Érzékenységi elemzések
Azok az érzékenységi elemzések, amelyek csak a korrigált kockázati arányokat (n{0}}) bemutató tanulmányokra korlátozták, és eltávolították azokat, amelyekhez a veszélyességi arányokat grafikusan származtattuk, hasonló eredményeket mutattak (kockázati arány 0.37, {). {5}},31-0,44 Cochran Q statisztika 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
MENNYI IDEIG TELJES, HOGY A CISTANCHE MŰKÖDIK A VESEBETEGEKNÉL?
Az időszaki hatások értékeléséhez összevont kockázati arányt számoltunk ki azokra a vizsgálatokra, amelyeknél az esetek felvételének medián pontja a 2000 évben vagy azt megelőzően (n=10; veszély) arány {{10}},44, 0,28-0,71) és 2000 után (n=7; 0,44, 0,36-0,53), amelyek nem mutattak szignifikáns időszaki hatást .
A kiugró elemzéshez öt tanulmányt azonosítottunk kiugróként, és következésképpen eltávolítottuk őket. Ez nem befolyásolta az összesített becslést (kockázati arány {{0},44, 0,39–0,49) és a heterogenitásra gyakorolt marginális hatást, amely továbbra is szignifikáns (Cochran Q statisztika 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the az összevont kockázati arány jelentősége, vagy csökkentette a jelenlévő jelentős heterogenitást (E kiegészítő táblázat). Végül felépítettünk egy GOSH telket. Az összhatás méretét tekintve unimodális eloszlást láttunk, amely homogenitásra utal az összevont becslésben, és a transzplantáció alacsonyabb mortalitási kockázatot kínál a dialízishez képest, függetlenül a kiválasztott vizsgálatok részhalmazától. Láttunk azonban egy bimodális eloszlást az I2 eredményeknél, ami egy more jelenlétére utaltanulmányok homogén klasztere. Mindazonáltal, még a metaanalízishez kiválasztott tanulmányok legoptimálisabb részhalmazával is, a heterogenitás még mindig szignifikáns volt 70-nél nagyobb vagy egyenlő I2-nél (5. ábra).
Meta-regresszió
Meta-regressziós elemzést végeztünk, hogy megbecsüljük a folyamatos vizsgálati moderátorok hatását, mint például az átlagéletkor, a követés maximális időtartama és az adatgyűjtés medián időtartama. Ezek egyike sem magyarázhatja az általános heterogenitást (F kiegészítő táblázat).
4. ábra|Erdődiagram a veszélyességi arányokról (95%-os konfidencia intervallummal (CI)) a transzplantáció és a várólistás dialízis esetén, populációtípus szerint rétegezve. lnHR=log hazard ratio; seHR=standard hibakockázati arány
Publikációs torzítás
A tölcsérábra nagyjából szimmetrikus volt, és ezt egy nem szignifikáns Egger-teszt is megerősítette (0.8821, P=0.46), ami a publikációs torzítás alacsony valószínűségére utal (A kiegészítő ábra).
Vita
Ez a szisztematikus áttekintés összehasonlította a transzplantációhoz kapcsolódó halálozási okokat a dialízissel összefüggő összes okot a várólistán szereplő betegeknélveseelégtelenség, elsöprő bizonyítékokkal, amelyek azt mutatják, hogy a transzplantáció jelentős túlélési előnyökkel jár a dialízissel összehasonlítva. Bár a transzplantáció általános előnye a veseelégtelenségben szenvedő betegek számára ahomogén üzenet, különböző alcsoportok elemzéseellentmondásos volt, és nem mutatott egyértelmű túlélésthasznatranszplantáció kontra dialíziskiválasztottak számárademográfiai adatok. Áttekintésünk is jelentősnek bizonyultheterogenitás a megjelent irodalomban, ami volta további statisztikai manipulációk ellenére megtartva,ami azt sugallja, hogy népességszintű adatoknak kell lenniükóvatosan lefordítva az egyes betegek számáraszemélyre szabott döntéshozatal.
A megállapítások következményei
A forrásokheterogenitástanulmányunkban potenciálisan széles körűek lehetnek, beleértve, de nem kizárólagosan, a földrajzi elhelyezkedést, a statisztikai technikákat, a donor típusát, a dialízis módozatait, a komorbiditási terheket, az időlefedettséget, az immunszuppressziót, az egészségügyi infrastruktúrát és az alapvető demográfiai változókat. Megpróbáltunk néhány ilyen tényezőt figyelembe venni, de egyiknek sem volt jelentősége. Ezeknek a változóknak a rendelkezésre álló tanulmányokon belüli gyenge jelentése és rétegződése korlátozta a mélyebb elemzéseket, de a betegek kezeléseveseelégtelenségvalószínűbb, hogy a mért kovariánsokon túlmutató összetett többváltozós egyenlet.
Fontos annak felismerése, hogy a transzplantáció és a dialízis kockázat-haszon aránya nem csupán a túlélési előny meghatározása. Az életminőségre gyakorolt hatás szintén fontos
a jelöltek értékelésénél figyelembe kell venniveseátültetés.70 Munkánk populációs szinten fontos adatokat szolgáltat a túlélésről szóló tanácsadáshoz, de a kockázat-haszon döntések személyre szabása egyéni szinten továbbra is klinikai kihívás marad.
Bár a szabályozási iránymutatás mindig is ösztönözte a betegek bevonását a döntéshozatalba, a Montgomery-ügyben hozott ítélet megváltoztatta a tájékozott beleegyezés megszerzésének jogalapját olyan országokban, mint az Egyesült Királyság.71 Az egyéni klinikai körülmények hatását most figyelembe kell venni a haszon valószínűségében. vagy kár bekövetkezik. Ezért bár hisszükpopulációs kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintésetájékoztató jellegű a jelöltek kockázati tanácsadásáhozvesetranszplantáció, egyszerűen támogatást nyújtinformációk általános meghatározása személyre szabottkockázat az egyének számára.
5. ábra|Az I2 GOSH diagramja (a heterogenitás grafikus megjelenítése) az összesített hatásméretek függvényében (log hazard ratio), amely az unimodális hatás mértékét jelzi, de a bimodális heterogenitás mintázatot. A tanulmányválasztástól függetlenül a heterogenitás továbbra is jelentős
A vizsgálat erősségei és korlátai
Ez a legfrissebb szisztematikus áttekintés a transzplantáció és a dialízis mortalitásáról, és az első, amely aelsődleges veseátültetésa várólistán szereplő jelöltekkel szemben, ezáltal csökkentve a korábbi szisztematikus elemzésekben jelenlévő kiválasztási torzítást. Áttekintésünk a teljes szisztematikus felülvizsgálati protokollt követte, nyelvi és kettős korlátozás nélkül
címek, kivonatok, teljes szöveg átvilágítása és az elfogultság kockázatának értékelése. Következésképpen sikerült öt további tanulmányt azonosítanunk, amelyek hiányoztak Tonelli és munkatársai korábbi szisztematikus áttekintéséből, valamint 20 új, azt követően publikált tanulmányból. Ezen túlmenően ez a tanulmány az első, amely a Cochrane által készített metaanalízist mutatja be az eseményekig eltelt idő adatairól.
Kézikönyv a beavatkozások szisztematikus áttekintéséhez.
Érdemes megjegyezni ennek a munkának a korlátait. Először is, a publikált irodalomban jelentős heterogenitás mutatkozott, amely a megfelelő analitikai technikák ellenére sem magyarázható. Másodszor, a korrigált kockázati arányokról precíziós becslésekkel számoló tanulmányok hiányában olyan tanulmányokat vettünk fel, amelyek Kaplan-Meier görbékről számoltak be a tenyér segítségével.
kockázati arányok extrapolálásával a minimális és maximális követési időszak, valamint a cenzúraminta alapján. A Kaplan-Meier görbékből származó kockázati arányok digitalizálása és extrapolálása azonban problémás lehet a reprodukálhatóság és a pontatlanságok szempontjából. Ennek ellenére az érzékenységi elemzések az ilyen tanulmányok kizárásával nem találtak jelentős szisztematikus torzítást. Harmadszor, több évtizedes tanulmányokat is bevontunk (1977-2021), amelyek során jelentős előrelépések történtek a transzplantáció és a dialízis terén. Azonban érzékenységi elemzés
for earlier and more recent studies (>2000 és Kisebb vagy egyenlő 2000) azt mutatta, hogy a pontbecslések hasonlóak, és a meta-regresszió sem mutatott szignifikáns korszakhatást. Negyedszer, a hosszú távú halálozást egy év után kockázatnak tekintettük; ez sok különböző időintervallumot foglal magában, és korlátozza az adatok értelmezését. A GOSH teleképítésen azonban unimodális eloszlás
a hatás méretét látták, amely konzisztenciát mutat a vizsgálatok során, függetlenül attól, hogy melyik alcsoportot választották ki. A nagy I2 érték (95,3%) valószínűsíthető kockázatbecslések széles skáláját jelzi, de a dialízis szisztematikus áttekintése során nem találtunk olyan bizonyítékot, amely hosszabb távú túlélést kínálna, mint a transzplantáció – legjobb esetben is kockázategyenértékről számoltak be. Végül, tanulmányunk kizárólag a mortalitási előnyöket vizsgálta, és a klinikai betegek által jelentett egyéb eredmények, például az életminőség vagy az egészségügyi gazdasági különbségek túlmutattak e munka keretein.
Következtetések
Összefoglalva, szisztematikus áttekintésünkből származó bizonyítékok túlnyomórészt azt találták, hogy a transzplantáció a hosszú távú mortalitási kockázat jelentős csökkenésével járt a várólistán lévő veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a dialíziskezelésben maradáshoz képest. A halálozási kockázat egységes becslése ellenére jelentős heterogenitás volt a vizsgálatok között, ami korlátozza a külső érvényességet, különösen a kiválasztott kohorszok esetében, mint például az idősebb jelöltek vagy a személyre szabott döntéshozatal. Ezért, bár magabiztosan megállapíthatjuk, hogy a transzplantáció a választott módszer a betegek számára
val velveseelégtelenségA betegek azon alcsoportjainak meghatározása, amelyekben a transzplantáció a legnagyobb hasznosságot segíti elő, továbbra is nehéz, és további vizsgálatokat igényel.
Közreműködők:
A DC és az AS tervezte a tanulmányt. DC, JP és AS tervezte a statisztikai elemzést. A DC és AC elemezte és kinyerte az adatokat a JP segítségével. A DC és az AC értékelte a tanulmányok alkalmasságát és minőségét. A JP és az AS felügyelte a felülvizsgálati folyamatot, és megosztotta a felelősséget a közvetlen és közvetett beavatkozások kódolásával kapcsolatban. DC és AS írta a kézirat első vázlatát. A kézirat értelmezésében és későbbi szerkesztésében minden szerző közreműködött. Az AS a kezes. A megfelelő szerző igazolja, hogy a felsorolt szerzők mindegyike megfelel a szerzői kritériumoknak, és egyetlen más, a kritériumoknak megfelelő szerző sem került kihagyásra. Finanszírozás: A DC-t a Royal College of Surgeons (Anglia) támogatja
támogatást. A finanszírozónak nem volt szerepe a tanulmány tervezésében, adatkezelésében vagy a jelentés megírásában. A megfelelő szerző teljes hozzáféréssel rendelkezett a tanulmányban szereplő összes adathoz, és ő volt a végső felelőssége a közzétételre vonatkozó döntésért.
1 UK Renal Renal Registry. Az Egyesült Királyság Veseregiszterének 23. éves jelentése: adatok 2019.12.31-ig. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS vér és transzplantáció. Szerv- és szövet adományozás és transzplantáció: Tevékenységi jelentés 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G et al. Szisztematikus áttekintés: a veseátültetés összehasonlítása a dialízissel a klinikailag releváns eredményekben. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.{6}}.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Előnyben részesített jelentéstételi elemek szisztematikus áttekintésekhez és metaanalízisekhez: a PRISMA nyilatkozat. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/ journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Ismételt szervátültetés az Egyesült Államokban, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.{7}}.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J és mtsai. Az Egyesült Királyságban szívhalál után adományozott vesék átültetése utáni eredményt befolyásoló tényezők elemzése: kohorszvizsgálat. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D és munkatársai. A Newcastle-Ottawa Skála (NOS) a nem randomizált vizsgálatok minőségének értékelésére metaanalízisben. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Módszertani minőség (elfogultság kockázata) értékelési eszközök az elsődleges és másodlagos orvosi tanulmányokhoz: melyek ezek és melyik a jobb?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10,1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. A cigarettázás és a Hodgkin-limfóma előfordulása közötti összefüggés metaanalízise. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. 6. fejezet Hatásmértékek kiválasztása és a hatásbecslések számítása. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, szerk. Cochrane kézikönyv a beavatkozások szisztematikus áttekintéséhez. 2. kiadás. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Összefoglaló statisztikák kinyerése a túlélési végpontokra vonatkozó publikált irodalom metaanalízisének elvégzéséhez. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Gyakorlati módszerek az eseményig tartó összesített adatok metaanalízisbe való beépítésére. Próbák 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. DigitizeIt szoftver, 2.5 verzió. Braunschweig, Németország. 2012.
