A terhességi cukorbetegség életútjának perspektívája: lehetőség a cukorbetegség és a szívbetegségek megelőzésére nőknél

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Összegzés

TerhességicukorbetegségA mellitusz (GDM), amelyet hagyományosan az első terhesség kezdetétől változó súlyosságú glükóz intoleranciaként határoztak meg, egyre gyakoribb az anyai hiperglikémia, amely jelenleg minden hatodik terhességet érint világszerte. Bár gyakran a terhesség orvosi szövődményeként tekintenek rá, a GDM valójában egy krónikus kardiometabolikus rendellenesség, amely azonosítja azokat a nőket, akiknek életük során megnövekedett a kockázata a 2-es típusú cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek végső kialakulására. A magas kockázatú nők azonosítása során ezeknek az állapotoknak a természetes anamnézisében a GDM diagnózisa felveti a korai beavatkozás és a kockázat módosításának kínzó lehetőségét. Mielőtt azonban ez az ígéret a gyakorlatban megvalósulhatna, egy sor klinikai kihívást/akadályt (amelyet itt tekintünk át) le kell küzdeni. Végső soron a GDM ezen életút-perspektívájának összekapcsolása a kihívások leküzdésére irányuló összehangolt erőfeszítésekkel lehetővé teheti ennek az egyedülálló lehetőségnek a kiteljesedését az elsődleges megelőzésre.cukorbetegségés a nők szívbetegségei.

Kulcsszavak:Terhességi cukorbetegség; 2-es típusú diabétesz; Szív-és érrendszeri betegségek; Megelőzés; Nők egészsége

Jennifer Fu,a,b és Ravi Retnakarana,b,c* a

Leadership Sinai Center for Diabetes, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, 60 Murray Street, Suite L5-025, Mailbox- 21, Toronto, Ontario M5T 3L9, Canada b Division of Endokrinology, University of Toronto, Toronto , Kanada c Lunenfeld-Tanenbaum Kutatóintézet, Mount Sinai Hospital, Toronto, Kanada

Bevezetés

TerhességicukorbetegségA mellituszt (GDM) hagyományosan úgy határozták meg, mint bármilyen fokú glükóz intoleranciát, amely a terhesség alatt jelentkezik vagy először felismerhető, bár ma már felismerték, hogy ez a meghatározás nem tesz megfelelően különbséget a már meglévő nők között.cukorbetegségamelyeket a terhesség előtt nem azonosítottak (plcukorbetegségterhességben (DIP)) és a szülés előtti rutin vizsgálat során kimutatott hiperglikémiás betegeknél (jellemzően a 2. trimeszter végén), amely nem felel meg a DIP (azaz GDM) diagnosztikai kritériumainak.1 Fontos, hogy a NemzetköziCukorbetegségA Federation becslése szerint 2019-ben az anyai hiperglikémia minden hatodik terhességet érintett.2 Ez a tendencia nagyrészt a GDM növekvő előfordulását tükrözi, és több tényezőre vezethető vissza, ideértve az anyai túlsúly/elhízás arányának növekedését, valamint a terhesek szűrésének klinikai jelentőségének nagyobb elismerését. Valójában, bár a protokollok és a diagnosztikai kritériumok joghatóságonként és még az egyes joghatóságon belüli központok között is változnak, a terhes nők GDM-szűrése az egyetlen olyan helyzet a jelenlegi klinikai gyakorlatban, amelyben a populációban végzett vizsgálatcukorbetegségelőadott. Bár ennek a szűrésnek az optimális megközelítése továbbra is folyamatos vita tárgyát képezi (amint azt a jelen áttekintésben később tárgyaljuk), a GDM azonosításának fontossága széles körben elfogadott, a diagnózis azonnali szülészeti és újszülöttkori következményei miatt. a terhesség orvosi szövődménye, a GDM diagnózisa hosszú távú következményekkel jár mind az anyára, mind a gyermekre nézve, amelyek jóval a terhességi időszakon túl is fennállnak.4 Nevezetesen, mivel a GDM azonosítja azokat a nőket, akiknek életük során megnövekedett a 2-es típusú kialakulásának kockázata.cukorbetegség(T2DM) és szív- és érrendszeri megbetegedések,5-7 ez a diagnózis potenciális lehetőséget kínál ezeknek a betegségeknek a primer prevenciójára a természetes kórtörténetük korai szakaszában. Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk ennek az egyedülálló lehetőségnek a jelenlegi megértését, valamint azokat a klinikai kihívásokat, amelyeket le kell küzdeni, mielőtt potenciális előnyei a gyakorlatban teljes mértékben megvalósulhatnak.

hol tudnék venni ciszterna kérget

A GDM azonnali következményei a terhességben

Az emberi terhességre jellemző az anya inzulinérzékenységének fokozatos csökkenése a terhesség közepétől kezdve, ami részben a magzat tápanyagellátásának támogatását szolgálja. A terhesség második felében jelentkező inzulinrezisztenciára válaszul a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek növelniük kell az inzulin szekrécióját a glükóz homeosztázis fenntartásához. Azoknál a nőknél, akiknél GDM alakul ki, krónikus béta-sejt-működési rendellenességük van, amely általában az anyai hiperglikémia révén kerül először a klinikai figyelembe, ami azért alakul ki, mert képtelenek teljes mértékben kompenzálni a késői terhesség inzulinrezisztenciája okozta kihívást (1. ábra). ,9 A GDM-szűrés így a szülészeti ellátás standard elemévé vált az anyai hiperglikémia klinikai következményei miatt. Pontosabban, az anyai hiperglikémia magzati hiperglikémiához vezet, ami viszont serkenti a magzati inzulinszekréciót. Mivel az inzulin metabolikus aktivitása mellett anabolikus hatással is rendelkezik, a magzati hiperinzulinémia elősegítheti a túlzott növekedést. Az ebből eredő magzati túlnövekedés számos kedvezőtlen újszülöttkori kimenetelhez járulhat hozzá, beleértve a makroszómiát, a váll-dystociát, a születési sérülést, a koraszülést, a perinatális mortalitást és a császármetszés szükségességét.3 Nevezetesen, a Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) tanulmány kimutatta, hogy vannak folyamatos összefüggések az anyai vércukorszint és a két (i) nemkívánatos kimenetel (beleértve az elsődleges császármetszés szükségességét, a koraszülést, a váll dystociáját vagy a születési sérülést, a preeclampsiát, az újszülöttkori hipoglikémiát, az újszülöttkori hiperbilirubinémiát és az újszülöttkori intenzív ellátás szükségességét) és (ii) klinikai az anyai glikémia következményei, amelyek hozzájárulnak ezekhez az összefüggésekhez – nevezetesen a magzati túlszaporodás (azaz a születési súly a 90. percentilis felett) és a magzati hiperinzulinémia (amit a köldökzsinórvér szérum C-peptidje bizonyít a 90. percentilis felett).10 Ezek az adatok alátámasztják a glükóz- a terápia csökkentése a klinikai kezelés középpontjában azoknál a nőknél, akiknél GDM-et diagnosztizáltak. Valójában kimutatták, hogy az anyai glikémia szabályozása csökkenti a magzati túlnövekedést és a nemkívánatos szülészeti/újszülöttkori következmények előfordulását GDM-ben szenvedő nőknél.11,12 Így a GDM jelenlegi klinikai kezelése a glükózszint-csökkentő terápiára összpontosít, amely életmódmódosításból áll (célzott diéta és fizikai aktivitás), majd szükség esetén gyógyszeres kezelés (jellemzően exogén inzulin).

A GDM jövőbeli egészségügyi hatásai a terhesség után

Míg a szülés előtti glükózcsökkentő terápia a GDM-hez kapcsolódó azonnali szülészeti és újszülöttkori kockázatok csökkentésére összpontosít, ennek hosszú távú következményei is vannak, amelyeket figyelembe kell venni mind a gyermek, mind az anya számára. Figyelemre méltó, hogy a GDM-terhesség utódainál gyermekkorban megnövekedett a túlsúly/elhízás, a dysglikémia, a dyslipidaemia és a metabolikus szindróma előfordulása.13-15 Az anyát és a gyermeket összekötő metabolikus diszfunkcióra való hajlam több tényező következménye lehet, beleértve (i) közös genetikai tényezők, (ii) az otthoni környezet és a kapcsolódó életmód, valamint (iii) a magzati expozíció a GDM-terhesség megváltozott méhen belüli környezetének, amely potenciálisan kedvezőtlen fejlődési utakat programozhat az egészség és a betegségek fejlődési eredete (DOHaD) paradigma szerint. .16-20 Ezen túlmenően az eddigi bizonyítékok arra utalnak, hogy a GDM jelenlegi szülés előtti kezelése nem csökkenti ezeket a jövőbeli kockázatokat az utódok esetében21,22, és továbbra is bizonytalan, hogy a GDM nem inzulinos farmakológiai terápiája (például gliburid vagy metformin) esetleg káros hatással lehet-e. az utódokra gyakorolt ​​hatások, amelyek gyermekkorban születhetnek.23

cistanche tubulosa

Szülés után a terhesség inzulinrezisztenciája úgy mérséklődik, hogy a GDM-ben szenvedő nők vércukorszintje általában visszatér a normál tartományba (1. ábra), ezáltal szükségtelenné válik a folyamatos glükózcsökkentő terápia. Míg a megfigyelt átmeneti hiperglikémia, amely a terhességi időszakra korlátozódik, alátámaszthatja a GDM-nek a terhesség orvosi szövődményeként való felfogását, ennek a diagnózisnak a glikémiás vonatkozásai valójában jóval túlmutatnak a terhesség alatt. Pontosabban, a terhesség inzulinrezisztenciáját nem kielégítő kompenzációt okozó béta-sejt-hiba egyszerre krónikus és progresszív jellegű. Ennek megfelelően azoknál a nőknél, akiknél GDM fejlődik ki, jellemzően a béta-sejtek funkcióinak fokozatos romlása tapasztalható az indexterhesség utáni években, ami idővel emelkedő glikémiát eredményez, ami előrehaladáshoz vezethet.cukorbetegségés a T2DM (1. ábra).24-27 A béta-sejt funkció romlása, amelyet tovább súlyosbíthatnak a krónikus inzulinrezisztencia által támasztott szekréciós igények, a patofiziológiai alapja a T2DM élethosszig tartó megnövekedett kockázatának azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében szenved. GDM. Valójában társaikhoz képest azoknak a nőknek, akiknél GDM alakul ki, 7--10--szer nagyobb a kockázata annak, hogy az azt követő években T2DM-be fejlődnek.5,6 A GDM ez a feltűnő képessége a jövőbeli T2DM előrejelzőjeként mindkét állapot mögött meghúzódó közös patofiziológiát (béta-sejt diszfunkciót) tükrözi. Hasonlóképpen, mivel bármilyen fokú béta-sejt diszfunkció veszélyeztetheti a terhesség inzulinrezisztenciájának megfelelő kompenzálását, még a terhességi glikémia enyhe fokú is előrejelzi a T2DM jövőbeli kockázatát.27-29 A terhesség alatt ilyen enyhe dysglikémiában szenvedő nők közé tartoznak azok a nők is, akiknek a glükózszintje rendellenes. kihívásteszt (GCT), hanem egy normál orális glükóz tolerancia teszt (OGTT), valamint az OGTT enyhe eltérései, amelyek nem felelnek meg bizonyos GDM diagnosztikai kritériumok küszöbértékeinek.27–29 Így bármilyen fokú béta-sejt-működési zavar és az ebből eredő dysglikémia terhességben azonosítja a T2DM jövőbeni kockázatát.

cistanche pdf

In the past two decades, it has emerged that the diagnosis of GDM identifies a population of young women who are at future risk of other chronic non-communicable diseases (NCDs) besides T2DM. Notably, women with a history of GDM have elevated risks of developing renal dysfunction, serious liver disease, and cardiovascular disease (CVD).30−33 Indeed, a meta-analysis involving >5 millió nő derítette ki, hogy a GDM-ben szenvedőknél 2-szer nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, mint társaiknál, ami az indexterhesség utáni első évtizedben kezd megnyilvánulni.7 Fontos, hogy miközben a súlyos májbetegség és Úgy tűnik, hogy a vesebetegség a T2DM egyidejű kialakulásától függ, 30,32 GDM-ben szenvedő nőknél magasabb a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakorisága, még akkor is, ha nem fejlődnekcukorbetegség.7 Ezen túlmenően, a T2DM kockázatához hasonlóan, a gesztációs dysglikémia enyhébb fokozatai, amelyek nem felelnek meg a GDM diagnózisának, szintén előrevetítik a CVD megnövekedett életre szóló kockázatát.33,34 Valójában még a GDM hiányában tapasztalható megnövekedett GCT is előrejelzi a jövőbeni szív- és érrendszeri betegségeket. .34 Így a terhességi glikémia folyamatossága betekintést nyújt abba, hogy egy nő milyen valószínűséggel alakul ki anyagcsere- és érrendszeri betegségekben a terhesség után, és a GDM a legszélsőségesebb elem ebben a glikémiás spektrumban.

Az elmúlt évtizedben a bizonyítékok egymáshoz közeledő sorai alakították ki a GDM-nek mint krónikus kardiometabolikus rendellenességnek (nem pedig a terhességre korlátozódó betegségnek) a kialakulóban lévő perspektíváját.18 Először is, már 3-hónapokkal a szülés után a nők a közelmúltbeli GDM-ek kedvezőtlen kardiovaszkuláris rizikófaktor-profilt mutatnak társaikhoz képest, amit a diszglikémia, magas vérnyomás, diszlipidémia és metabolikus szindróma magasabb aránya bizonyít.28,35,36 Másodszor, a kardiometabolikus biomarkerek mérése az 1. trimeszterben (mint pl. glikémiás és lipidszintek, az adiponektin, a C-reaktív fehérje, a szöveti plazminogén aktivátor antigén és az inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje-2) ​​előre jelezhetik a GDM későbbi kialakulását a terhesség későbbi szakaszában.37 Harmadszor, kimutatták, hogy azoknál a nőknél, akiknél tovább fejlődik a GDM, a magzatvíz már az 1. trimeszterben metabolikus változásokat mutat, és a magzati túlszaporodás előfordulhat a GDM diagnózisa előtt.38,39 Végül, ami a legfontosabb, a kardiometabolikus különbség Már a terhesség előtt jelen vannak a GDM-ben szenvedő nők és azok között, akiknél nem. Ezek a finom különbségek közé tartozik a magasabb glikémia (magasabb A1c és éhomi glükóz) és a kedvezőtlenebb lipidprofil (magasabb LDL-koleszterin, magasabb trigliceridszint, alacsonyabb HDL). ezeknek a kockázati tényezőknek eltérő pályája a GDM-ben szenvedő nők és társaik között, mind a terhességet megelőző, mind az azt követő években.42,43 Ennek megfelelően a terhesség olyan életeseménynek tekinthető, amely a kardiometabolikus kockázat meglévő nyomaira épül. és lehetővé teszi azoknak a nőknek az azonosítását, akiknél már nagy a kockázata (azaz akiknél GDM alakul ki).18 Ebből az életút perspektívájából a GDM egy krónikus kardiometabolikus rendellenességnek tekinthető (2. ábra), amely a klinikai figyelem középpontjába kerül. terhesség, mert a szülés előtti glükóz-szűrést a terhességi béta-sejtek stressztesztjének keretein belül végzik. Míg ennek a szűrésnek a végső célja a GDM-hez kapcsolódó szülészeti/újszülöttkori kockázatok csökkentése, az ezzel párhuzamosan nyerhető betekintés a nők anyagcsere- és érrendszeri betegségeinek hosszú távú kockázatába egyedülálló lehetőséget kínál a megelőző ellátásra. Konkrétan, a GDM krónikus kardiometabolikus rendellenességként való felismerése potenciális lehetőséget jelent a korai kockázatmódosító beavatkozásra a T2DM és a CVD elsődleges megelőzésére. Mielőtt azonban ez az ígéret a gyakorlatban megvalósulhatna, egy sor klinikai kihívást és akadályt le kell küzdeni.

mikronizált tisztított flavonoid frakció

Kihívások, amelyekkel szembe kell nézni az elsődleges megelőzés ezen potenciális lehetőségével

(I) A GDM azonosítása

A GDM több mint 50 évvel ezelőtti kezdeti leírása óta számos különböző megközelítést javasoltak és vitattak meg a GDM azonosítására világszerte az orvosi közösségekben. A mai napig nincs konszenzus az optimális megközelítést illetően, ami különböző szűrési protokollokat és diagnosztikai kritériumokat eredményez a különböző joghatóságokban, és tovább növeli a bizonytalanságot és a frusztrációt a betegek és az egészségügyi szolgáltatók részéről. Ezenkívül a preanalitikus tényezők is befolyásolhatják a glükózmérés pontosságát, és ezáltal tovább akadályozhatják a GDM diagnózisát.44

A GDM kezdeti diagnosztikai megközelítése, amelyet O'Sullivan és Mahan javasoltak 1964-ben, egy éhomi 3 órás 100 g-os orális glükóz tolerancia tesztet (OGTT) használt, teljes vérből végzett glükózmérésekkel (Somogyi-Nel son módszer).45 Glikémiás küszöbök. Az OGTT-n megállapították, hogy a T2DM jövőbeni kockázatát előre jelezték, a GDM diagnosztizálásához két vagy több emelkedett értékkel (éhgyomri, 1 órás, 2 órás és 3 órás étkezés utáni glükózmérésből) szükséges.45,46 1979-ben A vénás teljes vérről a plazma glükóz mérésére történő laboratóriumi átállás során a National Diabetes Data Group (NDDG) felülvizsgált küszöbértékeket javasolt a GDM diagnosztizálására 3 óra 100 g OGTT alapján, minden egyes értékhez 1,14-es tényezőt alkalmazva.47 Carpenter és Coustan tovább módosította a diagnosztikai küszöbértékeket 1982-ben, hogy figyelembe vegyék az enzimatikus glükóz-vizsgálatok (pl. hexokináz és glükóz-oxidáz) jobb specificitását a Somogyi-Nelson-módszerhez képest, mivel az újabb vizsgálatok a glükózon kívül más redukáló anyagokat nem mértek.48 ugyanakkor O'Sullivan és munkatársai 49 egy 1 órás, 50 g-os orális glükóz provokációs tesztet (GCT) adaptáltak, hogy minden terhes nőt kiszűrjenek 24-hetes terhesség után, és azonosítsák azokat, akiknél a legmagasabb a GDM kockázata. A GCT egy nem éhgyomri szűrővizsgálat, amely könnyen beépíthető az alapellátást nyújtó vagy szülészorvosnál végzett rutin terheslátogatásba, és jellemzően egy kétlépéses diagnosztikai stratégia kezdeti lépéseként alkalmazzák. Ahogy a laboratóriumi vizsgálatok javultak, számos különböző küszöbértéket javasoltak a fertőzés utáni 1 órával a glükóz küszöbértékre (pl. 130 mg/dL, 135 mg/dL és 140 mg/dL), mindegyik eltérő érzékenységgel és specificitással.49 A GCT-alapú kétlépéses protokollok, a GCT szűrésen pozitív eredményeket hozó nők ezután az OGTT-re lépnek a GDM diagnosztizálására. A mai napig a kétlépcsős megközelítés (50 g GCT, majd 100 g OGTT a Carpenter és Coustan kritériumok vagy az NDDG kritériumok szerint) továbbra is az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) és a National Institutes által jóváhagyott protokoll a GDM azonosítására. egészségügyi (NIH).50,51

A cukorbetegség kezelésének módja

In 2010, based on the findings of the HAPO Study, the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recommended a one-step universal screening strategy for GDM using the fasting 2 h 75 g OGTT, for which glycemic thresholds were developed based on odds ratios of 1.75 for birth weight >90th percentile, cord C-peptide >90th percentile and percent body fat >90. percentilis a vizsgálati kohorszban.52 A 100 g-os OGTT-re vonatkozó Carpenter és Coustan-kritériumokkal ellentétben az IADPSG-kritériumok csak egy magasabb értéket igényeltek a 75 g-os OGTT-n a GDM diagnosztizálásához.46,52 Jelenleg az egylépéses IADPSG-szűrési megközelítés jóváhagyta az American Diabetes Association (ADA), az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Nemzetközi Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Szövetség (FIGO).1,53,54

Számos aggály merült fel, amelyek hátráltatták az IADPSG megközelítés elfogadását a klinikai gyakorlatban. Amikor az IADPSG-kritériumokat alkalmazták a HAPO kohorszra, a GDM prevalenciája »18 százalék volt, ami körülbelül háromszoros növekedést jelent a többi kohorszban megfigyelt arányhoz képest, amelyekben a GDM-et történelmi megközelítések alapján diagnosztizálták.49 A prevalencia növekedésével az aggodalomra ad okot. a túldiagnózis és az abból eredő gazdasági hatások az egészségügyi rendszerre, valamint a GDM-betegként megjelölt nőkre gyakorolt ​​pszicho-szociális hatások.49 Az IADPSG kritériumait a múltbeli kontrollokkal összehasonlító megfigyelési vizsgálatok azt is megállapították, hogy a GDM-prevalencia növekedése ellenére a nők kezelése akik egyébként nem lettek volna GDM-nek titulálva, nem csökkentették következetesen a kedvezőtlen terhességi kimeneteleket a teljes populációban.55 Ezen aggodalmak fényében az NIH konszenzus testülete 2013-ban óva intett az IADPSG megközelítés elfogadásától, és javasolta, hogy végezzenek egy randomizált kontrollált vizsgálatot. RCT) kell elvégezni, hogy ezeket a megközelítéseket összehasonlítsák a klinikailag fontos eredményekkel.49,55

Az US Preventative Task Force (USPTF) közelmúltbeli szisztematikus áttekintése szerint öt RCT-t (n=25,772) végeztek az IADPSG és a Carpenter és Coustan GDM-szűrési kritériumok összehasonlítására.56 Ezek közül a tanulmányok közül a legnagyobb a ScreenR2GDM-próba (n=23,792), Hillier et al. 2021-ben, amelyben 23 792 Kaiser Permanente rendszerben kezelt nőt randomizáltak egylépéses szűrésre 75 g OGTT-vel IADPSG kritériumok szerint, vagy kétlépcsős szűrésre 50 g GCT-vel, majd 100 g OGTT-vel, ha a GCT pozitív volt.57 Egy -lépcsős szűrés a kétlépcsős szűréssel szemben a résztvevők 16,5 százalékánál szignifikánsan magasabb GDM-prevalenciával járt, szemben a résztvevők 8,5 százalékával; azonban nem észleltek szignifikáns különbséget a két csoport között semmilyen terhesség vagy magzati kimenetel tekintetében (beleértve a terhességi magas vérnyomást vagy preeclampsiát, a primer császármetszést, a terhességi korú csecsemőknél nagy esetet, vagy a halvaszületés, újszülöttkori halál, váll-dystocia, csonttörés perinatális összetett kimenetelét vagy születési sérüléssel összefüggő idegbénulás).57 Felmerültek a vizsgálat lehetséges korlátai, többek között a mintaszám számításának megfelelőségével kapcsolatos kérdések, valamint az anyai vagy magzati előnyökre vonatkozó hosszú távú adatok hiánya.46 Megjegyzendő, hogy 27 százalék az egylépcsős csoportba tartozó nők közül a kétlépcsős szűrésre tértek át. Ezenkívül a kétlépéses csoportban a nők 1,4 százalékát kezelték éhomi hiperglikémiával annak ellenére, hogy nem diagnosztizáltak GDM-et, ami valószínűleg növelte a kétlépéses megközelítés látszólagos hatékonyságát. Ennek megfelelően jelenleg is folyik a vita a GDM diagnózisának optimális megközelítéséről.

(II) Szülés utáni nyomon követés

Tekintettel a szülés utáni T2DM-be való előrehaladás kockázatára, széles körben ajánlott, hogy a GDM-ben szenvedő nők glükóztolerancia-tesztet végezzenek 75 g OGTT-vel a szülés utáni első 6 hónapon belül.58 Annak ellenére, hogy a hivatalos szervek (például az Endokrin Társaság) széles körben támogatják. , az American Diabetes Association és az American College of Obstetricians and Gynecologists) és a klinikai gyakorlati irányelvekbe való beillesztéssel, a szülés utáni glükóztolerancia-szűrések aránya következetesen szuboptimális volt az egyes joghatóságokban, egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés szerint 19 és 73 százalék között mozog.59 Mindkét szolgáltató és a betegtényezőket a szülés utáni tesztelés valószínűségének előrejelzőjeként azonosították.

A szülés utáni OGTT egészségügyi szolgáltatók általi elrendelésének gyakoriságát az egyik tényezőként azonosították. Egy tanulmány arról számolt be, hogy az OGTT elmulasztásának 48,9 százaléka a szolgáltató nem megfelelőségének tudható be (azaz soha nem rendeltek el tesztet), míg 51,1 százaléka a betegek nem való megfelelésének tudható be.60 Az egészségügyi szolgáltató szemszögéből azonosított akadályok közé tartozik a beteg hiánya nyomon követés, nem megfelelő kommunikáció az egészségügyi szolgáltatók között, inkonzisztens iránymutatások, a szűrési protokollok ismeretének hiánya és a betegek, akik nem tartják szükségesnek vagy megfizethetőnek a vizsgálatot.59 Valójában, bár a szülés utáni szűrés szükségessége egyértelmű a klinikai gyakorlat irányelveiből, nincs egyértelmű iránymutatást, hogy a beteg gondozói (alapellátást nyújtó, szülész vagy endokrinológus) közül melyik felelős ezért a feladatért. A különböző joghatóságok gyakorlati mintái is eltérőek. Míg Stuebe és munkatársai azt találták, hogy az alapellátást nyújtó szolgáltatók nagy valószínűséggel Massachusettsben (USA) rendelnek el szülés utáni szűrővizsgálatot, 61 Shah és munkatársai azt találták, hogy belgyógyászok/endokrinológusok rendelték el e vizsgálatok többségét a kanadai Ontarióban.62

Számos betegtényezőt is azonosítottak a szülés utáni nyomon követés betartásának valószínűségének előrejelzőjeként. Bennett és munkatársai egy kvalitatív tanulmányában az azonosított akadályok között szerepelt a közelmúltbeli szülés/újszülött egészségügyi problémái, az újszülötthez való alkalmazkodás (pl. időhiány, gyermekgondozási teher, érzelmi stressz), a szülés utáni és jövőbeli aggodalmak. egészségi állapot (pl. egészségesnek érzi magát, és nincs szüksége ellátásra, félelem attól, hogy rossz híreket kap), elégedetlenség az ellátással és az ellátáshoz való hozzáférés logisztikájával.63 Ezenkívül Nielson és munkatársai egy szisztematikus áttekintésében azt találták, hogy a betegek nagyobb valószínűséggel esnek át az ellátáshoz. szűrés, ha volt-e GDM egy korábbi terhességben, GDM diagnózisa korábbi terhességi korban, idősebb anyai életkor, magasabb iskolai végzettség és jövedelem, valamint alacsonyabb paritás.

Számos beavatkozást tanulmányoztak a nemrégiben GDM-terhességben szenvedő nők szülés utáni szűrésben való rossz adherenciájának kezelésére.58 A beavatkozások közé tartozik a szóbeli és írásbeli tanácsadás, a postai emlékeztetők, a telefonhívások, az SMS-emlékeztetők vagy az elektronikus orvosi nyilvántartásba épített speciális rendeléskészletek, és mindannyian különböző mértékű javulást mutattak az adherenciában a végrehajtás során.58 A gyakorlatban azonban a szülés utáni vizsgálatok aránya továbbra is szuboptimális. Végső soron, mielőtt a GDM által kínált primer prevencióban rejlő lehetőségek teljes mértékben megvalósulhatnának, meg kell oldani a szuboptimális szülés utáni nyomon követés kihívását.

(III) Megfelelő szülés utáni beavatkozás

A GDM azonosítás optimális megközelítésének meghatározása és a szülés utáni szűrés optimalizálása mellett a T2DM kialakulásának kockázatát módosító megfelelő beavatkozás is folyamatos kutatás témája. Ebben az összefüggésben mind az életmód, mind a farmakológiai beavatkozások eltérő hatékonyságot mutattak a szülés utáni cukorbetegség megelőzésében. Kimutatták, hogy az életmódbeli beavatkozások (pl. diéta, fizikai aktivitás) csökkentik a szülés utáni súlyt, a BMI-t és a derékbőséget a korábban GDM-ben szenvedő nőknél.64

Ezek a megfigyelések mechanikus alapot adnak a T2DM kockázatának csökkentésére, mivel a súlycsökkenés miatti inzulinrezisztencia csökkentése csökkenti a béta-sejtek szekréciós igényeit, és ezáltal potenciálisan mérsékelheti funkcionális romlásukat az idő múlásával.18 Valóban, egy friss meta. - a GDM-terhesség 3 évén belüli életmódbeli beavatkozások 10 RCT-jének elemzése azt találta, hogy az ilyen beavatkozás csökkenti a szülés utáni cukorbetegség kockázatát a kontrollokhoz képest (összevont RR 0.57, 95 százalékos CI {{11) }}.42−0.78).65 Az 1. táblázat a GDM-et követő életmódbeli beavatkozás kiválasztott kísérleteit sorolja fel. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy minden olyan nőnek, akinek anamnézisében GDM-ben szenved, életstílusi tanácsadást és beavatkozást kell kapnia korai szülés után. Számos akadályt azonosítottak azonban, amelyek veszélyeztethetik az egészséges életmód gyakorlatok bevezetését a szülés utáni hónapokban a GDM-et követően.59 Ezek a gyakorlati akadályok közé tartozik az idő- és energiahiány, a korlátozott gyermekgondozási és szociális támogatás, az érzelmi stressz, a motiváció hiánya, az anyagi akadályok, elégtelen tudás vagy megértés a GDM-ről, a testképi aggályokról és a szoptatáshoz szükséges kalóriabevitel fenntartásának szükségességéről.59 Az sem világos, hogy az etnokulturális különbségek relevánsak lehetnek-e a megfelelő életmódjavaslatok szempontjából a különböző populációkban.

A farmakológiai szerek közül bizonyítékok támasztják alá a metformint, mint beavatkozást a cukorbetegség kockázatának csökkentésére a korábban GDM-ben szenvedő nőknél. A Diabetes Prevention Program (DPP) során a túlsúlyos, prediabéteszes felnőtteket (csökkent glükóz tolerancia vagy csökkent éhomi glükóz) randomizálták placebóra, intenzív egészségmagatartás-változásra, metforminra vagy a régebbi tiazolidindion-troglitazonra.66 Míg az intenzív életmódbeli beavatkozás eredményezte a legnagyobb eredményt. a cukorbetegség kialakulásának kockázatának csökkenése a teljes vizsgálati populációban,66 DPP résztvevő, akiknek anamnézisében GDM volt, egy olyan alcsoportot alkotott, amelyben a metformin megfelelt az életmód-módosításnak, és mindkét beavatkozás »50 százalékkal csökkentette a kockázatot a placebóhoz képest.67 Ezenkívül a a DPP-ben részt vevők hosszú távú követése során a metformin hatása a cukorbetegség előfordulásának csökkentésére ebben az alcsoportban 10 éven át68 és 15 évig is fennállt.69

Fel kell ismerni azonban, hogy a korábbi GDM-ben szenvedő nők ezen alcsoportja átlagosan 12 évvel a szülés után volt a DPP kezdetén, így ez a cukorbetegség megelőzésére gyakorolt ​​hatás nem általánosítható a terhesség utáni korai években . Valójában, tekintettel arra, hogy a korai szülés utáni években (amikor a legmagasabb kockázatú nők T2DM-be fejlődhetnek) nem fejlődtek nyilvánvaló cukorbetegséggé,27,70 valószínű, hogy ezek a DPP-résztvevők egy viszonylag alacsonyabb kockázatú alcsoportot alkotnak a teljes populáción belül. korábbi GDM-es nők. Más farmakológiai ágenseket is tanulmányoztak a GDM utáni cukorbetegség megelőzésére szolgáló beavatkozásokként.71 Mindazonáltal, akárcsak a metformin DPP-ben történő értelmezésének, ezeknek a vizsgálatoknak is vannak olyan figyelmeztetései és korlátai, amelyek kizárják a végleges következtetések levonását a közelmúltban GDM-ben szenvedő nőkben betöltött szerepükről (2. táblázat). . A Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) és a Pioglitazone in Prevention of Diabetes (PIPOD) vizsgálatokban kimutatták, hogy az inzulin-szenzitizáló tiazolidindionok, a troglitazon és pioglitazon jelentősen csökkentik a T2DM-be való progresszió kockázatát korábbi spanyol-amerikai nőknél7. ,73

A biztonsági aggályok azonban korlátozták ezeknek az eredményeknek a jelenlegi gyakorlatban való alkalmazhatóságát (a troglitazont a hepatotoxicitás miatt kivonták a forgalomból, és a célon kívüli hatások miatti aggodalmak jelentősen csökkentették a pioglitazon klinikai megkezdését). Egy 40, korábban GDM-ben szenvedő nő bevonásával végzett vizsgálatban a metformin és a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP- 4) gátló szitagliptin kombinációja 16- hét után javult a béta-sejtek működésében és az inzulinérzékenységben. (a kiindulási értékhez képest),74 míg egy 113 nő bevonásával végzett placebo-kontrollos vizsgálat azt találta, hogy a DPP-4-gátló vildagliptin nem csökkenti a cukorbetegség kockázatát ebben a betegpopulációban.75 Ezen túlmenően egy 49 nő bevonásával végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a metformin és a nátrium-glükóz társtranszporter-2 (SGLT-2) gátló dapagliflozin kombinációja csökkentette a súlyt és javította a kardiometabolikus kockázati tényezőket 24-hét után.76

Felismerve az irodalom korlátait, jelenleg kettős-vak, placebo-kontrollos RCT-t végzünk, hogy értékeljük az SGLT-2-gátló empagliflozin béta-sejtek működésére és glükóztoleranciájára gyakorolt ​​hatását egy éven át a közelmúltban GDM-ben szenvedő nőknél. (ClinicalTrials.Gov NCT03215069). Bár a végleges korai szülés utáni beavatkozást még meg kell határozni, meg kell jegyezni, hogy ha sikerül, akkor a GDM-et követő T2DM incidens csökkentése valószínűleg végső soron a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát is csökkenti, de nem csökkenti teljesen.7 Ennek megfelelően a kardiometabolikus kockázati tényezőkre való figyelem (mint például a lipidek és a vérnyomás) ideálisan indokolt a jövőbeli vizsgálatok során, hogy meghatározzák a megfelelő beavatkozást a T2DM és a CVD hosszú távú kockázatának módosítására ebben a betegpopulációban. Ezen túlmenően az olyan antidiabetikus gyógyszerek, mint például az SGLT{11}}-gátlók közelmúltbeli megjelenése, amelyek glükózcsökkentő hatásukon túlmenően csökkenthetik a kardiovaszkuláris kockázatot77, felveti az egyszeri beavatkozások kínzó lehetőségét, amelyek potenciálisan lehetővé teszik mindkét T2DM elsődleges megelőzését. és CVD.

Jövőbeli perspektívák

A GDM szűrésének és diagnosztizálásának optimális megközelítéséről szóló vita az állapot kezdeti, 1964-es leírása óta folyik. E vita megoldása továbbra is a jövő fontos fókuszpontja marad, mivel a gyakorlatok joghatóságok közötti szabványosításának csökkentenie kell a bizonytalanságot és a frusztrációt. a konszenzus hiánya mind a betegekben, mind a szolgáltatókban jelentkezhet. Mivel azonban az anyai glikémia és a T2DM és a CVD megfelelő jövőbeni kockázatai közötti összefüggések a dysglikémia enyhébb fokozataira is kiterjednek a GDM diagnosztikai tartománya alatt,27–29,33,34, a diagnosztikai kritériumok és szűrési protokollok univerzális szabványosításának jelenlegi hiánya nem szükségszerűen kizárják ezen eredmények elsődleges megelőzésének lehetőségét. Ezt az egyedülálló lehetőséget inkább a GDM azonosításának szabványosítására irányuló erőfeszítésekkel párhuzamosan kell kihasználni.

Ebben az összefüggésben a most megteendő kritikus lépés az, hogy a GDM megítélésében alapvetően megváltozzon a terhesség orvosi szövődményeként egy olyan krónikus kardiometabolikus állapot (amelyet először terhességben azonosítottak), amely egész életen át tartó következményekkel jár (2. ábra). Ez a szemléletváltás mind a szolgáltatók, mind a betegek részéről megoldhatja az ebben az áttekintésben azonosított néhány kihívást és akadályt. Pontosabban, a GDM ezen életút-perspektívájának szélesebb körű értékelése hozzá fog járulni a javasolt szülés utáni glükóz tolerancia teszthez való ragaszkodás javításához. Ezen túlmenően ez a tudatosság fokozná annak felismerését, hogy további vizsgálatokra van szükség a kardiometabolikus megfigyelés és a kockázatmódosítás optimális klinikai stratégiáinak meghatározásához olyan nők esetében, akiknek anamnézisében GDM szerepel.

Tágabb értelemben a GDM-vizsgálatok megtervezésekor el kell mozdulni a kizárólag az azonnali terhességi kimenetelekre való összpontosításról a hosszú távú anyai és utódai kimenetelek figyelembevétele felé. Végső soron a GDM életút-perspektívájának fokozott felismerésének összekapcsolása a kockázatmódosító stratégiák gyakorlati felvázolására irányuló további kutatásokkal lehetővé teheti, hogy ez a diagnózis kiteljesítse a T2DM és a CVD elsődleges megelőzésének lehetőségét nőknél.

Hivatkozások

1 Hod M, Kapur A, Sacks DA et al. A Nemzetközi Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Szövetség (FIGO) kezdeményezése a terhességi diabetes mellitusról: pragmatikus útmutató a diagnózishoz, kezeléshez és ellátáshoz. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 (3. melléklet): S173–S211.

2 Nemzetközi Diabétesz Szövetség. IDF Diabetes Atlas. 9. kiadás Nemzetközi Diabetes Szövetség; 2019.

3 McIntyre HD, Catalano P, Zhang C, Desoye G, Mathiesen ER, Damm P. Terhességi diabetes mellitus. Nat Rev Dis alapozók. 2019;5(1):47.

4 Saravanan P, Diabetes in Pregnancy Working Group. Anyagyógyászati ​​Klinikai Tanulmányi Csoport. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Egyesült Királyság. Terhességi cukorbetegség: lehetőségek az anya és a gyermek egészségének javítására. Lancet Diabetes Endokrinol. 2020;8(9):793–800.

5 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. 2-es típusú cukorbetegség terhességi cukorbetegség után, szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Gerely. 2009;373:1773–1779.

6 Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. A 2-es típusú cukorbetegség előrehaladása olyan nőknél, akiknek ismert terhességi cukorbetegsége: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BMJ. 2020;369:m1361.

7 Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Terhességi cukorbetegség és a kardiovaszkuláris betegségek kockázata nőknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Diabetologia. 2019;62:905–914.

8 Buchanan TA. A hasnyálmirigy béta-sejt-hibái a terhességi cukorbetegségben: következmények a 2-es típusú cukorbetegség patogenezisében és megelőzésében. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:989–993.

9 Buchanan TA, Xiang AH. Terhességi diabetes mellitus. J Clin Investig. 2005;115(3):485–491.

10 HAPO Study Cooperative Research GroupMetzger BE, Lowe LP, et al. Hiperglikémia és kedvezőtlen terhességi következmények. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002.

11 Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robin fia, JS. Ausztrál szénhidrát-intolerancia vizsgálat terhes nőknél (ACHOIS) kísérleti csoport. a terhességi diabetes mellitus kezelésének hatása a terhesség kimenetelére. N Engl J Med. 2005; 352 (24): 2477–2486.

12 Landon MB, Spong CY, Thom E és társai. Eunice Kennedy Shriver Nemzeti Gyermekegészségügyi és Emberi Fejlődési Intézet anya-magzatgyógyászati ​​egységek hálózata. Multicentrikus, randomizált vizsgálat az enyhe terhességi cukorbetegség kezelésére. N Engl J Med. 2009; 361 (14): 1339–1348.

13 Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolikus szindróma gyermekkorban: összefüggés a születési súllyal, az anyai elhízással és a terhességi cukorbetegséggel. Gyermekgyógyászat. 2005;115(3):e290–e296.

14 Fraser A, Lawlor DA. A terhesség alatt cukorbeteg nőktől született utódok hosszú távú egészségügyi következményei. Curr Diabetes Rep. 2014;14 (5):489.

15 Lowe WL, Scholtens DM, Lowe LP, et al. A terhességi cukorbetegség összefüggése az anyai glükóz-anyagcsere-zavarokkal és a gyermekkori zsírossággal. JAMA. 2018;32(10):1005–1016.

16 Sauder KA, Ritchie ND. Az intergenerációs elhízás és a cukorbetegség kockázatának csökkentése. Diabetologia. 2021;64(3):481–490.

17 McIntyre HD, Kapur A, Divakar H, Hod M. Terhességi diabetes mellitus – innovatív megközelítés a jövőbeli NCD – anya és utódainak előrejelzéséhez, diagnosztizálásához, kezeléséhez és megelőzéséhez. Front Endokrinol (Lausanne). 2020;11:614533.

18 Retnakaran R. Cukorbetegség a terhesség alatt 100 évvel az inzulin felfedezése után: forró témák és nyitott kérdések, amelyekkel a következő években foglalkozni kell. Anyagcsere. 2021;119:154772.

19 Howe CG, Cox B, Fore R et al. Anyai terhességi diabetes mellitus és újszülött DNS-metiláció: a terhességi és gyermekkori epigenetikai konzorcium eredményei. Cukorbetegség gondozása. 2020;43 (1):98–105.

20 Popova PV, Vasileva LB, Tkachuk AS et al. A tribbles homológ 1 gén expressziójának társulása humán köldökvéna endothel sejtekben a hiperglikémiának való intrauterin expozíció időtartamával. Genet Res (Camb). 2018;100:e3. 21 Gillman MW, Oakey H, Baghurst PA, Volkmer RE, Robinson JS, Crowther CA. A terhességi diabetes mellitus kezelésének hatása az elhízásra a következő generációban. Cukorbetegség gondozása. 2010;33(5):964–968.

22 Landon MB, Rice MM, Varner MW et al. Eunice Kennedy Shriver Nemzeti Gyermekegészségügyi és Emberi Fejlődési Intézet (Maternal-Fetal Medicine Units, MFMU) hálózat. Enyhe terhességi diabetes mellitus és hosszú távú gyermek egészségi állapot. Cukorbetegség gondozása. 2015;38 (3):445–452.

23 Vanky E, A¨ degard R. Metformin in terhesség-safe or sorry? Nat Rev Endocrinol. 2018;14(10):570–572.

24 Retnakaran R, Qi Y, Somers M, Connelly PW, Hanley AJ, Zinman B. A béta-sejtek funkciója csökken a szülés utáni első évben olyan nőknél, akiknek a közelmúltban glükóz intoleranciája volt terhesség alatt. Cukorbetegség gondozása. 2010;33(8):1798–1804.

25 Xiang AH, Kjos SL, Takayanagi M, Trigo E, Buchanan TA. A 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának részletes fiziológiai jellemzése olyan spanyol nőknél, akik korábban terhességi diabetes mellitusban szenvedtek. Cukorbetegség. 2010;59(10):2625–2630. 26 Retnakaran R, Qi Y, Ye C, et al. A máj inzulinrezisztenciája a terhességi glükóz intoleranciát követően a szülés utáni első évben a béta-sejtek működésének hanyatlásának korai meghatározója. Cukorbetegség gondozása. 2011;34:2431–2434.

27 Kramer CK, Swaminathan B, Hanley AJ és mtsai. A terhesség alatti glükóz intolerancia minden fokozata a béta-sejtek működésének, az inzulinérzékenységnek és a glikémiának a különböző pályáit jelzi előre a szülés utáni első 3 évben. Cukorbetegség gondozása. 2014;37:3262–3269.

28 Retnakaran R, Qi Y, Somers M, Connelly PW, Hanley AJ, Zinman B. Glükóz intolerancia terhesség alatt és a prediabétesz vagy cukorbetegség jövőbeni kockázata. Cukorbetegség gondozása. 2008;31:2026–2031.

29 Retnakaran R, Shah BR. Rendellenes szűrővizsgálati glükóz kihívás terhesség alatt és a cukorbetegség jövőbeli kockázata fiatal nőknél. Dia bet Med. 2009;26(5):474–477.

30 Retnakaran R, Shah BR. A 2-es típusú cukorbetegség szerepe a retina, a vese és a kardiovaszkuláris kimenetelek meghatározásában korábbi terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél. Cukorbetegség gondozása. 2017;40(1):101–108.

31 Rawal S, Olsen SF, Grunnet LG et al. Terhességi diabetes mellitus és vesefunkció: prospektív vizsgálat 9--tól 16- évig tartó követéssel a terhesség után. Cukorbetegség gondozása. 2018;41(7):1378–1384.

32 Retnakaran R, Luo J, Shah BR. Fiatal nők terhességi cukorbetegsége előrejelzi a súlyos májbetegség jövőbeli kockázatát. Diabetologia. 2019;62(2):306–310.

33 Retnakaran R. Hiperglikémia terhesség alatt és következményei a nők szív- és érrendszeri betegségeinek jövőbeni kockázatára. Diabetes Res Clin Pract. 2018;145:193–199.

34 Retnakaran R, Shah BR. Glükózszűrés terhesség alatt és a szív- és érrendszeri betegségek jövőbeni kockázata nőknél: retrospektív populációalapú vizsgálat. Lancet Diabetes Endokrinol. 2019;7:378–384.

35 Retnakaran R, Qi Y, Somers M, Connelly PW, Zinman B, Hanley AJ. Glükóz intolerancia terhesség alatt és a szülés utáni metabolikus szindróma kockázata fiatal nőknél. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:670–677.

36 Retnakaran R, Qi Y, Connelly PW, Somers M, Hanley AJ, Zinman B. A fokozatos kapcsolat a terhesség alatti glükóztolerancia állapota és az LDL-koleszterin és az apolipoprotein B szülés utáni szintje között fiatal nőknél: következmények a jövőbeni kardiovaszkuláris kockázatra. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4345–4353.

37 Retnakaran R. Az inzulinszerű növekedési faktor tengely: új szereplő a terhességi cukorbetegségben? Cukorbetegség. 2016;65(11):3246–3248.

38 Tisi DK, Burns DH, Luskey GW, Koski KG. A magzati expozíció a megváltozott magzatvíz glükóz-, inzulin- és inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje 1-nek a terhességi diabetes mellitus szűrése előtt történik. Cukorbetegség gondozása. 2011;34:139–144.

39 Sovio U, Murphy HR, Smith GC. Felgyorsult magzati növekedés a terhességi diabetes mellitus diagnosztizálása előtt: prospektív kohorsz vizsgálat a nem szült nőkön. Cukorbetegség gondozása. 2016;39(6):982–987.

40 Gunderson EP, Quesenberry CP, Jacobs DR, Feng J, Lewis CE, Sid ney S. A terhesség előtti kardiometabolikus kockázati tényezők és a terhességi diabetes mellitus későbbi kockázatának longitudinális vizsgálata: a CARDIA tanulmány. Am J Epidemiol. 2010;172:1131–1143.

41 Hedderson MM, Darbinian JA, Quesenberry CP, Ferrara A. Pregra vid cardiometabolic risk profile and risk for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:55.e1-7.

42 Retnakaran R, Shah BR. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők eltérő pályái a terhesség előtti években terhességi diabetes mellitusban szenvedő és nem szenvedő nőknél: populációalapú vizsgálat. Diabetes Care. 2020;43(10):2500–2508.

43 Retnakaran R, Shah BR. A terhesség hatása a kardiovaszkuláris kockázati tényezők pályájára terhességi cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő nőknél. Diabetes Obes Metab. 2021;23(10):2364–2373.

44 Bruns DE, Metzger BE, Sacks DB. A terhességi diabetes mellitus diagnózisa hibás lesz, amíg meg nem tudjuk mérni a glükózt. Clin Chem. 2020;66(2):265–267.

45 O'Sullivan JB, Mahan CM. Az orális glükóz tolerancia teszt kritériumai terhesség alatt. Cukorbetegség. 1964;13:278–285.

46 Coustan DR, Dyer AR, Metzger BE. Egy- vagy kétlépcsős teszt a terhességi diabetes mellitusra: melyik a legjobb? Am J Obstet Gynecol. 2021;225(6):634–644.

47 A diabetes mellitus és a glükóz intolerancia egyéb kategóriáinak osztályozása és diagnózisa. National Diabetes Data Group. Cukorbetegség. 1979;28:1039–1057.

48 Carpenter MW, Coustan DR. A terhességi cukorbetegség szűrővizsgálatainak kritériumai. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:768–773.

49 O'Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Szűrési kritériumok magas kockázatú terhességi cukorbetegek számára. Am J Obstet Gynecol. 1973;116:895–900.

50 Nemzeti Egészségügyi Intézet Konszenzus Fejlesztési Konferenciája Nyilatkozat: Terhességi diabetes mellitus diagnosztizálása, 2013. március 4−6. Obstet Gynecol. 2013;122:358–369.

51 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins−Obstetrics. Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászok Kollégiuma. ACOG gyakorlati értesítő sz. 190 összefoglaló: terhességi diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2018; 131 (2): 406–408.

52 Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. A cukorbetegség nemzetközi szövetségei és a terhességi tanulmányozó csoportok ajánlásokat tesznek a terhesség alatti hiperglikémia diagnosztizálására és osztályozására. Diabetes Care. 2010;33(3):676–682.

53 Egészségügyi Világszervezet. A terhesség alatt először észlelt hiperglikémia diagnosztikai kritériumai és osztályozása. Az Egészségügyi Világszervezet; 2013.

54 American Diabetes Association. A cukorbetegség osztályozása és diagnózisa: a cukorbetegség orvosi ellátásának standardjai-2020. Cukorbetegség gondozása. 2020;43 (1. melléklet): S14–S31.

55 Bilous RW, Jacklin PB, Maresh MJ, Sacks DA. A terhességi cukorbetegség diagnózisának rejtélyének megoldása: szükség van egy randomizált, kontrollált kezelési vizsgálatra. Cukorbetegség gondozása. 2021;44:858–864.

56 Pillay J, Donovan L, Guitard S et al. Terhességi cukorbetegség szűrése: frissített bizonyítékjelentés és szisztematikus áttekintés az Egyesült Államok megelőző szolgálatainak munkacsoportja számára. JAMA. 2021;326(6):539–562.

57 Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, et al. Pragmatikus randomizált klinikai vizsgálat a terhességi cukorbetegség szűrésére. N Engl J Med. 2021;384:895–904.

58 Pastore I, Chiefari E, Vero R, Brunetti A. Szülés utáni glükóz intolerancia: frissített áttekintés. Endokrin. 2018;59:481–494.

59 Nielson KK, Kapul A, Damm P, et al. A szűréstől a szülés utáni nyomon követésig – a terhességi diabetes mellitus szolgáltatásának meghatározó tényezői és akadályai, szisztematikus áttekintés. BMC terhességi szülés. 2014;14:41.

60 Battarbee AN, Yee LM. A szülés utáni nyomon követés és a glükóz tolerancia tesztelésének akadályai terhességi diabetes mellitusban szenvedő nőknél. Am J Perinatol. 2018;35(4):354–360.

61 Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willet WC, et al. A laktáció időtartama és a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása. JAMA. 2005;294(20):2601–2610.

62 Shah BR, Lipscombe LL, Feig DS, Low JM. Elszalasztott lehetőségek a 2-es típusú cukorbetegség tesztelésére a terhességi cukorbetegséget követően: populációalapú kohorsz vizsgálat. BJOG. 2011;118(12):1484–1490.

63 Bennett WL, Ennen CS, Carrese JA et al. A közelmúltban terhességi diabetes mellitusban szenvedő nők szülés utáni utógondozásának akadályai és elősegítői: kvalitatív vizsgálat. J Női egészségügy (Larchmt). 2011;20(2):239–245.

64 Goveia P, Canon-Montanez W, Santos DP, et al. Életmódbeli beavatkozás a cukorbetegség megelőzésére korábbi terhességi diabetes mellitusban szenvedő nőknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Front Endokrinol (Lausanne). 2018;9:583.

65 Li N, Yang Y, Cui D és mtsai. Az életmódbeli beavatkozás hatása a cukorbetegség hosszú távú kockázatára a terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Obes Rev. 2021;22(1):e13122.

66 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. A 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának csökkentése életmódbeli beavatkozással vagy metforminnal. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403.

67 Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. A cukorbetegség megelőzése a terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél: a metformin hatásai és az életmódbeli beavatkozás. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4774–4779.

68 Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al. Az életmódbeli beavatkozás és a metformin hatása a cukorbetegség megelőzésére vagy késleltetésére a terhességi cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő nők körében: a diabétesz prevenciós program eredményeit vizsgáló 10-éves követés. J Clin Endo crinol Metab. 2015;100(4):1646–1653.

69 Cukorbetegség Prevenciós Program Kutatócsoport. A metformin hosszú távú hatásai a cukorbetegség megelőzésére: azon alcsoportok azonosítása, amelyek a legtöbb hasznot hozták a diabétesz prevenciós programban és a diabétesz prevenciós program eredményeiről szóló tanulmányban. Cukorbetegség gondozása. 2019;42:601–608. 70 Kim C, Newton KM, Knopp RH. Terhességi cukorbetegség és a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása: szisztematikus áttekintés. Cukorbetegség gondozása. 2002;25:1862–1868.

71 Pancer J, Wu N, Mahmoud I, Dasgupta K. Farmakológiai beavatkozás a diabéteszhez a terhesség megelőzése után a terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél: hatóköri áttekintés. Diabetes Res Clin Pract. 2020;160: 107998.

72 Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. A hasnyálmirigy béta-sejt funkciójának megőrzése és a 2-es típusú cukorbetegség megelőzése az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelésével nagy kockázatú spanyol nőknél. Cukorbetegség. 2002;51:2796–2803.

73 Xiang AH, Peters RK, Kjos SL és mások. A pioglitazon hatása a hasnyálmirigy béta-sejt-funkciójára és a cukorbetegség kockázatára olyan spanyol nőknél, akik korábban terhességi cukorbetegségben szenvedtek. Cukorbetegség. 2006;55(2):517–522.

74 Daniele G, Tura A, Dardano A et al. A metformin- és/vagy szitagliptin-kezelés hatása a béta-sejtek működésére és az inzulinrezisztenciára olyan prediabéteszes nőknél, akik korábban terhességi cukorbetegségben szenvedtek. Diabetes Obes Metab. 2020;22(4):648–657.

75 Hummel S, Beyerlein A, Pfifirrmann M, et al. A vildagliptin hatékonysága a szülés utáni cukorbetegség megelőzésében olyan nőknél, akiknek a közelmúltban inzulinigényes terhességi cukorbetegsége volt: II. fázisú, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Mol Metab. 2018;9: 168–175.

76 Elkind-Hirsch KE, Seidemann E, Harris R et al. Randomizált, kontrollált vizsgálat dapagliflozinnal és metforminnal, önmagában és kombinálva, túlsúlyos nőknél terhességi diabetes mellitus után. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(3):100139.

77 Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, et al. Hogyan csökkenti az empagliflozin a kardiovaszkuláris mortalitást? Betekintések az EMPA-REG OUTCOME próba közvetítői elemzéséből. Cukorbetegség gondozása. 2018; 41 (2): 356–363.

78 Perez-Ferre N, Del Valle L, Torrejon MJ és társai. Diabetes mellitus és abnormális glükóz tolerancia kialakulása terhességi diabétesz után: hároméves, prospektív, randomizált, klinikai alapú, mediterrán életmódbeli intervenciós vizsgálat párhuzamos csoportokkal. Clin Nutr. 2015;34(4):579–585.

79 Shek NWM, Ngai CSW, Lee CP, et al. Életmód-módosítások a diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kialakulásában olyan kínai nőknél, akik terhességi cukorbetegségben szenvedtek: randomizált intervenciós vizsgálat. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(2):319–327.

80 Hu G, Tian H, Zhang F és mtsai. Tianjin terhességi diabétesz mellitusz prevenciós programja: tanulmányterv, módszerek és 1-éves időközi jelentés az életmódbeli beavatkozási program megvalósíthatóságáról. Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(3):508–517.

81 Wein P, Beischer N, Harris C és mtsai. Egy kísérlet egyszerű versus intenzív étrend-módosítással a cukorbetegség kialakulásának megelőzésére csökkent glükóztoleranciában szenvedő nőknél. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1999;39(2):162–166.