Egy újonnan kifejlesztett ingerlési keretrendszer tesztelése krónikus fájdalomra/fáradtságra: Megvalósíthatósági tanulmány

Deborah Antcliff, 1, 2 Anne-Maree Keenan, 2, 3 Philip Keeley, 4 Steve Woby, 5, 6 Linda McGowan 2

1 Fizioterápiás osztály, Fairfield General Hospital, Northern Care Alliance NHS Group, Bury, Egyesült Királyság

2 Egészségügyi Iskola, Leedsi Egyetem, Leeds, Egyesült Királyság

3 NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds, Egyesült Királyság

4 Ápolási és szülésznői iskola, Keele Egyetem, Staffordshire, Egyesült Királyság

5 Kutatási és Innovációs Osztály, Northern Care Alliance NHS Group, Salford, Egyesült Királyság

6 Egészségügyi és Társadalmi Iskola, Salfordi Egyetem, Salford, Egyesült Királyság

További információért:ali.ma@wecistanche.com

ABSZTRAKT

Célok

Annak tesztelése, hogy megvalósítható-e egy új tevékenységingerlési keretrendszer az egészségügyi szakemberek ingerlési utasításainak szabványosítására, és annak feltárása, hogy az aktivitási ingerlés/tünetek mérései észleltek-e változásokat a kezelést követően.

Tervezés

Egykaros, ismételt mérési vizsgálat.

Beállítás

Egy Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) Fájdalomkezelési Szolgálata Észak-Angliában, az Egyesült Királyságban.

Résztvevők

Krónikus fájdalomban szenvedő felnőtt betegek/fáradtság, beleértve a krónikus deréktáji fájdalmat, a krónikus kiterjedt fájdalmat, a fibromyalgiát éskrónikus fáradtság szindróma/myalgiás encephalomyelitis.

Beavatkozások

Hat hetes rehabilitációs program, szabványosítva az aktivitási ütemezési keretrendszerrel.

Eredményintézkedések

A megvalósíthatóságot a betegek toborzási/lemorzsolódási aránya, betartása és elégedettsége, valamint az egészségügyi szakemberek hűsége alapján vizsgálták. A kérdőíves adatokat a program elején és végén (T1 és T2), valamint a 3 hónapos követés (T3) során gyűjtöttük. A kérdőívek a tevékenység ingerlését, az aktuális/szokásos fájdalmat, a fizikai/lelki fájdalmat tartalmaztákfáradtság, depresszió, szorongás, önhatékonyság, elkerülés, fizikai/szellemi funkciók és életminőség. Megbecsülték a T1-T2, T2-T3 és T1-T3 közötti aktivitási ingerlés és tünetek átlagos változásait.

Eredmények

A 139 jogosult beteg közül 107 beteg járult hozzá (a felvételi arány =77 százalék); 65 beteg fejezte be a T2-t (T1-T2 kopási arány=39 százalék), és 52 beteg fejezte be a T3-at (T1-T3 kopási arány=51 százalék). A T2-ben a betegek elégedettségi értékelése átlagosan 9/10 volt, és 89 százalékuk legalább 5 rehabilitációs programon vett részt. Az aktivitási ingerlés és az összes tünet javult a T1 és T2 között, míg a kisebb javulások a T3-ban megmaradtak.

Következtetés

Az aktivitási ingerlési keretrendszer megvalósítható volt, és javult a betegek ütemezési és tüneteik kezelési képessége. A jövőbeni munka során egy megfelelő összehasonlító csoportot alkalmaznak, és szélesebb körben tesztelik a keretrendszert, hogy feltárják az aktivitási ingerlés hatásait egy randomizált, ellenőrzött kísérletben.

BEVEZETÉS

Az aktivitási ingerlés a hosszú távú betegségekkel küzdő betegek fő megküzdési stratégiája, beleértve a krónikus deréktáji fájdalmat, a krónikus széles körben elterjedt fájdalmat, a fibromyalgiát éskrónikus fáradtság szindróma/myalgiás encephalomyelitis (CFS/ME).1–5 Krónikus fájdalom és krónikusfáradtságismert, hogy egyidejűleg léteznek,6 7 és átfedésben vannak a tünetekben, beleértve a depressziót, a szorongást és a fogyatékosságot.8–11 A krónikus fájdalom/fáradtság állapotai hasonló kórfolyamatokat mutathatnak: fizikai dekondicionálás az aktivitás/elkerülés alatt, patofiziológiai/pszichológiai folyamatok , és a központi szenzitizáció.11–16 A kezelések célja ezen folyamatok némelyikének visszafordítása: a fizikai/lelki működés javítása, a tolerancia növelése és az életminőség javítása.{5}} Az ajánlott kezelések közé tartoznak a pszichológiai terápiák (pl. kognitív-viselkedési terápia) és fokozatos kitettség a tevékenységnek/edzésnek;15 16 amelynek kulcsfontosságú összetevője az aktivitási ingerlés.18–20 Krónikus fájdalomban szenvedő betegek/fáradtságmegváltozott viselkedéssel járhat, beleértve az alulműködést vagy az olyan tevékenységek elkerülését, amelyeket károsnak tartanak, vagy amelyek súlyosbíthatják a tüneteket; túlzott aktivitás vagy túlzott kitartás a tünetek áthúzására/elterelésére; vagy a túlzott aktivitás és az alulaktivitás közötti ingadozások.21 Az aktivitási ingerlés olyan alternatív viselkedést biztosít, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy oly módon (újra) vegyenek részt tevékenységeikben, hogy elősegítsék a rendszeresebb vagy jobb működés felé való előrehaladását.4 22 23 Jelenleg még vannak problémák. zavar az aktivitási ingerlés meghatározásával vagy értelmezésével, valamint a betegek tüneteire gyakorolt ​​hatásokkal kapcsolatban.{3}} Nincs széles körben használt útmutató annak szabványosítására, hogy az egészségügyi szakemberek hogyan utasítsák az ingerlést a betegeknek, valamint bizonytalanság, hogy különböző módszerek szükségesek-e a tünetek kezelésére. krónikus fájdalom versus krónikusfáradtság.3 26 Ez kihívást jelent, hogyan adjunk tanácsot a krónikus fájdalomban és afáradtság. Inkluzív megközelítést alkalmazó tevékenység-ingerlési keretrendszert dolgoztunk ki azon betegek számára, akik krónikus fájdalommal és/vagy fáradtsággal fordulnak a rehabilitációs szolgáltatásokhoz.

Az Orvosi Kutatási Tanács komplex beavatkozások kidolgozására vonatkozó iránymutatásait felhasználva vegyes módszereket vezettek be az elméleti és az érdekelt felek szempontjainak felölelésére.27 A vegyes módszerek az adatok gyűjtésének és elemzésének kvantitatív és kvalitatív megközelítését foglalják magukban.28 I. szakasz: Az egészségügyi szakemberek felmérése a tevékenység ütemezéséről gyűjtött véleményt ( n=92).4 Ezek az eredmények a meglévő kutatásokkal együtt alkották a keretrendszer és a hozzá tartozó mellékletek első tervezetét. II. szakasz: A nominális csoporttechnika a betegek és egészségügyi szakemberek közötti konszenzusos találkozó (n=10) segítségével finomította a tevékenység-ingerlési keretrendszert.29 A tevékenység-ingerlési keretrendszer kidolgozása során az érintettek között egészségügyi szakemberek és betegek vettek részt azzal a céllal, hogy növeljék a keretrendszer klinikai használhatósága és elfogadhatósága (lásd az 1. online kiegészítő ábrát A Tevékenység-ingerlési keretrendszer tartalma: Elmélet és áttekintés, valamint Függelékek és Tanítási útmutató füzetek.) A tevékenység-ingerlési keretrendszer fogalmi modellje (lásd 1. ábra) a kvóta elveit követi -kontingencia és az operáns megközelítés (pl. idő/távolság/tevékenység szerinti célok kitűzése). A tevékenységi ütemezési keretrendszert a rehabilitáció koncepciói támasztják alá, amelyek célja a fizikai és kognitív funkciók javítása; valamint az értelmes tevékenységekben való részvétel és az azokkal való elégedettség, miközben a tüneteket kezelik.4 29 Az aktivitási ütemezési keretrendszer magában foglalja a krónikus fájdalom/fáradtság egyes következményeinek visszafordíthatóságának lehetőségét, például a fogyatékosság szintjének csökkentését.

A tevékenységek kiigazításának, tervezésének és konzisztenciájának témái mellett a tevékenység ütemezési keretrendszere a tevékenységek mennyiségére és/vagy változatosságára vonatkozó előrehaladás témáit is tartalmazza. Ezért az aktivitási ütemezési keretrendszert olyan rehabilitációs megközelítésnek tekintik, amely a hosszú távú állapothoz való alkalmazkodástól, vagy bizonyos esetekben rosszul alkalmazkodik. Az aktivitási ingerlési keretrendszer különbözik az energiatakarékos/adaptív ingerlési megközelítésektől, amelyek a tünetek súlyosságának (tünet-kontingencia) szerinti tevékenységeket foglalnak magukban a tünetek csökkentésére vagy elkerülésére.30 31 A jelenlegi tevékenységingerlési keretrendszerben a kvóta-kontingencia A rugalmasság és a választási lehetőségek mellett tanácsot adnak, hogy lehetővé tegyék a relevanciát és a fenntarthatóságot olyan körülmények között, ahol a tünetek eltérőek lehetnek. A keretrendszer minden típusú tevékenységre vonatkozik, ideértve a munkát, a háztartási tevékenységeket, a kognitív tevékenységeket, a fizikai tevékenységeket, a testmozgást és a relaxációt, hogy növelje a tágabb jelentőségét a krónikus fájdalomban és/vagy fáradtságban szenvedő betegeknél, különböző képességekkel és viselkedéssel. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy tesztelje az ingerlési keretrendszer alkalmazásának megvalósíthatóságát a krónikus fájdalom/fáradtság rehabilitációs programjának alátámasztására. A jövőbeli klinikai vizsgálat előkészítése során a konkrét célkitűzések a következők voltak: (1) a résztvevők toborzási/lemorzsolódási arányának és a betartásának/elfogadhatóságának feltárása (krónikus fájdalom és fáradtság esetén egyaránt); (2) Az egészségügyi szakemberek keretrendszerhez való hűségének feltárása és (3) az eredménymutatók alkalmasságának feltárása, beleértve a módosított 28-item Activity Pacing Questionnaire-t (APQ{8}}).

MÓD

Dizájnt tanulni

Ez az egyágú, ismételt intézkedésekkel végzett tanulmány nem véletlenszerű megvalósíthatósági tanulmányként szerepel a jelentéstételi kísérletekre vonatkozó kiterjesztett konszolidált szabványok irányelveinek felhasználásával,32 33 (lásd az 1. online kiegészítő táblázatot). Kvantitatív kérdőíves adatokat gyűjtöttünk a betegektől a 6-hetes rehabilitációs program elején (T1) és végén (T2), valamint a 3-hónapos követéskor (T3). A vizsgálatot prospektíven regisztrálták (a protokoll elérhető a Clin icalTrials.gov címen: NCT03497585). A betegekkel és egészségügyi szakemberekkel készített interjúk során feltárt keretrendszer elfogadhatóságáról máshol is beszámoltak.34

Résztvevők toborzása

A résztvevőket a krónikus fájdalom/fáradtság miatti rehabilitációs programba való egymást követő beutalások alapján azonosították az Egyesült Királyság észak-angliai fájdalomszolgálatában. Minden beteg legalább egy személyes találkozón vett részt a programba való beutalás előtt. A résztvevők 1 héttel a programon való részvétel előtt és/vagy a program első ülésén postán kapták meg a tanulmányi információkat. A beleegyezési űrlapot otthon vagy az első ülésen töltötték ki.

Jogosultsági kritériumok

A jogosult betegek 18 évesnél idősebbek voltak, 3 hónapos vagy annál hosszabb tünetekkel, és általános orvos vagy kórházi tanácsadó diagnózisa szerint krónikus deréktáji fájdalom, krónikus kiterjedt fájdalom, fibromyalgia vagy CFS/ME. A betegeknek angolul kellett olvasniuk és írniuk. Nem támogathatóak voltak azok a betegek, akiknél súlyos alapbetegségben szenvedtek, például rákbetegséget diagnosztizáltak, vagy súlyos mentális egészségi vagy kognitív működési problémákkal küzdő betegek.

Minta nagysága

A megvalósíthatósági tanulmányokhoz 50 betegből álló mintát javasoltak, hogy lehetővé váljon a toborzás/lemorzsolódás, az átlag/SD és az eszközök változásának becslése a jövőbeli klinikai vizsgálatokra való felkészülés érdekében.35 Ahhoz, hogy a T3-ban 50 fős mintát kapjunk, úgy becsülték, hogy Előfordulhat, hogy 340 beteget kell felkeresni, hogy T1-ben 50 százalékos toborzási arányt, T1 és T2 között 40 százalékos lemorzsolódási arányt, T3-ban pedig 50 százalékos visszatérési arányt érjünk el.

Meglévő rehabilitációs program

A meglévő rehabilitációs program hat egymást követő heti alkalomból áll (mindegyik 3,5 órás), amelyeket egészségügyi szakemberek (fájdalom-specialista fizioterapeuták és pszichológiai jóléti szakemberek) tartanak. A program magában foglalta az összetett tünetek megértését, az alváshigiéniát, a fokozatos testmozgást, a célok kitűzését, a relaxációt és az éberséget. Az ingerlést egy munkamenetben utasították, de semmilyen konkrét útmutató vagy keretrendszer nem tájékoztatta vagy szabványosította.

Activity ingering framework szabványosított program

A meglévő 6-hetes programot a tevékenység ütemezési keretrendszerét használó szerkezetátalakítás és szabványosítás révén módosították. Az aktivitási ingerlést hivatalosan két ülésen (2–3. hét) utasították. Az aktivitási ingerlést azonban a program egészében hivatkozták más megküzdési stratégiákra, például arra, hogy az aktivitási ingerlés hogyan segítheti a fokozatos gyakorlatokat (1–5. hét) vagy a visszaesés kezelését (6. hét). A jelenlegi rehabilitációs programhoz képest az aktivitási ütemezési keretrendszer szabványosított programja mélyrehatóbb megbeszéléseket tartalmazott az aktivitási viselkedésekről (elkerülés, túlzott aktivitású, alacsony aktivitású kerékpározás és túlzott kitartás), hogy segítse a betegeket abban, hogy meghatározzák jelenlegi tevékenységi megközelítésüket. Ennek az volt a célja, hogy megkönnyítse a betegek felismerését, hogy az aktivitási ingerlés mely aspektusai a legfontosabbak számukra.

A két tevékenységi ingerlés céljaira, az ingerlés akadályaira, az aktivitási ingerlés szempontjaira (pl. feladatok lebontása, tevékenységek közötti váltás, konzisztensebb aktivitási szint, rugalmasság lehetővé tétele, a tevékenységek mennyiségének vagy változatosságának fokozatos növelése) összpontosított. ), és a tevékenységi ingerlés szakaszai (tevékenységingerlés bevezetése, alapvonalak megtalálása, tevékenységek kiigazítása, tervezés, következetesség, tanulás és előrehaladás). A gyakorlati gyakorlatok közé tartozott egy tevékenységi napló kitöltése a betegek aktivitási mintáinak megbeszélésére, valamint olyan célok kitűzése, amelyekben az ingerlés gyakorolható (lásd a 2. online kiegészítő ábrát. A rehabilitációs program tartalma). A betegek egy szóróanyagot kaptak, amelyben összefoglalták az aktivitási ütemezés kulcsfogalmait. Az egészségügyi szakemberek (a fentiek szerint) félnapos foglalkozáson kaptak képzést a keretrendszerről, és bármilyen kérdéssel fordulhattak a vezető kutatóhoz (DA). Minden beteg részt vett a standardizált programban, de a betegek a vizsgálati kérdőívek és a beleegyezési űrlap kitöltésével eldöntötték, hogy részt vesznek-e a vizsgálatban.

Adatgyűjtés

A megvalósíthatósági eredmények

A megvalósíthatósági mérőszámok közé tartozott a résztvevők toborzási/lemorzsolódási aránya, a ragaszkodás (a részt vett ülések száma), az elfogadhatóság (két elégedettségi skála a program tartalmára és hosszára vonatkozóan, ahol 0=elégedetlen és 10=teljes mértékben elégedett), valamint a hiányzó adatok a kérdőívet. Az egészségügyi szakemberek minden programnál kitöltöttek egy 13-elemhűségi ellenőrzőlistát a tevékenység ütemezési keretrendszerének elvi modellje alapján, hogy biztosítsák a keret kulcsfontosságú elemeinek felvételét. A vezető kutató minden klinikust egyszer megfigyelt.

Klinikai intézkedések

Az önbevallásos papír kérdőívek (T1, T2 és T3) standardizált klinikai méréseket tartalmaztak. A T1-et az első ülésen vagy otthon, a T2-t a 6. munkamenet során, a T3-at pedig postán küldték el otthoni kitöltésre. Telefonos emlékeztető történt, ha a T3 kérdőíveket 2 héten belül nem küldték vissza. A T1 füzet demográfiai kérdéseket tartalmazott, a T2-ben és T3-ban szereplő következő mérőszámokon kívül: 1. Az aktivitási ingerlést az APQ-28 segítségével mérték. Az 26-elem APQ-t eredetileg krónikus fájdalomban/fáradtságban szenvedő betegek körében validálták, és öt altémát tartalmazott: Tevékenységbeállítás, Tevékenységtervezés, Tevékenységek következetessége, Tevékenység elfogadása és Tevékenység progressziója (Cronbach-alpha=0.72–{ {18}}.92).36 (lásd a 2. online kiegészítő táblázatot, az APQ öt témája-28 példákkal.) Minden elem a 0='soha nem tette ezt' és {{24} közé pontozásra kerül. }'mindig ezt csináltam'. Két elem került hozzáadásra, amelyek megfelelnek a tevékenység-ingerlési keretrendszer fejlesztése során felmerült fontos szempontoknak. Az új tételek: APQ12: „Találtam egy alapvető mennyiségű tevékenységet, amit „jó” és „rossz” napokon is el tudtam végezni, és az APQ15: „Rugalmasan közelítettem a tevékenységeimet” a legjobb fogalmi illeszkedés altémái közé kerültek. (tevékenység igazítás, illetve tevékenység elfogadás). Minden altémát átlagpontszámként számítottunk ki. Az APQ-28 altémák a következő skálákhoz hasonlóan alskálánként egy hiányzó elemet engedtek meg. 2. Az aktuális és a szokásos fájdalmat két 11-pontos numerikus értékelési skála segítségével mérték, ahol 0="nincs fájdalom" és 10="a lehető legrosszabb fájdalom".37 3. A fizikai fáradtságot (hét tétel) és a mentális fáradtságot (négy elem) a Chalder Fatigue Questionnaire segítségével mértük, ahol a 1=„a szokásosnál sokkal rosszabb” és a 4=„jobb, mint a szokásosnál” pontszámok voltak.38 Két alskála. pontokat összegezték, ahol a magasabb pontszámok kisebb fáradtságot jeleztek. 4. A depresszió mértékét a kilenc tételből álló Betegegészségügyi Kérdőív-9 segítségével mérték, amelynek elemei a Mentális zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve negyedik kiadásán alapulnak.39

A tételek értékelése 0="egyáltalán nem" és 3="majdnem minden nap" közé esik. Összes pontszám: 1–4=minimális depresszió, 5–9=enyhe depresszió, 10–14=közepes depresszió és 15=súlyos depressziónál nagyobb vagy egyenlő.{9} }}. A szorongást a hét elemből álló Generalizált szorongásos zavar értékelésével mérték. A tételek értékelése 0="egyáltalán nem" és 3="majdnem minden nap" közé esik. Összes pontszám: 5–9=enyhe szorongás, 10–14=közepes szorongás és nagyobb vagy egyenlő, mint 15=súlyos szorongás.{18}}. Az önhatékonyságot az 10-item Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) segítségével mértük, ahol a tételek besorolása 0=„egyáltalán nem magabiztos” és 6=„teljesen magabiztos” között volt. A 40-nél nagyobb vagy egyenlő PSEQ összpontszám azokat a betegeket jelzi, akik nagyobb valószínűséggel folytatják a megküzdési stratégiák/viselkedési változások végrehajtását, a 16-nál kisebb vagy azzal egyenlő PSEQ pedig alacsonynak minősül.42 7. Az elkerülést a Fájdalomszorongás Tünetek Skála rövid változatának (PASS-20) „Escape and Avoid ance” alskálájával mértük.43 Az öt elem besorolása 0=„soha” és 5= között volt. „mindig”, ahol a magasabb összpontszám nagyobb elkerülést jelez. 8. A fizikai és mentális funkciókat az 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12) segítségével mérték. Két alskála pontszámot (100-ból) számítottunk ki az SF-12 szoftverrel (V.2; 1-hét felidézése), ahol a magasabb pontszámok jobb működést jeleztek.{39}}. Az egészséggel összefüggő életminőséget az EQ-5D-5L (EuroQol ötdimenziós, ötszintű) segítségével mérték. Az EQ-5D-5L indexpontszámként került kiszámításra.45 46 Adatelemzés A megvalósíthatósági eredményeket és a résztvevők demográfiai adatait leíró statisztikák segítségével elemeztük. A klinikai eredményeket az aktivitási ingerlés és a tünetek T1-T2, T2-T3 és T1-T3 közötti változásai alapján becsülték meg (átlagos változás, 95 százalékos CI). A módosított APQ-28 érvényességét Cronbach alfa és item korrelációival becsülték meg, az érzékenységi elemzések pedig feltárták a két új APQ-28 elem felvételének hatásait. Az adatokat IBM SPSS Statistics V.26 statisztikai szoftverrel (IBM) elemeztük.

A betegek és a nyilvánosság bevonása

A betegek és a lakosság bevonása (PPI) a vegyes módszerű program kezdeti tervezési szakaszában megkezdődött a tevékenység ütemezési keretrendszerének kidolgozására és tesztelésére. A PPI öt képviselőjével tartott találkozón megvitatták a vizsgálat célját és a javasolt módszerek gyakorlati kérdéseit (online felmérés, nominális csoporttechnika, megvalósíthatósági és elfogadhatósági tanulmányok). A PPI a betegek részvételének javítására és a terhek csökkentésére irányult (pl. a találkozások helye és időtartama). A PPI képviselője tanácsadóként tevékenykedett a tanulmányban, beleértve a tanulmányi dokumentumok/kérdőíves füzetek kommentálását és a kvalitatív interjúk kódolását. A betegekkel folytatott elfogadhatósági interjúk a megvalósíthatósági tanulmány körüli gyakorlati kérdéseket tárták fel,34 ami tovább segíti az aktivitási ingerlés jövőbeli randomizált kontrollált vizsgálatának (RCT) tervezését. EREDMÉNYEK A toborzás és a T1 adatgyűjtés 2018 májusában kezdődött, a T3 adatgyűjtés pedig 2019 decemberében fejeződött be a célminta elérése miatt.

Demográfiai adatok

A kiindulási (T1) méréseket teljesítő 107 résztvevő között túlnyomórészt nők voltak (n=92, 86,0 százalék), átlagéletkoruk 55,25±12,83 év. A deréktáji fájdalmat a leggyakrabban (n=79, 73,8 százalék), a legritkábban pedig CFS/ME-t (n=12, 11,2 százalék) jelentettek. Hatvanöt résztvevő (61,3 százalék) két vagy több krónikus fájdalomról és/vagy fáradtságról számolt be. A 12 CFS/ME-s résztvevő közül 10 fő CFS/ME-ről számolt be, 11 pedig LBP (n=7), krónikus, kiterjedt fájdalom (n=6) legalább egy komorbiditásáról számolt be. fibromyalgia (n=7) vagy más állapot (n=3). (Lásd az 1. táblázatot a résztvevők demográfiai adataihoz, a 2. táblázatban pedig az aktivitási ingerlés és a tünetek alappontszámait.)

A megvalósíthatósági eredmények

Toborzás és lemorzsolódás (1. célkitűzés)

A részvételre meghívott 144 beteg közül 139 volt jogosult (96,5 százalék). Az alkalmatlanság okai a következők voltak: három beteg csak nyaki fájdalomról, egy beteg nyaki/térdfájdalomról és egy beteg mellkasi fájdalomról számolt be. A 139 jogosult beteg közül 107-et (770 százalék) vettek fel a T1-ben, 69-en (64,5 százalék ) fejezték be a 6-hetes programot, és 65-en (60,7 százalék ) fejezték be a programot. T2 mértékek (lemorzsolódási arány=39,3 százalék ). Ötvenkét résztvevő teljesítette a T3-at (a T2 80,0 százaléka; lemorzsolódási arány T1=51,4 százalékról). Nem volt súlyos mellékhatás (lásd 2. ábra). A 107 résztvevő közül a rehabilitációs programon részt vevő foglalkozások mediánszáma öt volt (a résztvevők 58,9 százaléka 5 vagy több alkalomra vett részt); A résztvevők 83,2 százaléka vett részt legalább egy, 56,1 százalékuk pedig mindkét aktivitási ingerlésen. A T2-t teljesítő 65 résztvevő közül a résztvevők átlagos száma hat volt (a résztvevők 89,2 százaléka legalább 5 ülésen vett részt); A résztvevők 100 százaléka részt vett legalább egy specifikus ingerlési foglalkozáson, és 54 (83,1 százalék) részt vett mindkét tevékenységingerlésen. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a T2-t befejező vagy lemorzsolódó résztvevők között a demográfiai vagy a kiindulási tünetek tekintetében. A 12 CFS/ME-s résztvevő közül hat teljesítette a T2-t (50 százalék) és hat a T3-at (a T2 100 százaléka, a T1 50 százaléka); mivel a CFS/ME nélküli 95 résztvevő közül 59 teljesítette a T2-t (62 százalék), és 46-an a T3-at (a T2 78 százaléka és a T1 48 százaléka).

A rehabilitációs program/kérdőívek elfogadhatósága (1. célkitűzés)

A T2-n a résztvevők átlagosan =8,8 (SD=1,7), illetve 9,1 (SD=1,5) értékelték a rehabilitációs program hosszával és tartalmával kapcsolatos elégedettségüket. Csak a CFS/ME-vel rendelkező résztvevők elégedettsége volt átlagos=9.{{10}} (SD=0.9) és 9.2 (SD=1.0) . A kérdőíves füzetekben minimális adathiány volt (kb. 1 százalék). Néhány résztvevő megjegyzéseket fűzött a tevékenységi ütemezés és más megküzdési stratégiák alkalmazásának vélt előnyeihez. Két résztvevő hosszabb programot vagy egy követő ülést kívánt (lásd a 3. ábrát a résztvevők megjegyzéseire).

Hűség a tevékenység ütemezési keretrendszeréhez (2. célkitűzés)

Minden egészségügyi szakember megfigyelése azt igazolta, hogy számos kulcsfontosságú pont mellett jól betartották a keretrendszert. Az egészségügyi szakemberek 100 százalékos betartásról számoltak be minden rehabilitációs program hűséglistáján. Az egészségügyi szakemberek arról számoltak be, hogy egyes résztvevők több mint 20 percet töltöttek a kérdőív kitöltésével, és nem minden beteg töltötte ki a tevékenységi naplót.

A T2 és T3 közötti beavatkozások

A T3-as 52 válaszadó közül két beteg kapott ágyéki epidurális szteroid injekciót, egy beteg akupunktúrás, egy csontkovácsnál, egy beteg pedig térdműtéten esett át.

Klinikai eredmények Az APQ érvényessége-28 (3. célkitűzés)

A T1-ben a két új APQ-28 elem egyszerű kitöltést mutatott a minimális hiányzó válaszok révén (az APQ12=0 elem hiányzó válaszai, az APQ15=1 elem hiányzó válaszai). Az új elemek pontszámai a teljes tartományt kihasználták, az átlagos pontszámok (APQ12=1,67 és APQ15=1,91 tételek) pedig a többi APQ-28 elem tartományán belül voltak (átlag =1,17–2,78). Az új elemek optimális illeszkedést mutattak a hozzájuk rendelt altémákhoz a legmagasabb interitem korrelációk és az item-összeg korrelációk révén (tétel-összes korrelációk: APQ12 és tevékenységkorrekció, rs (106)=0.76, p.<0.001; item="" apq15="" and="" activity="" acceptance,="" r(106)="0.68,"><0.001). the="" internal="" consistency="" for="" activity="" adjustment="" increased="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq12="" (cronbach's="" alpha="0.86" to="" 0.88),="" and="" for="" activity="" acceptance="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq15="" (cronbach's="" alpha="0.68" to="" 0.72).="">

A többi APQ-28 altéma belső konzisztenciája a következő volt: tevékenységtervezés=0.86, tevékenység konzisztenciája=0.80és tevékenység előrehaladása=0.69.

Az aktivitási ingerlés és a tünetek átlagos változásai (3. célkitűzés)

A T1 és T2 között mind az öt APQ-28 altéma pontszáma nőtt, ami az aktivitási ingerlés javulását jelzi. Kismértékben csökkentek az APQ-28 pontszámok a T2 és T3 között. Azonban mind az öt altéma általános javulást mutatott a T1-T3 között, és a tevékenységtervezés mutatta a legnagyobb növekedést (lásd a 3. táblázatot). Az érzékenységi elemzések marginális növekedést mutattak az átlagos változásokban a két új APQ-28 elem hozzáadását követően. T1 és T2 között az összes tünet átlagos pontszáma javult. A jelenlegi fájdalom a szokásosnál jobban csökkentette a fájdalmat. A fizikai és szellemi fáradtság egyaránt javult, csakúgy, mint az önhatékonyság és az életminőség. A mentális funkció jobban javult, mint a fizikai. A depresszió, a szorongás és az elkerülés mind csökkent. A tünetek némileg romlottak a T2-T3 között, de a T1 és T3 között minden tünet egyértelmű javulást mutatott, kivéve az elkerülést (-1,46, 95 százalékos CI −3.02-0). 10) és a fizikai funkció (1,62, 95 százalékos CI –0,81-4,06) (lásd a 4. táblázatot). Ha csak a CFS/ME-ben szenvedő résztvevők alcsoportját figyeltük meg, javulást tapasztaltunk a T1-T2 és a T1-T3 között az összes APQ-28 altéma és tünet tekintetében.

VITA

Ez a tanulmány teljesítette azt az eredeti célt, hogy tesztelje egy új tevékenységingerlési keretrendszer megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát az aktivitási ingerlési utasítások szabványosítására a jövőbeni hatékonyságú RCT tervezésében. A krónikus fájdalomtól és krónikus fáradtságtól szenvedő betegekre toborzott vizsgálat az aktivitási ingerlési stratégiák javulását és a tünetek csökkenését mutatta.

Megvalósíthatóság

A tevékenység ütemezési keretrendszer megvalósíthatóságát azáltal, hogy az egészségügyi szakemberek saját maguk által készített ellenőrzőlisták és megfigyelések révén kitűnően hűségesek voltak a keretrendszerhez. Az elfogadhatóságot a betegek magas elégedettségi pontszámai igazolták. Nem minden beteg töltötte ki a tevékenységi naplót, de ez opcionális volt a betegek számára, hogy megkönnyítse saját önreflexióját. A felvételi arány (77 százalék) magasabb volt, mint a vizsgálati protokollban becsült (50 százalék). Ez hasonló volt egy olyan tanulmányhoz, amely egy 5-hetes edzésprogramot vizsgált krónikus csípőfájdalmakra (toborzási arány=76 százalék),47; és ezt az arányt „jónak” tekintik a 80 százalékos =kiváló és 70 százalékos =jó küszöbértékek alapján, egy megvalósíthatósági tanulmányból, amely egy lélek-test fizikai aktivitási programot vizsgált krónikus fájdalom kezelésére.48 A kopás. A T1 és T2 közötti arány (39,3 százalék) megfelelt a protokollban előre jelzett aránynak (40 százalék), és alacsonyabb volt, mint a 60 százalékos kopási arány, amelyet más, krónikus fájdalommal kapcsolatos programokat vizsgáló tanulmányok jelentettek.20 A T2 és T3 közötti kopási arány (20,0 százalék) alacsonyabb volt a protokollban előre jelzettnél (50 százalék), és a célmintanagyság elérhetőnek bizonyult. Ezek a toborzási/lemorzsolódási arányok segítenek megtervezni az előrehaladás kritériumait, amelyeket az aktivitási ütemezés jövőbeli kísérleti RCT-jében használnak. Ami a kezelés adherenciáját illeti, a T1-re toborzott résztvevők mindössze 56,1 százaléka vett részt mindkét aktivitási ingerlésen.

Sok résztvevő (n=18, 16,8 százalék) az első alkalom után lemorzsolódott, ezért nem vett részt semmilyen aktivitási ingerlésen. A korai lemorzsolódás okai gyakran a tünetek javulásával kapcsolatos irreális elvárások, az alacsony motiváció vagy a programok vagy a viselkedési változások iránti önbizalom.20 Összehasonlításképpen a T2-t teljesítők körében mindkét aktivitási ingerlés részvételi aránya 83,1 százalék, illetve 89,2 százalék volt. a résztvevők közül öt vagy több ülésen vettek részt. Ez összevethető a másutt tapasztalt 81 százalékos ragaszkodási arányokkal47; az adherenciás arányt pedig „kiválónak” tekintették, ha a résztvevők 70 százaléka vagy többen teljesítik az ülések 75 százalékát.48 Ebben a tanulmányban azonban a T2-t teljesítők magas részvételi arányának értelmezése szerényebb az 1. hét utáni lemorzsolódást követően. . A résztvevők a leggyakrabban derékfájásról, a legritkábban pedig a CFS/ME-ről számoltak be, a jelenlegi prevalenciaarányok szerint.{17}} Eredményeink megismétlik a társbetegségek gyakori előfordulását és a krónikus fájdalom gyakori együttélését a CFS-ben szenvedő betegek körében. ME.9 A CFS/ME-ben szenvedő résztvevők a tünetek javulását mutatták ki a kezelést követően, összehasonlítva más olyan tanulmányokkal, amelyekben az ingerlés nem volt hatékony.31 White és munkatársai tanulmányától31 eltérően az aktivitási ingerlési keret olyan rehabilitációs megközelítést bátorít, amely a funkció fokozását segíti elő. a tünetek csökkentését célozzák. Az aktivitási ingerlés rehabilitációs megközelítéseinek hatásai a krónikus fájdalomban és fáradtságban szenvedő betegek esetében további vizsgálatokat igényelnek hatékonysági vizsgálatok segítségével.

Klinikai eredmények

A tevékenység ütemezése javult az összes APQ-28 altéma esetében, a legnagyobb fejlesztés a tevékenységtervezésben volt. Ez a téma a tevékenységek tervezésére, az időcélok meghatározására és a tevékenységi szintek értékelésére vonatkozik36; a tevékenység ütemezésének gyakorlati oldalai, amelyek könnyebben megváltoztathatók. Ehhez képest a résztvevők kisebb javulást mutattak a tevékenységek elfogadottságában. Ez az altéma magában foglalja a reális célok kitűzését és a rugalmasság lehetővé tételét; olyan szempontok, amelyek magukban foglalják a korábbi viselkedések vagy az önérvényesített szabályok megváltoztatását. Az APQ-28 többdimenziós változásokat észlelt az aktivitási ingerlésben, és úgy tűnt, hogy a két új elem kiegészíti a skálát. Egy további vizsgálat teljes mértékben érvényesíti az APQ-t-28 egy nagyobb mintán, és megbecsüli a minimálisan fontos változásokat. Az aktivitási ütemezési keretrendszer célja a betegek funkcióinak és életminőségének javítása. A fizikai funkciókban a T1 és T2 között javult (átlagos változás=4,67), ami nagyobb volt, mint a klinikailag minimálisan fontos változás (3,29).51 A T1 és T2 között az elkerülés is csökkent. Célja, hogy a tevékenység ütemezési keretrendszer kvótafüggő, operatív megközelítése az elkerülés csökkentését ösztönözze azáltal, hogy értelmes és reális célokat tűz ki a tevékenység felé, nem pedig a tünetek csökkentését/elkerülését célzó tevékenységek leállítását az energiatakarékossági megközelítések szerint.

Hasonlóképpen, egy RCT-ben, amely az operáns megközelítést hasonlította össze az energiamegtakarítással, Racine és munkatársai30 az operáns megközelítést találták, de nem az energiatakarékosság volt összefüggésben a fibromyalgiában szenvedő betegek csökkent elkerülésével. Ez, valamint az energiatakarékossághoz képest az operáns megközelítést követő depressziós tünetek nagyobb javulása, a fibromyalgiában szenvedő betegek esetében az operáns megközelítésre vonatkozó ajánlásokhoz vezetett.30 A jelenlegi tanulmány megállapította, hogy a kezelés előtti (T1-T2) javulás mind az elkerülésben, mind a fizikai funkciókban némi csökkenést mutatott a 3 hónapos követés után. A szerzők azt sugallják, hogy a fizikai funkció a rehabilitáció olyan összetevője lehet, amelyben a betegek a legkevésbé érzik magukat magabiztosnak, különösen az elkerülő magatartást tanúsítók.20 Ez hatással lehet a jövőbeni programokra, amelyekben a testmozgás hosszabb távú fenntartását ösztönzik a nyomon követési ülések integrálása. Összehasonlításképpen Racine és munkatársai30 javulást tapasztaltak a fizikai aktivitásban mind az operáns ingerlés, mind az energiatakarékossági megközelítések hatására.

Ehhez a tanulmányhoz hasonlóan Racine és munkatársai3{24}} segédanyagokat, házi feladatokat és célmeghatározást vezettek be, hogy ösztönözzék a betegeket az aktivitási ütemezésre. Azonban a Racine és munkatársai3 által feltárt mindkét beavatkozás{26}} hosszabb ideig tartott, mint a jelenlegi tanulmány, amely 10 2órás önálló ingerlési munkamenetet tartalmazott egy 3-hónapos emlékeztető kezeléssel. A jelenlegi tanulmányban a mentális funkciók T1 és T2 közötti javulása (átlagos változás=7,3) jobban megmaradt T1 és T3 között (átlagos változás=5,95); és mindkettő magasabb, mint a klinikailag minimálisan fontos változás (3,77).51 Az életminőség is javult T1 és T2 között (átlagos változás=0.13), és ennek a javulásnak nagy része megmaradt T1 és T3 között (átlag változás{{ 22}}.07); mindkét változás meghaladta a minimálisan fontos különbséget (0,037±0,008).52 Az aktivitási ingerlési keretrendszer emellett a betegek önhatékonyságának növelését célozza. Az önhatékonyság javulását a T1 (átlag=25.29) és a T2 (átlag=36.29) között találták, amelyek a T3-nál (átlag=34.68) jól fennmaradtak.

Scores were lower than the ≥40 cut-offs. However, an improvement of >5,5 értéket értek el, ami minimálisan fontos változásnak tekinthető.53 Mind a fizikai, mind a szellemi fáradtság javult, és a mentális fáradtság javulása jobbnak tűnt a T3-ban. A minimálisan fontos változtatásokkal való összehasonlítás nem érhető el. A pszichés egészségi állapot javult a rehabilitációs programot követően, beleértve a közepesről enyhe depressziós pontszámot (T1=13.7, T2=7.1, T3=9.1); klinikailag szignifikáns csökkenéssel (5-nél nagyobb vagy egyenlő) T1 és T2 között.40 Az átlagos szorongásos pontszámok csökkentek (T1=9.9, T2=5.4 és T3=6.10) , és az enyhe szorongás osztályozásán belül maradt.41 Bár a fájdalom csökkentése nem volt a jelenlegi kezelés közvetlen célja, a fájdalom alacsonyabb súlyosságáról számoltak be. Annak ellenére, hogy az RCT-n belül az ingerlési szakaszok megnövekedett intenzitása az energiamegtakarítás operáns megközelítését hasonlítja össze, Racine és munkatársai30 úgy találták, hogy egyik ingerlési módszer sem csökkentette hatékonyan a fájdalom vagy a fáradtság tüneteit.

Erősségek és korlátok

Ez a tanulmány egy korai megvalósíthatósági tanulmány volt, amelynek elsődleges célja annak feltárása volt, hogy egy új aktivitási ingerlési keretrendszer alkalmazható-e a klinikai környezetben. Bár ez a tanulmány teljesítette eredeti céljait, korlátozza az előrehaladási kritériumok hiánya. Ennek a tanulmánynak az eredményei azonban segítenek tájékozódni a progresszió kritériumairól, amelyeket annak meghatározására használnak, hogy egy jövőbeli kísérleti RCT-ből egy teljes klinikai vizsgálatra kell-e jutni. A célpont toborzása ellenére ezt a mintát nem hajtotta végre kontroll kar a kezelés hatékonyságának meghatározására. Más, az aktivitási ingerlést vizsgáló tanulmányokhoz hasonlóan az aktivitási ingerlést a rehabilitációs program egyik összetevőjeként utasították.5 Ezért a tünetek javulását a megküzdési stratégiák bármilyen kombinációja eredményezhette. A jövőbeli RCT megfelelő vezérlést fog bevezetni az aktivitási ingerlés hatásainak feltárására, miközben az aktivitási ingerlési keretrendszert klinikailag releváns környezetben, beleértve más megküzdési stratégiákat is.

E tanulmány általánosíthatósága egy túlnyomórészt nőkből és fehér etnikai származású mintára korlátozódik. A toborzás csak egy Fájdalomszolgálatnál történt, és ennek a szolgálatnak már volt rehabilitációs programja mind a krónikus fájdalom, mind a fáradtság kezelésére. Az elfogultság abból fakadhatott, hogy a vezető kutató tartotta az egészségügyi szakemberek képzését és végezte el a megfigyeléseket. A további munka során tesztelni fogják a tevékenység ütemezési keretrendszerét és a vizsgálati protokollt más egészségügyi szolgáltatásokban, valamint feltárják a megvalósíthatóságot és a hűséget szélesebb földrajzi helyeken. Nem ismert, hogy a kopási arány milyen potenciális torzítást okozott. Kiinduláskor azonban nem volt különbség a programot befejezők és a lemorzsolódók között. Lehetséges, hogy azok a betegek, akik kitöltötték a T2-t és a T3-at, nagyobb hasznot éreztek a kezelésből, és motiváltabbak voltak a követési kérdőívek megválaszolására. A lemorzsolódási arány tükrözheti a krónikus fájdalom/fáradtság összetettsége körüli néhány klinikai kihívást és elmulasztott találkozókat. További kutatások feltárhatják, hogy az utókezelés javítja-e az aktivitási ingerlés iránti elkötelezettséget.

Kattints a képre a Cistanche herbához a fáradtság csökkentéséhez

Módosítások a jövőbeli tanulmányokhoz

Mivel a rehabilitációs foglalkozásokon több beteg töltötte ki a T1-es kérdőívet, mint otthon, ez lehet a papíralapú kérdőívek kiosztásának előnyös módja. A kérdőívek kitöltéséhez szükséges idő lerövidítése érdekében a PASS{1}} kizárása a jövőbeni tanulmányokból megfontolható. A teljes 20-item PASS skálát a megbízhatóság és az érvényesség érdekében belefoglaltuk, de konkrétan az Escape and Avoidance alskálából származó adatokat is megvizsgáltuk. A felvételi kritériumok módosítása kiterjedhet bármilyen krónikus gerincfájdalomban szenvedő betegekre, beleértve a nyaki/mellkasi fájdalmat is a rehabilitációs szolgálatokon való gyakori és hasonló megjelenés miatt.

Következtetés

A szerzők tudomása szerint ez az első olyan tanulmány, amely feltárja a krónikus fájdalom és a krónikus fáradtság kezelésére kifejlesztett átfogó aktivitási ingerlési keretrendszer klinikai használhatóságát. Az újonnan kifejlesztett aktivitás-ingerlési keretrendszer megvalósíthatónak bizonyult az egészségügyi szakemberek klinikai használatában. A krónikus fájdalomban és fáradtságban szenvedő betegek nagyobb aktivitási ingerlési stratégiákat alkalmaztak a kezelést követően, valamint beszámoltak az életminőség, a pszichológiai jólét, az önhatékonyság, a fájdalom és a fáradtság javulásáról. A fizikai funkció és az elkerülés kisebb mértékben és rövidebb távon javult. A jövőbeni tanulmányok az aktivitási ingerlés keretrendszerét fogják használni egy hatékony RCT-ben, hogy feltárják az aktivitási ingerlés hatását a tünetekre.

IRODALOM

1 Torrance N, Smith BH, Elliott AM,et al. Lehetséges fájdalomcsillapító programok az alapellátásban. Egy Egyesült Királyságra kiterjedő kérdőív és Delphi szakértői felmérés.Fam Pract 2011;28:41–8. 

2 Nijs J, Meeus M, De Meirleir K. Krónikus izom-csontrendszeri fájdalom krónikus fáradtság szindrómában: legújabb fejlemények és terápiás következmények.Man Ther 2006;11:187–91.

3 Nielson WR, Jensen képviselő, Karsdorp PA,et al. Tevékenységi ingerlés krónikus fájdalomban: fogalmak, bizonyítékok és jövőbeli irányok.Clin J Pain2013;29:461–8. 

4 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. Az egészségügyi szakemberek körében végzett aktivitás-ingerlés felmérése egy új tevékenység-ingerlési keretrendszert ad a krónikus fájdalom/fáradtság kezelésére.Mozgásszervi gondozás2019;17:335–45. 

5 Abonie US, Sandercock GRH, Heesterbeek M,et al. Az aktivitási ingerlés hatásai fáradtsági panaszokkal járó krónikus betegségekben szenvedő betegeknél: metaanalízis.Fogyatékos Rehabil 2020;42:613–22. 

6 Aggarwal VR, McBeth J, Zakrzewska JM,et al. A gyakran megmagyarázhatatlan krónikus szindrómák epidemiológiája: vannak-e közös kapcsolódó tényezők?Int J Epidemiol 2006;35:468–76. 

7 Meeus M, Nijs J. Központi szenzitizáció: biopszichoszociális magyarázat a krónikus, széles körben elterjedt fájdalomra fibromyalgiában és krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegeknél.Clin Rheumatol 2007;26:465–73. 

8 Davis LL, Kroenke K, Monahan P,et al. A SPADE tünetcsoport krónikus fájdalomban szenvedő alapellátásban szenvedő betegeknél.Clin J Pain2016;32:388–93. 

9 Meeus M, Nijs J, Meirleir KD. Krónikus izom-csontrendszeri fájdalom krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés.Eur J Fájdalom 2007;11:377–86. 

10 Tavel ME. Ismert fizikai okok nélküli szomatikus tünetek: egy betegség sok névvel?Am J Med 2015;128:1054–8. 

11 Yunus MB. Fibromyalgia és átfedő rendellenességek: a központi érzékenységi szindrómák egyesítő fogalma.Semin Arthritis Rheum2007;36:339–56. 

12 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J,et al. Az elmében vagy az agyban? Tudományos bizonyítékok a központi szenzibilizációra krónikus fáradtság szindrómában.Eur J Clin Invest 2012;42:203–12. 

13 Arendt-Nielsen L, Morlion B, Perrot S,et al. A központi szenzibilizáció értékelése és megnyilvánulása különböző krónikus fájdalomállapotokban.Eur J Fájdalom 2018;22:216–41. 

14 Vlaeyen JWS, Linton SJ. A félelem elkerülése és következményei krónikus mozgásszervi fájdalmak esetén: a technika legkorszerűbb módja.Fájdalom2000;85:317–32. 

15 Moseley GL. Fájdalom neuromátrix megközelítés krónikus fájdalomban szenvedő betegek számára.Man Ther 2003;8:130–40. 

16 Ericsson A, Mannerkorpi K. Hogyan kezeljük a fáradtságot fibromyalgiában: nem gyógyszeres lehetőségek.Pain Manag 2016;6:331–8. 

17 British Pain Society.Útmutató a felnőttek fájdalomcsillapító programjaihoz. London: British Pain Society, 2013.

18 Beissner K, Henderson CR, Papaleontiou M,et al. A fizikoterapeuták kognitív-viselkedési terápiájának használata krónikus fájdalommal küzdő idős felnőttek számára: országos felmérés.Phys Ther 2009;89:456–69. 

19 Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M,et al. Gyakorlat krónikus mozgásszervi fájdalom esetén: biopszichoszociális megközelítés.Mozgásszervi gondozás 2017;15:413–21. 

20 Anderson RJ, Hurley RW, Staud R,et al. Kognitív-motivációs hatások az egészségmagatartás változására krónikus fájdalommal küzdő felnőtteknél.Pain Med 2016;17:1079–93. 

21 Birkholtz M, Aylwin L, Harman RM. Tevékenységi ingerlés a krónikus fájdalom kezelésében: Egy cél, de melyik módszer? Első rész: bevezetés és irodalmi áttekintés.Br J Foglalkozásterápia 2004;67:447–52. 

22 Abonie US, Edwards AM, Hettinga FJ. Az ingerlés optimalizálása a fizikailag aktív életmód népszerűsítésére orvosi környezetben: klinikai és sportingerlési kutatások alapján készült narratív áttekintés.J Sports Sci2020;38:590–6. 

23 Jamieson-Lega K, Berry R, ​​Brown CA. Pacing: a krónikus fájdalom intervenciójának fogalomelemzése.Pain Res Manag 2013;18:207–13. 

24 Andrews N, Deen M. Az aktivitási ingerlés meghatározása: ideje leugrani a körhintáról?J Fájdalom 2016;17:1359–62.

25 Andrews NE, Strong J, Meredith PJ. A tevékenység ütemezése, elkerülése, kitartása és összefüggések a krónikus fájdalomban szenvedő betegek működésével: szisztematikus áttekintés és metaanalízis.Arch Phys Med Rehabil2012;93:2109–21. 

26 Murphy SL, Clauw DJ. Tevékenységi ütemezés: mit mérünk, és hogyan kapcsolódik ez a beavatkozáshoz?Fájdalom 2010;149:582–3.

27 Craig P, Dieppe P, Macintyre S,et al. Komplex beavatkozások kidolgozása és értékelése: az Orvostudományi Kutatási Tanács új útmutatója.BMJ 2008;337:a1655. 

28 Creswell JW, Piano-Clark VL.Vegyes módszerű kutatások tervezése és lebonyolítása. Kalifornia, USA: Sage Publications Ltd, 2011.

29 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. Az érintettek bevonása a krónikus fájdalom/fáradtság aktivitási ütemezési keretének finomításába: névleges csoporttechnika.Mozgásszervi gondozás 2019;17:354–62. 

30 Racine M, Jensen képviselő, Harth M,et al. Operáns tanulás versus energiatakarékossági aktivitás ingerlési kezelések fibromyalgia szindrómában szenvedő betegek mintájában: randomizált, kontrollált kísérleti vizsgálat.J Fájdalom2019;20:420–39. 

31 White PD, Goldsmith KA, Johnson AL,et al. Az adaptív ingerterápia, a kognitív viselkedésterápia, a fokozatos edzésterápia és a krónikus fáradtság szindróma (PACE) szakorvosi ellátásának összehasonlítása: randomizált vizsgálat.Gerely 2011;377:823

32 Lancaster GA, Thabane L. Útmutató a nem véletlenszerű kísérleti és megvalósíthatósági tanulmányok jelentéséhez.Pilot Megvalósíthatósági Stud 2019;5:114. 

33 Eldridge SM, Chan CL, Campbell MJ,et al. CONSORT 2010 nyilatkozat: kiterjesztése randomizált kísérleti és megvalósíthatósági kísérletekre.BMJ2016;355:i5239. 

34 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. „Az ingerlés valóban segít abban, hogy visszanyerje életét”: az újonnan kifejlesztett ingerlési keretrendszer elfogadhatósága krónikus fájdalom/fáradtság esetén.Mozgásszervi gondozás2021 doi:10.1002/msc.1557

35 Sim J, Lewis M. A klinikai vizsgálat kísérleti vizsgálatának méretét a pontosság és a hatékonyság szempontjai alapján kell kiszámítani.J Clin Epidemiol 2012;65:301–8. 

36 Antcliff D, Campbell M, Woby S,et al. Krónikus fájdalomra és fáradtságra vonatkozó aktivitási ingerlési kérdőív pszichometriai tulajdonságainak felmérése.Phys Ther 2015;95:1274–86. 

37 Jensen képviselő, Turner JA, Romano JM. Hány szintek maximális száma szükséges a fájdalom intenzitásának méréséhez?Fájdalom 1994;58:387–92. 

38 Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T,et al. Fáradtsági skála kialakulása.J Psychosom Res 1993;37:147–53. 

39 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. A PHQ-9: egy rövid depresszió súlyossági mérőszámának érvényessége.J Gen Intern Med 2001;16:606–13. 

40 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW,et al. A beteg-egészségügyi kérdőív szomatikus, szorongásos és depressziós tünetek skálája: szisztematikus áttekintés.Gen Hosp Pszichiátria 2010;32:345–59. 

41 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW,et al. Egy rövid intézkedés a generalizált szorongásos zavar értékeléséhez: a GAD-7.Arch Intern Med2006;166:1092–7. 

42 Nicholas MK. A fájdalom-önhatékonysági kérdőív: a fájdalom figyelembe vétele.Eur J Fájdalom 2007;11:153–63. 

43 McCracken LM, Dhingra L. A fájdalom-szorongásos tünetek skála (PASS-20) rövid változata: előzetes fejlesztés és érvényesség.Pain Res Manag 2002;7:45–50. 

44 Ware J, Kosinski M, Keller SD. Egy 12-elemes rövid formájú állapotfelmérés: skálák felépítése, valamint a megbízhatóság és érvényesség előzetes tesztjei.Med Care 1996;34:220–33. 

45 Herdman M, Gudex C, Lloyd A,et al. Az EQ-5D (EQ-5D-5L) ötszintű új verziójának fejlesztése és előzetes tesztelése.Qual Life Res 2011;20:1727–36. 

46 van Hout B, Janssen MF, Feng YS,et al. Az EQ- 5D-5L időközi pontozása: az EQ-5D-5L leképezése az EQ-5D-3L értékkészletekre.Érték az egészséget2012;15:708–15. 

47 Bearne LM, Walsh NE, Jessep S,et al. Egy gyakorlat alapú rehabilitációs program megvalósíthatósága krónikus csípőfájdalmakra.Mozgásszervi gondozás 2011;9:160–8. 

48 Greenberg J, Lin A, Zale EL,et al. Elme-test fizikai aktivitási program kidolgozása és korai megvalósíthatósági tesztelése heterogén krónikus fájdalomban szenvedő betegek számára; a GetActive tanulmány.J Pain Res2019;12:3279–97.

49 Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A,et al. Mi az a derékfájás és miért kell odafigyelnünk.Gerely 2018;391:2356–67. 

50 SZÉP. Krónikus fáradtság szindróma/myalgiás encephalomyelitis (vagy encephalopathia). NICE klinikai útmutató 53 London 2007.

51 Díaz-Arribas MJ, Fernández-Serrano M, Royuela A,et al. Minimális klinikailag jelentős különbség a derékfájásban szenvedő betegek életminőségében.Gerinc 2017;42:1908–16. 

52 McClure NS, Sayah FA, Xie F,et al. Az EQ-5D-5L indexpontszámok minimálisan fontos különbségének eszköz által meghatározott becslései.Érték az egészséget 2017;20:644–50. 

53 Chiarotto A, Vanti C, Cedraschi C,et al. A fájdalom-önhatékonysági kérdőív és a rövid formák válaszkészsége és minimális fontos változása krónikus derékfájásban szenvedő betegeknél.J Fájdalom2016;17:707–18.