan esetekben, amikor a vizelet üledéke enyhe. Eltekintve attól, hogy figyelembe veszik az akut köves esemény miatti akut vesekárosodást, a nephrológusok nem feltétlenül veszik azonnal figyelembe a kőbetegség (néha a távoli múltban) előfordulása és a folyamatban lévő progresszív, nem proteinuriás CKD közötti kapcsolatot. Ezeket a betegeket egy speciális anyagcsere-klinikára (ha van) vagy egy speciális központba kell utalni feldolgozás céljából, mivel a Dent betegséget is figyelembe kell venni. Sok központban ez vesebiopsziához vezethet a szövettani diagnózis felállítása érdekében, és ez az oxalózis jellemzőit mutathatja [7]. Ezek közé tartoznak a kalcium-oxalát kristályok, amelyeket gyakran polarizált fényben lehet a legjobban értékelni, és néha olyan akut gyulladás jellemzői, amelyek nem várhatók enyhe vizelet üledék esetén. Ezekben az esetekben határozottan javasoljuk a vesebiopszia megfontolását.

• Megmagyarázhatatlan, nem proteinuriás CKDvagy nephrocalcinosis – néha a kövek története a távoli múltba nyúlik vissza, vagy egyáltalán nem, vagy a beteg észre sem vette. Ez ismét sok központban vesebiopsziát igényel, amely támpontot ad a diagnózishoz [8]. Még egyetlen kalcium-oxalát kristály jelenléte is a veseszövetben a fénymikroszkópos vizsgálat során kórosnak tekintendő, és további vizsgálatot igényel. Nagyon ritkán a szisztémás oxalosis jellemzői lehetnek felnőtteknél, pl. paraplegia [9] vagy cardiomyopathia (bár ez a PH2 esetében volt) [10].

• Családi anamnézis – mivel a primer hyperoxaluria autoszomális recesszív, önmagában a vesekő előfordulása a családban kevésbé hasznos a diagnózis szempontjából. Ez alól kivételt képez a lépcsőzetes szűrés a családban előforduló ismert esetek után, vagy ha rokonság van. • Bármely kalcium-oxalát kőben szenvedő beteg (különösen, ha tiszta kalcium-oxalát) – ez sokkal vitatottabb, mivel természetesen a legtöbb vesekő kalcium-oxalátból készül, és ezek túlnyomó többsége nem az elsődleges hyperox aluria következménye. A kőanalízis (még egy történelmi kő esetében is) foszfát nélküli kalcium-oxalát-monohidrátot és viszonylag egyenletes ásványi sűrűséget mutathat a PH1-ben, bár eltérés lehetséges. A kalcium-oxalát kövek felszínének és belsejének sztereomikroszkópos elemzése hatékony módszert kínál a PH1 és a nem genetikai hiperoxaluria megkülönböztetésére [25]. De sok központban nem állnak rendelkezésre ilyen létesítmények és szakértelem, és a biokémiai/genetikai vizsgálatok gyakran gyorsabban elvégezhetők. A nephrocalcinosis jelenléte egy kalcium-oxalát kőképzőben felveti a nem idiopátiás kövek, például bármilyen típusú primer hyperoxaluria kialakulásának lehetőségét [11–13]. Az oxalát kiválasztásának huszonnégy órás vizsgálata továbbra is a szűrés alappillére, és minden olyan betegnél el kell végezni, akinek visszatérő kalcium-oxalát kövei vannak [14].

• Hiperoxaluria kalcium-oxalát kövekkel küzdő páciens rutinvizsgálata során észlelt – ez általában azután történik, hogy 24-órás vizeletgyűjtéssel kimutatták a hyperoxaluria jelenlétét. Ez az egyik leggyakoribb oka a primer hyperoxaluria specifikus vizsgálatának kérésének, és az alábbiakban részletesebben ismertetjük.

Nagy áteresztőképességű szűrés

Szükséges-e szűrés a PH-ban szenvedő felnőttek azonosításához? Egy ritka, változatos megjelenésű és gyakran súlyos kimenetelű állapot esetén, amely már kezelhető is lehet, érdemes megfontolni egy szélesebb körű szűrési programot a potenciálisan érintett betegeknél. A követelmények a nagy áteresztőképesség, a nagy érzékenység, a kiválasztott populáció egyértelmű meghatározása, valamint az olcsó és könnyen végrehajtható teszt. Nincs egyetlen teszt, amely megfelelne ezeknek a kritériumoknak, de a lehetőségek között szerepel a spot vizeletvizsgálat és esetleg a vizeletkristály-értékelés, bár ez utóbbit nem használják széles körben [15]. Ezenkívül a teszteknek nem csak a PH1, hanem a PH2 és PH3 kimutatását is magukban kell foglalniuk. A glikolát-, glicerát- és 4-hidroxi-2--oxoglutarát-vizelet szpot tesztjei jó érzékenységgel rendelkeznek, különösen a PH2 és PH3 esetében [16]. Szükség lenne egy olyan mechanizmusra, amely kezeli az esetleges téves pozitív eredményeket, és genetikai vizsgálatot kínál a pozitív szűréssel rendelkezők számára. Ezenkívül a hiperoxaurikus állapotok szűrését kombinálni kell más ritka betegségek azonosításával a hosszú távú végszervkárosodás megelőzése érdekében, például az Egyesült Királyság ritka betegségek stratégiájában [24] javasoltak szerint. Az ilyen szűrést a legjobban a megmagyarázhatatlan CKD vizsgálatára szolgáló útvonalakon belül lehet elhelyezni.

SZEMPONTOK FELNŐTTEK HIPEROXALURIA DIAGNÓZISÁHOZ

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 h), a következőket kell figyelembe venni:

Enterális hyperoxaluria Felnőtteknél ez viszonylag gyakoribb, mint gyermekeknél, és fontos diagnosztizálni, mivel a kezelés teljesen más [18]. Bár bizonyos okok, mint például a béleltávolítás vagy a bariátriai műtét nyilvánvalóak, más okok meglehetősen finomak lehetnek, mint például a fel nem ismert enyhe gyulladásos bélbetegséghez kapcsolódó felszívódási zavar. Korábban a primer hyperoxaluria a kirekesztés diagnózisa volt, miután figyelembe vették az enterális hiperoxaluria számos okát, de az olcsó genetikai szűrések elérhetővé válásával hamarosan könnyebb lehet először kizárni a primer hyperoxaluriát.

2. és 3. típusú primer hyperoxaluria Felnőtteknél az ilyen típusú PH fenotípusának súlyossága egyes esetekben nagyobb lehet, mint a PH1 esetében [2]. Ezért a szűrővizsgálatoknak mindezeket meg kell keresniük. Az egyik lehetőség a vizelet metabolit szűrése, amely egy speciális laboratóriumban végrehajtva hatékony volt a glicerát (PH2 esetén) és a 4-hidroxi- 2-oxoglutarát és a 3-dihidroxiglutarát (PH3 esetén) kimutatására. 19].

A genetikai vizsgálatok korlátai és következményei

A genetikai tesztelés csak akkor hasznos, ha tudjuk, mely géneket kell megvizsgálni. Sok úgynevezett idiopátiás hiperoxaluriában szenvedő beteg van, akiknél magas a vizelet-oxalát-kiválasztás (gyakran a PH-szindrómáknál tapasztalható értékek tartományába esik), de nem rendelkeznek pozitív genetikai teszttel, és nincs meggyőző klinikai bizonyíték az enterális hiperoxaluriára. Ezért továbbra is nagy szerepe lesz a vizelet oxalát mérésének. Figyelembe kell venni a genetikai diagnózisok családokra gyakorolt ​​hatását is, különösen, ha rokonságról van szó.

A májbiopsziának nincs szerepe a klinikai gyakorlatban

Több mutációt is leírtak, de a piridoxinra adott válaszreakciót önmagában a genetika alapján nehéz megjósolni [20]. A májbiopszia segíthet az AGXT enzimaktivitásról szóló információkkal, valamint segíthet az új mutációk patogenitásának megerősítésében. A májszövet megszerzése azonban rendkívül invazív, nyilvánvaló kockázatokkal. Ezenkívül a szövettani mintákat frissen kell beszerezni, és fagyasztva kell szállítani a vizsgálat elvégzésére alkalmas laboratóriumba, de nagyon kevés olyan laboratórium van, amely képes ezt a szolgáltatást nyújtani. Ennek eredményeként a májbiopszia a klinikai gyakorlatban nem javasolt.

KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK

A perzisztáló hiperoxaluriában szenvedő és a kőképződés kockázatával küzdő betegek kezelése magas folyadékbevitelen és kristályosodást gátló szerek, például káliumlúg alkalmazásán alapult, ami csökkentheti a kövek kialakulásának kockázatát, bár PH-betegeken nem végeztek kísérleteket [17]. Mivel az oxalát forrása többnyire endogén, az oxalátszegény diéta kevés hasznot hoz. A só- és térfogatcsökkenés elkerülése, illetve a diuretikumok alkalmazása körültekintő a kalcium-oxalát kristályképződés megelőzésére a nefronban, ami a vesefunkció romlását okozhatja [21]. Sok serdülőkorban diagnosztizált beteg felnőttkorában is folytatódik az ESRD kialakulása nélkül. Azok, akik jól reagálnak a piridoxin-terápiára, normalizálhatják a vizelet-oxalát kiválasztását és fenntarthatják a jó veseműködést. Más esetekben az oxalát-kiválasztás továbbra is megnövekedett, és fennáll a kövek/nephrocalcinosis és az ESRD végső progressziójának kockázata. Az ismétlődő kőképződés kőeltávolítási eljárások szükségességét vonhatja maga után.

A hatékony oxalát-csökkentő gyógyszerek, például a máj oxalát-útvonal enzimjeit gátló szerek, például a glikolát-oxidáz és a laktát-dehidrogenáz [22, 23] megjelenése hatással lehet a veseműködés és a kövek kiújulásának hosszú távú prognózisára. bár az adatok még függőben vannak.

KÖVETKEZTETÉSEK

A PH-gyanús felnőtt betegek szűrési stratégiái jelenleg a gyanú magas indexén alapulnak. Azoknak, akiknek anamnézisében vesekő vagy nephrocalcinosis és progresszív CKD vagy kialakult ESRD a kórelőzményben szerepel, a vesebetegség genetikai formáinak értékelésére van szükség, mivel ezek gyakran növelik a CKD kockázatát. Ez magában foglalhatja az oxalát vagy más, az endogén oxalát útban lévő metabolitok vizeletvizsgálatát, valamint a megfelelő betegeken végzett genetikai vizsgálatokat. Annak ellenére, hogy a következő generációs szekvenálás a genetikai tesztelést teheti a kezdeti választási stratégiává a jövőben, a hyperoxaluria felismerése valószínűleg továbbra is a fő támasz marad, mivel lehetővé teszi a nem PH-állapotok diagnosztizálását és a kezelés monitorozásának eszközét. A genetikai stratégiákat szinkronizálni kell a ritka vesekőbetegség vagy CKD egyéb okainak diagnosztizálására irányuló erőfeszítésekkel.

IRODALOM

1. Cochat P, Rumsby G. Primer hyperoxaluria.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Het al.BetegekA 2-es típusú primer hyperoxaluria jelentős morbiditással ésgondos nyomon követést igényelnek.Kidney Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWet al.Jelentésaz Európai Hyperoxaluria Konzorciumtól (OxalEurope)Primer hyperoxaluriában szenvedő betegek nagy csoportjának nyilvántartásatípus 3.Kidney Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jet al.Az elsődleges diagnózis későiIII típusú hyperoxaluria.Ann Clin Biochem2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSet al.Elsődleges hyperoxaluriavesetranszplantáció után diagnosztizálták: 2 esetről számoltak beés irodalmi áttekintés.J Melltartók Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R., Lin M., Chen Zet al.Elsődleges hyperoxaluria diagnosztizáltvesetranszplantációs sikertelenség után: lecke a 3esetleírások és irodalmi áttekintés.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Kalcium-oxalát kristálylerakódása vesében: azonosítás, okok és következmények. Urolithiasis2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Elsődleges hyperoxaluriafelnőtt férfiban: a végstádiumú vesebetegség ritka okamégis potenciálisan halálos lehet, ha rosszul diagnosztizálják.Saudi J Kidney DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eet al.Paraplegia, mint előadásprimer hyperoxaluria esetén.CEN Case Rep2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R., Schmeisser Aet al.Restrikciós kardiomiopátiaprimer hyperoxaluria típusú betegnélII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb cisztanche exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Üzlet:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop