A vörösvérsejt-transzfúzió hatása a vérszegénységben szenvedő kórházi betegek fáradtságára
Mar 17, 2022
1 Orvosi Tanszék, Kórházi Orvostudományi Szekció, Chicago Egyetem, Chicago IL.
3 Pritzker Orvostudományi Iskola, Chicagói Egyetem, Chicago IL.
Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Absztrakt
Háttér és cél:
Irányelvektanácsolja, hogyvörösvérsejt transzfúziódöntéseket a legtöbb számáraA kórházi betegeket a hemoglobin (Hb) koncentráció és a tünetek megléte alapján kell meghatároznivérszegénység, beleértvefáradtság. A tanulmányok azonban különböznek abban, hogy a transzfúzió összefügg-efejlesztések benfáradtság. Az egyik magyarázat az, hogy a transzfúzió előnyei az alapértéktől függően eltérőekfáradtságszinteket, amelyeket a meglévő tanulmányok nem vizsgáltak. Ennek a tanulmánynak a célja az voltannak meghatározása, hogy van-e összefüggés a kórházi kezelés alatti transzfúzió és a javulás közöttfáradtságA kisütés utáni 30 nap az alapfáradtsági szinttől függően változik.
Mód:
Prospektív megfigyeléses vizsgálat kórházi általános orvosi betegek bármelyHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">ezek a diagnózisok alternatív transzfúziós gyakorlatokkal rendelkeznek. A depresszióban szenvedő betegeket kizártákmert az övékfáradtságelsősorban nem vérszegénység miatt van. A fáradtságot személyes vizsgálat során mértékinterjú és egy 30-napos, a felmentést követő telefonos interjú. Hb értékek és transzfúzió átvételekórházi adminisztratív adatokból gyűjtötték össze. Az asszociációk tesztelésére lineáris regressziót alkalmaztunka „beváltoztatás” közöttfáradtság", a Hb-koncentráció és a transzfúzió átvétele.
Eredmények:
A transzfúzió a legalacsonyabb Hb-vel kölcsönhatásba lépve csökkentfáradtsághozzászólásmagasabb kiindulási állapotú betegek elbocsátásafáradtság(20 százaléka legfáradtabb: =12, p=0.02; 10 százalék a legtöbbfáradt: =17, p=0.02). Betegek<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">fáradtságjelentős csökkenése voltfáradtságtranszfúzióból (20 százalék: =23, p=0.02; 10 százalék: =29, p=0.03).
Következtetések:
A transzfúzió a kórházi kezelés során csökkentfáradtság30 napmagasabb kiindulási szinttel rendelkező betegeknélfáradtság.
Kulcsszavak:Anémia; Fáradtság; Vörösvérsejt transzfúzió; A vérszegénység tünetei
BEVEZETÉS
Figyelemre méltó azonban, hogy az AABB és más szakmai társaságok iránymutatásai isazt sugallják, hogy a transzfúziós döntéseket nemcsak a Hb, hanem a beteg tünetei is befolyásolják,mint például a fáradtság [3, 6–8]. A fáradtság a vérszegénység elsődleges tünete [9], és fiziológiásválasz a csökkent szöveti oxigénellátásra, amely vérszegénységből eredhet. Mind a klinikai, mind afiziológiai érvelés szerint a transzfúzió, ami növeli a Hb koncentrációt ésoxigén szállítása a szövetekbe, javítja a betegek fáradtságát. Mégis, az irányelvek ellenérejóváhagyva a transzfúziót olyan betegeknél, akiknek olyan tünetei vannak, mint a fáradtság, az adatok korlátozottak éskorábbi tanulmányok vegyesek arról, hogy a kórházi kezelés alatti transzfúzió javítja-e a betegek állapotátfáradtság [10–13]. A korábbi tanulmányok általánosíthatósága a széles populációraA vérszegénységben szenvedő kórházban kezelt betegek korlátozottak, és a leletek érvényességébe vetett bizalom korlátozotta legnagyobb tanulmány (FOCUS) [12] korlátozott, mert a vizsgálatban résztvevők több mint fele elveszettnyomon követése. Ezenkívül a korábbi tanulmányok eltérhetnek a hatásra vonatkozó megállapításaik tekintetébentranszfúzió a fáradtság miatt, mert a betegeket kizárólag a Hb-koncentráció alapján transzfúzióban részesítették,és a vizsgálatok nem vizsgálták, hogy a transzfúzió és a csökkent fáradtság összefüggés-ea kiindulási (kórházi) fáradtság szintjétől függően változik.
A transzfúzió fáradtságra gyakorolt hatásának lehetséges eltérése a betegek kiindulási fáradtságától függőenszint fontos, mert a beteg fáradtságának súlyossága a fiziológiáscsökkenti a vérszegénységük terhét, így a nagyobb fáradtságban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel jelentkezhetnekelőnyökkel jár, és csökkenti a transzfúzió okozta fáradtságot. Mivel a vérszegénység többfélepatofiziológiai mechanizmusok, azonos Hb-koncentrációjú, de eltérő klinikai betegeknéljellemzői (pl. társbetegségek, életkor) az övékétől eltérő mértékű fáradtságot tapasztalhatnakvérszegénység [14]. Következésképpen a korlátozó transzfúziós tartományokon belüli Hb-koncentrációknál,Azoknál a betegeknél, akiknél magasabb a kiindulási fáradtság szintje, csökkenhet a fáradtság afokozott szöveti oxigénellátás a transzfúziót követően. Alternatív megoldásként a betegek kevés vagy egyáltalán nema fáradtság kevésbé valószínű, hogy előnyös a transzfúzió. Ezért annak megértése, hogy aA transzfúzió fáradtságra gyakorolt hatása a betegek kiindulási fáradtságától függően változik, segíthet tisztázni, hogy vajonA kórházi kezelés alatti transzfúzió javítja a betegek fáradtságát. Sőt, segíthet isA klinikusok megértik, hogy be kell-e építeni a betegek fáradtságának mérésétvérszegénységben szenvedő kórházi betegek transzfúziós döntéseibe.Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy megállapítsa, van-e összefüggés a transzfúzió közötta kórházi kezelés alatt és a fáradtság javulása esetén a hazabocsátás utáni 30 napon belül változikkiindulási fáradtsági szint vérszegénységben szenvedő kórházi betegeknél. Feltételezzük, hogy invérszegénységben szenvedő kórházi betegek, transzfúzió a nagyfokú fáradtságban szenvedő betegeknélcsökkenti a fáradtság szintjét 30 nappal a kórházi elbocsátás után.
MÓD
Dizájnt tanulni
Tanulmányi jogosultság
Beteg demográfiai adatgyűjtés
A kutatóasszisztensek kivonták a betegek életkorát és nemét az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR), és arra kérték a betegeket, hogy azonosítsák magukat a rasszukról. Kórházi adminisztratív adatokat használtak a kórházi tartózkodás hosszának és a Charlson Comorbidity Index pontszámának [19] meghatározásához minden egyes beteg esetében, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása 9 kódjait használva. Az egészségügyi hasznosítási projekt (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) diagnosztikai kategóriáit is felhasználtuk annak meghatározására, hogy a betegek sarlósejtes vérszegénységben (SC), gyomor-bélrendszeri vérzésben (GIB) vagy depressziós rendellenességben szenvedtek-e. (DD), mivel ezek az állapotok vérszegénységgel (SC, GIB) és fáradtsággal (DD) társulnak [20], és nem szerepelnek a Charlson Comorbidity Index részeként.
Anémia mérése
A vörösvérsejt-transzfúzió bevételének meghatározása kórházi kezelés alatt
A betegek fáradtságának mérése a kórházi kezelés alatt és a kórházi elbocsátás után
Változás a fáradtságban
Elsődleges eredményünk a beteg fáradtság szintjének változása volt a kórházi kezelésről 30 naprautólagos kisütés. A fáradtsági pontszám változását a FACIT fáradtság kivonásával számítottuk kipontszám a kórházi kezelés során a FACIT fáradtság pontszámból a kórházi elbocsátás után 30 nappal(Változás a fáradtságban=FACIT30 nap– FACITinpt). A fáradtsági pontszámok pozitív változása tükrözicsökkent a fáradtság szintje az elbocsátás után 30 nappal a betegek fáradtsági szintjéhez képestkórházi kezelés során. A fáradtsági pontszámok negatív változása a 30 évesnél magasabb fáradtságot tükrözia kibocsátás utáni napok a betegek kórházi kezelés alatti fáradtsági szintjéhez képest.
Statisztikai analízis
Lineáris regressziós modellek a transzfúziónak a fáradtság változásaira gyakorolt hatásának tesztelésére
Elsődleges elemzésünkből kizártuk azokat a betegeket, akiknél SC, GIB vagy DD diagnosztizáltak, és a kontrollokatbeteg életkora (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">transzfundált, a legalacsonyabb Hb a kórházi kezelés alatt, és a Charlson komorbiditási index pontszáma. A korkategóriákat úgy határoztuk meg, hogy a mintát életkor alapján közel tertilisekre osztottuk. BetegekSC és/vagy GIB esetén a transzfúziós irányelvek miatt kizárták az elsődleges elemzésbőlzárja ki az SC-ben szenvedő betegeket az ajánlásaik közül (krónikus transzfúziófüggővérszegénység)[4] és standard klinikai transzfúziós gyakorlatok SC-ben [27, 28] és/vagyA GIB[29, 30] nem követi a korlátozó transzfúziós gyakorlatokat. Ezen kívül transzfúzióintézményünk gyakorlata jelentősen eltér a GIB-ben szenvedő betegeknél a betegekhez képestGIB nélkül és a GIB helye szerint. Végül az ilyen GIB-ben és SC-ben szenvedő betegeknél aa vérszegénység és a fáradtság más összefüggést mutat, mint más, vérszegénységben szenvedő kórházi betegeknél[31]. A DD-s betegeket kizártuk elsődleges elemzésünkből, mert fáradtságuk aa DD maradványtünete és elsősorban annak köszönhető, nem pedig anémia [32–34]. Egy érzékenységbenAz elemzés során SC-ben, GIB-ben és/vagy DD-ben szenvedő betegeket és kontrollt egyaránt bevontunkmint az elsődleges modellünkben, valamint ellenőrizzük, hogy a betegeknek volt-e diagnózisaSC, GIB és/vagy DD.
A transzfúzió hatásának tesztelésére a fáradtság különböző kiindulási szintjein regressziós modelleket alkalmaztunkkét különböző megközelítést alkalmazva tesztelték az alapfáradtság rétegzett szintjein belül. Első,A betegeket a kiindulási FACIT-pontszámuk alapján kvintilisekbe sorolták, magasabb kvintilisekkelnagyobb fáradtságot jelent a kórházi kezelés során. Másodszor a fáradtság voltdichotomizált a medián FACIT pontszámnál (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">a 40 százalékot (FACIT kisebb vagy egyenlő, mint 23), 30 százalékot (FACIT kisebb vagy egyenlő, mint 19), 20 százalékot (FACIT legfeljebb 14) és 10 százalékot képviselt.(FACIT Kevesebb vagy egyenlő, mint 8) a legtöbb fáradt beteg a mintában.
EREDMÉNYEK
A páciens jellemzői
A transzfúzió és a Hb összefüggése a fáradtság változásaival a kimerültségi szint alapján
A teljes mintában előfordult, hogy nem csoportosították a betegeket a kimerültségi szint alapjánnincs összefüggés a transzfúzió átvétele vagy az atranszfúzió és a legalacsonyabb Hb és csökkent fáradtság. A betegek rétegzésekor azonban azkiindulási fáradtsági kvintilisek esetén a transzfúzió és a legalacsonyabb Hb közötti kölcsönhatás társulta fáradtság csökkenésével (Δ Fáradtság= =12, p=0.02) a legmagasabb szintű betegeknélkiindulási fáradtság (5. kvintilis). Ez az eredmény azt jelzi, hogy azoknál a betegeknél, akiknél nagy a kiindulási fáradtság,a transzfúzió hatása a legalacsonyabb Hb-től és a legalacsonyabb Hb-érték növekedésétől függ1g/dl átlagosan 12 pontos javulást eredményez a FACIT skálán 30 nap alattkórházi elbocsátás után. Az összes többi kvintilisben sem transzfúzió, sem közötti kölcsönhatása transzfúzió és a legalacsonyabb Hb összefüggést mutatott a fáradtság változásaival (2. táblázat).
Amikor a betegeket 10 százalékos időközönként rétegezték a magasabb kiindulási fáradtság mellett, a transzfúzió kölcsönhatásba léphetetta legalacsonyabb Hb-értékkel ismét csökkent fáradtság társult, és a hatás nagyobb voltannál magasabb a kimerültségük kiindulási szintje. A transzfúzió és a kölcsönhatása betegek legalacsonyabb Hb-értéke 2,3-ra változtatta a fáradtsági pontszámot (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT Kisebb vagy egyenlő, mint 23, p=0.26), 4,7 (FACIT Kisebb vagy egyenlő, mint 19, p=0.2), 12 (FACIT Kisebb vagy egyenlő, mint 14, p =0.02), és 17 (FACIT Kisebb vagy egyenlő, mint 8,p=0.02) (3. táblázat). A transzfúzió és a legalacsonyabb Hb közötti kölcsönhatás irányaebben a modellben ismét pozitív volt, ami azt jelzi, hogy a magasabb legalacsonyabb Hb azoknál a betegeknél, akik aA transzfúzió a kimerültség javulását eredményezte 30 nappal a kórházi elbocsátás után. Az érzékenységbena transzfúzió közötti kölcsönhatás elemzése, beleértve az SC-ben, GIB-ben és/vagy DD-ben szenvedő betegeketés a betegek legalacsonyabb Hb-értéke is pozitív változásokat eredményezett a magas szinten lévő betegek fáradtságábankiindulási fáradtság. Azonban a hatás mérete és a csökkent fáradtság mértéke egyaránt kisebb voltamikor a fáradtságot kvintilisekkel rétegeztük (2. kiegészítő táblázat) és 10 százalékos időközönkéntkiindulási fáradtság (3. kiegészítő táblázat) az elsődleges elemzésünkhöz képest, valamint a hatásoknem egészen érte el a statisztikai szignifikanciát.
A transzfúzió és a Hb hatása a fáradtság változásaira kiindulási fáradtsági szint szerint ésKor
Rétegzés kiindulási fáradtság és életkor szerint
Vita
Lényeges, hogy vizsgálatunkban a transzfúzió és a Hb közötti kölcsönhatás volt aza fáradtság csökkenésével jár, nem pedig önmagában a transzfúzióval, mert arra utalmind a Hb, mind a fáradtság mérése szükséges annak meghatározásához, hogy melyik beteg fogelőnyös a transzfúzió. Felveti annak lehetőségét is, hogy a fáradtság mértéke lehetkombinálva a betegek Hb-jével, hogy segítsenek a klinikusoknak és a betegeknek jobban kiegyensúlyozni a betegség kockázatáttranszfúzió, annak valószínűsége ellenére, hogy a beteg csökkent fáradtságot tapasztal, mint akorlátozó transzfúziós gyakorlatok kizárólag a Hb-koncentráció alapján. Ezért eredményeinkempirikus adatokkal szolgáljon a transzfúziós döntések irányadó ajánlásainak alátámasztásárabefolyásolja mind a páciens Hb-je, mind az, hogy vannak-e anémiájából eredő tünetek. Miúgy véljük, hogy eredményeink alátámasztják a jövőbeni nagyobb és hatékonyabb kutatásokat az azonosításraa transzfúzió fáradtságra gyakorolt hatásának változása különböző társbetegségekben, életkorban,felvételi etiológiák és kórházi szolgáltatástípusok (pl. műtéti betegek).
Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Bár a mintánk nagy, és betegeket is tartalmazegy sor társbetegséggel, amelyekről úgy gondoljuk, hogy a kórházi kezelésre utalnakEgyközpontú vizsgálatként eredményeink nem általánosíthatók másraközpontok. Ezenkívül vizsgálatunk longitudinális jellege miatt nem minden beteg volt elérhető a címennyomon követés (vagy elveszett a nyomon követés, vagy nem volt hajlandó követni a telefonhívást). Míg azok a betegek megtettéknem különböznek szignifikánsan kiindulási demográfiai jellemzőikben (beleértve a fáradtsági szintet is)az utánkövetéses felmérést kitöltött betegekhez képest lehetséges, hogy a 30 napnyomon követni a fáradtság szintjét azoknál a betegeknél, akikkel nem tudtunk kapcsolatba lépni, különbözik azoktól, amelyeket sikerült elérnikapcsolatba lépni, elfogulva az eredményeinket. Ezen túlmenően, bár ezek az adatok megbízhatókapcsolat a transzfúzió átvétele és a fáradtság javulása között 30 nappal azutánkórházi elbocsátás, a tanulmány megfigyeléses terve nem tudja igazolni ezt az összefüggéstokozati. Mivel a betegeket nem lehet elvakítani a transzfúzióra, az aa transzfúzió is befolyásolhatta a betegek fáradtságuk megítélését.
Összefoglalva, ez a tanulmány azt bizonyítja, hogy a vérszegénységben szenvedő kórházi betegeknél vörösvérA kórházi kezelés alatti sejttranszfúzió csökkent fáradtsággal jár 30 nappal a hazabocsátás utánmagas szintű kimerültség esetén. Ennek a tanulmánynak az eredményeiösszhangban van a vérszegénységben szenvedő betegek fiziológiai érvelésével és annak feltételezett hatásávala vérszegénység korrigálása során a tünetekre transzfúzió. Ez a tanulmány empirikus támogatást is ad ehheziránymutatások a kórházi betegek transzfúziós döntéseinek befolyásolásáraa beteg tünetei, például a fáradtság. A tanulmányon alapuló jövőbeli munkának a következőre kell összpontosítaniaa transzfúzió eltérő hatása a tünetekre a beteg életkora szerint, a transzfúzió hatása afáradtság és a beteg aktivitása (fáradékonyság), valamint a transzfúzió és az ismételt hatásatranszfúziót más életminőségi intézkedésekre, hogy jobban megértsük a következményeketa kórházi kezelés során vörösvérsejt-transzfúzióban részesülő betegek számára. Ráadásul miközbenA transzfúzió továbbra is a vérszegénység elsődleges kezelése a kórházi betegeknél, a jövőbeni munkaazt is meg kell vizsgálnia, hogy a vérszegénység kezelésére más kezelések, például vas- vagy eritropoézis-stimulálók-eszerek, bármilyen hatással vannak a beteg fáradtságára és/vagy életminőségérekórházi elbocsátás.
Kiegészítő anyag
Finanszírozási forrás:
Dr. Prochaskát a National Heart, Lung and Blood Institute (USA) K23 karrierfejlesztési díja támogatja.(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)Dr. Meltzert a National Institutes of Health (USA) Klinikai és Transzlációs Tudományok Díja (NIH/) támogatjaNCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
1. függelék.
A krónikus betegségek terápiájának funkcionális értékelése (FACIT) anémia-fáradtság alskála
1.ábra. Beteg alkalmassági és felvételi diagram
Asztal 1
A transzfúzió és a Hb hatása a fáradtság változásaira kiindulási fáradtsági kvintilisek alapján.Lineáris regressziós kontroll az életkor, nem, tartózkodás időtartama, a transzfundált vörösvértestek száma, Charlson komorbiditási index pontszáma alapjánΔFáradtság= a transzfúzió kölcsönhatási hatásának együtthatója × Hb mélypontja a fáradtság függő változó változására (FACIT)FU– FACITinp)
A transzfúzió és a Hb hatása a fáradtság változásaira a kimerültségi szint alapján
Δ Fáradtság= együttható a transzfúzió kölcsönhatási hatására × a Hb mélypontja a fáradtság függő változó változására (FACIT – FACIT )
Ez a termékünk a fáradtság ellen! További információkért kattintson a képre!
IRODALOM:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM és munkatársai. Klinikai gyakorlati irányelvek az AABB-tól: Vörösvérsejt-transzfúziós küszöbértékek és tárolás. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F és mások. Vörösvérsejt-transzfúziós gyakorlat az elektív ortopédiai sebészetben: többközpontú kohorsz vizsgálat. Transzfúzió (Párizs) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Klinikai gyakorlati útmutató: vörösvérsejt-transzfúzió felnőttkori traumákban és kritikus ellátásban. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Gyakorlati irányelvek a vérkomponens-terápiához: Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának vérkomponens-terápiával foglalkozó munkacsoportjának jelentése. Aneszteziológia 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Vér és vérkészítmények transzfúziója: indikációk és szövődmények – amerikai háziorvos.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K et al. Fáradtság és egyéb vérszegénységhez kapcsolódó tünetek mérése a Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) mérőrendszerrel. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P és munkatársai. A vörösvérsejt-transzfúzió hatása a vérszegénységhez kapcsolódó tünetekre rákos betegeknél. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [Kiadási szám: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A és mások. A vérátömlesztés utáni fáradtság felmérése palliatív betegeknél: megvalósíthatósági tanulmány. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H és mtsai. Liberális vagy korlátozó transzfúzió magas kockázatú betegeknél csípőműtét után. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [Kiadási szám: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. A vörösvérsejt-transzfúzió hatása a betegek által jelentett eredményekre egy ambuláns onkológiai populációban. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G stb. A kórházi betegek vérszegénysége és fáradtsága közötti kapcsolat: számít-e az anémia mértéke? J Hosp Med 2017; 12, 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J és munkatársai. Az orvosi tapasztalatok hatása a költségekre és az eredményekre az akadémiai általános orvosi szolgáltatásban: a kórházi betegek vizsgálatának eredményei. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J és munkatársai. Transzfúziós követelmények a szeptikus sokk (TRISS) vizsgálatban - a liberális és a restrikciós vörösvérsejt-transzfúzió hatásainak és biztonságosságának összehasonlítása szeptikus sokkos betegeknél az intenzív osztályon: protokoll egy randomizált, kontrollált vizsgálathoz. Próbák 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Multicentrikus, randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálat a kritikus gondozás transzfúziós követelményeiről. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [Kiadási szám: 9971864]
[18]. Pfeiffer EA rövid hordozható mentális állapot kérdőív idős betegek szerves agyi hiányának felmérésére. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Klinikai komorbiditási index adaptálása az ICD-9-CM adminisztratív adatbázisaihoz. J. Clin. Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. HCUP Clinical Classifications Software (CCS) az ICD-9-CM-hez. Egészségügyi költség- és felhasználási projekt (HCUP). 2006–2009 Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynökség, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP és munkatársai. (szerk.). Rossi transzfúziós medicina alapelvei. 4 kiadás Chichester, Egyesült Királyság; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Gray G és munkatársai. A rákterápia funkcionális értékelése skála: az általános mérték kidolgozása és validálása. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH és munkatársai. A rákos betegek fáradtsága az Egyesült Államok általános lakosságának fáradtságához képest. Rák 2002; 94: 528–538. [PubMed: 11900238]
[24]. ÍGÉRET FÁRADTSÁG ÉS FACIT-FÁRADTSÁG.
