A veseműködés csökkenésének csökkentése a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél: Alaptanterv 2021-re

További információ:Ali.ma@wecistanche.com

Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah és Morgan E. Grams

Kattintson a Cistanche NZ oldalra a vesebetegségért

Becslések szerint a világ lakosságának 8-16 százalékakrónikus vesebetegség, amelyet alacsony glomeruláris filtrációs ráta vagy albuminuria határoz meg. A krónikus vesebetegség progressziója nemkívánatos kimenetelekkel jár, beleértve a veseelégtelenséget a helyettesítő terápiával, a szív- és érrendszeri betegségek felgyorsulását, a rokkantságot és a halálozást. Ezért lassulásvese funkcióa csökkenés a legfontosabb a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelésében. A vesebetegség okának megállapítása fontos első lépés, és specifikus terápiákat tehet szükségessé. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek túlnyomó többségénél alkalmazott hatékony megközelítések közé tartozik a vérnyomás optimalizálása és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolása, különösen albuminuria esetén. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy a nátrium/glükóz kotranszporter 2 gátlók rendkívül hatékony kezelést jelentenek cukorbetegségben és/vagy albuminuriában szenvedő betegeknél. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a glikémiás kontroll fontos a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásának megelőzésében, a glukagonszerű peptid 1 receptor agonisták pedig segíthetnek az albuminuria szintjének csökkentésében. Egyéb stratégiák közé tartozik a metabolikus acidózis korrekciója, az ideális testsúly fenntartása, az alacsony nátrium- és állati fehérjetartalmú étrend követése, valamint a potenciális nefrotoxinok, például a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a protonpumpa-gátlók és a jódtartalmú kontrasztanyag elkerülése.

Bevezetés

Krónikus vesebetegség(CKD) több mint 697 millió embert érint világszerte, és fokozott megbetegedéssel és mortalitással jár. 2017-ben 1,2 millió haláleset és 35,8 millió rokkantsággal korrigált életév tulajdonítható a krónikus vesebetegségnek. Az egyesült államokbeli Medicare-kedvezményezettek körében az éves kiadásokvese kudarchelyettesítő terápiával (KFRT) és a CKD korábbi stádiumaiban meghaladta a 120 milliárd dollárt. Különböző okaivesebetegségspeciális kezeléseket, például immunszuppresszív kezelést igényelhet. Azonban néhány stratégia a CKD KFRT-vé való progressziójának késleltetésére a legtöbb betegre alkalmazható. A korai felismerés és kezelés lassítjavesefunkciócsökkenése kulcsfontosságú a CKD-ben szenvedő betegek kimenetelének javításához. A CKD kezelésének jellemzői közé tartozik a magas vérnyomás és a hiperglikémia szabályozása, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) gátlása, a metabolikus acidózis korrekciója, az életmód módosítása és a nefrotoxinok elkerülése. Két új gyógyszercsoport, a nátrium/glükóz kotranszporter 2 (SGLT2) gátlók és a glukagonszerű peptid 1 (GLP-1) receptor agonisták szintén javítanak.vesecukorbetegségben és/vagy albuminuriában szenvedő egyének körében.

További olvasmányok

➢ GBD ChronicVeseBetegségügyi együttműködés. Globális, regionális és országos krónikus tehervesebetegség, 1990-2017: szisztematikus elemzés a 2017-es globális betegségteher-tanulmányhoz. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2019 éves adatjelentés: epidemiology ofvesebetegség az Egyesült Államokban. vagyok JVeseDis. 2020;75(1) (1. melléklet): S1-S64.

Vérnyomás szabályozás

1. eset: 60-éves férfi 3b kategóriájú glomeruláris filtrációs rátával (G3b) és 2. kategóriájú albuminuriával (A2, ami a vizelet albumin-kreatinin arányának [UACR]) 30-300 mg/g ), magas vérnyomás és stabil angina visszatér egy utóvizsgálatra. Becsült glomeruláris filtrációs rátája (eGFR) 57-ről 44 ml/perc/1,73 m2-re csökkent az elmúlt 13 évben. Vérnyomása (BP) átlagosan 135/72 Hgmm naponta 320 mg valzartán, napi 5 mg amlodipin és napi 1,25 mg indapamid mellett.

1. kérdés: A SPRINT eredményei alapján az alábbi állítások közül melyik a legpontosabb a szisztolés vérnyomás céljára vonatkozóan<120 versus=""><140 mm="">

a) Csökken a minden ok miatti halálozás

b) A CKD lassabban halad az alsó BP-célnál

c) A KFRT előfordulása magasabb az alacsonyabb BP-célnál

d) A vesetranszplantáció incidenciája alacsonyabb az alacsonyabb BP-célnál

2. kérdés: Az alábbi betegek közül melyik lenne a legalkalmasabb az alacsonyabb vérnyomás elérésére a CKD progressziójának lassítása érdekében?

a) CKD G3aA1 10 mg/g UACR-rel

b) CKD G4A1 kritikus kétoldali veseartéria szűkülettel

c) CKD G3bA3 3,000 mg/g UACR-rel

d) CKD G3bA3 1200 mg/g UACR-rel és ismétlődő esések anamnézisében

A kérdésekre adott válaszokért lásd a következő szöveget.

Az AHA/ACC egy cél BP-t javasol<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">A 0,22 g/g-nál 27 százalékkal kisebb valószínűséggel alakult ki a szérum kreatininszintje, a KFRT-szint megduplázódása vagy a halálozás, ha a kibővített kohorszfázisban intenzívre randomizálták, mint a standard BP-kontrollra. Az MDRD-tanulmány a résztvevőket a 92 Hgmm és a 107 Hgmm közötti MAP-célra randomizálta. Összességében ismét nem volt különbség, de a 3 g/nap vagy annál nagyobb proteinuriával rendelkező résztvevőknél kisebb volt a GFR-csökkenés az intenzív BP kontrollcsoportban. Ezeket és a vérnyomás szabályozásának egyéb kísérleteit a 2. táblázat foglalja össze.

A közelmúltban a SPRINT olyan, cukorbetegségben nem szenvedő, de a szív- és érrendszeri események kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező felnőtteket randomizálta a < 120="" hgmm="" aszisztolés="" vérnyomásra,="" szemben="" a="">< 140="" hgmm="" értékkel.="" az="" intenzív="" vérnyomásszabályozás="" a="" szívinfarktus,="" az="" akut="" koronária="" szindróma,="" a="" stroke,="" a="" szívelégtelenség="" és="" a="" kardiovaszkuláris="" halálozás="" alacsonyabb="" kockázatával="" járt="" együtt="" (kockázati="" arány="" [hr],="" 0,75="" [95="" százalékos="" ci,="" 0).="" {6}},89])="" és="" az="" összes="" okból="" bekövetkező="" halálozás="" (hr,="" 0,73="" [95="" százalékos="" ci,="" 0.60-0,90]).="" az="" eredmények="" konzisztensek="" voltak="" a="" kiindulási="" ckd-ben="" szenvedő="" résztvevők="" körében="" (n="2,646)." az="" intenzív="" bp-kontroll="" nem="" akadályozta="" meg="" a="" káros="" vese="" kimeneteleket="" (nagyobb="" vagy="" egyenlő="" 50="" százalékos="" egfr-csökkenés="" vagy="" kfrt).="" a="" kiindulási="" ckd-vel="" nem="" rendelkező="" résztvevők="" között="" (n="6," 677)="" az="" intenzív="" bp-kontroll="" ina="" 35-szer="" nagyobb="" kockázatot="" eredményezett,="" hogy="" az="" egfr="" 30="" százalékos="" vagy="" nagyobb="" csökkenése="">< 60="" ml/perc/1,73="" m2,="" ez="" a="" megállapítás="" inkább="" a="" dinamikus="" változásokat="" tükrözheti,="" mint="" a="" valódi="">

Az 1. kérdésre (a) a csökkentett minden ok miatti halálozás a helyes válasz. Az alacsonyabb BP-cél nem lassította le a CKD progresszióját, és a SPRINT nem volt képes a KFRT és a vesetranszplantációs események értékelésére. A 2. kérdésnél (c) a CKD G3bA3-ban szenvedő és 3,{6}} mg/UACR-értékkel rendelkező beteg a klinikai vizsgálatok alcsoport-elemzése alapján nagy valószínűséggel hasznot húzna az alacsonyabb BP-célból. Az A1albuminuriában, kritikus bilaterális veseartéria szűkületben vagy ismétlődő esésben szenvedő betegeknél kisebb a valószínűsége annak, hogy előnyös az alacsonyabb vérnyomáscél, vagy nagyobb a kezeléssel összefüggő szövődmények kockázata.

További olvasmányok

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Intenzív vérnyomásszabályozás hipertóniás krónikus vesebetegségben. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM és mtsai. Az intenzív BP-szabályozás hatásai CKD-ben. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Az étrendi fehérjekorlátozás és a vérnyomásszabályozás hatása a krónikus vesebetegség progressziójára. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Vérnyomásszabályozás a nem cukorbeteg krónikus vesebetegségben szenvedő betegek renoprotekciójához (REIN-2): többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ SPRINT Kutatócsoport. Véletlenszerű vizsgálat az intenzív és a standard vérnyomás szabályozásról. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Útmutató a magas vérnyomás megelőzésére, kimutatására, értékelésére és kezelésére felnőtteknél: az American College of Cardiology/American jelentése Szívszövetség Klinikai gyakorlati irányelvekkel foglalkozó munkacsoport. Magas vérnyomás. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. A vérnyomáscsökkentő és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerosztály hatása a hipertóniás vesebetegség progressziójára: az AASK-vizsgálat eredményei. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

RAAS gátlás

2. eset:Egy 46-éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nő visszatér második találkozójára. A kórtörténetében a retinopátia és a CKD G3aA3 a diabéteszes vesebetegségnek tulajdonítható. Tagadja, hogy ortosztatikus tünetei vagy mellkasi kellemetlenségei lennének. Automatizált irodai vérnyomása 118/75 Hgmm atenololon és klórtalidonon. A laboratóriumi vizsgálatok stabil eGFR-t mutattak ki (55 ml/perc/1,73 m2), az UACR 1200 mg/g.

3. kérdés: Az alábbiak közül melyik lenne a legmegfelelőbb vérnyomáscsökkentő terápia a CKD progressziójának lassítására?

a) Nincs változás a terápiában, mert a vérnyomása a célhoz igazodik

b) Az atenolol cseréje angiotenzin receptor blokkolóra (ARB)

c) A klórtalidon módosítása ARB-re. d) ARB hozzáadása a jelenlegi 2-gyógyszeres kezeléshez

3. eset:Egy 56-éves, biopsziával igazolt diabéteszes vesebetegségben szenvedő G3aA3 CKD-ben szenvedő nő átlagos munkahelyen kívüli vérnyomása 144/83 Hgmm napi 20 mg lizinopril és 50 mg klórtalidon mellett. napi 10 mg amlodipint. Az UACR-je 800 mg/g.

4. kérdés: Az alábbi beavatkozások közül melyik lenne a legmegfelelőbb a CKD progressziójának csökkentésére?

a) Adjon hozzá egy ARB-t az aktuális kezeléshez

b) Cserélje ki a lizinoprilt mineralokortikoid receptor antagonistává (MRA)

c) Növelje a lizinopril adagját

d) Cserélje ki a klórtalidont indapamidra A kérdésekre adott válaszokat lásd a következő szövegben.

The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 mg/g angiotenzin-konvertáló enzim-gátlóval (ACEI) vagy ARB-vel kezelhető. A cukorbetegek és az UACR > 30 mg/g esetében megfontolandó az ACEI vagy az ARB alkalmazása. A CKD-ben és magas vérnyomásban szenvedő betegek RAAS-gátlását az összes fő magas vérnyomás-irányelv is alátámasztja (1. táblázat). Több vizsgálat is kimutatta, hogy az ACEI vagy az ARB terápia késlelteti a CKD progresszióját az albuminuriás egyéneknél (3. táblázat). A REIN-vizsgálat, amely a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeket randomizálta ramiprilre, mint placebóra, azt mutatta, hogy az átlagos GFR-csökkenés szignifikánsan lassabb volt a ramipril-csoportban a 3 g/nap vagy annál nagyobb proteinuriában szenvedő résztvevők körében. A RENAAL-vizsgálatban a lozartán-kezelésre randomizált 2-es típusú cukorbetegségben és CKD-ben szenvedő betegeknél 16 százalékkal kisebb volt a szérum kreatininszintjének, a KFRT-nek vagy a halálozásnak a kockázata, mint a placebo-csoportban. Hasonlóképpen, az IDNT arról számolt be, hogy az irbezartán-kezelés a szérum kreatinin-, 6,0 mg/dl-nél nagyobb vagy egyenlő szérumkreatinin-szint megduplázódásának, illetve a KFRT-nek, illetve a halálozásnak az amlodipin- vagy placebo-kezeléshez képest alacsonyabb kockázatával járt a hipertóniában és CKD-ben szenvedő betegeknél 2-es típusú diabétesz. Végül, az AASK-ban a ramipril alkalmazása egymástól függetlenül 22%-kal és 38%-kal alacsonyabb kockázatot jelentett a klinikai összetett kimenetel (GFR-csökkenés 50%-nál nagyobb vagy egyenlő vagy 25 ml/perc/1,73 m2-nél nagyobb vagy egyenlő az alapvonalhoz képest) , KFRT vagy halál) a metoprolollal és az amlodipinnel összehasonlítva.

A jelenlegi szakirodalom nem támogatja az ACEI-vel és ARB-vel végzett kettős blokád alkalmazását diabéteszes vesebetegségben. A VA NEPHRON-D-t, amely 2-es típusú cukorbetegségben és CKD G2-G3bA3-ban szenvedő veteránokat lozartán plusz lizinopril vagy csak lozartán kezelésre randomizált, biztonsági aggályok miatt korán leállították, mivel a kombinált terápiás csoportban jelentősen nagyobb volt a hyperkalaemia kockázata. HR, 2,8 [95 százalék CI, 1.8-4.3]) és akut vesekárosodás (HR, 1.7 [95 százalék CI, 1.3- 2.2]) a monoterápiás csoporthoz képest. Ezenkívül nem volt szignifikáns különbség a vesefunkció romlásának kockázatában a két kezelési csoport között, bár a követési időszak rövid volt (3. táblázat).

A csökkent nátriumbevitel fokozhatja a RAAS-gátlók renoprotektív hatását. 11 tanulmány metaanalízise (23 kohorsz 516 résztvevővel) arról számolt be, hogy az étrendi nátrium korlátozás (átlagos 92 mmol/nap csökkenés) 32%-kal alacsonyabb vizeletalbumin-kiválasztással jár. A vizelet albumin kiválasztásának csökkenése nagyobb volt az egyidejűleg RAAS-blokkoló terápiát kapó kohorszokban, mint azokban, akik nem kaptak RAAS-blokkoló terápiát (összesített átlagkülönbségek -41,9%, illetve -17,2%; P=0,01 az interakcióra), ami szinergikus hatásra utal. alacsony nátriumbevitel hatása RAAS gátlással. A REIN és REIN II vizsgálatok 500, ramipril-terápiában részesülő résztvevőjének post hoc elemzése szerint a napi 14 g/nap feletti sótartalmú diéta 3,{15}}szeres és 2{17}}szeres növekedést mutatott. a KFRT kockázata a diétákkal összehasonlítva<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>Az egyidejű ACEI- vagy ARB-kezelésben részesülők 98 százaléka) arról számolt be, hogy a finerenon 18 százalékkal csökkentette az összetett vese kimenetelének kockázatát (az eGFR tartós csökkenése legalább 40 százalékkal, vagy<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

A 3. kérdésben a (b) az atenolol ARB-re cserélése a helyes válasz. Kimutatták, hogy az ACEI-k és az ARB-k lassítják a CKD progresszióját cukorbetegeknél, míg a -blokkolók nem. A magas vérnyomás kezelésében a -blokkolók kiegészítő terápiát jelentenek az első vonalbeli szerek, például ACEI vagy ARB-k és tiazid diuretikumok alkalmazása után. Az ARB hozzáadása a jelenlegi kezelési rendhez kevésbé kívánatos, mivel ez hipotenziót eredményezhet olyan betegeknél, akiknél a vérnyomás már be van állítva a cél felé.

A 4. kérdésben (c) a lizinopril adagjának növelése a legjobb válasz. Az ACEI és az ARB terápia kombinációja a nemkívánatos kimenetelek fokozott kockázatával jár. Bár az MRA csökkentheti az albuminuriát, ha ACEI-vel vagy ARB-vel kombinálják, nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat az ACEI MRA-ra való átállításának támogatására, azzal a céllal, hogy lassítsák a KFRT-re való progressziót. A klórtalidon indapamidra cseréje várhatóan nem lassítja ezt a progressziót.

További olvasmányok

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A et al. A mineralokortikoid receptor antagonisták hatása proteinurikus vesebetegségben: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. J Hipertónia. 2019;37(12):2307-2324. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. A finerenon hatása a krónikus vesebetegség kimenetelére a 2-es típusú cukorbetegségben. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. A lozartán hatása a vese- és kardiovaszkuláris kimenetelekre 2-es típusú cukorbetegségben és nephropathiában szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. Az egyidejű renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert gátló kezeléssel vagy anélkül végzett étrendi nátrium-megszorítás albuminuriára kifejtett hatásának metaanalízise. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Kombinált angiotenzin-gátlás a diabéteszes nephropathia kezelésére. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ GISEN Csoport (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat a ramipril hatásáról a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésére és a terminális veseelégtelenség kockázatára proteinuriában, nem-diabetikus nephropathiában. Gerely. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. plusz ALAPVETŐ OLVASÁSOK ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. A mérsékelt nátriumbevitel fokozza az angiotenzin receptor blokkolók vese- és szív- és érrendszeri védőhatását. Kidney Int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR és mások. Az angiotenzin-receptor antagonista irbezartán renoprotektív hatása 2-es típusú cukorbetegség miatt nephropathiában szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Nátriumbevitel, ACE-gátlás és ESRD-be való progresszió. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. A vérnyomáscsökkentő és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerosztály hatása a hipertóniás vesebetegség progressziójára: az AASK-vizsgálat eredményei. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. plusz ALAPVETŐ OLVASÁS