Az izomtömeg CT-vizsgálatának szerepe a posztoperatív sebészeti szövődmények előrejelzésében veseátültetés után

edmund.chen@wecistanche.com

Bevezetés

Vesetranszplantációa végstádium referenciakezelése veseelégtelenség. Az elhúzódó dialízishez képest a transzplantált betegek átlagos élettartama 9 évvel magasabb [1]. A sebészeti és orvosi szövődményeket az irodalomban értékelték, hogy felmérjék a lehetséges kockázati tényezőket, és következésképpen optimalizálják a betegek kiválasztását.veseátültetés. Így úgy tűnik, hogy a belső morfometriai tényezők, mint például az elhízás vagy a zsírszövet eloszlása ​​a posztoperatív szövődmények fokozott kockázatával jár [2]. A morfometriában és a homeosztázisban a hosszú távú hemodialízis miatt bekövetkezett változásokat azonban értékelni kell a transzplantáció utáni eredmények további előrejelzéséhez. A fehérje-energia alultápláltság az egyik ismert kockázati tényező, amely jelentősen hozzájárul a dialízis mortalitásához [3]. A várólistán szereplő hemodializált betegek körülbelül 75 százaléka fehérje-energia-alultápláltságban szenved [4, 5]. 2019-ben a Francia Nemzeti Egészségügyi Hatóság felülvizsgálta a felnőttek alultápláltságának meghatározását. Jelenleg három fenotípusos kritériumot használnak: a súlycsökkenést, a testtömeg-indexet (BMI) és az izomtömeg vagy -funkció csökkenést [6]. Ez utóbbi kritérium, amely ezekben az új ajánlásokban jelent meg, bevezeti a szarkopénia fogalmát az alultápláltság definíciójába.

A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE/VESE MŰKÖDÉSÉT

Bár a szarkopénia prevalenciáját 5-37 százalékra becsülik a krónikus betegeknélvesebetegség, a hemodializált betegek populációjáról nincsenek egyértelmű adatok [7]. A szarkopéniát fokozatos és általános izomkárosodás határozza meg. Ez az esések, rokkantság vagy törések kockázati tényezője, és növeli a halálozás kockázatát [8, 9]. A szarkopénia értékelésére ma már határozott klinikai kritériumok léteznek, amelyek magukban foglalják az izomtömeg- és funkciócsökkenést (alacsony izomerő, alacsony izommennyiség és alacsony fizikai teljesítmény) [10]. A psoas–iliacalis izomzat izomfelületének számítógépes tomográfia (CT) mérése jó eszköz a szarkopénia felmérésére, mivel korrelál az izomtömeggel [11–13], és a preoperatív betegek táplálkozási és prognosztikai értékelésének referenciamérésévé válik. az onkológia területe [14].

Mégis, a szarkopénia és aveseátültetésA posztoperatív eredményeket a jelenlegi irodalom kevéssé tanulmányozta, különösen a képalkotó vizsgálatok segítségével. Pinar et al. összefüggést mutattak ki a CT-vizsgálaton végzett psoas felszín alapján számított szarkopénia és a 1-évvel a transzplantáció utáni műtéti szövődmények között [15]. Vizsgálatukban a szerzők csak elhízott vagy túlsúlyos betegeket vontak be. Ezenkívül egy másik tanulmány morfometrikus életkort dolgozott ki CT-vizsgálatok alapján, és összefüggést mutatott ki a posztoperatív teljes túléléssel [16]. Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy felmérjük a CT-vizsgálaton mért izomtömeg által meghatározott szarkopénia és aveseátültetéseredményeket a ki nem választott címzettek csoportjában.

Kulcsszavak (MeSH):veseátültetés; szarkopénia; Végstádiumú veseelégtelenség; Komplikációk; vesebetegség; veseelégtelenség

A CISTANCHE JAVÍTJA A vese-/veseelégtelenséget

Anyagok és metódusok

Dizájnt tanulniMinden egymást követő beteg átesettveseátültetésakadémiai kórházunkban 2011 és 2018 között retrospektív módon bevontuk ebbe a vizsgálatba. Kizártuk azokat a betegeket, akik egynél többet kaptakveseátültetés, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 hónappal a transzplantáció vagy CT vizsgálat előtt a radiológiai méréseket torzító műtermékekkel (intraabdominalis szabad folyadék, fali haematoma, beteg mozgása a CT-vizsgálat során). A perioperatív időszakra és az 1-éves követésre vonatkozó adatokat orvosi feljegyzések segítségével gyűjtöttük össze. Összegyűjtöttük a kórházi ápolás hosszát, valamint a műtét utáni 7 napon belüli dialízis szükségessége esetén a funkció helyreállításának késleltetését. Meghatározták az immunszuppresszió, az indukció és a posztoperatív karbantartás protokolljait. Aminok vagy intraoperatív transzfúzió szükségességét is jelezték.

A kontraszt intravénás beadása előtt minden bevont betegnél az izomtömeget axiális CT-metszeten értékelték a harmadik ágyéki csigolya (L3) szintjén (a gép beállításait 120 Kvp-re állítottuk, és automata árammodulációt használtunk referencia mAs 400). A vázizom felszínét (beleértve a psoas izmokat, a paraspinalis izmokat, a külső ferde izmokat, a belső ferde izmokat, a haránt és a rectus abdominist) félautomata szoftverrel számítottuk ki. A méréseket egyetlen szakértő operátor végezte, Slice-O-Matic szoftverrel (5.0 verzió; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Az izomzatot a rendszer automatikusan -30 és 150 Hounsfield egység között észlelte a CT-vizsgálati szakaszon. Ez az értékelés úgy számítja ki a vázizom indexet (SMI) (cm2 /m2), hogy a harmadik ágyéki csigolya szintjén lévő vázizom keresztmetszeti területét (cm2) elosztja a páciens CT-n mért magasságának (m2) négyzetével. Ugyanezen az L3 CT-metszeten számítottuk ki az izomsűrűséget is, Hounsfield egységekben, és ez a kimutatott izmok átlagos sűrűségét jelentette (1. ábra). Mivel a szarkopéniát klinikailag határozzák meg, a CT-vizsgálatokra nincsenek egyértelmű konszenzusos definíciók, és nem használhatunk validált szarkopéniát sem.

A tanulmányt a helyi etikai bizottság hagyta jóvá (2019 októberében), és a Helsinki nyilatkozat alapelveit követve készült. Az adatbázist bejelentették a Nemzeti Informatikai és Szabadságügyi Tanácsnak (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).

Műtét utáni kezelésA betegeket a műtét utáni első 3 napon a nefrológiai intenzív osztályon monitorozták komplikációk hiányában, mielőtt a nefrológiai osztályra kerültek. A húgyúti katétert és a drént az 5. és a 6. napon eltávolították. A JJ katétert a műtét után 1 hónappal szisztematikusan eltávolították egy erre a célra szolgáló konzultáció során. A transzplantáció protokoll biopsziáját 3 hónapos korban végezték el.

EredményekAz elsődleges végpont a posztoperatív súlyos szövődmények előfordulása volt 1 hónappal és 1 évvel a transzplantáció után. A szövődményeket a Clavien–Dindo besorolás szerint osztályozták, és az e besorolás szerinti 3-as vagy magasabb fokozatú szövődményeket súlyosnak tekintettük.

A CISTANCHE JAVÍTJA A VESE-/VESEFÁJDALÁST

Statisztikai analízisA statisztikai elemzéseket a Stata szoftverrel (15-ös verzió; StataCorp, College Station, Texas, USA) végeztük, figyelembe véve a kétoldalú, 5 százalékos első faji hibakockázatot. Statisztikai szignifikanciát az ap értékre állítottunk be<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">

Eredmények

NépességÖsszességében 397 beteget kezeltekveseátültetésA vizsgálati időszak alatt 102 fő műtét előtti CT-vizsgálaton esett át 12 hónaposnál fiatalabb korban, és akiket bevontak a vizsgálatba. A 102 beteg közül az átlagos életkor és a standard deviáció (SD) 54±28,3 év volt, 67 (64,7 százalék) férfi és 35 (35,3 százalék) nő (1. táblázat). A transzplantáció előtti dialízis átlagos időtartama és az SD átlagos időtartama 104±31,6 nap volt. Átfogó,

92 transzplantáció (88,5 százalék) olyan elhunyt donortól származott, akiknél 40 (38,5 százalék) kitágított kritériummal rendelkezett. Az átlagos és SD testtömeg-index és a vázizom-index rendre 25,1±4,2 kg/m2 és 44,8±12,1 cm2/m2 volt. Az átlagos izomfelület és SD 126±46,2 cm2, sűrűsége 35,4±11,6 Hounsfield egység volt.

Egy hónapos transzplantációs szövődményekA transzplantáció után 1 hónappal 67 betegnél (63,9 százalék) volt szövődmény, akik közül 14 (13,8 százalék) súlyos, 3 betegnél (2,9 százalék) transzplantációt távolítottak el, és 2 beteg (2 százalék) meghalt. Ezeknek a szövődményeknek a részleteit az 1. kiegészítő táblázat ismerteti. Az egyváltozós logisztikus regressziós analízisben a plazmaalbuminémia, az antikoagulánsok alkalmazása és a meleg ischaemiás idő szignifikánsan összefüggött a Clavien–Dindo-val Több vagy egyenlő, mint 3 posztoperatív szövődmény [illetve OR (95 százalék). CI), 0,2 (0,1–{{20}},6), 7,6 (2,4–28,6) és {{30}} .9 (0.8–0.98)] (2. táblázat). Végül az alacsony plazmaalbuminémia és az antikoagulánsok alkalmazása a posztoperatív szövődmények kockázati tényezője volt a többváltozós elemzésben [illetve OR (95 százalékos CI), 0,3 (0,1-0,9) p=0,05 és 6,4 (1,8–27,4) p=0,01].

Egyéves transzplantáció utáni műtéti szövődményekEgy {{0}}éves követés után hat beteg halt meg (5,9 százalék), és öt beteg (4,9 százalék) tért vissza a dialízisre (3. táblázat). Összességében 62 betegnél (60,8 százalék) fordult elő orvosi, 30 betegnél (29,4 százalék) pedig műtéti szövődmény a transzplantációt követő évben. Az egyváltozós elemzésben az izomsűrűség és az antikoagulánsok alkalmazása szignifikánsan összefüggött a műtéti szövődmények előfordulásával [illetve OR (95 százalékos CI), 0.6 (0.4–0) .9) és 2.8 (0.9–10.6)] (4. táblázat). Egy többváltozós elemzésben, amely olyan változókat is tartalmazott, amelyek p-értéke kisebb vagy egyenlő, mint 0,1, az alacsony izomsűrűség és a reziduális diurézis továbbra is az 1-éves műtéti szövődmények kockázati tényezői voltak [illetve OR (95 százalékos CI) ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 és 4,9 (1,2–23) p=0,05]. A reziduális diurézist és izomsűrűséget is magában foglaló 1-év szövődmény-prediktív modell görbe alatti területe (AUC) 0,64 volt (2. ábra).

Vita

Vizsgálatunkban felmértük a szarkopénia és a rövid távú összefüggéstveseátültetéseredményeket CT-scan metszetekkel. Kimutattuk, hogy az alacsonyabb albuminémiás betegeknél szignifikánsan több szövődmény volt a transzplantációt követő 1-hónapban. 1 év után az alacsony izomsűrűség műtéti szövődményekkel járt, amikor úgy tűnt, hogy az albuminémiának nincs hatása. Az antikoagulánsok alkalmazása is összefüggést mutatott a szövődmények arányával, 1 hónappal és 1 évvel a transzplantáció után. A szarkopénia prevalenciája a dializált populációban 5-37 százalék, a betegség stádiumától függően.veseelégtelenség[7, 17]. Ebben az összefüggésben a fehérje-energia alultápláltság több mechanizmussal magyarázható: (1) a korlátozó diéták miatti csökkent bevitel; (2) a fehérjeanyagcsere megzavarása, amelyet az alacsony fizikai aktivitás, a metabolikus acidózissal összefüggő fokozott katabolizmus és az inzulinnal szembeni perifériás rezisztenciával kapcsolatos csökkent anabolizmus okoz; (3) proteinuria miatti fehérjevesztés [18]. Az elhúzódó dialízis tehát hozzájárul a végstádiumú betegek anyagcsere- és táplálkozási zavaráhozvesebetegség[19]. Bár kimutatták, hogy a szarkopénia összefüggésbe hozható a posztoperatív kimenetelekkel az onkológia területén, hatása azveseátültetésnincs egyértelműen megállapítva.

Néhány tüdő- és májtranszplantációs retrospektív tanulmány rávilágított a transzplantáció előtti szarkopénia pejoratív prognosztikájára [20, 21]. Következésképpen tanulmányunk azon kevesek közé tartozott, amelyek értékelték a CT-vizsgálattal mért szarkopénia és izomsűrűség hatását a transzplantáció utáni eredményekre. Módszerünk objektív veszteségszámlát és izomszövet-elváltozást eredményezett, még a normál vagy a normál feletti BMI-vel rendelkező egyének esetében is [22]. Mivel a dializált betegek súlya széles skálán mozog, úgy éreztük, hogy ez a módszer különösen alkalmas ebben a populációban. Sőt, a szarkopénia értékelésének hatékony eszközeként már validálták [9, 23]. Nem tudtunk szignifikáns kapcsolatot igazolni a szarkopénia és a szövődmények között az első vesetranszplantáció után 1 hónappal és 1 évvel. A szarkopénia meghatározása azonban jelenleg még mindig nem konszenzus. Az izomfelület CT-metszeten mért mérése alapján jelenleg nincs konszenzusos érték a szarkopénia meghatározására. Ezen túlmenően definícióját 2018-ban felülvizsgálta az időskorúak szarkopéniájával foglalkozó európai munkacsoport (EWGSOP2), és ez főként klinikai jellegű. Valójában a következő három tényező közül kettő együttes jelenléte lehetővé teszi a szarkopénia diagnosztizálását: az izomerő csökkenése és/vagy az izommennyiség csökkenése és/vagy a fizikai teszteken elért teljesítmény csökkenése [10]. Ezért ez a meghatározás ma már inkább funkcionális, mint anatómiai kritériumokon alapul. Az izomminőség zavara tehát felülmúlja magát az izommennyiséget. Ebből a szempontból az izomsűrűség érdekes és korai eszköz lehet a várólistán szereplő betegek tápláltsági állapotának értékelésére. Azonban igazolni tudtuk az izomsűrűség és a transzplantáció utáni eredmények közötti kapcsolatot. Valójában az izomsűrűség csökkenése, amely az izomszövet zsíros beszivárgásának mértékét tükrözi, lehet az első lépés a funkcióváltozásért felelős izomdegeneráció folyamatában. Az izomsűrűség is összehasonlítható a betegek nemétől vagy testtömeg-indexétől függetlenül, ami biztosítja az általánosítást [24].

Tanulmányunk több korlátot is felvázol. Először is, a vizsgálati tervünk (monocentrikus és retrospektív) és az alanyok alacsony száma torzíthatja eredményeinket. Másodszor, az átesett betegek feleveseátültetésa vizsgálati időszakban kizárták, mert nem végeztek CT-vizsgálatot a műtét előtti utolsó 12 hónapban. Ekkor a korlátozást úgy választottuk, hogy a legazonosabb morfometrikus betegprofil legyen, mint a transzplantáció napján. Ezen túlmenően, mivel a szarkopénia valószínűleg nem statikus, és valószínűleg idővel változik, a 18-hónapos expozíció időtartama szintén torzíthatja eredményeinket. Az ideális késés az lett volna, ha előző nap CT-vizsgálaton vesznek résztveseátültetésmegfelelő prospektív tanulmányok között; azonban úgy gondoljuk, hogy ezt a tanulmányt a további tanulmányok koncepciójának bizonyítékaként kell tekinteni. Végül, a szarkopénia CT-vizsgálata még nem szabványos, és a betegeket tévesen osztályozhatták. Ebben a körben az izomsűrűség értékelése objektívebbnek tűnik, és az is lehetne

2. ábra: A többváltozós modell ROC elemzése, amely előrejelzi az 1-év műtéti szövődményt. A reziduális diurézist és izomsűrűséget is magában foglaló 1-év szövődmény-prediktív modell AUC értéke 0,64 volt, ami a transzplantáció utáni eredmények jobb előrejelzéséhez vezetett. A témában további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy pontosabban megállapítsák a szarkopénia hatását a veseátültetés utáni szövődmények előfordulására.

Következtetés

A szövődmények előfordulása 1 hónappal és 1 évvel az első utánveseátültetésúgy tűnik, hogy nem volt összefüggésben a betegek szarkopén állapotával. Mindazonáltal a CT-scan izomsűrűség és a plazmatikus albuminémia pejoratív poszttranszplantációs kimenetelekkel járt, és ezeknél a betegeknél korai prediktív eszközként szolgálhat.