A fáradtság és az aktigráfiából származó alvás és pihenés – aktivitási minták kapcsolata a rákot túlélőknél

Kapcsolatfelvétel: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Tristan Martin 1,2, Rosie Twomey 1,3, Mary E. Medysky 1,4, John Temesi 1,5, S. Nicole Culos-Reed 1,6,7 és Guillaume Y. Millet 1,8,*

1. Bemutatkozás

Rákkal kapcsolatos fáradtság(CRF) gyakori és legyengítő tünet, amelyet a rákot túlélők tapasztalnak [1]. Nem enyhíti a pihenés vagy az alvás, és súlyos és szűnni nem akaró fáradtság érzéseként vagy tartós kimerültség érzéseként írták le, ami zavarja a szokásos működést, és ezért negatívan befolyásolhatja az általános életminőséget [2].CRFkialakulhat a rákkezelés során vagy azt követően, és az emberek körülbelül egyharmadánál több mint 5 évig is fennállhat [3]. A CRF kialakulásának és fennmaradásának hátterében álló lehetséges mechanizmusok összetettek, és magukban foglalják az izomanyagcsere megváltozását, a citokin szabályozási zavarokat, a hipotalamusz–hipofízis–mellékvese tengely zavarát és a cirkadián ritmus szabályozási zavarát [4,5]. Az alvás-ébrenlét ciklus megszakadása hozzájárulhat a CRF-hez, és a CRF gyakran együtt fordul elő krónikus alvászavarral egy több tünetből álló klaszter részeként [6]. A betegek által jelentett eredmények és számos pszichometriai eszköz áll rendelkezésre a CRF szűrésére és értékelésére [7,8]. A krónikus betegségek terápiás fáradtságának funkcionális felmérése (FACIT-F; [9]) széles körben használatos a betegségek értékelésére.CRFsúlyosság, a CRF diagnózisának javasolt határpontjával [10]. A CRF-nek nincsenek objektív mérései, bár a CRF fiziológiai korrelációit vizsgálják [11]. A jelenség a legjobban szubjektív tudatosságként értelmezhető (amelyet neurológiai betegségekben tágabb értelemben a „fáradtság észleléseként” írnak le) [12]. Bár léteznek pszichometrikus eszközök az alvás észlelésének mérésére, az alvás objektív mérései jól megalapozottak. Az alvás objektív mérésének arany standardja a laboratóriumi alapú poliszomnográfia.

Egy praktikusabb alternatíva a csuklóaktivitás, amely az alváskutatás kulcsfontosságú értékelési eszközévé vált [13]. Az aktigráfia nem tolakodó, felhasználható az alvás becslésére a résztvevő szokásos alvási környezetében, és sok résztvevőnél lehetővé teszi az alvás és az aktivitás folyamatos monitorozását hosszú időn keresztül. Mivel néhány ráktúlélő kognitív károsodást tapasztal a rákkezelést követően, kívánatos lehet az alvás objektívebb mérése [14]. A rossz alvásról gyakran számolnak be a rákot túlélőknél [6]. A rákkezelés alatt és után alvást mérő tanulmányok túlnyomó többsége nem alkalmaz objektív mérési technikákat [15]. Szilárd megállapítás az, hogy eltérés van az alvászavarban szenvedők szubjektív és objektív mérőszámai között [16]. Sok álmatlanságban szenvedő ember túlbecsüli az elalváshoz szükséges időt, és alábecsüli az alvás teljes mennyiségét az objektív mérésekhez képest [16], és ilyen eltérésekről számoltak be a rákot túlélőknél is [17]. Számos tanulmány vizsgáljaCRFés az alvás csak szubjektív méréseket alkalmaztak az alvászavarra, és alacsony vagy közepes korrelációról számoltak beCRFés szubjektív alvásminőség az emlőrákot túlélőknél [18]. Az objektív mérésekkel való kapcsolat kevesebb figyelmet kapott, különösen a rákkezelést követően, amikor a CRF néhány embernél korlátlan ideig fennállhat. Az egyik példában az emlőrák kezelésével összefüggésben fellépő fokozott fáradtság a cirkadián aktivitási ritmusok megzavarásával járt [19]. Összességében az irodalom azt sugallja, hogy a CRF összefüggésben állhat az alvási és pihenési-aktivitási ciklus zavaraival [20]. Az észlelt fáradtság, valamint az alvási és pihenési aktivitási minták közötti kapcsolat a ráktúlélőkben a kezelés után nem teljesen tisztázott. Ezért ennek a tanulmánynak az elsődleges célja az volt, hogy megvizsgálja az objektíven becsült alvási és pihenési-aktivitási ciklusokat fáradt és nem fáradt ráktúlélőkben. Feltételeztük, hogy az alvás zavartabb lesz a klinikailag releváns embereknélCRFés hogy az alvás objektív mérése összefüggésbe hozható a rákot túlélők fáradtságának súlyosságával. Másodlagos célunk az alvás szubjektív és objektív mérőszámai közötti eltérés vizsgálata volt résztvevőink egy részében.

2. Anyag és módszer

2.2. Dizájnt tanulni

A résztvevők két laboratóriumi látogatáson vettek részt. A kezdeti laborlátogatás alkalmával a résztvevők egészségügyi szűrést és számos egyéb eljárást végeztek a rákkal kapcsolatos fáradtságot vizsgáló szélesebb projekt részeként. A résztvevők aktigráfiai rendszert és alvásnaplót kaptak (lásd a későbbi szakaszokat), és az adatgyűjtési időszakot 2 hétben határozták meg. Az adatgyűjtési időszak után a résztvevők elmentek a laborba, hogy visszaadják a MotionWatch 8-at és az alvásnaplót. Ezen a laborlátogatáson a résztvevők kitöltötték a FACIT-F skálát és az Insomnia Súlyossági Indexet (ISI) [21].

2.3. Actigráfia

A MotionWatch 8 aktigráfiai rendszer (CamNtech Ltd., Fenstanton, Cambridgeshire, Egyesült Királyság) egy nem feltűnő, vízálló, csuklón hordható eszköz, amely fényérzékelőt és egy tri-axiális gyorsulásmérőt tartalmaz, amely 0.01–8 g gyorsulást észlel. hatótávolság. Az eszköz rögzített 30-s korszakokat (a gyártói irányelvek szerint) és a fényintenzitást. Az eszközt a nem domináns csuklón viselték egy folyamatos 2-hetes időtartamon keresztül, hogy összesített méréseket kapjunk, amelyek jellemzik az egyéneket és számszerűsítik az alvást a megállapított ajánlásoknak megfelelően [13,22].

2.4. Alvásnapló

A résztvevők alvásnaplót is kaptak, amelyet az aktigráfiai mérés mellett kitöltöttek [23], hogy segítsék az aktigráf adatok szerkesztését a jobb pontosság érdekében [24]. A résztvevők által szolgáltatott információk (amelyeket saját maguk jelentettek be) tartalmazta a "világítás kioltásának" idejét (azaz 20:30), a becsült elalvás kezdetét (idő), és az éjszakai ébredések számát (szám/éjszaka).

2.5. Rákkal kapcsolatos fáradtság

A FACT-F egy 13-elem, 5-pontos Likert skála. A skála határértékkel megkülönbözteti a fáradt betegeket a nem fáradt betegektől, a 34-nél kisebb vagy azzal egyenlő pontszámok klinikailag releváns fáradtságra utalnak [10]. A skála nagy belső konzisztenciával rendelkezik [9], és széles körben használják a szakirodalomban [25].

2.6. Az álmatlanság súlyossága

Az álmatlanság észlelt súlyosságát az előző 2 hétben az ISI segítségével mérték [21]. A kérdések az elalvási nehézségekre, az alvás fenntartására és a kora reggeli ébredések gyakoriságára vonatkoztak, valamint az aktuális alvással való elégedetlenség mértékére. Az ISI-t ráktúlélőknél validálták [26]. A tételek besorolása 0 (nincs) és 4 (nagyon súlyos) között van, a pontszámok 0 és 28 között változtak (a 8-nál nagyobb vagy egyenlő klinikai álmatlanságot jelez), és a lista a maximális érzékenységet és specifitást adja meg a alvási nehézségek kimutatása [27]. Az ISI késői kiegészítése volt a protokollnak, ezért csak 66 résztvevő töltötte ki ezt a kérdőívet.

2.7. Adatelemzés

A becsült alvásjellemzők aktigráfiából származnak. Az Actigraph adatokat a Motionware 1.1.20-as verziójú szoftverrel (CamNtech Ltd., Fenstanton, Cambridgeshire, Egyesült Királyság) elemeztük. Az irodalomban javasoltak szerint [28] az aktigráfos adatokat úgy szerkesztettük, hogy azok megfeleljenek a kitöltött alvásnaplónak. Azokban az esetekben, amikor az aktigráf adatok és az alvásnapló nem ért egyet az alvás kezdetét illetően, a fényérzékelő adatai alapján határozták meg a hozzávetőleges „kikapcsolási” időt, vagy amikor a résztvevő először próbált elaludni. Hasonlóképpen, a fényadatokat és az aktivitás kezdetének első nagy növekedését használták fel az alvási ablak azon végének meghatározására, ahol az aktigráf adatok és az alvási napló nem egyeztek. Az ilyen típusú adatszerkesztést egy korábbi, idősebb felnőtteken végzett tanulmányban végezték [24]. A Motionware által becsült alvási változók magukban foglalták a teljes alvásidőt (TST: éjszakai alvással töltött idő), az alvás hatékonyságát (SE: az alvással töltött idő százalékos aránya az ágyban töltött időhöz viszonyítva), az elalvás kezdeti késleltetését (SOL: az alvásig eltöltött idő). elalvás), ébrenlét az elalvás után (WASO: ébren töltött percek hosszabb alvás után) és a fragmentációs index (FI: az alvás minőségének jelzése a "Mobil idő ( százalék)" és a "Rendkívüli rohamok Kevesebb, mint" összege alapján. vagy egyenlő 1 perc ( százalék )", a szoftver kiszámítása szerint).

Nagy érzékenységű beállítást alkalmaztunk, az ébrenléti idő küszöbértéke 20 számlálás korszakonként, és az elalvási kezdetet úgy határoztuk meg, mint az első időszakot, amelyben legalább 10 percnyi, egymást követő, mozdulatlan adatot rögzítettek. több mint 1 korszak mozgás ezen időn belül (a gyártó által jóváhagyott módon). A nyugalmi-aktivitási ciklus jellemzőit a non-parametrikus cirkadián ritmuselemzés (NPCRA) funkcióval elemeztük. A pihenő-aktivitás ciklus jellemzésére a következő paramétereket vettük figyelembe: az aktivitás becsült csúcsideje (a koszinuszfüggvény csúcsának napszaka a 24 órás adatok átlagához illesztetten) és a pihenő-aktivitás ciklus relatív amplitúdója. (a becsült legkevésbé és legaktívabb periódusok átlagos aktivitásának különbsége, elméleti 0-1 tartományban, ahol a magasabb értékek nagyobb amplitúdójú ritmust jeleztek) [29]. A következő paramétereket is megbecsültük a MotionWatch 8 nyers adataiból: az átlagos aktivitás ébrenléti és alvási periódusra (az ágyon kívüli és az ágyban töltött átlagos mozgásmennyiség) és az aktivitási index ébrenlét és alvás, az ébrenléti és alvási periódusok 0-nál nagyobb aktivitásának százalékában számítva [30,31].

2.8. Statisztikai módszerek

An a priori sample size estimation was performed using G*Power 3 (v3.1.2–3.1.9) [32] for the relationship between FACIT-F and the objectively-estimated sleep parameters. For a correlation coefficient of r = 0.3 (i.e., a small effect), with α = 0.05 and a 1 − β = 0.80, the sample size required was calculated as 85. All data were analyzed using IBM SPSS version 23 statistical software (IBM Corporation, Chicago, IL, USA). Data were checked for normality using the Skewness–Kurtosis test combined with a visual inspection of the histograms and the Q–Q plots. Data were also checked for homogeneity of variance using Levene's test. To test the hypothesis that participants experiencing clinically-relevant fatigue would have poorer sleep than those who were not, participants were dichotomized into two groups using FACIT-F >34 és kisebb vagy egyenlő 34 (nem fáradt csoportként, illetve fáradt csoportként jelölve), valamint az alvással és a pihenő aktivitási ciklussal kapcsolatos paramétereket független mintás t-teszttel vagy nem paraméteres Mann–Whitney-vel hasonlították össze. tesztek, amikor az adatok nem voltak normálisan elosztva. A szignifikáns eredményeket többszörös összehasonlításkor ellenőriztük a Benjamini és Hochberg hamis felfedezési arány eljárással [33,34]. Ez az eljárás minden egyes p-értéket összehasonlít a Benjamini–Hochberg-kritikus értékkel, (i/m)Q, ahol i a rang, m az összehasonlítások teljes száma, Q pedig a választott hamis felfedezési arány (FDR). Az FDR Q értékek általában 0.05 (viszonylag konzervatív) és 0,2 (liberális) között mozognak.

A tanulmány feltáró jellege miatt (a résztvevők mindennapi életvitelét nem lehetett ellenőrizni), az aktigráfia alkalmazásának korlátai miatt annak bizonyított érvényessége és megbízhatósága ellenére [13], valamint annak fontossága miatt, hogy ne hagyjunk ki egy potenciálisan jelentős különbséget, egy köztes megoldást választottunk. FDR Q=0.1. A páronkénti összehasonlítások effektusméreteit Cohen d-vel számoltuk [35,36]. A hatás méretének értelmezése szerint d=0.2 kicsi, d=0.5 közepes és d=0.8 nagy [35]. A FACIT-F pontszám és az alvási és pihenési aktivitási eredmények közötti összefüggéseket Pearson-korrelációs együtthatók vagy Spearman-korrelációs együtthatók segítségével vizsgáltuk. Az alvás észlelése (ISI pontszám) és az alvási eredmények közötti kapcsolatot Pearson korrelációs együtthatók vagy Spearman korrelációs együtthatók segítségével is megvizsgálták. A Pearson- és Spearman-korrelációs együtthatók statisztikai szignifikancia küszöbét p < 0,05="" értékben="" határoztuk="">

3. Eredmények

A 87 résztvevő közül 51 túlélő volt rákbanCRF(a fáradt csoportban) és 36 rákot túlélő nem volt fáradt a FACIT-F pontszámok szerint. A résztvevők jellemzőit és a FACIT-F pontszámokat az 1. táblázat mutatja be. A kezelés óta eltelt idő nem korrelált a FACIT-F pontszámmal (r=0,136; p=0,283). A résztvevők közül sok magasan képzett (49 százalék), fehér (89 százalék), nő (61 százalék) és mellráktúlélő volt (44 százalék).

3.1. Az alvás objektív mérőszámai

A fáradt csoportban a résztvevőknél nagyobb volt a WASO (p {0}.046, d=0.43) és a SOL (p=0).{22 }}53, d=0.35) a Benjamini–Hochberg eljárással. Egyéb szignifikáns különbséget nem tapasztaltunk a csoportok között (2. táblázat). Összességében a résztvevőknek 15 ± 13 percbe telt az éjszakai elalvás, éjszakánként 421 ± 45 percet aludtak (7.0 ± 0,8 órát), és 58 ± 2{{48} } perc ébrenlét az első elalvás után, átlagos SE 84,6 ± 5,0 százalék és FI 28,7 ± 9,2 volt. A FACIT-F pontszám korrelált az elalvás utáni ébrenléttel (r=-0,28; p=0,010), az alváshatékonysággal (r=0,26; p=0). 016) és az elalvási késleltetés (ρ=−0,31; p=0,004). A FACIT-F pontszám nem korrelált a teljes alvásidővel (r=0,04; p=0,696) vagy a fragmentációs indexszel (r=−0,16; p=0). 130). Az összefüggéseket az 1A–E. ábra mutatja be.

3.2. Pihenési-aktivitási ciklusok

Az alvási periódus alatti mozgás mennyisége (átlagos alvási aktigráfia és alvás közbeni aktivitási index) egyaránt magasabb volt a fáradt csoportban, mint a nem fáradt csoportban (2. táblázat). A pihenő-aktivitási ciklus relatív amplitúdója alacsonyabb volt a fáradt csoportban, mint a nem fáradt csoportban (p=0.007, d=0.62) ) a Benjamini–Hochberg eljárással. A pihenő-aktivitási ciklus csúcsideje ~40 perccel később következett be a fáradt csoportban, mint a nem fáradt csoportban (p=0.007, d=0.62). A fáradt csoport is lefeküdt 25 perccel később (p=0.{{50}}3, d=0.48), és 40 perccel később ébredt fel (p {{21) }},009, d=0,58), mint a nem fáradt résztvevők. Az ébrenléti időszak aktivitási indexe (átlagos ébrenléti aktigráfia) nem különbözött a csoportok között. A FACIT-F pontszám negatívan korrelált a pihenő-aktivitási ciklus csúcsidejével (r=-0,32; p=0,002), lefekvésidővel (r=-0,26; p=0,014) és az ébredési idő (r=−0,28; p=0,008). A FACIT-F pontszám az alvási periódus alatti mozgás mennyiségével is korrelált (azaz az alvás alatti aktivitás indexe: r=-0,39; p < 0,001),="" az="" átlagos="" alvási="" aktigráfiával="" (ρ="" {{49)="" }}="" −0,39;="" p="">< 0,001)="" és="" relatív="" amplitúdója="" (ρ="0,31;" p="0,003)." a="" facit-f="" nem="" korrelált="" más="" pihenő-aktivitási="" ciklusparaméterekkel="" (lásd="" az="" s1="" kiegészítő="">

1.ábra.Az aktigráfiából származó alvási paraméterek és a krónikus betegségek terápiájának funkcionális értékelése közötti összefüggések –Fáradtság (FACIT-F) pontszám (panelekA–E), valamint az Insomnia Súlyossági Index pontszáma és a FACIT-F (panel) közötti összefüggésF).

3.3. Az alvászavar észlelése

Az átlagos ISI pontszám szignifikánsan magasabb volt a fáradt csoportban, mint a nem fáradt csoportban (2. táblázat). A fáradt csoportban a résztvevők túlnyomó többsége (83 százalék, n=35) klinikailag releváns alvászavarról számolt be (az ISI összpontszáma 8-nál nagyobb vagy egyenlő [27]). A 35 résztvevő közül 20 számolt be küszöb alatti álmatlanságról (ISI összpontszám 8–14), 12 közepes súlyosságú álmatlanságról (ISI összpontszám 15–21), 3 pedig súlyos álmatlanságról (ISI összpontszám 22). –28). A nem fáradt csoportban a résztvevők fele (50 százalék, n {{20}}) számolt be klinikailag releváns alvászavarról (az ISI összpontszáma 8-nál nagyobb vagy egyenlő). 27]. A 12 résztvevő közül 10 számolt be küszöb alatti álmatlanságról (ISI összpontszám 8–14), 2 pedig közepes súlyosságú álmatlanságról (ISI összpontszám 15–21). Az észlelt alvás és az észlelt fáradtság közötti kapcsolatot az 1F. ábra mutatja be. A teljes ISI pontszám negatívan és szignifikánsan összefüggött a FACIT-F pontszámmal (r=−0,56; p < 0,001).="" ez="" azt="" jelenti,="" hogy="" a="" súlyosabb="" észlelt="" alvási="" nehézségek="" a="" fáradtság="" súlyosabb="" minősítésével="" jártak="" együtt.="" megvizsgáltuk="" a="" teljes="" isi="" pontszám="" és="" az="" aktigráfia="" által="" becsült="" alvási="" eredmények="" közötti="" összefüggéseket="" is.="" a="" teljes="" isi-pontszám="" nem="" korrelált="" a="" tst-vel="" (r="−0,076;" p="0,546)," a="" waso-val="" (r="0,24;" p="0,051)" ill.="" fi="" (r="0.06;" p="0.608)." a="" teljes="" isi-pontszám="" azonban="" szignifikánsan="" korrelált="" az="" se-vel="" (r="−0,34;" p="0,006)" és="" az="" elalvási="" várakozási="" idővel="" (ρ="0,30;" p="0)" .013)="" (lásd="" az="" s2="" kiegészítő="">

4. Megbeszélés

4.1. A fáradtság és az aktigráfiás alvás kapcsolata, valamint az alvás időtartamára és minőségére vonatkozó referenciaadatok összehasonlítása

A CRF egy összetett probléma, amely egyes embereknél a rákkezelés után évekig is fennállhat. A CRF és a rossz alvás egyidejűleg is előfordulhat, de a CRF és az aktigráfiából származó alvásbecslések közötti kapcsolatot a rákkezelést követően nem vizsgálták. A jelenlegi eredmények csekély, de szignifikáns összefüggést mutatnak a FACIT-F-fel értékelt fáradtság és a konkrét objektív paraméterek között, beleértve az elalvás utáni ébrenlétet, az alvás hatékonyságát és az elalvási várakozási időt. A rákot túlélőknél az alvás megkezdésének nehézségei és az alvási epizód robusztussága/minősége hozzájárulhat a CRF észleléséhez, amely a kezelés befejezése után is fennmarad. Ez komoly aggodalomra ad okot az egészséggel összefüggő életminőséggel és a társadalmi problémákkal kapcsolatban, beleértve a munkába való visszatérést és a munkahelyi termelékenységet [37]. Érdekes módon nem volt kapcsolat a CRF és a teljes alvási idő között. A meglévő kutatások azt mutatják, hogy az alvásra fordított idő hasonló a rákos betegeknél és az egészséges kontrolloknál [38]. Ezenkívül kimutatták, hogy a teljes alvási idő a rákkezelés különböző pontjain hasonló, és hasonló az egészséges populációéhoz a kezelés után 1 évig [39]. Egy előre meghatározott és validált küszöbponton alapuló dichotomizált csoportokat [10] használva azt találtuk, hogy a fáradtnak és nem fáradtnak besorolt ​​résztvevők valamivel több időt töltöttek ébren az elalvás után, és az elalvásig. A jelenlegi tanulmány nem tartalmazott kontrollcsoportot, de a National Sleep Foundation friss adatai referenciaadatként használhatók az alvás időtartamára és minőségére vonatkozóan. 38 embert (44 százalék) azonosítottunk, akik az ajánlott alvási időtartamnál kevesebbet aludtak [40]. Ezek a résztvevők megközelítőleg egyenletesen oszlottak el a dichotomizált csoportok között (a fáradt csoport 43 százaléka, a nem fáradt csoport 44 százaléka).

A többi alvásparamétert tekintve a jó alvásminőséget WASO < 51="" perc,="" sol="">< 30="" perc="" vagy="" se=""> 85 százalék esetén határozták meg [41]. Pontosabban, a fáradt emberek mindössze 37 százaléka volt ébren éjszaka kevesebb, mint 51 percig, szemben a nem fáradt emberek 50 százalékával. Kicsi és kis-közepes hatás is volt az alvás hatékonyságára és az elalvási késleltetésre. A rákot túlélők rossz alvásminőségét főként a magas éjszakai ébrenléti idővel és az elalvás kezdetének hosszú késleltetésével hozták összefüggésbe, nem pedig a rövidebb éjszakai alvásidővel [42]. Az a tény, hogy körülbelül kétszer annyi résztvevőnek voltak problémái az alvás hatékonyságával és látenciájával a fáradt és nem fáradt csoportban, arra utal, hogy az alvás megkezdésével/fenntartásával kapcsolatos nehézségek (mint az álmatlanságban) a fáradtság szubjektív érzéseihez kapcsolódnak. Pontosabban, a látencia tekintetében a fáradt csoport 16 százalékának 30 percnél tovább tartott az elalvás (a nem fáradt csoport 8 százaléka), és 59 százalékuk alváshatékonysága kevesebb, mint 85 százalék (szemben a nem fáradtak 33 százalékával). csoport). Az alacsony alváshatékonyság komoly aggodalomra ad okot, mivel a kevésbé hatékony alvás alacsonyabb túléléssel jár a rákban szenvedő és azon túl élő embereknél [43]. Összefoglalva, úgy tűnik, hogy a súlyosabb fáradtság összefüggésben áll a jó alvás elérésének nagyobb nehézségeivel. Annak ellenére, hogy a pontos mechanizmusok ismeretlenek, mind a CRF, mind az alvászavarok közös tünetcsoportot mutatnak (beleértve az immunfunkciók módosulását, a hypothalamus-hipofízis tengely diszregulációját és a cirkadián ritmusokat, fájdalmat és depressziót), amely a kölcsönösség alapja lehet. kapcsolat az alvászavarok és a CRF között [5,6]. További vizsgálatra van szükség, mivel a jelen vizsgálatban a rákot túlélők csak a kezdeti rákkezelést (pl. műtét, kemoterápia és/vagy sugárterápia) fejezték be. Néhány hosszú távú adjuváns kezelés, különösen a hormonterápia, befolyásolhatja a nappali aktivitást és az alvás minőségét [44].

4.2. A fáradtság és a pihenési-aktivitási ciklusok kapcsolata a ráktúlélőknél

Az alvás kölcsönös kapcsolatban áll a cirkadián ritmuszavarokkal, mivel az alvászavar hátrányosan befolyásolhatja a cirkadián funkciót, a megzavart cirkadián funkció pedig hozzájárulhat az alvászavarok kialakulásához [43]. A nyugalmi-aktivitási ciklus becsült koszinusz csúcsideje később következett be a fáradt túlélőknél, mint a nem fáradt túlélőknél, ami korrelált a CRF pontszámmal. A fáradt túlélőknek is késett lefekvési és ébredési időpontja volt. A nyugalmi-aktivitási ciklus fáziskésését korábban megfigyelték olyan betegeknél, akiknek depressziós tünetei voltak, és alacsony alvásminőséget mutattak [45]. Ennél is fontosabb, hogy a nappali aktivitás hasonló mutatói ellenére a fáradt túlélők több testmozgást mutattak alvás közben, és alacsonyabb relatív amplitúdót mutattak a pihenési-aktivitási ciklus koszinuszbecslésében. Mindkettő kapcsolatban állt a CRF-vel is. Korábban a nyugalmi-aktivitási ciklus alacsonyabb amplitúdóját figyelték meg a kezelést követően a ráktúlélőknél, mint a kontroll résztvevőknél [19]. A rákot túlélők körében végzett korábbi eredmények rávilágítottak a nappali és az éjszakai aktigráfia közötti egyértelmű dichotómiára: a magas aktivitás ébrenlétben és az alacsony aktivitás az éjszakai órákban jobb életminőséggel jár együtt [46]. Érdekes módon Ancoli–Israel et al. [39] megfigyelték, hogy a pihenő-aktivitási ciklus jellemzői egy évvel a kezelés után visszatértek a kiindulási értékre, annak ellenére, hogy alacsonyabbak voltak, mint az egészséges kontrolloké. Bár a jelenlegi vizsgálatban nem szerepelt összehasonlítás a kontrollpopulációval, eredményeink azt mutatják, hogy a fáradt résztvevőknél alacsonyabb a pihenő-aktivitási ciklus amplitúdója, mint a nem fáradt résztvevőké hónapokkal és évekkel a kezelés után. A megváltozott pihenő-aktivitási ciklus a rákkal kapcsolatos egyéb tünetekkel is összefügghet, mint például a fájdalom és a depresszió [6]. További kísérletekre van szükség klinikailag releváns CRF-ben szenvedő betegeken a cirkadián ritmuszavar és a kezelés utáni tartós CRF közötti kapcsolat jobb megértéséhez.

4.3. Az alvás szubjektív és objektív mérőszámai közötti eltérés

A szubjektív alvás nem mindig felel meg az aktigráfos adatoknak egyéb tünetek vagy pszichológiai és fiziológiai tényezők jelenléte miatt [38]. A fáradtság azonban az álmatlanságban szenvedő betegek egyik leggyakrabban jelentett panasza [47]. A fáradt résztvevőknél megfigyelt hosszabb ébren töltött idő és az elalváshoz szükséges hosszabb idő megerősíti az álmatlanság szubjektív érzetét ebben a tanulmányban. Az ISI-t önbevallásnak választották, mivel az álmatlanság gyakori azoknál a ráktúlélőknél, akik alvászavarról számoltak be [48]. Azt találtuk, hogy a jelen tanulmány fáradt résztvevőinek többsége (83 százaléka) jelentős alvászavarról számolt be (az ISI összpontszáma 8 vagy annál nagyobb), míg a nem fáradt csoportban ez az arány 50 százalékra csökkent. Dirksen et al. [49] kimutatta, hogy a rákot túlélők, akiknél a legmagasabb a fáradtság szintje, magasabb pontszámot értek el az ISI-n, ami összhangban volt a jelen vizsgálattal, ami arra utal, hogy a CRF összefüggésbe hozható az alvászavarok észlelésével a rákos populációkban. Vizsgálatunkban az ISI-pontszámok alacsonyabbak voltak (kevesebb önbeszámoló álmatlanság), mint a ráktúlélők korábbi vizsgálataiban, ahol ISI-t alkalmaztak a kezelés utáni álmatlanság értékelésére [50]; ezek a vizsgálatok azonban a klinikai álmatlanságban szenvedő ráktúlélőkre összpontosítottak. A jelen tanulmány eredményei alapján a rákkezelés után a CRF-re irányuló beavatkozásoknak mind az alvás észlelését, mind az objektíven mért alvás javítását kell célozniuk. Két olyan beavatkozás, amely ígéretes lehet az alvászavarok kezelésében, a testmozgás [20] és a kognitív viselkedésterápia [51].

5. Korlátozások

There are several limitations of the current study. As previously highlighted, these results are based on a sample of predominantly white, female survivors of breast cancer and therefore may not be representative of a more diverse population or generalizable to specific tumor groups. The dichotomization of the FACIT-F score, although using a validated cut-off [10], may have resulted in the misclassification of some individuals. We did not ask participants about the perception of their sleep quality and quantity prior to their cancer diagnosis because the recall period would have been >A legtöbb esetben 12 hónap. Ezért nem lehetett kommentálni, hogy az alvási és pihenési ciklus megzavarása rákkal kapcsolatos-e. A jövőbeni longitudinális vizsgálatok célja a fáradtság és az alvás közötti kapcsolat vizsgálata a diagnózis és a kezelés közötti időszakban, valamint a kezelést és a gyógyulást magában foglaló időpontokban. Az aktigráfiának van néhány kulcsfontosságú korlátja, amelyeket korábban már tárgyaltunk [13], mint például a SOL alulbecslése és az SE túlbecslése. Nem tekinthető a klinikai interjúk vagy az éjszakai poliszomnográfia helyettesítőjének, és a CRF-ben szenvedő és nem szenvedő betegek alvási architektúrájának módosulásával kapcsolatos információkat is mérni kell a jövőbeni vizsgálatok során. Fennáll az elfogultság kockázata is az alvási naplót (amelyet az aktigráf adatok szerkesztéséhez használtak a pontosság növelése érdekében) kitöltő résztvevők nem felelnek meg a szabályoknak. A papíralapú naplók korlátja az, hogy a megfelelőségi szempontokat (például a visszahívási időszakot) a kísérletvezető nem tudja valós időben nyomon követni, és előfordulhat, hogy a résztvevők nem emlékeznek arra, hogy minden nap kitöltsék a naplót [52]. Ezt a korlátozást azonban minimálisra csökkentették a fényérzékelő adatainak felhasználásával az alvás és az ébrenlét jelzésére, amikor az alvásnapló és az aktigráf adatai egyébként inkongruensek voltak [52].

6. Következtetések

Ez az első olyan tanulmány, amely kimutatta, hogy a rákkezelést követően a CRF súlyossága akorrelált az alvás konkrét objektív mérőszámaival (beleértve az elalvás késleltetését, az ébrenlétetaz éjszakai idő és az alvás hatékonysága), de nem az alvás teljes időtartama. A szubjektív észlelésAz alvászavarok rosszabbodtak a klinikailag releváns CRF-ben szenvedő betegeknél. Ezen kívül aA CRF súlyossága az alvási periódus alatti mozgás mennyiségével korrelál, és mia CRF-ben szenvedő embereknél a nyugalmi-aktivitási ciklusok megzavarását figyelték meg. Jövőa tanulmányoknak a mindkét célt befolyásoló beavatkozások lehetséges előnyeire kell összpontosítaniukés a rákkezelés utáni CRF-ben szenvedő betegek alvásának szubjektív mérésegyakorlat. Ezek az eredmények közvetlen következményekkel járnak a rehabilitációs folyamatra nézve ishónapokkal és évekkel a rákkezelés után.

Szerzői hozzájárulások

Koncepció, JT és GYM; módszertan, JT, SNC-R. és GYM;érvényesítés, JT és GYM; formális elemzés, RT és TM; vizsgálat, JT, MEM, TM és RT;források, GYM; adatkezelés, JT, MEM, TM és RT; írás – eredeti tervezet elkészítése,MEM, TM és RT; írás – áttekintés és szerkesztés, minden szerző; vizualizáció, RT; felügyelet,TORNATEREM; projekt adminisztráció, SNC-R. és GYM; finanszírozás beszerzése, SNC-R. és GYM Alla szerzők elolvasták és elfogadták a kézirat közzétett változatát.

Finanszírozás

Ezt a kutatást a Canadian Cancer Society (704208-1 számú támogatás) finanszírozza.

Intézményi felülvizsgálati bizottság nyilatkozata

A vizsgálatot az irányelvek szerint végeztékHelsinki nyilatkozata, amelyet az Intézményi Felülvizsgálati Testület (vagy Etikai Bizottság) hagyott jóváa Conjoint Health Research Ethics Board és az Alberta Cancer Health Research Ethics Boardbizottság (REB14-0398 és HREBA.CC-16-10-10).

Ez a termékünk a fáradtság ellen! További információkért kattintson a képre!

Tájékozott beleegyező nyilatkozat

A vizsgálatban részt vevő összes alanytól tájékozott beleegyezést kaptunk.

Adatelérhetőségi nyilatkozat

A jelen tanulmányban bemutatott adatok kérésre rendelkezésre állnak aLevelezési cím.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők őszintén köszönik minden résztvevőnek, hogy részt vettek ebbentanulmány. A kanadai rákos társadalomnak nem volt szerepe a tanulmány tervezésében, összegyűjtésében, elemzésében és értelmezésébenaz adatok megadásakor, a jelentés megírásában, vagy a cikk közzétételére vonatkozó döntésben.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről.

Hivatkozások

1. Prue, G.; Rankin, J.; Allen, J.; Gracey, J.; Cramp, F. Rákkal kapcsolatos fáradtság: Kritikus értékelés. Eur. J. Cancer 2006, 42, 846–863. [CrossRef] [PubMed]

2. Berger, AM; Mooney, K.; Alvarez-Perez, A.; Breitbart, WS; Ács, KM; Cella, D.; Cleeland, C.; Dotan, E.; Eisenberger, MA; Escalante, CP; et al. Rákkal kapcsolatos fáradtság, 2.2015-ös verzió. J. Natl. Compr. Cancer Netw. 2015, 13, 1012–1039. [CrossRef]

3. Jones, JM; Olson, K.; Catton, P.; Catton, CN; Fleshner, NE; Krzyzanowska, MK; McCready, DR; Wong, RKS; Jiang, H.; Howell, D. Rákkal kapcsolatos fáradtság és kapcsolódó rokkantság a kezelés utáni ráktúlélőknél. J. Cancer Surviv. 2016, 10, 51–61. [CrossRef] [PubMed]

4. O'Higgins, CM; Brady, B.; O'Connor, B.; Walsh, D.; Reilly, RB A rákkal kapcsolatos fáradtság patofiziológiája: Jelenlegi viták. Támogatás. Care Cancer 2018, 26, 3353–3364. [CrossRef]

5. Ryan, JL; Carroll, JK; Ryan, EP; Mustian, KM; Fiscella, K.; Morrow, GR A rákkal kapcsolatos fáradtság mechanizmusai. Onkológus 2007, 12, 22–34. [CrossRef] [PubMed]

6. Roscoe, JA; Kaufman, ME; Matteson-Rusby, SE; Palesh, OG; Ryan, JL; Kohli, S.; Perlis, ML; Morrow, GR Rákkal kapcsolatos fáradtság és alvászavarok. Onkológia 2007, 12, 35–42. [CrossRef]

7. Howell, D.; Keshavarz, H.; Broadfifield, L.; Hack, T.; Hamel, M.; Harth, TJ A Canadian Partnership Against Cancer Cancer Journey Advisory Group nevében. Pánkanadai gyakorlati útmutató a rákkal kapcsolatos fáradtság szűrésére, értékelésére és kezelésére felnőtteknél 2-2015 verzió; Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Advisory Group) és a Canadian Association of Psychosocial Oncology: Toronto, ON, Kanada, 2015. [CrossRef]

8. Minton, O.; Stone, P. A rákkal kapcsolatos fáradtság (CRF) mérésére használt skálák szisztematikus áttekintése. Ann. Oncol. 2009, 20, 17–25. [CrossRef] [PubMed]

9. Yellen, SB; Cella, DF; Webster, K.; Blendowski, C.; Kaplan, E. Fáradtság és egyéb vérszegénységhez kapcsolódó tünetek mérése a rákterápia funkcionális értékelése (FACT) mérőrendszerrel. J. Pain Symptom Manag. 1997, 13, 63–74. [CrossRef]

10. Van Belle, S.; Paridaens, R.; Evers, G. A javasolt diagnosztikai kritériumok összehasonlítása a FACT-F-el és a VAS-szal a rákkal kapcsolatos fáradtság esetén: Javaslat szűrőeszközként való használatra. Támogatás Care Cancer Off. J. Multinatl. Assoc. Support Care Cancer 2005, 13, 246–254. [CrossRef]

11. Twomey, R.; Martin, T.; Temesi, J.; Culos-Reed, SN; Millet, GY Testre szabott gyakorlati beavatkozások a rákos túlélők fáradtságának csökkentésére: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat vizsgálati protokollja. BMC Cancer 2018, 18, 757. [CrossRef]

12. Kluger, BM; Krupp, LB; Enoka, RM Fáradtság és fáradékonyság neurológiai betegségekben: Javaslat egy egységes taxonómiára. Neurology 2013, 80, 409–416. [CrossRef] [PubMed]

13. Sadeh, A. Az aktigráfia szerepe és érvényessége az alvásgyógyászatban: frissítés. Sleep Med. Rev. 2011, 15, 259–267. [CrossRef] [PubMed]

14. Pendergrass, JC; Targum, SD; Harrison, JE A rákkal összefüggő kognitív károsodás. Innov. Clin. Neurosci. 2018, 15, 36–44.

15. Otte, JL; Carpenter, JS; Manchanda, S.; Rand, KL; Skaar, TC; Weaver, MT; Chernyak, Y.; Zhong, X.; Igega, C.; Landis, C. A rákos betegek alvászavarainak szisztematikus áttekintése: Megállapítható-e az alvászavarok prevalenciája? Cancer Med. 2014, 4, 183–200. [CrossRef]

16. Harvey, AG; Tang, NKY Az alvás (téves) észlelése álmatlanságban: rejtvény és megoldás. Psychol. Bika. 2012, 138, 77–101. [CrossRef] [PubMed]

17. Reinsel, RA; Starr, TD; O'Sullivan, B.; Passik, SD; Kavey, NB: Az alvás poliszomnográfiai vizsgálata a mellrák túlélőinél. J. Clin. Sleep Med. 2015, 11, 1361–1370. [CrossRef]

18. Banthia, R.; Malcarne, VL; Ko, CM; Varni, JW; Sadler, GR Fáradt mellráktúlélők: Az alvásminőség, a depressziós hangulat, a stádium és az életkor szerepe. Psychol. Egészségügy 2009, 24, 965–980. [CrossRef] [PubMed]

19. Liu, L.; Rissling, M.; Neikrug, A.; Fiorentino, L.; Natarajan, L.; Faierman, M.; Sadler, GR; Dimsdale, JE; Mills, PJ; Parker, BA; et al. Fáradtság és cirkadián aktivitási ritmusok mellrákos betegeknél a kemoterápia előtt és után: Ellenőrzött vizsgálat. Fáradtság Biomed. Health Behav. 2013, 1, 12–26. [CrossRef] [PubMed]

20. Medysky, ME; Temesi, J.; Culos-Reed, SN; Köles, GY Edzés, alvás és rákkal kapcsolatos fáradtság: összefüggnek-e egymással? Neurophysiol. Clin. Neurophysiol. 2017, 47, 111–122. [CrossRef]

21. Bastien, CH; Vallières, A.; Morin, CM Az Insomnia Súlyossági Index validálása az álmatlanságkutatás eredménymérőjeként. Sleep Med. 2001, 2, 297–307. [CrossRef]

22. van Someren, EJ Aktigrafikus alvásbecslések javítása álmatlanság és demencia esetén: Hány éjszaka? J. Sleep Res. 2007, 16, 269–275. [CrossRef] [PubMed]

23. Morgenthaler, TI; Lee-Chiong, T.; Alessi, C.; Friedman, L.; Aurora, RN; Boehlecke, B.; Brown, T.; Chesson, AL; Kapur, V.; Maganti, R.; et al. Gyakorlati paraméterek a cirkadián ritmusos alvászavarok klinikai értékeléséhez és kezeléséhez. Alvás 2007, 30, 1445–1459. [CrossRef] [PubMed]

24. Landry, GJ; Legjobb, JR; Liu-Ambrose, T. Az alvásminőség mérése idősebb felnőtteknél: Összehasonlítás szubjektív és objektív módszerekkel. Elülső. Öregedő idegsejtek. 2015, 7, 166. [CrossRef]

25. Andersen, C.; Rørth, M.; Ejlertsen, B.; Stage, M.; Møller, T.; Midtgaard, J.; Quist, M.; Bloomquist, K.; Adamsen, L. A kemoterápia során végzett hathetes felügyelt multimodális gyakorlati beavatkozás hatásai a rákkal kapcsolatos fáradtságra. Eur. J. Oncol. Ápolók. 2013, 17, 331–339. [CrossRef]

26. Savard, M.-H.; Savard, J.; Simard, S.; Ivers, H. Az Insomnia Severity Index empirikus validálása rákos betegeknél. Psycho-Oncol. 2004, 14, 429–441. [CrossRef]

27. Morin, CM; Belleville, G.; Bélanger, L.; Ivers, H. Az álmatlanság súlyossági indexe: pszichometriai mutatók az álmatlanság eseteinek kimutatására és a kezelésre adott válasz értékelésére. Alvás 2011, 34, 601–608. [CrossRef]

28. Lockley, SW; Skene, DJ; Arendt, J. Az alvás és az alvásritmus szubjektív és aktigráfiai mérésének összehasonlítása. J. Sleep Res. 1999, 8, 175–183. [CrossRef]

29. Bonmati-Carrion, MA; Middleton, B.; Revell, VL; Skene, DJ; Rol, MA; Madrid, JA; Rol, A. Innovatív, dőlésérzékelésen alapuló módszer validálása aktivitás és testhelyzet felmérésére. Chrono Int. 2015, 32, 701–710. [CrossRef] [PubMed]

30. Afonso, P.; Brisson, S.; Figueira, ML; Paiva, T. A túlnyomóan pozitív tüneteket mutató skizofréniás betegek aktigráfiával mérve több zavart alvás-ébrenlét ciklust mutatnak. Psychiatry Res. 2011, 189, 62–66. [CrossRef]

31. Martin, T.; Moussa, S.; Bulla, I.; Bulla, J.; Toupet, M.; Etard, O.; Denise, P.; Davenne, D.; Coquerel, A.; Quarck, G. A cirkadián ritmusok feltárása kétoldali vesztibuláris veszteséggel küzdő betegeknél. PLoS ONE 2016, 11, e0155067. [CrossRef]

32. Faul, F.; Erdfelder, E.; Lang, A.-G.; Buchner, A. G*Power 3: Rugalmas statisztikai erőelemző program a társadalom-, viselkedés- és orvosbiológiai tudományok számára. Behav. Res. Methods 2007, 39, 175–191. [CrossRef]

33. Benjamini, Y.; Hochberg, Y. A hamis felfedezési arány szabályozása – Gyakorlati és hatékony megközelítés a többszörös teszteléshez. JR Stat. Soc. Ser. B módszer. 1995, 57, 289–300. [CrossRef]

34. Lee, S.; Lee, DK Mi a helyes módja a többszörös összehasonlító teszt alkalmazásának? Koreai J. Anesthesiol. 2018, 71, 353–360. [CrossRef] [PubMed]

35. Cohen, J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, 2. kiadás; Lawrence Erlbaum: Manhwa, NJ, USA, 1988.

36. Lakens, D. Hatásméretek kiszámítása és jelentése a kumulatív tudomány megkönnyítése érdekében: Gyakorlati alapozó t-tesztekhez és ANOVA-khoz. Front Psychol. 2013, 4, 863. [CrossRef] [PubMed]

37. Iszlám, T.; Dahlui, M.; Majid, HA; Nahar, AM; Taib, NAM; Su, TT MyBCC vizsgálati csoport Az emlőrákot túlélők munkába való visszatérésével kapcsolatos tényezők: szisztematikus áttekintés. BMC Közegészségügy 2014, 14, S8. [CrossRef]

38. Berger, AM Frissítés a tudomány állásáról: Alvás-ébrenléti zavarok rákos felnőtt betegeknél. Oncol. Ápolók. Fórum 2009, 36, E165–E177. [CrossRef] [PubMed]

39. Ancoli-Israel, S.; Liu, L.; Rissling, M.; Natarajan, L.; Neikrug, AB; Palmer, BW; Mills, PJ; Parker, BA; Sadler, GR; Maglione, J. Alvás, fáradtság, depresszió és cirkadián aktivitási ritmusok mellrákos nőknél a kezelés előtt és után: 1-év longitudinális vizsgálat. Támogatás. Care Cancer 2014, 22, 2535–2545. [CrossRef]

40. Hirshkowitz, M.; Whiton, K.; Albert, SM; Alessi, C.; Bruni, O.; DonCarlos, L.; Hazen, N.; Herman, J.; Katz, ES; Kheirandish Gozal, L.; et al. A National Sleep Foundation ajánlásai az alvásidő időtartamára: Módszertan és eredmények összefoglalója. Alvásegészségügy 2015, 1, 40–43. [CrossRef]

41. Ohayon, M.; Wickwire, EM; Hirshkowitz, M.; Albert, SM; Avidan, A.; Daly, FJ; Dauviliers, Y.; Ferri, R.; Fung, C.; Gozal, D.; et al. A National Sleep Foundation alvásminőségi ajánlásai: Első jelentés. Alvásegészségügy 2017, 3, 6–19. [CrossRef] [PubMed]

42. Natale, V.; Innominato, PF; Boreggiani, M.; Tonetti, L.; Filardi, M.; Parganiha, A.; Fabbri, M.; Martoni, M.; Levi, F. Az ágyban és az ágyon kívüli aktivitás közötti különbség a rákos betegek viselkedési markereként: Összehasonlító aktigráfiai vizsgálat. Chrono Int. 2015, 32, 925–933. [CrossRef]

43. Palesh, O.; Aldridge-Gerry, A.; Zeitzer, J.; Koopman, C.; Neri, E.; Giese-Davis, J.; Jo, B.; Kraemer, H.; Nouriani, B.; Spiegel, D. Actigraphy-Measured Sleep Disruption as a Predictor of a túlélés az előrehaladott emlőrákos nők körében. Alvás 2014, 37, 837–842. [CrossRef]

44. Costa, AR; Fontes, F.; Pereira, S.; Gonçalves, M.; Azevedo, A.; Lunet, N. A mellrák kezelésének hatása az alvászavarokra – szisztematikus áttekintés. Mell 2014, 23, 697–709. [CrossRef] [PubMed]

45. Winkler, D.; Park, E.; Praschak-Rieder, N.; Willeit, M.; Pezawas, L.; Konstantinidis, A.; Stastny, J.; Kasper, S. Aktigráfia szezonális affektív zavarban szenvedő betegeknél és fényterápiával kezelt egészséges kontroll alanyoknál. Biol. Psychiatry 2005, 58, 331–336. [CrossRef] [PubMed]

46. ​​Mormont, MC; Waterhouse, J.; Bleuzen, P.; Giacchetti, S.; Jami, A.; Bogdan, A.; Lellouch, J.; Misset, JL; Touitou, Y.; Lévi, F. A kifejezett 24-h pihenési/tevékenységi ritmusok jobb életminőséggel, jobb válaszreakcióval és hosszabb túléléssel járnak együtt áttétes vastag- és végbélrákos betegeknél, valamint jó teljesítőképességgel. Clin. Cancer Res. 2000, 6, 3038–3045.

47. Davis, képviselő; Khoshknabi, D.; Walsh, D.; Lagman, R.; Platt, A. Álmatlanság előrehaladott rákban szenvedő betegeknél. Am. J. Hosp. Palliat. Med. 2014, 31, 365–373. [CrossRef]

48. Fleming, L.; Randell, K.; Stewart, E.; Espie, CA; Morrison, DS; Lawless, C.; Paul, J. Álmatlanság mellrákban: Prospektív megfigyelési vizsgálat. Sleep 2018, 42. [CrossRef]

49. Dirksen, SR; Belyea, MJ; Epstein, DR Az álmatlanságban szenvedő emlőrákot túlélők fáradtságon alapuló alcsoportjai. Rákápolók. 2009, 32, 404–411. [CrossRef] [PubMed]

50. Ritterband, LM; Bailey, ET; Thorndike, FP; Úr, HR; Farrell-Carnahan, L.; Baum, LD Egy internetes beavatkozás kezdeti értékelése az álmatlanságban szenvedő ráktúlélők alvásának javítására. Psycho-Oncol. 2012, 21, 695–705. [CrossRef] [PubMed] 51. Matthews, E.; Carter, P.; Page, M.; Dean, G.; Berger, A. Alvás-ébrenléti zavar: A bizonyítékokon alapuló beavatkozások szisztematikus áttekintése a rákos betegek kezelésében. Clin. J. Oncol. Ápolók. 2018, 22, 37–52. [CrossRef]

52. Jungquist, CR; Pender, JJ; Klingman, KJ; Mund, J. Az alvási napló adatainak rögzítése csuklón viselhető eszközön keresztül. Alvászavar. 2015, 2015, 1–6. [CrossRef] [PubMed]