A vesevédelem leállítása időseknél akut vesesérülés után: Gondolj a halálozásra

ABSZTRAKT

Krónikus vesebetegség (CKD)az előrejelzések szerint 2040-re az ötödik leggyakoribb globális halálok lesz. Ez egy kulcsfontosságú tényezőCKD következménye, i.e. korai halálozás. Mivelnefroprotektív gyógyszerekmint példáulrenin-angiotenzin rendszerA (RAS) blokkolók és a nátrium-glükóz-transzport protein 2 (SGLT2) gátlók csökkentik a glomeruláris hiperfiltrációt, és leállíthatják a gyulladásos epizód után.akut vese sérülés(AKI). Ez elméletileg módosíthatja a későbbi események kockázatát, a hiperkalémiától a CKD progresszióján át a kardiovaszkuláris eseményekig, de az eddigi bizonyítékok ellentmondásosak. Roemer et al. mára orvosolták a korábbi tanulmányok hiányosságait. A többségében idős (átlagéletkor 78 év) RAS-blokkolókat használó populációban, akiknél erre a terápia javallata, és akik legalább 3 hónapig túlélték a kórházi kezelést követően, közepesen súlyos vagy súlyos AKI-vel jellemezhető kórházi kezelést követően, körülbelül 50%-uk leállította a RAS-blokádot. 3 hónaposan. A RAS blokád leállítása a halál, a szívinfarktus és a stroke elsődleges összetett kimenetelének fokozott kockázatával járt, amelyek közül az események nagy többsége (80%) haláleset volt. Ezzel szemben a hyperkalaemia kockázata csökkent és aismételte AKI, CKD progresszió, vagy a szívelégtelenségben való kórházi kezelés nem változott azoknál a betegeknél, akik abbahagyták a RAS-blokkolókat. Ezek az eredmények a RAS-blokkolók hosszú távú leállításának gyakorlatának újraértékelését teszik szükségessé az AKI-t követően, és azt sugallják, hogy tanulmányokra van szükség az SGLT2-gátlók hasonló gyakorlatára vonatkozóan.

Kulcsszavak: akut vese sérülés, krónikus vesebetegség, idősek, hyperkalaemia, mortalitás, renin-angiotenzin rendszer blokkolók

MENNYI IDEIG TELJES, HOGY MŰKÖDIK A CISTANCHE?

Krónikus vesebetegségAz előrejelzések szerint a CKD 2040-re az ötödik leggyakoribb halálok lesz a világon, a század vége előtt pedig a második leggyakoribb halálok a hosszú várható élettartammal rendelkező országokban [1, 2]. Ez illusztrálja a krónikus vesebetegség egyik kulcsfontosságú következményét, azaz a korai halálozást. Az egészségügyi hatóságok elsősorban a krónikus vesebetegség terheit értékelik szükségességkéntvesepótlás a Rapy(KRT), de a korai mortalitás gyakoribb eredmény, mint a KRT a nem dializált CKD-ben szenvedő betegeknél, és továbbra is rendkívül magas a KRT-ben szenvedő betegeknél, ami akár 70%-kal (azaz 40 évvel) csökkenti a várható élettartamot a fiatalabb betegeknél. dialízis alatt [3–5]. Így a terápiás beavatkozásnak egyszerre kell irányulnia a mortalitás csökkentésére és a KRT szükségességének késleltetésére vagy elkerülésére. Ezek a célok az idősekre is vonatkoznak, mivel a halálozási kockázat abszolút növekedése a becsült glomeruláris filtrációs rátával (eGFR) társul.<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, a RAS blokádot átmenetileg vissza kell vonni [7]. A kulcsszó itt az „átmenetileg”.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 hónappal az AKI után, mint azoknál a betegeknél, akik folytatták a RAS-blokádot. A fekete olyan eseményeket jelöl, amelyeknél nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, a zöld pedig a RAS blokádot megállítók körében kevésbé gyakori eseményeket.

A CKJ jelen számában Roemer et al. jelentés a Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) adatbázisában a RAS-blokkolók leállításának kimenetelével való összefüggésről egy olyan kórházi epizódot követően, amelyet közepesen súlyos vagy súlyos AKI kialakulása jellemez [8, 9]. A résztvevők elterjedt RAS-blokkolók használói voltak, akiknél erre a terápia javallata volt, és akik legalább 3 hónapig túlélték az elbocsátást követően. Így a tanulmány nem foglalkozik a RAS-blokkolók kórházi kezelés alatti vagy röviddel azt követő leállításának akut hatásával. A résztvevők többnyire idősek voltak (átlagéletkor 78 év), és 60%-uk volt kiindulási eGFR-vel.<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Ahogy a szerzők megvitatják, a korábbi, eltérő felépítésű és populációs jellemzőkkel rendelkező tanulmányok ellentmondó eredményekről számoltak be a szívelégtelenség kórházi kezelésének, a visszatérő AKI és a CKD progressziójának kockázatával kapcsolatban [10–14]. Mindazonáltal valamennyien egyetértenek abban, hogy megnő a halálozás kockázata olyan betegeknél, akiknél a RAS-blokádot leállítják, az egyetlen kivétel az egyik tanulmány svéd ága, amely egy korábbi (2006–2011) stockholmi kohorsznak felel meg [11] és így ezt a populációt jobban reprezentálja a Roemer és munkatársai által közölt populáció. Így a megnövekedett halálozási kockázat következetes összefüggésben áll a RAS blokád leállításával és az AKI csökkentésével különböző populációkban és különböző vizsgálati tervekben. Ezek az eredmények összhangban vannak a RAS-blokád hiperkalémia miatti leállítása után megfigyeltekkel is [15]. Az albuminuria külön megjegyzést érdemel, mivel kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogyan kell elvégezni a kardiovaszkuláris kockázatértékelést ebben a populációban. A SCREAM adatbázisból származó korábbi jelentésből világossá válik, hogy a krónikus vesebetegség aluldiagnosztizált Svédországban, mivel a betegek mindössze 20%-a teljesítette mind az alacsony eGFR-t (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). A következő években jelentős változásokra kell számítani a betegellátásban Stockholm térségében, mivel az albuminuria és az eGFR egyaránt szükséges a szív- és érrendszeri kockázatok helyes felméréséhez az Európai Kardiológiai Társaság 2021-es, a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésére vonatkozó irányelvei szerint a klinikai gyakorlatban [18]. Érdekes lesz nyomon követni az irányelv alkalmazását és az albuminuria értékek elektronikus egészségügyi nyilvántartásokban való elérhetőségére gyakorolt ​​hatását.

A jelen tanulmány tanulságokat kínál az SGLT2-gátlókkal kapcsolatban. Ami a RAS-blokkolókat illeti, az SGLT2-gátlók is csökkentik az eGFR-t az induláskor [19]. A hiperfiltráció csökkenése a vesevédelmi mechanizmus része. Így az orvosok hajlamosak lehetnek arra, hogy leállítsák az SGLT2-inhibitorokat egy AKI-epizód után, még akkor is, ha az SGLT2-gátlókkal végzett fő vizsgálatokban az AKI előfordulása még alacsonyabb volt, mint a placebót kapó betegeknél. Ezenkívül a dapagliflozin felírása akut koronavírus-betegség 2019 (COVID-19) betegekben az AKI kockázatának számszerű csökkenésével járt a placebóhoz képest [kockázati arány 0. 65 (95%-os konfidenciaintervallum 0,38–1,10)], bár a vizsgálat nem volt képes a különbségek kimutatására [20]. Valójában az SGLT2-inhibitorok vesevédelmének mechanizmusa ebben a helyzetben konzisztens lett volna a vesevédelemmel [21]. Így nincs egyértelmű biztonsági indok az SGLT2-gátlók szedésének leállítására az AKI alatt, de ha ezt a hatékonyság vagy a tabletták számával kapcsolatos aggályok alapján teszik meg, akkor ezt követően újra kell indítani. A klinikai gyakorlatot figyelemmel kell kísérni, és ha – amint azt Roemer et al. A RAS-blokkolók esetében a betegek jelentős része nem kezd újra SGLT2-gátlókkal, akkor értékelni kell a hatást a hosszabb távú kimenetelekre.

Összefoglalva, a RAS-blokád hosszú távú megszüntetésének legnagyobb hatása az AKI-vel jellemezhető kórházi kezelést követően időseknél a szív- és érrendszeri események és a halálozás megnövekedett kockázata, amelyet főként a megnövekedett halálozási kockázat okoz. Ez a megnövekedett kockázat nyilvánvaló a RAS blokád leállítását követő első néhány hónapban. Ezek az eredmények befolyásolhatják a klinikai gyakorlatot, és emellett iránymutatást adhatnak az SGLT2 inhibitorok AKI utáni leállításának következményeinek kutatásában is hasonló populációban.

FINANSZÍROZÁS

A finanszírozást a FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18) biztosította /00 064 és PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, RICORS program a RICORS2040-hez (RD21/0005/0001).

ÖSSZEFÜGGÉSRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT

Az AO támogatást kapott a Sanofitól, valamint tanácsadói vagy előadói díjakat vagy utazási támogatást az Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk és Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma, valamint a Catedra Mundipharma-UAM a diabéteszes vesebetegséggel és a Catedra AstraZeneca-UAM krónikus vesebetegségekkel és elektrolitokkal foglalkozó igazgatója. AO a CKJ főszerkesztője.

IRODALOM

1. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A et al. A várható élettartam, az elveszett életévek, valamint a minden okból és okokból eredő halálozás előrejelzése 250 halálozási ok esetében: referencia- és alternatív forgatókönyvek 2016-40 esetében 195 ország és terület esetében. Lancet 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A, Sanchez-Niño MD, Crespo-Barrio M et al. A Spanyol Nephrológiai Társaság (SENEFRO) kommentárja a Spain GBD 2016 jelentéshez: ha a krónikus vesebetegséget távol tartják az egészségügyi hatóságok látókörétől, az csak felerősíti a problémát. Nefrologia (angol szerk.) 2019; 39: 29–34

3. Ortiz A, Covic A, Fliser D et al. Epidemiológia, hozzájárulók és klinikai vizsgálatok a krónikus veseelégtelenség halálozási kockázatával kapcsolatban. Lancet 2014; 383: 1831–1843

4. Kramer A, Boenink R, Stel VS et al. Az ERA-EDTA nyilvántartó 2018-as éves jelentése: összefoglaló. Clin Kidney J 2020; 14: 107–123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E), Európai Vesebetegek Szövetsége (EKPF), Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Íñigo Redo (FRITAT) Investigación Renal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO) tanács, So ciedad Española de Trasplante (SET) tanács, Organización Nacional de Trasplantes (ONT). RICORS2040: együttműködési kutatás szükségessége a krónikus vesebetegségben. Clin Kidney J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y és mtsai. A vesemértékek életkora és összefüggése a mortalitással és a végstádiumú vesebetegséggel. JAMA 2012; 308: 2349–2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC et al. A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésével kapcsolatos vesefunkció változás: nemzeti útmutatás. Szív 2019; 105, 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM et al. A renin-angiotenzin rendszer gátlóinak leállítása vagy folytatása akut vesekárosodás és kedvezőtlen klinikai következmények után; megfigyeléses vizsgálat rutin gondozási adatokból. Clin Kidney J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR et al. A Stock holmi CREAtinine Measurements (SCREAM) projekt: protokoll áttekintése és regionális reprezentativitás. Clin Kidney J 2016; 9: 119–127 10. Brar S, Ye F, James MT és társai. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátló vagy angiotenzin-receptor-blokkoló használatának összefüggése az akut vesekárosodást követő kimenetelekkel. JAMA Intern Med. 2018; 178: 1681–1690