Vese lymphangiectasia, ritka szövődmény a veseátültetés után
Mar 10, 2022
Kapcsolatfelvétel: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun et al
Kattintson a cistanche mellékhatásaihoz és a Cistanche vesebetegséghez
BEVEZETÉS
A műtét utáni szövődmények fontosakveseátültetés.Nyirokgyakoriak a rendellenességek, különösen a lymphocele, lymphorrhoea vagy lymphorrhagia, amelyek leggyakrabban a transzplantációt követő első hónapokban fordulnak elő, és a betegek akár 40 százalékát érintik.vesetranszplantációban részesülők.1A sebészi kockázati tényezők mellett egyre gyakrabban ismertek fel más hozzájárulókat is, mint például az elhízás, bizonyos immunszuppresszív gyógyszerek és az akut kilökődési epizódok.2A korszerű képalkotó vizsgálatok fejlesztésével és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) széleskörű alkalmazásával a diagnózis javult.3A lymphoceles 15 százaléka igényel speciális kezelést, melynek leghatékonyabb módja a laparoszkópos fenestráció, tekintettel az egyszerű perkután drenázs utáni kiújulás magas kockázatára.4
Vese lymphangiectasia, más néven vesenyirokcsomógiomatosis,5–7után nem gyakori szövődményveseátültetés. Ezt a ritka, leggyakrabban jóindulatú állapotot kismedencei, perirenális és/vagy intrarenális ectasia jellemzi.nyirok-hajók. A szakirodalomban kevés leírást közöltek, kivételesen azutánveseátültetés,7 és jelenleg csak kevés adat áll rendelkezésre a klinikai megjelenésről,patofiziológiaés terápiás lehetőségek vesetranszplantált betegeknél.
Két esetet mutatunk bevesetranszplantációlymphangiectasia feltárt tartós ascites és atipikus hasi fájdalom nélkülvesegraft diszfunkció.
1. ESET
Egy 34-éves férfit tűzálló ascites miatt utaltak be osztályunkra 10 évvel az első eset után.vesetranszplantáció idiopátiás fokális és szegmentális glomerulosclerosis következtében fellépő végstádiumú vesebetegség miatt. Biopsziával igazolt akut szubklinikai humorális kilökődést tapasztalt, amelyet a de novo donor-specifikus antigének megjelenése mutatott ki 4 évvel a transzplantáció után. A kilökődést kortikoszteroidokkal, intravénás immunglobulinokkal és immunadszorpcióval kezelték (10 alkalom). A szérum kreatinin szintje stabil maradt 0,9 mg/dl, valamint a vizelet albumin-kreatinin aránya 50 mg/g. Ezután takrolimusz, mofetil-mikofenolát és szteroidok kombinációjával tartották fenn. Az ascites fokozatosan megjelent 8 évvel az átültetés után, ami egyre nagyobb kényelmetlenséghez vezetett. A perifériás ödémának nem volt jele. A szívműködés normális volt, és nem volt nephrosis szindróma. Az ascites transzudatív, nem chylous volt, és nem utalt fertőző vagy rosszindulatú betegségre. A hasi MRI nem mutatott ki májszerkezeti rendellenességet, a pozitronemissziós tomográfia pedig nem talált rákra vagy limfómás betegségre utaló bizonyítékot. Retroperitoneális nyirokcsomóknak vagy fibrózisnak sem volt jele. Májbiopsziát is végeztek, és nem mutatott ki jelentős eltérést. Tekintettel a mikofenolát által kiváltott regeneratív göbös hiperplázia hipotézisére, amely a biopsziás leleteken nem mutatható ki, a rapamicin (mTOR) gátló (mTOR) emlős célpontjává való konverziót végeztünk. A mágneses rezonancia urográfia (MR-urográfia) szignifikáns nephomegalia (13, 7 cm, 603 ccs) mutatott ki többszörös perifériás plurilocularis folyadékgyülemekkel a vesegraft felső és alsó pólusán, valamint kiterjedt ascitessel, amely az inguinoscrotalis hydroceleért felelős (1a és 1b ábra). Vesegraft biopsziát végeztek, amely krónikus aktív humorális kilökődést és jelentős intersticiális ödémát mutatott ki, de nem volt érv a transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenesség mellett. Visszamenőleg az átültetett vese normális megjelenésű volt a gyűjtés időpontjában, cisztát nem észleltek. Azonban 4 évvel a legutóbbi ascites epizód előtt (6 évvel a transzplantáció után) ultrahangos vizsgálatot végeztek a graft területén jelentkező időszakos fájdalom miatt: mérete már megnőtt (13 cm) és jelentős mennyiségű folyadék ({{23) }}mm vastagságú) körvonalazta a graftot, ami perrenalis lymphangiectasia mellett érvelt (2. ábra). Ez vezetett bennünket arra a következtetésre, hogy corticalis és perirenalis lymphangiomatosis. Egy évvel az mTOR-konverzió után a beteg jobban kontrollálta az ascites-t és a fájdalomcsillapítást, de a vesegraft térfogata továbbra is mérsékelten nőtt (14,3 cm, 654 ccs). Ami a graft funkciót illeti, a szérum kreatinin szint 1,1 mg/dl szinten stabil maradt. Az inguinoscrotális hydrocele kezelésére Lichtenstein-eljárás szerinti parietális protézis műtétet is javasoltak, de a páciens inkább elutasította a javaslatot.
2. ESET
Egy 35-éves férfit vizeletürítési tünetekkel járó krónikus kismedencei fájdalom miatt utaltak be osztályunkra 8 évvel az első veseátültetés után tipikus gyermekkori hemolitikus és urémiás szindróma következtében kialakuló végstádiumú vesebetegség miatt. Öt évvel a transzplantáció után biopsziával igazolt szubklinikai akut humorális kilökődést tapasztalt (transzplantált biopszia a de novo donor-specifikus antigén miatt). Ezért olyan kezelésen esett át, amely kortikoszteroidokat, intravénás immunglobulinokat és hat plazmacserét kombinált. A vese szérum kreatinin szintje stabil maradt 1,1 mg/dl, valamint a vizelet albumin-kreatinin aránya 32 mg/g. A fenntartó immunszuppresszív terápia takrolimusz, mofetil-mikofenolát és szteroidok kombinációján alapult. Tekintettel a közelmúltban fellépő tünetekre, hasi ultrahangvizsgálatot végeztek, és szignifikáns nephromegaliát (16 cm) találtak, amely normális pyelocalicealis üregekkel, többszörös perifériás cisztákkal, perihepatikus és perisplenicus ascitesszel társult. A fizikális vizsgálat során perifériás ödémának nem volt nyoma. Az átültetett vénás fickót is turbulensnek tartották. Hasi MRI vizsgálatot végeztek, és nem találtak bizonyítékot a peritoneális limfómás betegségre, a patológiás retroperitoneális nyirokcsomókra vagy fibrózisra. Az Ilio-vena cava venográfia minden graft vénás szűkületet kizárt. Végül a vesegraft MR-urográfiája és MR-angiográfiája súlyos nephromegaliát (8.5 - 12.5 - 17 cm, 729 ccs), többszörös paraphyletikus cisztákat, perikapsuláris lymphangiectasiat és a perirenalis zsír ödémás beszűrődését igazolta, az egész lény felelős a hólyag összenyomódásáért. Visszamenőleg, az átültetéskor a veseátültetés 11,3 cm-es volt, ciszta nélkül. Nem írtak le perifériás cisztát sem a transzplantáció idején, sem a 2 év múlva végzett másik ultrahangon. Amikor 3 évvel a transzplantáció után vesetranszplantációs biopsziát végeztek a szubklinikai akut humorális kilökődés diagnosztizálására, a vese mérete 13,5 cm volt. A képalkotó eredmények (különösen az MR-urográfia) alapján specifikus perihiláris kifejlődésű vesegraft lymphangiomatosis diagnosztizálására került sor (1c. és 1d. ábra), és a mofetil-mikofenolátot átállítottuk mTOR-ra. Bár az ascites jobban kontrollált volt, a graft mérete 6 hónappal később szignifikánsan megnőtt (8.5 - 13.5 - 18 cm, 910 cm3). Ezután az mTOR-t eltávolították, és a mofetil-mikofenolátot újraindították. Három hónappal később a vesegraft térfogata részben csökkent (17 cm, 770 ccs), de az ascites újra megjelent.
VITA
Két olyan vesegraft lymphangiectasia esetet írunk le, amelyek az atípusos krónikus kismedencei fájdalommal és lokális mechanikai szövődményekkel feltárt perzisztáló ascitesért és szimptómás nephromegaliáért felelősek: inguinoscrotalis hydrocele (1. beteg) és hólyagkompresszió (2. beteg).
A vese lymphangiectasia rendkívül ritka patológia. Csak 50 esetet jelentettek, szinte kizárólag a natív vesékben.7 Patofiziológiája továbbra is tisztázatlan. Hibás kapcsolat van a vese nyirokerei és a nagy retroperitoneális nyirokerek között. Ez a nyirokfolyadék felhalmozódásához vezet, és a nyirokerek túlnyomását és ektáziáját idézi elő, hozzájárulva az intra- és perinefris gyűjtemények kialakulásához. Anatómiailag a nyirokerek különösen bőségesek a kéregben, ellentétben a velővel.8,9 A nyirokerek fejlődését a VEGF3 receptorokhoz kötődő pro-limfangiogén faktorok (vaszkuláris endoteliális növekedési faktorok [VEGF] C és D) szabályozzák. Legjobb tudomásunk szerint csak egy korábbi jelentés írt le lymphangiectasiat veseátültetésben.7 A mechanikai hipotézis nem tudja teljes mértékben megmagyarázni a betegség patofiziológiáját, mivel a nyirokerek anasztomózisát soha nem végzik el vesetranszplantáció során. A mechanikai nyirokrendszeri elzáródás egy másik okát azonban mindig ki kell zárni: beteg esetében2Például MR-angiográfiát is végeztek, tekintettel a vénák meghajlásának kezdeti hipotézisére. Genetikai hajlam feltételezhető, de a páros vese kimenetele mindkét esetünkben ismeretlen. Ennek ellenére ezeknek a vesetranszplantátumoknak a morfológiája normális volt a beszerzés időpontjában. Végül a nyiroktúltermelés és a fokozott limfangiogenezis hipotézise a gyulladást előidéző események, például az akut kilökődés vagy az akut vesekárosodás miatt tűnik a legvonzóbbnak, ezek a helyzetek pontosan elősegítik a VEGFC/VEGFD szekréciót a kérgi és medulláris tubuláris epiteliális sejtek által.1,8,9A vesetranszplantáció kilökődésének kezelésében az elmúlt néhány évben elért folyamatos előrelépés miatt ez is magyarázatot adhat arra, hogy ezt a kóros entitást csak a közelmúltban írták le először vesetranszplantált betegeknél.
Az atípusos ascites és nephromegalia kapcsán elsősorban a transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenesség diagnózisa volt aggályos. Két betegünket közel 10 éve transzplantáltuk, és mindkét graftot fiatal (23, illetve 28 éves) donorok biztosították. Érdekes módon a Dawidek és munkatársai által korábban leírt két esetben.7a donorok gyermekkorúak voltak. Eseteink és a korábban leírt esetek másik közös jellemzője az akut kilökődés múltbéli története. Fekvőbeteg2, a krónikus humorális kilökődéshez társuló aktív elváltozások még a diagnózis idején is jelen voltak. Így, amint fentebb említettük, a krónikus gyulladásos állapot elősegíthette a lymphorrhoeát. Ellentétben a natív vesékben előforduló renális lymphangiectasia-val, amely gyakran veseműködési zavarral jár együtt, ezekben a transzplantált betegekben a graft funkciója a korábbi kilökődési epizód ellenére is jól megmaradt.7Feltételezhető, hogy a magas VEGFC védő szerepet játszhat a vesefibrózissal szemben.8
Ez a két eset eltérő anatómiai megjelenési mintákat mutat, a kortikálistól a perihiláris érintettségig, és rávilágít arra, hogy a diagnosztikai megközelítés különösen nagy kihívást jelenthet.3,5,6 A korábbi képalkotó vizsgálatok progresszív vesegraft-megnagyobbodást mutattak ki mindkét betegnél, és vesetransplantátum ultrahangvizsgálata már megtörtént. Az 1. betegnél 3 évvel korábban javasolta lymphangiectasia diagnózisát. Mindkét betegnél a klinikai tünetek megjelenése előtt a radiológusok már leírták vékony perirenális hypoechoicus réteg vagy perifériás ciszták jelenlétét, ami intra- vagy perirenális lymphangiectasiara utal. A vese lymphangiectasia tehát egy kirekesztő diagnózis, amely a szekvenciális képalkotó vizsgálatok (ultrahang, komputertomográfia, MRI) összesített leleteire támaszkodik.6 Az ascites fontos diagnosztikai kritériumnak tűnik, amely eddig az összes leírt esetre jellemző. Az is előfordulhat, hogy ascites hiányában a diagnózis felállítása a nehéz diagnosztikai megközelítés és a betegség korai stádiumában nehezen észrevehető képalkotó eltérések miatt lehetséges.
Mivel a patofiziológia még mindig kevéssé ismert, jelenleg nincs hatékony kezelés, és a limfocele kezelésére használt stratégiákat alkalmazzák.1,7Dawidek et al. esetsorozatában7 számos invazív eljárás ellenére (perkután drenázs, marsupializáció, vesekapszula-szklerotizálás és lezárás), az eredmény végül refrakter asciteshez vezetett, ami mindkét betegnél transzplantációs ectomiához vezetett. Említésre került a limfangiográfia és az embolizáció alkalmazása, de ez az eljárás különösen kockázatos és nem járulékos lett volna, tekintettel a graft nyirokerek katéterezésének gyakorlati nehézségeire, amelyek nincsenek a recipiens elvezető rendszeréhez anasztomizálva. A nephrostomia és a marsupializáció kérdése is felvetődött, de az alacsony várható hozam miatt nem maradt fenn: a vese lymphangiectasia a nagy klasszikus lymphocelétől eltérően a veseparenchyma körül vagy akár azon belül kialakult több kis cisztás gyűjtemény összetett hálózatából áll. Mivel Dawidek és munkatársai7 sikertelen tapasztalatokról számoltak be ezekkel a kezelési lehetőségekkel, valamint a graft elvesztésének jelentős kockázata miatt, miközben a vesefunkció még megmaradt recipienseinknél, kollegiális megbeszélés után nem választottunk semmilyen invazív kezelést. Mivel az mTOR-t széles körben használják vesetranszplantációban, és gátolhatják a limfangiogenezist, ami megmagyarázhatja jelentős összefüggésüket a limfocele fokozott kockázatával,1,9 javasoltuk a mofetil-mikofenolát everolimuszra való átalakítását. Mindkét betegnél az ascites jobb kontrollját figyeltük meg, de nem volt hatással a graft megnagyobbodására, ami arra utal, hogy korlátozza a limfangiogenezist és/vagy a nyirokelvezetést anélkül, hogy befolyásolná a nyirok túltermelését. Az mTORi kezelés abbahagyása után a betegnél2, a graft térfogata csökkent, de az ascites gyorsan újra megjelent. Ezen túlmenően a veseműködés megőrzése és a perifériás ödémás szindróma hiánya miatt mindkét betegünknél nem írtunk fel diuretikus kezelést. Ezért nem valószínű, hogy az ascites kontrollja összefüggésben lenne a vértérfogat változásával. Tekintettel azonban arra, hogy Dawidek és munkatársai tanulmányában az mTORi nem hat a lymphangiectasia lefolyására,7 ezzel a kezelési lehetőséggel kapcsolatban minden következtetést óvatosan kell levonni. Végül, hatékony terápia hiányában a transzplantációs ektómia megvitatásra kerül a lymphangiectasia életminőségre gyakorolt káros hatása alapján.
A limfangiectasia kivételes oka a nefromegáliának és az atípusos ascitesnek vesetranszplantált betegeknél.7Prognózisa a helyi mechanikai szövődményektől függ. A két jelenlegi és a korábban közölt esetnek több közös jellemzője van: késői megjelenés a transzplantáció után (5-10 évvel a transzplantáció után), fiatalabb recipiensek és donorok, valamint akut kilökődés, de a graft hosszú távú funkciója megmaradt. A képalkotás nagyon heterogén anatómiai prezentációkat mutat. Az mTOR bevezetése és abbahagyása utáni eredmény új betekintést enged a lymphangiectasia patofiziológiájába. A szekvenciális képalkotáson alapuló, multidiszciplináris diagnosztikai megközelítés segíthet elkerülni a téves diagnózisokat, valamint számos invazív és költséges vizsgálatot (1. táblázat).
SZERZŐI HOZZÁJÁRULÁSOK
Koncepció: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Adatgyűjtés: AH, PP, MM, MH, AL. Kézirat-tervezet: AH, AL, PP, MH. Kritikus revízió: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Kézirat jóváhagyása: minden szerző.
KÖZZÉTÉTELEK
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
BETEG BETEGSÉGE
Ezen esetleírások mindkét betege hozzájárult a közzétételhez.
IRODALOM
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Nyirokrendszeri rendellenességek vesetranszplantáció után: új meglátások egy régi szövődményhez. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.
2. Minetti EE. Lymphocele veseátültetés után, orvosi szövődmény. J Nephrol. 2011;24:707–716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Bilateralis renalis lymphangiomatosis mimicking hydronephrosis: multidetector CT urographis discovers. Hasi képalkotás. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT et al. Az elsődleges tüneti limfocele kezelése veseátültetés után: szisztematikus áttekintés. Átültetés. 2011;92:663–673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Perinephric folyadékgyülem a vese lymphangiectasia miatt. Am J Kidney Dis. 2011;57:347–351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Kétoldali vese lymphangiectasia: radiológiai leletek ultrahanggal, számítógépes tomográfiával és mágneses rezonancia képalkotással. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R et al. Vese lymphangiectasia az átültetett vesében: esetsorozat és irodalmi áttekintés. Átültetés. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Targeting angiogenesis and lymphangiogenesis in vesebetegség. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.
9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Vesenyirokrendszer: anatómia, fiziológia és klinikai vonatkozások. Front Physiol. 2019;10:251.
