A krónikus veseátültetés elutasításának kezelése: kihívások és ígéretek
Feb 03, 2022
Xingqiang Lai1,2,3, Xin Zheng4, James M. Mathew 1,2, Lorenzo Gallon1,5, Joseph R. Leventhal1,2és Zheng Jenny Zhang1,2*
A transzplantáció utáni kezelés előrehaladása ellenére a veseátültetések és a betegek hosszú távú túlélési aránya nem javult, mivel az átültetések körülbelül 40 százaléka sikertelen a transzplantációt követő tíz éven belül. Mind immunológiai, mind nem immunológiai tényezők hozzájárulnak a késői allograft elvesztéséhez. Krónikusveseátültetésa kilökődés (CKTR) gyakran klinikailag csendes, de progresszív allogén immunfolyamat, amely kumulatív graftkárosodáshoz, a graft funkciójának romlásához vezet. A krónikus aktív T-sejt által közvetített kilökődés (TCMR) és a krónikus aktív antitest által közvetített kilökődés (ABMR) a CKTR két fő altípusa. Noha jelentős előrelépések történtek a CKTR sejtes és molekuláris mechanizmusainak és diagnosztikai osztályozásának jobb megértése érdekében, a korai felismerés, a differenciáldiagnózis és a hatékony terápiák hiánya továbbra is komoly kihívást jelent a hosszú távú kezelés szempontjából. A nagy teljesítményű sejtes és molekuláris biotechnológiák közelmúltbeli fejlődése lehetővé tette a krónikus vesekárosodáshoz kapcsolódó új biomarkerek gyors kifejlesztését, amelyek nemcsak a krónikus kilökődés patogenezisébe nyújtanak betekintést, hanem lehetővé teszik a korai felismerést is. Ezzel párhuzamosan számos új terápiás stratégia jelent meg, amelyek nagy ígéretet jelenthetnek a hosszú távú graft és a betegek túlélése szempontjából. A patogenezis, a standard diagnózis és a CKTR összefüggésében felmerülő kihívások jelenlegi megértésének rövid áttekintésével ez a mini áttekintés célja, hogy frissítéseket és betekintést nyújtson a diagnózishoz és a megelőzést és kezelést célzó új terápiás beavatkozások ígéretes új biomarkereinek legújabb fejlesztéseibe. CKTR.
Kulcsszavak:krónikus allograft kilökődés,veseátültetés, biomarkerek, IFTA, T-sejtek által közvetített kilökődés
Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com
veseátültetés éscistanche kiegészítők enyhíthetik a krónikus allograft kilökődést
BEVEZETÉS
Krónikus veseátültetésa kilökődést (CKTR) a vesegraft funkció fokozatos csökkenése jellemzi, amely egy évvel a transzplantáció után kezd megnyilvánulni, és általában magas vérnyomással és proteinuriával jár (1). A CKTR rendszerint olyan betegeknél fordul elő, akiknél az immunszuppresszió elégtelen vagy a gyógyszeres kezelést nem alkalmazzák (2). Míg a perzisztáló allogén immunválasz továbbra is a fő ok (3, 4), számos kockázati tényező, például korai ischaemia-reperfúziós sérülés, akut kilökődési epizódok és transzplantációs fertőző betegségek hozzájárulhatnak a CKTR kialakulásához és progressziójához. Szövettanilag a CKTR két fő altípusa van, nevezetesen a krónikus aktív antitest által közvetített kilökődés (ABMR) és a krónikus aktív T-sejt által közvetített kilökődés (TCMR) a felülvizsgált Banff-kritériumok szerint (5, 6). Nem ritka, hogy a krónikus aktív TCMR/ABMR egyidejűleg létezik, és a graft funkciójának gyors elvesztéséhez vezet (7–9).
A CKTR hatékony kezelése és prognózisa nagymértékben függ a kilökődés súlyosságától és visszafordíthatóságától a diagnózis időpontjában. Mindazonáltal továbbra is nagy kihívást jelent a korai változások azonosítása, mielőtt a graft visszafordíthatatlan károsodása bekövetkezne. Jelenleg egyetlen immunterápia sem bizonyított hatékonynak a CKTR megelőzésében és kezelésében, különösen az ABMR. A nagy áteresztőképességű sejtes és molekuláris biotechnológiák közelmúltbeli fejlődése lehetővé tette a sejtes és molekuláris folyamatok mélyreható elemzését és a CKTR mögött meghúzódó mechanizmusok dekonvolúcióját, és új molekuláris és sejtes biomarkerek azonosításához és validálásához vezetett nem invazív vagy minimális invazív módon. megközelít. Ezeknek a biomarkereknek a felfedezése óriási ígéretet jelent a korai felismerés és az ígéretes új terápiák fejlesztése szempontjából aveseátültetéseredmények. Ez az áttekintés először röviden összefoglalja a patogenezis jelenlegi megértését és a CKTR diagnosztizálásának standard moly kihívásait, majd a biomarkerek felfedezésének és a hosszú távú transzplantáció javítását célzó új terápiás beavatkozásoknak a témakörében folytatott mélyrehatóbb megbeszélésekre összpontosít. eredmények.
A KRÓNIKUS AKTÍV ABMR ÉS A KRÓNIKUS TCMR PATHogenezise
A krónikus aktív ABMR a CKTR legtöbb esetét képviseli (2), transzplantációs glomerulopathiával, súlyos peritubularis kapilláris alapmembrán többrétegűséggel és újonnan fellépő artériás intimafibrózissal. Ezzel szemben a krónikus aktív TCMR-t a kéreg intersticiális fibrózissal és tubuláris atrófiával (i-IFTA) járó területeinek gyulladása alapján határozzák meg, amely a tubulitis mellett a CKTR jellegzetes jellemzője. A krónikus aktív TCMR újonnan felülvizsgált Banff-kritériumai elismerik a TCMR patogén jelentőségét az i-IFTA-hoz vezető krónikus intersticiális gyulladás kialakulásában, mindazonáltal nem tesz különbséget az alloimmun által közvetített szövetsérülés és a „nem specifikus sérülések, különösen a kalcineurin-inhibitorok között. CNI) által közvetített nefrotoxicitás (10, 11).
Noha az ABMR hátterében álló pontos mechanizmusok továbbra is megfoghatatlanok, úgy gondolják, hogy a donor-specifikus alloantitestek (DSA-k) kölcsönhatása a donor HLA antigénekkel, különösen a mikrovaszkuláris keringés endothel sejtjei által expresszált HLA II. osztályú antigénekkel szemben, elindítja az ABMR-t (12). A DSA-k endothelsejtekhez való kötődése molekuláris események sorozatához vezet, beleértve a komplement aktivációt, amely hozzájárulhat az endoteliális diszfunkcióhoz, a mikrovaszkuláris gyulladáshoz és az átépüléshez, és végül visszafordíthatatlan szövetkárosodáshoz vezet (13). A B-sejthiány csökkent transzplantációs glomerulopathiát, csökkent mikrovaszkuláris gyulladást, csökkent makrofág-infiltációt és IFNg-transzkriptumot eredményezett az allograftban (14), ami aláhúzza a B-sejtek fontosságát az ABMR patogenezisében. Az elégtelen immunszuppresszióból vagy a nem adherenciából adódó kontrollálatlan allogén immunválasz mellett a korai gyulladásos események, például az akut TCMR és a vírusfertőzés a DSA (dnDSA) termelés kockázati tényezőinek tekinthetők (15–17). A megelőző TCMR-ről azt találták, hogy erősen korrelál a krónikus aktív ABMR dnDSA kialakulásával (7). Ezenkívül biopsziával igazolt, krónikus aktív ABMR-esetekben kimutatták, hogy a T-sejtek (különösen a CD8 plusz T-sejtek) és a makrofágok a domináns infiltráló sejttípusok a glomerulusban, míg a B-sejtek gyakran megfigyelhetők a tubulointersticiális kompartmentben, ami azt jelzi, hogy mindkettő. A T-sejtek és a makrofágok kulcsszerepet játszanak a vese krónikus ABMR-ében (18). Az NK-sejtek ABMR-ben való részvétele az utóbbi időben felkeltette a figyelmet. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az NK-sejtek a CD16a Fc receptorokon keresztül vesznek részt az ABMR-ben (19, 20). Az NK-sejtek kimerülése jelentősen enyhíti a DSA által kiváltott krónikus allograft vasculopathiát (CAV) (21). Az NK-sejtek alloantigénekkel való érintkezést követően fokozzák az IFNg-termelést az antitest-függő sejtes citotoxicitás-szerű mechanizmusok révén, ami az ABMR fokozott kockázatával jár (22), és az NK-sejtek beszűrődése rossz eredményt jósolveseátültetés (23).
A tartós T-sejtek által közvetített sérülések krónikus aktív TCMR-hez vezethetnek (24). Az alloreaktív effektor memória T-sejtek (Tem), különösen a CD8 plusz Tem részhalmazok (megnövekedett CD44hi, CD45RO plus , OX40, KLRG-1 és BLIMP-1) szerepet játszanak a TCMR kifejlesztésében (25). . A naiv T-sejtekkel ellentétben a Tem-sejtek alacsony aktivációs küszöbükről, erőteljes effektor funkcióikról, valamint a hagyományos immunszuppresszióval és kostimulációs blokáddal szembeni ellenállásukról ismertek (26). A memória T-sejtek környezeti antigénekből származnak, vagy korábbi kilökődési epizódokból származnak, és aktiválódásuk után bejutnak a vese interstitiumába, és számos citokint, például IFNg-t és TGFb-t választanak ki, és ezt követően tubulitishez vezető gyulladáskaszkádot váltanak ki (27). A krónikus TCMR a vese érrendszeri sérüléseit is eredményezi, például artériás gyulladást és intimafibrózist (6). Egy közelmúltbeli tanulmányban Claudia és munkatársai (25) kimutatták, hogy az OX40 génút által közvetített CD8 plusz effektor memória T-sejtek fontos szerepet játszanak a krónikus TCMR patogenezisében.
AKTUÁLIS DIAGNÓZIS ÉS KIHÍVÁSOK
Early diagnosis of CKTR determines successful therapeutic interventions and prognosis. CKTR is a slowly progressive process in which pathologic changes as such vascular inflammation and i-IFTA do not have clinical manifestations until late stages. In addition, differential diagnosis is extremely important to distinguish CKTR from late graft dysfunction caused by other complications including CNI toxicity, BK- virus-associated nephropathy, and recurrent renal diseases, each of which requires different treatment. Transplant patients are subjected to routine laboratory tests for continuous graft monitoring. Serum creatinine (sCr), blood urea nitrogen (BUN), and cystatin C are commonly used to evaluate graft function. The estimated glomerular filtration rate (eGFR), calculated based on sCr level, age, weight, and gender, is considered as an accurate indicator and predictor for graft function and long-term graft survival (28). Proteinuria>A napi 500 mg-ot a krónikus vese allograft diszfunkció markereként is tekintik (29). Mivel azonban a krónikus kilökődés lassú folyamat, a kóros elváltozások lassú progressziójával (30), ezek a fent említett tesztek nem specifikusak, gyakran nem mutatják ki a vesekárosodást a korai stádiumban, és könnyen befolyásolhatják más nem immunrendszeri sérülések is befolyásolhatják az eredményeket. . A keringő de novo DSA-k megjelenése a krónikus aktív ABMR következtében megnövekedett graft-elégtelenség kockázatával jár (31, 32). A DSA-k prospektív monitorozása jelzésértékű lehet az irreverzibilis graftsérülés előtti korai kezeléshez (33, 34), azonban nem minden DSA ítélve patogénnek (35), és a DSA-szintek nem feltétlenül korrelálnak a szövetsérüléssel (15). A képalkotó technológiák, mint például a Doppler ultrahang (USA), a kontrasztanyagos ultrahang (CEUS) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nem invazív kiegészítő módszerek, amelyek a vese érrendszeri rezisztenciájának értékelésével segítik az akut és krónikus graftkilökődés korai diagnosztizálását. (US) (36, 37), graft vérperfúzió (CEUS) (38) és anatómiai változások (MRI), például fibrózis (39). Ezeknek a teszteknek az eredményei azonban többnyire nem specifikusak, és korlátozott értékkel bírnak a klinikai kezelés iránymutatásában.
Jelenleg a graft biopszia továbbra is az arany standard a graft kilökődés diagnosztizálására. A graftszövettan vizuális bizonyítékot ad a graft diszfunkció hátterében álló patológiára és patogenezisére. Újabban a biopsziás szövet genetikai analízisét használták az allograft kilökődés differenciáldiagnózisának elősegítésére a szövettan és az immunhisztokémia vizsgálatával együtt. Az 1991-ben alapított Banff-osztályozás specifikus kritériumokat határozott meg a vese allograft kilökődésének diagnosztizálására. Az elmúlt két évtizedben többször frissítették (5). A C4d komplement fragmentum lerakódását a peritubuláris kapillárisokban az ABMR markerének tekintették (40), de a legutóbbi Banff (2019) Classification Criteria for krónikus aktív ABMR osztályozási kritériumaiban a C4d negatív ABMR (41) megjelenése miatt eltávolították diagnosztikai kritériumként. Bár a vesebiopsziával történő szövettani vizsgálat továbbra is a diagnosztikai arany standard kritériuma, invazivitása miatt nem végezhető túl gyakran. A grafttű biopszia különféle műtéttel összefüggő szövődményeket okozhat, mint például perinefris hematóma, arteriovenosus fisztula, vérzés, fertőzés. Ezen túlmenően a szövettani vizsgálatnak más korlátai is vannak, például a szabványosítás és a mennyiségi meghatározás hiánya, a mintavételi hibák és a pontos diagnózis, amely nagymértékben támaszkodik a patológus szakértelmére (42). Ezért a nem/minimálisan invazív és prediktív biomarkerek nagyon kívánatosak a korai diagnózis és a CKTR késleltetése vagy megelőzése és a graft élettartamának javítása érdekében személyre szabott találmányok kidolgozásához.
POTENCIÁLIS BIOMARKEREK A KORAI DIAGNÓZISHOZ ÉS PROGNÓZISHOZ
A nagy áteresztőképességű sejtes és molekuláris biotechnológiák közelmúltbeli fejlesztése óriási előrelépéshez vezetett a biomarkerek felfedezésében a transzplantáció területén, ami nagy ígéretet jelent a CKTR jobb megértéséhez és kezeléséhez. A biomarker vizsgálatok sokrétűek, többek között 1) új betekintést nyújtanak a CKTR molekuláris mechanizmusaiba, 2) lehetővé teszik a korai és differenciáldiagnózist, 3) a terápiás beavatkozás értékelését és 4) a prognózis előrejelzését. A biomarkerek fő jellemzőit máshol alaposan áttekintették (42–44). Bár a legtöbb tanulmány az ischaemia/reperfúziós sérülés és az akut allograft kilökődés nem invazív biomarkereinek feltárására irányult a vérben és a vizeletben (42), a veseprotokoll biopsziákon végzett vizsgálatokból számos biomarkert állítanak elő, és a vér- és vizeletminták szuggesztívek a diagnózishoz és prognosztikátor a CKTR-hez. Az alkalmazott biomarkerek és technológiák jellemzői alapján a CKTR-hez tartozó biomarkerek öt fő kategóriába sorolhatók: transzkriptomikus biomarkerek, epigenetikai biomarkerek, proteomikus biomarkerek és metabolikus biomarkerek, valamint celluláris biomarkerek, amelyeket az 1. táblázatban és röviden is összefoglalunk. a következő szakaszokban tárgyaljuk.
Transzkriptomikus biomarkerek
Ezeket a biomarkereket nagy áteresztőképességű gén- vagy transzkriptomprofilozással állítják elő, amelyet transzkriptomikának is neveznek, microarray és következő generációs génszekvenálási technológiák segítségével. Ezeket a vizsgálatokat gyakrabban végezték vesebiopsziás mintákon, mivel ezek elegendő anyagot biztosítanak az RNS-kivonáshoz. Az 1. táblázatban felsoroltak szerint a fibrózissal, i-IFTA-val, krónikus kilökődéssel (ABMR és TCMR) és graft elégtelenséggel kapcsolatos génaláírások azonosíthatók a génexpressziós profil meghatározásával (45–53). Fontos, hogy a génkészlet nagyobb prediktív képességgel rendelkezik, mint a kiindulási klinikai változóké, valamint a klinikai és patológiás változóké. Ezekből a vizsgálatokból az egyik elképzelés az, hogy az akut kilökődésre utaló hasonló génaláírások a CKTR-re is utalnak. Például Khatri et al. (85) 11 gént tártak fel akut kilökődéssel kapcsolatban különböző beültetett szövetekben, amelyek közül 7 gént (CD6, INPP5D, ISG20, NKG7, PSMB9, RUNX3 és TAP1) azonosítottak a progresszív i-IFTA kialakulásának előrejelzőjeként 24 hónapos korban. transzplantáció után (45). Még érdekesebb, hogy a vizeletmintákban négy génmarkerből (vimentin, NKCC2, E-cadherin és 18S rRNS) álló készletet az i-IFTA megbízható, nem invazív biomarkereként azonosítottak (46).
Epigenetikai biomarkerek
Az epigenetikai módosítások és szabályozók szabályozzák a releváns génexpressziót és -funkciót a megváltozott biológiai folyamatokra adott válaszként, és ezáltal betegségek biomarkereként használhatók (86). Az epigenetikai módosulások közé tartozik a DNS citozin-metilezése citozin-foszfát-diészter-guanin-dinukleotidoknál, mikroRNS-kölcsönhatások, hiszton-módosítások és kromatin-remodelling komplexek (87), amelyek a DNS-szekvencia megváltozása nélkül fordulnak elő a genomban. Az epigenetika egy feltörekvő kutatási területveseátültetés. A legtöbb vizsgálatot ischaemia és reperfúziós sérülés, valamint akut kilökődés összefüggésében végezték, bizonyítva az aberráns DNS-metiláció hatását (88). A közelmúltban mind az embereken, mind az állatokon végzett vizsgálatok (54, 89) kimutatták, hogy a megváltozott epigenetikai módosulások, különösen a DNS-metiláció, számos sejttípus aktiválódását, proliferációját, differenciálódását és migrációját befolyásolják, pl. helper T-sejtek (90, 91) vagy szabályozó T-sejtek (54) és fibroblaszt (92), amelyek szerepet játszanak az allograft túlélésében és a vesefibrózisban. Például a Foxp3 demetilációja a T(reg)-specifikus demetilációs régióban pozitívan korrelál az intragraft Foxp3--t expresszáló T-sejtek számával az i-IFTA-val szubklinikai kilökődésben szenvedő betegeknél protokollbiopsziákon keresztül; következésképpen azok a betegek, akiknél több Foxp3 plusz T(reg) sejt volt a graft infiltrátumokon belül, szignifikánsan jobb 5-éves graftfunkciót mutattak, mint a Foxp3 plusz T(reg) sejt infiltrációval nem rendelkező betegek (54). Boer et al. (55) a gyulladást elősegítő citokin-interferon g (IFNg) és a gátló receptor programozott halál 1 (PD1) DNS-metilációját (DNAm) tanulmányozták naiv és memória CD8 plusz T sejt alcsoportokban.veseátültetéscímzettek. Az IFN-g és a PD1 megnövekedett DNS-értékét figyelték meg a memória CD8 plusz T-sejtekbenveseátültetésrecipienseknél 3 hónappal a transzplantáció után, függetlenül attól, hogy volt-e kilökődési epizód vagy sem, ami arra utal, hogy a transzplantációs műtéttel vagy immunszuppresszív szerek alkalmazásával összefüggő nem specifikus változásról van szó. Azonban a PD1 metilációja a CD27-memória CD8 plusz T sejtekben feltűnőbb volt azoknál a recipienseknél, akiknél kilökődési epizód volt, mint azoknál, akiknél nem volt. Egy újabb tanulmányban, amely a DNSm szerepét vizsgálta az IFTA progressziójában a vesebiopsziákban, a normál allograft biopsziák a transzplantációt követő 2- évvel hasonló DNSm-mintázatot mutattak, mint a preimplantációs biopsziák, míg a perzisztens differenciális metiláció összefüggésbe hozható a allograftok a krónikus vese allograft diszfunkcióhoz (93). Az olyan epigenetikai mechanizmusok, mint a hipometiláció, közvetlenül fokozhatják és közvetetten módosíthatják expressziójukat a miRNS-ek szabályozásával (93). A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a mi-R21 és miR200b expressziója a vizeletben összefüggésben áll az IFTA-val és a CAD-vel (56), miközben a miR-150, miR192, miR-200b és miR{16}}p kering a szervezetben. plazma az IFTA-hoz kapcsolódnak (57). Eközben a miR21, miR-155 és miR-142-3p expressziója az IFTA-ban szenvedő betegek plazmájában felfelé szabályozódott (58), míg a miR- 145-5p és a miR{{24} }}a leszabályozták (59, 60). Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a miR-142-3p expressziója felfelé, míg a miR-204 és a miR-211 mind a vizeletben, mind a veseátültetésben alul szabályozott volt a CAD-IFTA-val kezelt betegeknél (61 ). Ezen túlmenően a miR142-5p felfelé és a miR-486-5p csökkenése biomarkerként szolgálhat a krónikus ABMR korai kimutatásához (62). Ezért ezek a markerek a CAD potenciális markereinek tekinthetők.
Proteomikus biomarkerek
A CKTR nem invazív proteomikus biomarkereinek sorait állítják elő nagy áteresztőképességű proteomikai technikákkal, például folyadékkromatográfiás tömegspektrometriával (LC-MS), izobár jelöléssel a relatív és abszolút mennyiségi meghatározáshoz (iTRAQ), protein microarray-vel és gyöngy-alapú immunoassay-vel. . A vizeletben és a vérben található non-invazív proteomikus biomarkereket vizsgáló tanulmányok (94) egyedülálló fehérjekészleteket fedeztek fel, amelyek értékesek a differenciáldiagnózishoz. Például egy, egy gyermek és fiatal felnőtt vese allograft recipiens kohorszból származó 245 vizeletmintán végzett vizsgálat 35 fehérjét azonosított, amelyek háromféle graftsérülést, 11 peptidet akut kilökődésre, 12 vizeletpeptidet krónikus allograft nefropátiára, és 12 peptid a BK vírus nephritisére (63). Metzger et al. (95) validáltak egy többmarkeres vizeletpeptid-osztályozót, amelyet a kapilláris elektroforézis tömegspektrometriás (CE-MS) vizelet peptidspektrumaiból állítottak össze egy 39 allograft betegből álló tréningkészletből, hogy megkülönböztesse a TCMR-t az egészséges allograftoktól. Srivastava et al. (64, 65) megállapították, hogy a vizelet ANXA11, Integrin a3, Integrin b3 és TNF-a fokozott expressziója, valamint a szérum PARP1 downregulációja proteomikus biomarkerekként használható a vese allograft kilökődéséhez. Ezenkívül számos fehérjét, egyes kemokineket és citokineket a vérben és a vizeletben biomarkerként azonosítanak a CKTR diagnosztizálásához és a graft kimenetelének előrejelzéséhez (66–71). A közelmúltban több erőfeszítés is megállapította, hogy a vizelet CXC motívuma kemokin 9 (CXCL9) és CXCL10 megbízható biomarkerek a szubklinikai allograft kilökődéshez és a transzplantáció utáni kezelés irányításához (66, 67). Egy közelmúltbeli tanulmány azt mutatja, hogy a vérlemezkék számos mediátort tartalmaznak, amelyek potenciálisan elősegíthetik az akut és krónikus ABMR-t (96, 97). Valójában a 4-es thrombocyta-faktor (PF4, más néven CXCL4), a leggyakrabban előforduló, nagy mennyiségben kimutatott thrombocyta-közvetítő az allograftban, számos következményekkel jár az allograftokra, amelyek közül az egyik elősegíti a monociták túlélését és a makrofágok differenciálódását (98). gyengébb átültetési eredményeket jósol (99).
Metabolikus biomarkerek
A metabolomika egy gyorsan feltörekvő kutatási terület, amely magában foglalja az összes metabolit átfogó elemzését egyetlen biológiai mintában (100), és a közelmúltban óriási érdeklődést váltott ki a szervátültetéssel kapcsolatos biomarker-vizsgálat. A proteomikus vagy transzkriptomikus markerekhez képest a metabolomikus biomarkerek pontosabban tükrözhetik a sejtfunkciókat (101). A metabolomika kétféleképpen használható: az egyes metabolitok intenzív elemzése és azonosítása; vagy mintafelismerés használata spektrális mintázatok és intenzitások rögzítésére az egyes molekulák rögzítése helyett (100, 102). A kutatók azt javasolják, hogy a metabolomikus markerek javítsák a kilökődés és más szervi sérülések megfigyelését (103). Gyermekeknél a vizelet metabolomika javította a borderline TCMR kimutatását, és ígéretesnek bizonyult az ABMR-ben (104). Az adenozin-trifoszfát (ATP) mitogén-stimulált CD4 limfociták általi termelésének mérése (ImmuKnow assay) az FDA által jóváhagyott biomarker, amely potenciálisan hatásos transzplantált recipienseknél (72). Egy randomizált prospektív vizsgálatban, az ImmuKnow assay-vel meghatározott immunfunkciós értékek alapján, a betegek egyéves túlélése jelentősen javult, és a fertőzések aránya csökkent az ATP felszabadulású biomarker által vezérelt immunszuppresszív szabályozást kapó csoportban (105). Egy közelmúltban végzett vizsgálatban a vizeletben lévő kilenc különböző metabolitból álló panelt a TCMR új potenciális metabolit biomarkereiként azonosították (73). A kilökődési epizódok potenciális markereinek tekinthető metabolomikus biomarkerek az 1. táblázatban találhatók (72–78).
Sejtes biomarkerek
Jelentős figyelmet fordítottak arra, hogy számszerűsítsék az alloreaktív CD8 plusz T-sejteket, mint a kilökődés (25, 79, 106) vagy a tolerancia (107) potenciális sejtes biomarkereit. Ashokkumar et al. (80) azt találták, hogy az allospecifikus CD154 plusz T-citotoxikus memóriasejtek a kilökődés kockázatával jártak együtt a májtranszplantált betegeknél. Korlátozott adatok azt mutatták, hogy a CD154 plusz alcsoport növekedése az akut kórképhez kapcsolódikveseátültetéselutasítás (81). A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az alloreaktív memória IFN-g-termelő T-sejtek monitorozása lehetővé teszi a szubklinikai TCMR értékelését és a de novo DSA előrejelzését (82), míg a T follikuláris helper sejtek és a T follikuláris szabályozó sejtek aránya (Tfc/Tfr) független kockázati tényező. CAD-hoz (83). A CKTR-ben alkalmazott diagnosztikai/prognosztikus biomarkerek többközpontú validálása azonban még meg kell határozni (108). Mind a makrofágok, mind az NK-sejtek szerepet játszanak a krónikus kilökődésben (21, 109–111). Azt azonban még meg kell határozni, hogy a makrofágok vagy NK-sejtek egy meghatározott részhalmaza szolgálhat-e sejtmarkerként a CKTR-hez. A közelmúltban az egysejtű szekvenálási technológiákat gyorsan fejlesztették, és hatékony eszközzé fejlődtek a genomi, epigenomikus és transzkriptomikus profilozás elfogulatlan értékeléséhez az egysejt szintjén. A hagyományos szekvenálási technológiához képest az egysejtű technológiáknak megvan az az előnye, hogy kimutatják az egyes sejtek heterogenitását, kis számú sejtet különböztetnek meg, és sejttérképeket határoznak meg (112, 113). Az scRNA-seq technika alkalmazásával Liu et al. CKTR-ben szenvedő betegeknél az immunsejtek több új alcsoportját tárta fel, beleértve az NKT-sejtek öt alosztályát, két altípust a memória B-sejtekben, egy klasszikus CD14 plusz csoportot és egy nem klasszikus CD16 plusz csoportot a monocitákban. Egy új szubpopulációt [miofibroblasztok (MyoF)] is azonosítottak a fibroblasztokban, amelyek kollagént és extracelluláris mátrix komponenseket expresszálnak a CKTR csoportban (84). Míg még gyerekcipőben jár, az scRNA-seq diagnosztikai eszköznek számít a CKTR-re specifikus sejtes és molekuláris biomarkerek azonosítására. A CKTR mögött meghúzódó sejtmechanizmusok jobb megértésével és a többszínű áramlási citometriás elemzések fejlődésével, valamint az egysejtű genomikai vizsgálatok újabb fejlesztésével, elképzelhető, hogy pontosabb sejtbiomarkereket azonosítanak majd a CKTR számára.
Számos szempontot megfelelően figyelembe kell venni, mielőtt ezeket a biomarkereket a klinikai gyakorlatban rendszeresen használni lehessenveseátültetések(114–116). Először is figyelembe kell venni az érzékenységet, a specificitást, a pozitív és negatív prediktív értékeket, és alaposan meg kell vizsgálni a vevő működési jellemzői (ROC) görbéit klinikai hasznosságuk szempontjából. Másodszor, a különböző biomarkerek integrálása szükséges a pontos diagnózishoz. Harmadszor, robusztus validációs vizsgálatokra és a mérések szabványosítására van szükség az új biomarkerek azonosításához. Végül az eredmények generálásához szükséges időzítésnek és az értékelés költségének ésszerűnek kell lennie.
A Cistanche megakadályozhatjavesefertőzés
ÚJ TERÁPIÁK A CKTR KEZELÉSÉRE
A krónikus aktív ABMR az allograft kudarcának legszélesebb körben elismert oka (117), míg a TCMR általában vegyes kilökődési fenotípusban fordul elő (118). Tekintettel arra a jelenlegi felfogásra, hogy a krónikus aktív TCMR gyakran elégtelen immunszuppresszióval jár, a TCMR-kezelést a T-sejt-ellenes immunszuppresszív szerek növekvő dózisaira és típusaira irányították, mint például a terápia kombinációi baziliximabbal, everolimusszal a takrolimusz mellett (119). Számos terápiát alkalmaztak klinikai környezetben, többnyire a krónikus aktív ABMR-re összpontosítva. A stratégiák közé tartozik a plazmaferezis, az intravénás immunglobulin (IVIG), a CD20 antitest (rituximab), a proteaszóma inhibitor (bortezomib) (120–122) és az anti-komplement monoklonális antitest (ekulizumab), egyszeri vagy kombinált terápia (123, 124). Terápiás hatékonyságukat a krónikus aktív ABMR kezelésében értékelték a közelmúltban, randomizált, kontrollált vizsgálatokban, és az eredményeket alaposan áttekintették (125), ami arra utal, hogy ezeknek a szereknek az önmagukban vagy kombinációban történő alkalmazásával korlátozott sikereket lehet elérni, annak ellenére, hogy hatékonyak az akut ABMR kezelésében. A biomarkerek felfedezésének köszönhetően a CKTR megértése rendkívül sokat fejlődött az elmúlt öt évben. A CKTR, a rák immunológia és az autoimmun betegségek közötti biológiai hasonlóságok felismerése határterületi vizsgálatokhoz vezetett a rákterápiától vagy az autoimmun betegségektől az ABMR-ig számos kezelési stratégia újrahasznosítására. Az IL-6/IL-6R-blokád (tocilizumab), a C1-észteráz-gátló (C1INH) és a B-limfocita-stimulátor (BLyS)-gátló (Belimumab) azok közé tartoznak, amelyek terápiás potenciálját vizsgálták. az ABMR mérséklésében, és ígéretes eredményeket mutattak az alábbiakban leírtak és a 2. táblázatban foglaltak szerint.
IL-6/IL-6R blokád
Az IL-6 egy pleiotróp citokin, amely a veleszületett és adaptív immunitás számos aspektusához kapcsolódik, és fontos szerepet játszik a DSA-képzésben és a krónikus ABMR-ben, beleértve a B-sejt-immunitásra és az antitest-termelő plazmasejtekre gyakorolt hatásait, valamint a egyensúly az effektor és a szabályozó T-sejtek között (130). Az IL-6/IL-6R tengely blokkolása tocilizumabbal, az interleukin-6 receptor elleni monoklonális antitest a rheumatoid arthritis kezelésében jól megalapozottan alkalmazható (131), és a közelmúltban új terápiának tekintik az ABMR progressziójának megelőzésére (126). Kimutatták, hogy a tocilizumab jelentősen csökkentette a DSA-kat és stabilizálta a vesefunkciót a transzplantáció után 2 évvel, ami a tocilizumab terápiás hatására utal az ABMR-ben. A tocilizumabot IVIG-vel és rituximabbal kombinálva is értékelték olyan betegeknél, akiknél nem sikerült a standard deszenzitizáció, és jól tolerálhatónak és biztonságosnak tűnt (132). A tocilizumab hatékonyságának és biztonságosságának szisztematikus értékelésére azonban még mindig hiányoznak a randomizált, ellenőrzött vizsgálatok. Az IL-6/IL-6R tengely másik új inhibitora a kanakinumab, egy genetikailag módosított humanizált, IL-6 elleni monoklonális antitest. Két kísérleti kísérlet (NCT03444103, NCT03380377) (132–134) és egy nagy, többközpontú vizsgálat, amely a kanakinumabot értékeli késői/krónikus ABMR-ben (NCT03744910) (135), folyamatban van.
C1 észteráz gátló (C1 INH)
Mivel a C5 blokád hatékonysága a késői ABMR-ben korlátozott (123, 124), a korai komplement útvonal blokkolása a kulcsfontosságú C1 komponens szintjén nagy figyelmet keltett. Az egyik potenciális stratégia, amelyet tanulmányoznak, a C1 INH alkalmazása, amelyet évek óta alkalmaznak örökletes angioödéma rohamainak megelőzésére és/vagy kezelésére, és biztonságossági nyilvántartása bizonyított (136). A C1-INH egy szérumproteáz inhibitor, amely kovalensen kötődik és inaktiválja a C1r, C1s és mannánkötő fehérje-asszociált proteázokat (136, 137). Egy kettős-vak RCT-ben a C1-INH-t biopsziával igazolt ABMR-kezelésként tesztelték. Mind a C1-INH, mind a placebo csoport javulást mutatott a korai követési biopsziákban. Azonban a későn követett biopsziával (6 hónap) átesett betegek egy részében a C1-INH-val kezelt csoportban a transzplantációs glomerulopathia csökkent aránya volt megfigyelhető, ami a graft funkciójának javulásával járt, ami C1- Az NIH hatékony lehet a krónikus sérülések kialakulásának megelőzésében (127). Egy prospektív, egykarú kísérleti klinikai vizsgálatban a C1-INH-t hozzáadták az IVIG-hez a refrakter akut ABMR kezelésére. A korábbi kontrollokhoz képest a C1-INH-val kezelt betegek csökkent C4d-lerakódást és javult vesefunkciót mutattak, miközben a mikrokeringés károsodása továbbra is fennáll (glomerulitis, peritubuláris capillaritis és allograft glomerulopathia) (128). Jelenleg nagy, többközpontú klinikai vizsgálatok folynak, amelyek a C1-INH-t értékelik az ABMR standard kezeléséhez (NCT02547220) (138), míg egy másik klinikai vizsgálat, amely a C1-NIH-t a refrakter AMR kezelésére értékeli (NCT03221842). vesetranszplantált betegeknél (139) szintén folyamatban van.
A B-limfocita-stimulátor gátlása
A B-limfocita stimulátor (BLyS) egy kritikus citokin, amely fokozza a B-sejtek és a plazmasejtek túlélését (140). A BLyS megcélzása az utóbbi időben megnövekedett érdeklődést váltott ki a transzplantáció iránt a B-sejt-alloimmunitás modulálásával. A belimumabot, egy humanizált anti-BLyS antitestet, amely terápiás hatékonyságot mutatott szisztémás lupus erythematosusban (141), ma már szervátültetésben alkalmazzák. Egy kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos 2. fázisú vizsgálatban a belimumabot 28-ban értékelték.veseátültetéscímzettek(129). Az eredmények azt mutatták, hogy a belimumab-kezelés nem csökkentette a naiv B-sejtek számát a kiindulási értékről a transzplantáció utáni 24 hétre. Azonban az aktivált memória B-sejtek és plazmablasztok jelentősen csökkentek, és a szérumban a szövet-specifikus antitestek szintje csökkent. Ezenkívül a belimumab-kezelés az IL-10/IL-6 arány megváltoztatásával a B-sejt-profilt a szabályozói profil felé modulálta. Ezzel párhuzamosan az IgG-t és a T-sejt-proliferáció markereit kódoló gének csökkentek (129). A mai napig még mindig hiányoznak a belimumabbal végzett klinikai vizsgálatok a krónikus kilökődés kezelésére. Egy egér krónikus ABMR-benveseátültetésA modell szerint az APRIL/BLyS TAC-Ig általi blokkolása az antinukleáris antitestek (ANA) csökkenését és a lép germinális központjának felépítésének megzavarását eredményezte, de nincs jelentős különbség a limfocita infiltráció és a vesetranszplantáció patológiájában a kontroll graftokhoz képest, aminek oka lehet a a T-sejtes immunszuppresszió hiánya (142).
KÖVETKEZTETÉS
Az új, korábbi diagnosztikai biomarkerek felfedezése nemcsak egyénre szabott terápia megtervezését teszi lehetővé az időben történő terápiás beavatkozáshoz, hanem a CKTR patogenezisének további megértését is. Bár sok, az 1. táblázatban felsorolt biomarker még mindig validálást és szabványosítást igényel több független kohorszban, jelentős előrelépés történt az elmúlt években (115, 116, 143). A CKTR kezelése továbbra is ijesztő feladat a CKTR összetett patogenezise és a diagnózis időpontjában visszafordíthatatlansága miatt. Mindazonáltal több ígéretes terápia robusztus intervenciós kísérletekben zajlott, ígéretes eredményekkel. Az olyan új technológiák megjelenésével, mint az egysejtű genomika, a számítógépes biológia a mesterséges intelligencia alapú segítségnyújtás mellett, elképzelhető, hogy a CKTR specifikusabb biomarkereit és terápiás célpontjait azonosítják és a klinikai gyakorlatba is átültetik a közeljövőben.
A SZERZŐ HOZZÁJÁRULÁSAI
XL és XZ: részt vett a kézirat-készítésben és -írásban. JM, LG és JL: javaslatokat és szerkesztéseket biztosított. A ZZ megalkotta, megírta és átdolgozta a kéziratot. Valamennyi szerző hozzájárult a cikkhez, és jóváhagyta a benyújtott változatot.
1 Comprehensive Transplant Center, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, Egyesült Államok,
2 Sebészeti Osztály, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, Egyesült Államok,
3 Szervátültetési Központ, a Guangzhou Orvosi Egyetem második kapcsolódó kórháza, Guangzhou, Kína,
4 Urológiai Osztály, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Peking, Kína,
5 Orvosi Tanszék, Nefrológia, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, Egyesült Államok
IRODALOM
1. Kasiske BL, Andany MA, Danielson B. Az inverz szérum kreatininszintjének harminc százalékos krónikus csökkenése kiváló előrejelzője a késői veseallograft-elégtelenségnek. Am J Kidney Dis (2002) 39:762–8
2. Hara S. A veseallograftok krónikus kilökődésének jelenlegi patológiai perspektívái. Clin Exp Nephrol (2017) 21:943–51. doi: 10,1007/s10157-016-1361-x
3. Stegall MD, Park WD, Larson TS, Gloor JM, Cornell LD, Sethi S és munkatársai. A magányos vese allograftok szövettana 1 és 5 évvel a transzplantáció után. Am J Transplant (2011) 11:698–707
4. Shiu KY, Stringer D, McLaughlin L, Shaw O, Brookes P, Burton H és társai. Az optimalizált immunszuppresszió (beleértve a rituximabot is) hatása a krónikusan kilökődő vese-allograftban szenvedő betegek antidonor allorválaszra.
5. Loupy A, Haas M, Roufosse C, Naesens M, Adam B, Afrouzian M és mások. A Banff 2019-es vesetalálkozó jelentése (I): Frissítések és a T-sejt- és antitest-mediált kilökődés kritériumainak pontosítása. Am J transzplantáció
(2020) 20:2318–31. doi: 10.1111/ajt.15898
6. Haas M, Loupy A, Lefaucheur C, Roufosse C, Glotz D, Seron D és mások. A Banff 2017. évi vesetalálkozó jelentése: A krónikus aktív T-sejt által közvetített kilökődés, az antitestek által közvetített kilökődés felülvizsgált diagnosztikai kritériumai és az integrált végpontok kilátásai a következő generációs klinikai vizsgálatokhoz. Am J Transplant (2018)
7. Tsuji T, Iwasaki S, Makita K, Imamoto T, Ishidate N, Mitsuke A és mások. A megelőző T-sejt-mediált kilökődés összefüggésbe hozható a krónikus aktív antitest-mediált kilökődés kialakulásával a De Novo donor-specifikus antitestek által. Nephron (2020) 144:13–7. doi: 10.1159/000512659
8. Everly MJ, Everly JJ, Arend LJ, Brailey P, Susskind B, Govil A és mások. A de Novo donor-specifikus antitestek szintjének csökkentése az akut kilökődés során csökkenti a vese allograft elvesztését. Am J Transplant (2009) 9:1063–71.
9. Halloran PF, Chang J, Famulski K, Hidalgo LG, Salazar ID, Merino LM és mások. A T-sejt által közvetített kilökődés eltűnése a késői, folyamatos antitest-mediált kilökődés ellenéreVeseátültetettek. J Am Soc Nephrol (2015) 26:1711–20. doi: 10.1681/ASN.2014060588
10. Nankivell BJ, Shingde M, Keung KL, Fung CL, Borrows RJ, O'Connell PJ és társai. A gyulladásos fibrózis okai, jelentősége és következményeiVeseátültetés: A Banff i-IFTA lézió.
11. Roos-van GM, Scholten EM, Lelieveld PM, Rowshani AT, Baelde HJ, Bajema IM és társai. A kalcineurin inhibitor által kiváltott fibrogén válaszok molekuláris összehasonlítása protokoll vesetranszplantációs biopsziákban. J Am Soc Nephrol (2006) 17:881–8. doi: 10.1681/ASN.2005080891
12. Lefaucheur C, Loupy A. Szilárd szervi allograftok antitest-mediált kilökődése. N Engl J Med (2018) 379:2580–2. doi: 10.1056/NEJMc1813976
13. Thomas KA, Valenzuela NM, Reed EF. A tökéletes vihar: HLA antitestek, komplement, FcgammaR-ek és endotélium a transzplantáció kilökődésében. Trends Mol Med (2015) 21:319–29. doi: 10.1016/j.molmed.2015.02.004
14. Reese SR, Wilson NA, Huang Y, Ptak L, Degner KR, Xiang D és mások. A B-sejthiány enyhíti a transzplantációs glomerulopathiát a krónikus aktív antitestek által közvetített kilökődés patkánymodelljében. Transzplantáció (2020).
15. Zhang R. Donor-specifikus antitestek inVeseátültetettek. Clin J Am Soc Nephrol (2018) 13:182–92. doi: 10.2215/CJN.00700117
16. Dieplinger G, Everly MJ, Briley KP, Haisch CE, Bolin P, Maldonado AQ és társai. A de Novo donor-specifikus anti-humán leukocita antigén antitestek kialakulása és progressziója a BK Polyomavirus és a megelőző immunszuppresszió csökkentése után. Transpl Infect Dis (2015) 17:848–58. doi: 10.1111/tid.12467
17. De Keyzer K, Van Laecke S, Peeters P, Vanholder R. Human Cytomegalovirus andVeseátültetés: Egy klinikus frissítése. Am J Kidney Dis (2011) 58:118–26. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.04.010
18. Sablik KA, Jordanova ES, Pocorni N, Clahsen-van GM, Betjes M. Immune Cell Infiltrate in Chronic-Active Antibody-Mediated Rejection. Front Immunol (2019) 10:3106. doi: 10.3389/fimmu.2019.03106
19. Venner JM, Hidalgo LG, Famulski KS, Chang J, Halloran PF. Az antitestek által közvetített molekuláris tájVeseátültetésElutasítás: Bizonyíték az NK CD16a Fc receptorokon keresztüli részvételére. Am J Transplant (2015) 15:1336–48. doi: 10.1111/ajt.13115
20. Parkes MD, Halloran PF, Hidalgo LG. Bizonyíték a CD16a által közvetített Nk-sejt-stimulációra antitest-közvetített betegekbenA veseátültetés kilökődése. Transzplantáció (2017) 101:e102– 11. doi: 10.1097/TP.0000000000001586
