A kinetikus glomeruláris szűrési sebesség becslésének értéke a gyógyszeradagolásról akut vesekárosodás esetén

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Department of Medicine, Division of Nephrology, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerikai Egyesült Államok, 2 Department of Medicine, Division of Nephrology, MD Anderson, Houston, TX, Amerikai Egyesült Államok, 3 Gyógyszerészeti Osztály, Kaliforniai Egyetem, San Francisco Medical Center, San Francisco, CA, Amerikai Egyesült Államok, 4 Orvosi Tanszék, Tüdőgyógyászati, Kritikus Care, Allergia és Alvásgyógyászati ​​Osztály, Kaliforniai Egyetem San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerikai Egyesült Államok, 5 Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerikai Egyesült Államok, 6. Anesztézia Tanszék, Critical Care Medicine Division , Kaliforniai Egyetem, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerikai Egyesült Államok.

Idézet: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM és mások. (2019) Az értékekinetikus glomeruláris filtrációs ráta becslése akut vesekárosodás esetén alkalmazott gyógyszeradagolásra. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ folyóirat. pone.0225601 Szerkesztő: Petter Bjornstad, University of Colorado Denver School of Medicine, EGYESÜLT ÁLLAMOK Beérkezett: 2019. július 10., Elfogadva: 2019. november 7., Közzétéve: 2019. november 26. Copyright: © 2019 Kwong et al. Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution License feltételei szerint terjesztenek, és amely lehetővé teszi a korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukálást bármilyen médiumon, feltéve, hogy az eredeti szerzőt és forrást feltüntetik. Adatelérhetőségi nyilatkozat: A tanulmányban bemutatott eredmények alapjául szolgáló adatok a National Heart, Lung and Blood Institute-tól (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/) érhetők el. Finanszírozás: Ezt a munkát az Országos Diabétesz és Emésztőrendszeri Intézet ésVesebetegség(NIDDK) az Országos Egészségügyi Intézet (NIH T32 DK007219 és F32DK118870 Dr. Kwong és 1K24DK113381 Dr. Liu) és az American Society of Nephrology Donald E. Wesson ösztöndíjat Dr. Kwong. A tanulmány finanszírozóinak nem volt szerepük a vizsgálat tervezésében, az adatok összegyűjtésében, elemzésében és értelmezésében. Versengő érdekek: A szerzők kijelentették, hogy nem léteznek egymással versengő érdekek.

Absztrakt

Háttér

Ban benakut vese sérülés(AKI), a Cockcroft-Gault kreatinin-clearance (CrCl) alapján történő gyógyszeradagolás, ill.Krónikus vesebetegségAz epidemiológiai együttműködés (CKD-EPI) becsült glomeruláris filtrációs rátája (eGFR) nem érvényes, ha a szérum kreatinin (SCr) nincs egyensúlyi állapotban. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy meghatározza egy kinetikai becslési egyenlet hatását, amely magában foglalja az SCrs ingadozásait a kritikus állapotú betegek gyógyszeradagolására. vese-

Mód

Az NIH Akut légzési distressz szindróma hálózatos folyadék- és katéteres kezelési kísérletébe beiratkozott résztvevők adatait használtuk fel a gyógyszeradagolási kategória változásainak szimulálására a Chen által kifejlesztett kinetikai becslési egyenlet alkalmazásával. Kiértékeltük, hogy kinetikai becsléseveseműködésmegváltoztatná a gyógyszeradagolási kategóriákat (*60, 30-59, 15-29 és<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Eredmények

A kinetikus CrCl és a CKD-EPI eGFR alkalmazása elég nagy változást eredményezett a becsült veseműködésben ahhoz, hogy a gyógyszeradagolás átkategorizálását 19,3 százalékban [95 CI 16,8 százalék –21,9 százalék ] és 23,4 százalékban [95 százalékos CI 20,7 százalék –26,1 százalékban” szükségessé tegye. a résztvevők, ill. Ahogy az várható volt, az újrakategorizálás gyakrabban fordult elő az AKI-vel rendelkezők körében. Amikor megvizsgáltuk az egyes napokat az AKI-s betegeknél, a CG CrCl alkalmazásával az összes nap 8,5 százalékában, a CKD-EPI egyenlet alkalmazásával pedig az összes nap 10,2 százalékában volt megfigyelhető az adagolási eltérés a kinetikus megfelelőkkel összehasonlítva.

Következtetés

Kritikus állapotú populációban a kinetikai becslések használataveseműködésbefolyásolta a gyógyszeradagolást az AKI résztvevők jelentős részénél. A kinetikai becslések klinikai gyakorlatban történő alkalmazása csökkenti a gyógyszeres toxicitás előfordulását, és kerülni kell a szubterápiás adagolást a vese helyreállítása során.

Cistanchetubulosamegakadályozzavesebetegség, kattintson ide a minta megtekintéséhez

Bevezetés

Akut vese sérülés(AKI) gyakori előfordulás a kórházi betegeknél [1,2], és összefüggésbe hozható a mortalitás növekedésével és a hosszabb tartózkodási idővel [3]. Bár az újabb AKI-definíciók tartalmazzák a vizeletkibocsátást, az AKI-t hagyományosan a szérum kreatinin (SCr) változásai alapján határozták meg. Az AKI során, amikor az SCr ingadozik, a kreatinin-clearance (CrCl) vagy a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) standard becslései nem érvényesek, mivel ezek az egyenletek feltételezik, hogy az SCr egyensúlyi állapotban van. Ezenkívül az SCr változásai elmaradhatnak a vesefunkció tényleges változásai mögött, és több napig is eltarthat, amíg az AKI kialakulása és az abból való felépülés során eléri az egyensúlyi állapotot. Így a becsült CrCl vagy eGFR magasabb lehet, mint a valódi GFR, miközben az AKI fejlődik, ami gyógyszertúladagoláshoz vezet, és alacsonyabb, mint a valódi GFR a gyógyulás során, ami a gyógyszeres aluladagoláshoz vezet.

A [4–8] egyenleteket, amelyek magukban foglalják az SCr változásának sebességét, az AKI alatti pillanatnyi GFR becslésére javasolták. Ezeket azonban nem alkalmazták széles körben. 2013-ban Chen [9] kidolgozott egy egyszerűbb algebrai kinetikus eGFR (keGFR) egyenletet. Számos kis csoportban ez az egyenlet előrejelzi a veseközpontú kimeneteleket, beleértve a késleltetett graft funkciót, a dialízist igénylő AKI-t és avese helyreállításajobbak, mint az eGFR vagy az új biomarkerek [10–15]. E vizsgálatok eredményeként a keGFR az AKI-n [16] és az Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup [17] Intensive Care Medicine Agendájában szerepel, mint további kutatást igénylő eszköz [18]. Nem feltétlenül meglepő azonban, hogy a keGFR jobb a standard becsléseknélveseműködésa veseközpontú kimenetel előrejelzésében, mivel az előbbi definíció szerint magában foglalja az SCr változását, míg az utóbbi nem.

A kinetikus eGFR jelentős hatással lehet a gyógyszeradagolásra az AKI kialakulása és az abból való felépülés során. Eddig két tanulmány [19,20] vizsgálta a keGFR gyógyszeradagolásban való alkalmazását, de egyik sem számszerűsítette azon változások nagyságát, amelyek akkor következnének be, ha a keGFR-t felváltanák a hagyományos módszerek gyógyszeradagolásában. A vesefunkción alapuló dózismódosítás a múltban a Cockcroft-Gault (CG) CrCl-t használta, mivel az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság ezt javasolta a gyógyszeradagolási kategóriákhoz a gyógyszer-jóváhagyási folyamat során. A legtöbb elektronikus egészségügyi nyilvántartás azonban arról számol beKrónikus vesebetegség-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) eGFR [21], valamint SCr. Valójában az FDA 2010. évi útmutatástervezetét frissítették, hogy a CrCl mellett az eGFR-t [22] is tartalmazza a vesekárosodás stádiumainak meghatározása és a farmakokinetikai eredmények elkészítése [23].

Feltételeztük, hogy a vesefunkció kinetikai becsléseinek alkalmazása jelentős számú kritikus állapotú, ingadozó vesefunkciójú betegnél befolyásolhatja a gyógyszeradagolást. A jelenlegi tanulmány célja. az volt, hogy megvizsgálja a gyógyszeradagolás megváltoztatásának gyakoriságát. Ennek a hipotézisnek a tesztelésére szimulációt végeztünk egy nagy, jól jellemezhető, kritikus állapotú, akut légzési distressz szindrómában (ARDS) szenvedő populáció adatainak felhasználásával, mivel ebben a populációban köztudottan magas az AKI előfordulása [24].

Anyagok és metódusok

Adatforrás

Az Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) résztvevőitől gyűjtött adatokat használtuk fel, hogy számszerűsítsük a gyógyszeradagolás változásait, amelyek a keGFR alkalmazása esetén bekövetkeznének egy kritikus állapotú populációban [25,26]. Ezek az adatok nyilvánosan elérhetők a National Heart, Lung and Blood Institute-on keresztül a BioLINCC-n keresztül (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). A FACTT egy faktoriális, randomizált klinikai vizsgálat volt, amelyben 1000 akut tüdősérülésben szenvedő résztvevőt jelöltek ki a pulmonalis artériás katéterrel a centrális vénás katéterrel szemben, valamint a folyadékliberális kontra folyadék konzervatív kezelési stratégiát. A vizsgálat a 8 is-hoz legközelebb eső napi SCr-t és a napi maximum értékeket gyűjtötte a beiratkozást követő első 7 napban. A kinetikai becslések értékelését a 8 órai SCr értékekre korlátoztuk. Ha a reggel 8 óra SCr érték hiányzott (9 százalék), akkor a napi maximális SCr értéket használtuk. Az SCR-t a dialízis megkezdése után cenzúrázták. A cenzúra után legalább 2 SCr-értékkel rendelkező résztvevőket bevontuk a vizsgálatba.

AKI definíció

Az AKI-t a KDIGO konszenzus definíciója úgy határozta meg, mint a 0,3 mg/dL abszolút növekedése egy 48-órás ablakban, vagy a szérum kreatininszint 50%-os relatív emelkedése a kiindulási értékhez képest, vagy dialízis szükségessége 7 napon belül. a beiratkozásról. A kiindulási SCr értéket a vizsgálati randomizálást megelőző időhöz legközelebb eső értékként határoztuk meg.

A vesefunkció és a gyógyszeradagolási kategóriák elemzése

A napi vesefunkciót kezdetben a CG CrCl [27] vagy a CKD-EPI eGFR [21] egyenletek segítségével határozták meg. A CKD-EPI eGFR-eket nem korrigáltuk a testfelülethez a Mosteller-képlet alapján – vettük a négyzetgyökét (magasság cm-ben *súly kg/3600), és elosztjuk az értéket 1,73 m²-rel [28,29] . Ezeket összehasonlították ezen becslések kinetikai változataival, amelyeket a Chen által kidolgozott képlet alapján számítottak ki (1. ábra: A egyenlet) [9]. A plazma kreatininszintjének maximális változása a kreatininképződés sebességének és az eloszlási térfogat elosztásán alapul (1. ábra: B egyenlet). Az eloszlási térfogat meghatározásához használt teljes testvíz (TBW) értéke 0,6*-os kiindulási tömeg kilogrammban (kg).

A egyenlet:

B egyenlet:

A standard és kinetikai becsléseket kategorizáltukveseműködés as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 vagy < 15="" ml/perc="" vagy="" ml/perc/1,73="" m2="" )[23].="" a="" résztvevők="" és="" az="" egyes="" vizsgálati="" napok="" esetében="" kiszámítottuk="" a="" standard="" és="" a="" kinetikus="" mérések="" közötti="" egybevágó="" és="" diszkordáns="" kategória-hozzárendelések="" arányát.="" egyezőnek="" tekintettük="" a="" résztvevőket,="" ha="" a="" standard="" és="" a="" kinetikus="" crcl="" vagy="" egfr="" kategória="" mind="" a="" 7="" napon="" belül="" megegyezett="" a="" beiratkozás="" után.="" a="" résztvevőket="" diszharmonikusnak="" tekintettük,="" ha="" a="" standard="" és="" a="" kinetikus="" crcl="" vagy="" egfr="" kategória="" nem="" volt="" azonos="" a="" 7="" nap="" közül="" legalább="" az="" egyiken.="" az="" eltérő="" gyógyszeradagolási="" kategóriákkal="" rendelkező="" résztvevők="" esetében="" a="" kategória="" kezdeti="" változását="" használták="" a="" kinetikus="" egfr="" vagy="" crcl="" egyenlet="" használatának="" hatásának="" számszerűsítésére.="" a="" konkordancia="" és="" a="" diszkordancia="" százalékának="" 95="" százalékos="" konfidencia="" intervallumát="" binomiális="" eloszlások="" segítségével="" számítottuk="" ki.="" érzékenységi="" elemzést="" is="" végeztek,="" ahol="" az="" átsorolást="" nem="" igénylők="" arányába="" sorolták="" azokat,="" akiknek="" becslései="" (standard="" versus="" kinetikai)="" kisebbek="" voltak,="" mint="" 5="" ml/perc="" vagy="" 5="" ml/perc/1,73="">

1. táblázat Az összes FACTT alany kiindulási jellemzőit bevontuk a kinetikus GFR elemzésébe, majd elosztottuk az AKI jelenlétével és hiányával.

Az adatok átlag ± SD, medián [IQR] és n (százalék) formában jelennek meg.

Folyadékhoz igazított elemzések

Mivel a FACTT vizsgálat folyadékkezelési stratégiát is tartalmazott, és a folyadéktúlterhelés befolyásolhatja a szérum kreatinin és az AKI meghatározását [24], egy másodlagos analízist végeztek el a folyadékhoz igazított kreatininnel a Macedo és munkatársai [30] által leírt módszerrel. Minden vizsgálati napra a kumulatív vizsgálati folyadékegyensúlyt a 24-óra folyadékbevitel és -kibocsátás alapján számítottuk ki, ahol Adjust Cr=SCr *[1 plus on a vizsgálat kumulatív nettó folyadékegyensúlya/TBW]. A gyógyszeradagolás átsorolását igénylő alanyok arányát 4 csoportban vizsgáltuk: akiknek nem volt AKI-ja a folyadékegyensúly-korrekció előtt vagy után, akiknél AKI-s csak folyadékegyensúly-korrekció után volt, akiknek AKI-s volt a folyadékegyensúly-beállítás előtt, de utána nem. , és azok, akiknek AKI-ja van a folyadékegyensúly beállítása előtt és után is, a korábban leírtak szerint.

statisztikai elemzések

Az átlagok közötti különbségeket varianciaanalízissel (ANOVA), míg a rangkülönbségeket Kruskal-Wallis teszttel hasonlítottuk össze. Az aránybeli különbségeket Pearson-féle khi-négyzet teszttel határoztuk meg. Az adatok elemzését Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX) segítségével végeztük. A P értékek < 0,05="" statisztikailag="" szignifikánsnak="">

A cistanche tonizálhatja a vesét

Eredmények

Összesen 54 FACTT résztvevőt zártak ki a dialízis szükségessége vagy a felvételt követő 1. napon belüli halál miatt [N=28], vagy olyan adatok hiánya miatt, amelyek nem tettek lehetővé kinetikai becsléseket [N=26]. A végső populáció 946 résztvevőből állt, az 1. táblázatban látható kiindulási jellemzőkkel. 496-ban (52 százalék) alakult ki AKI a beiratkozást követő 7 napon belül. További 110 résztvevő fejlesztette ki az AKI-t a vizsgálat későbbi szakaszában, de nem vették figyelembe az AKI-t ehhez az elemzéshez. Az életkor, a nem és a testsúly hasonló volt az AKI-s és az AKI nélküli betegek körében. Azonban sokkal több afro-amerikai volt, akiknek AKI-ja volt. Azoknál a betegeknél, akiknél AKI alakult ki, nagyobb valószínűséggel volt cukorbetegség, magas vérnyomás, és magasabb volt a kreatininszint a kiinduláskor. A toborzás időpontjában nagyobb valószínűséggel voltak súlyosabbak a betegségeik, nagyobb arányban használták a vazopresszort, és magasabbak voltak az akut fiziológiai és krónikus egészségi állapotértékelés III (APACHE III) pontszámai. Az elsődleges analízisben (ahol nem korrigálták a folyadékegyensúly különbségeit a kezelési karok között) az AKI-ban szenvedő résztvevőket kevésbé valószínű, hogy véletlenszerűen besorolták a folyadékliberális karba (45 vs 54 százalék, p).<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Ezután összehasonlítottuk a gyógyszeradagolás CrCl vagy eGFR kategóriáit (*60, 30-59, 15-29 és<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">vese helyreállítása.Ebben az alanyban a kinetikai becslések alacsonyabbak voltak, mint a CrCl AKI és rosszabbodás eseténveseműködés, míg a kinetikai becslések magasabbak voltak, mint a CrCl a helyreállítás során.

Ha a kinetikai becsléseket a szokásos becslésekkel hasonlították össze, a résztvevők 19,3 százaléka [95 százalékos CI 16,8 százalék – 21,9 százalék ] és 23,4 százaléka [95 százalék CI 20,7 százalék –26,1 százalék ] igényelt bármilyen változtatást az adagolási kategóriákban legalább egy vizsgálati nap a CG CrCl alkalmazásával és a BSA CKD-EPI egyenletekkel nem korrigálva (2. táblázat). Az AKI-ban szenvedőknél nagyobb valószínűséggel voltak eltérő standard és kinetikus adagolási kategóriák. Például ha CG CrCl-t használtak, az AKI-vel nem rendelkezők 33,5 százalékának [95 százalékos CI 29,3 százalék – 37,6 százalék ], szemben az AKI-vel nem rendelkezők 3,8 százalékával [95 százalékos CI 2,0 százalék -5,5 százalék ] volt szüksége semmilyen AKI-ra többnyire a szérum Cr csökkenése során volt szükséges az adagolás módosításához, ami valószínűleg az AKI-ból való felépülést jelenti. Az érzékenységi elemzés során kis változtatásokat eltávolítottunk (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

kinetikai becslések. Az ábrán vízszintes vonalak határolják az FDA adagolási kategóriáit (pl. 15, 30 és 60 ml/perc). A súlyos AKI kialakulása során bekövetkezett gyors kreatinin-emelkedés után a kinetikus CG CrCl a 15-30 ml/perc adagolási kategóriába esett az 1. napon, míg a CG CrCl adagolási kategória 30-60 ml/perc volt. Ez az alany ezen a napon eltérő gyógyszeradagolási kategóriákkal rendelkezik. Ezzel szemben a 7. napon a kinetikai becslés magasabb, mint a CG CrCl, mivel az SCr csökkenése késik a vese helyreállítása során. A CKD-EPI egyenletet használva az eltérő gyógyszeradagolási kategóriák csak az 1. napon fordultak elő. A többi vizsgálati napon a gyógyszeradagolási kategóriák megegyeztek.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15 ml/perc) arra a kezdeti vizsgálati napra utal, amikor újraadagolásra volt szükség.

Egy adott résztvevő esetében a kinetikai becslések alkalmazása csak a vizsgálati napok egy részében befolyásolhatja a gyógyszeradagolási gyakorlatot. Amint azt a 2. ábrán egy AKI-vel rendelkező vizsgálati résztvevőtől származó adatok illusztrálják, a kinetikai becslések a 7 vizsgálatból 3 napon (1., 3. és 7. nap) megváltoztatták volna a napi adagolási gyakorlatot. Amikor a teljes vizsgálati populációra vonatkozóan megvizsgáltuk az egyes napokat (3. táblázat), az adagolási eltérést az összes nap 4,6 százalékában figyeltük meg a CG CrCl használatával és az összes nap 6.{10}} százalékában a CKD-EPI egyenlet alkalmazásával (S2 táblázat). ). Az AKI státusztól függetlenül a CG CrCl és a kinetikus GFR becsült gyógyszerkategóriák közötti összhang csökkent az alacsonyabb GFR mellett. Az AKI-ban szenvedőknél a gyógyszeradagolási eltérés az összes nap 8,5 százalékára nőtt a CG CrCl egyenlet alkalmazásával és az összes nap 10,2 százalékára a CKD-EPI egyenlet alkalmazásával. Diszkordancia mind az AKI létrehozása, mind a helyreállítás során előfordult. Az eltérés leggyakrabban közvetlenül a vizsgálat után jelentkezett, és idővel csökkent (S3 táblázat). A túlórák diszkordanciájának csökkenése szembetűnőbb volt a CG CrCl alkalmazásakor, mint a CKD-EPI egyenlettel.

Végső érzékenységi elemzésként, mivel a FACTT-vizsgálat egy specifikus folyadékkezelési stratégiát tartalmazott, az analízist folyadékkorrigált SCr alkalmazásával megismételtük, Macedo és munkatársai (S4 táblázat) [30] leírása szerint. 3 alanyt kizártunk, mert csak 1 nap folyadékadatai voltak. A folyadékkorrekcióval összességében nőtt a gyógyszeradagolás újrakategorizálását igénylő alanyok aránya (19,4 százalékról 23,4 százalékra a CG CrCl egyenlet alkalmazásával és 23,4 százalékról 25,2 százalékra a CKD-EPI egyenlet alkalmazásával). Az újrakategorizálás legkevésbé azoknál fordult elő, akik nem feleltek meg az AKI definíciónak sem nem folyadékkal korrigált, sem folyadékkorrigált kreatininértékek használatával (3,2 százalék a CG CrCl egyenlet használatával és 3,9 százalék a CKD-EPI egyenlet használatával), és a legtöbb azoknál, akik megfeleltek az AKI definícióknak. mind a nem folyadékkal korrigált, mind a folyadékkal korrigált csoport (44,0 százalék a CG CrCl egyenlet alkalmazásával és 44,2 százalék a CKD-EPI egyenlet használatával).

3. táblázat Adagolás átkategorizálása vizsgálati napok szerint. Az összes vizsgálati nap adagolási kategóriáinak összehasonlítása a kinetikus és a standard Cockcroft Gault CrCl használatával az összes alanyban, majd elosztva az AKI állapottal. Az átló mentén lévő alanyok gyógyszeradagolása megegyezik a két becsléssel, míg a nem átlós sejtekben lévőké a két becslés alapján eltérő gyógyszeradagolást mutat. A gyógyszer-újraadagolások többsége AKI-n átesett alanyoknál fordul elő.

Vita

Jelenleg nincs szabványos módszer a gyógyszerek adagolására az AKI-ban, ha ingadoznakveseműködésés szűrési markerek, például SCr. Ez problémás az AKI kialakulása során, amikor a CrCl vagy az eGFR túlbecsüli a veseműködést, és a gyógyszer felhalmozódásához és potenciális toxicitáshoz vezethet, valamint a vese felépülése során, amikor a CrCl vagy az eGFR alábecsüli a vesefunkciót, és előfordulhat, hogy a terápiás gyógyszerszintek nem érhetők el. Érdekes volt a kinetikai egyenletek alkalmazása a vesefunkció becsléseinek finomítására. Itt bemutatjuk az ARDS-ben szenvedő betegek kritikus állapotú populációjában, hogy a Chen kinetikai becslési egyenlet alkalmazása befolyásolhatja a gyógyszeradagolást a kritikus állapotú betegek negyedében. Az AKI-s betegek körében a gyógyszeradagolás a CrCl-egyenletet alkalmazó betegek 33,5 százalékánál, a CKD-EPI-egyenletet alkalmazó betegek 37,9 százalékánál lenne hatással.

Továbbá azt találtuk, hogy a kinetikai egyenlet az alacsonyabb eGFR-eknél befolyásolja leginkább a gyógyszeradagolást. Ennek az lehet az oka, hogy a vesefunkció alacsonyabb becsléseinél a kinetikai egyenlet általi 50 ml/perc beállítás (pl. 60-ról 10 ml/percre) két adagolási kategória változását eredményezi. Ezzel szemben magasabb szintű vesefunkció esetén a hasonló módosítások (pl. 120-70 ml/perc) nem igényelnek semmilyen gyógyszer-újraadagolást. A kinetikai egyenletek hatása is a legszembetűnőbb a kórházi kezelés első néhány napjában, és idővel csökken, különösen akkor, ha a kinetikus CrCl-t alkalmazták a kinetikus CKD-EPI egyenlet helyett. Gyanítjuk, hogy a két egyenlet időbeli különbsége másodlagos a későbbi kórházi kezelés során megfigyelt alacsonyabb szérum kreatinin értékek miatt. Hagyományosan a CG CrCl egyenlet magasabb becsléseket eredményezveseműködésösszehasonlítva a CKD-EPI egyenlettel alacsony szérum kreatinin-értékek mellett, és a fentebb leírtak szerint a becsült vesefunkció magasabb szintjén a kinetikai módosítások kisebb valószínűséggel eredményeznek változást a gyógyszeradagolási kategóriákban.

Az elmúlt néhány évben a Chen-féle kinetikai egyenletet egyre gyakrabban használták és erősítették meg különféle beállításokban. Az intenzív terápiás környezetben a keGFR jobban teljesített, mint számos új biomarker az előrejelzésbenvese helyreállításaés jelentős hátrányosveseesemények [11]. A KeGFR-t szívműtéten átesett betegeken is tesztelték az AKI és a műtéti mortalitás előrejelzésére [14]. Az egyenletet a vesetranszplantált populációban is alkalmazták az AKI korai felismerésének javítására élő donoroknál [32], a vesetranszplantált recipienseknél a késleltetett graftfunkció előrejelzésére [10,13] és másodlagos végpontként egy randomizált klinikai vizsgálathoz, ahol a betegeket randomizálták. a kiegyensúlyozott sóoldatokhoz (Plasma-Lyte) szemben a normál sóoldattal, amely a jobb keGFR felé irányult [33]. Ezek a vizsgálatok együttesen azt mutatják, hogy a keGFR javítja a vesefunkció előrejelzését és megértését AKI-ban, amikor a szérum kreatininszintje gyorsan ingadozik. Mindazonáltal korlátozott számú tanulmány létezik, amelyek a keGFR-t gyógyszeradagolás céljából értékelik[19,20]. Harada [19] et al. összehasonlította a mért vankomicin-koncentrációkat a vesefunkció különböző becsléseiből származtatott, előre jelzett vankomicin-koncentrációkkal, de a megjósolt koncentrációt [34] a CG CrCl-ből származtatták, ami az eredményeket a CG-egyenlet javára torzítja. A gyógyszerészek által irányított gyógyszeradagolás általában CG CrCl-t használ, mivel az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságának korábbi, a farmakokinetikai kategóriákra vonatkozó útmutatása a CrCl-n alapul. Ezzel szemben a nefrológusok jellemzően eGFR-becsléseket használnak a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszeradagolásánál, ami eltérő adagolási ajánlásokhoz vezethet [35,36].

A cistanche javíthatja a veseműködést

Az AKI-ban az állandósult állapotú becslési egyenletek rosszul teljesítenek. Bragadottir et al. [37], a csoporton belüli hiba 68,7 százalék, 67,7 százalék és 68.{7}} százalék volt az MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR és CG CrCl esetében a mért GFR-hez (51Cr-EDTA-val mérve) képest. korai AKI-ban. Az SCr kinetikáját figyelembe vevő egyenletek javíthatják a vesefunkció értékelését AKI-ban. A Jelliffe-képlet, az egyik első kinetikus GFR-egyenlet, jobbnak bizonyult, mint a becslési egyenletek kisebb korábbi tanulmányokban [6,38]. Az AKI-ban az eGFR a CG CrCl, MDRD eGFR és Jelliffe képletekkel az esetek 80, 33 és 10 százalékában túlbecsülte a vizelet kreatinin clearance-ét [38]. Bár a Chen-képletet nem tesztelték, ezek az eredmények azt sugallják, hogy a kinetikai megközelítések javíthatják az értékeléstveseműködésaz AKI-ban. A korábbi képletekhez képest a Chen-képlet algebrai egyszerűséget biztosít, amely lehetővé teszi a klinikai gyakorlatban való könnyebb alkalmazást.

Vizsgálatunk célja a keGFR gyógyszeradagolásra gyakorolt ​​hatásának meghatározása volt, ha a keGFR-t széles körben alkalmazzák az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban, így nincs szükség munkaigényes időzített vizelet-tisztulási mérésekre. Bár a terápiás gyógyszerszint monitorozás bizonyos gyógyszerek (pl. vankomicin) esetében alkalmazható, viszonylag kevés olyan gyógyszer létezik, ahol a valós idejű monitorozás megvalósítható. A kritikus állapotú betegek gyakran használt, fontos gyógyszerei gyakran újraadagolást igényelnek a GFR kategória alapján. Például a cefepim terápiás dózistartománya normál vesefunkció esetén 8 óránként 2 g-tól, pszeudomonális fertőzések esetén 24 óránként intravénás 1 gig terjed, ha a GFR < 10="" ml/perc.="" a="" cefepim="" felhalmozódása="" encephalopathiához="" és="" kómához="" vezethet,="" az="" aluladagolás="" azonban="" a="" fertőzések="" nem="" megfelelő="" kezeléséhez="" vezethet.="" a="" kegfr="" beépítése="" az="" elektronikus="" egészségügyi="" nyilvántartásba="" segíthet="" a="" kritikus="" ellátóknak="" a="" cefepime="" napi="" adagolásának="" egyszerű="" beállításában,="" hogy="" elkerüljék="" a="" toxicitást="" a="" súlyosbodó="" aki="" hátterében,="" és="" ami="" ugyanilyen="" fontos,="" elkerüljék="" az="">vese helyreállítása. A jövőbeli megközelítések magukban foglalhatják az új szűrési biomarkerek, például a cisztatin C és a valós idejű GFR-mérés használatát is, amelyek valószínűleg hamarosan elérhetőek lesznek a gyógyszer-clearance értékelésére az AKI-ban. Nem valószínű azonban, hogy a valós idejű GFR-mérés minden betegnél megvalósítható lesz, minden helyzetben. Ezért további vizsgálatokra van szükség a keGFR és a mért GFR összehasonlításához, hogy lehetővé tegyük a GFR költséghatékony és hatékony becslését AKI-ban.

Ennek a tanulmánynak az erősségei közé tartozik, hogy sokféle, nagy, kritikus állapotban lévő populációt alkalmaztak napi kreatininadatokkal. Olyan gyógyszeradagolási kategóriákat választottunk, amelyek nagyok és klinikailag jelentősek. Ezért az eredményeknek viszonylag robusztusnak kell lenniük az eGFR kis változásaihoz. Ezenkívül korlátozott számú hiányzó adat van. Azokban az esetekben, amikor a betegeket azért zárták ki, mert a halálozás/korai dialízis másodlagos kinetikai becslései nem állnak rendelkezésre, feltételezhető, hogy ha a kinetikus GFR-t később alkalmaznák, növekedne azon résztvevők aránya, akiknek dózismódosításra van szükségük a keGFR alkalmazásával. Így ez a tanulmány viszonylag óvatos becslést ad az érintettekről.

Ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Először is, bár számszerűsítettük a résztvevők arányát és a gyógyszeradagolás megváltoztatását igénylő napokat, nem volt elérhető gyógyszertoxicitás vagy szint; valójában a gyógyszerszintek ritkán állnak rendelkezésre az adagolás irányításához. Ezért nem tudjuk megállapítani, hogy a gyógyszerek e kinetikai képletekkel történő újraadagolása közvetlenül befolyásolná-e a résztvevők eredményeit. Magasabb mortalitást figyeltek meg azoknál, akiknél a gyógyszer újraadagolása lett volna szükséges, de ez valószínűleg az AKI-vel összefüggő betegség súlyosságára vezethető vissza, nem pedig a gyógyszertoxicitásra vagy a szubterápiás gyógyszerekre.

Következtetések

Ebben a nagyszámú, ARDS-ben szenvedő, kritikus állapotú populációban, ahol az AKI aránya 52 százalék, a kinetikai becslésekveseműködésvalószínűleg hatással lenne a gyógyszeradagolásra az összes alany negyedénél a felvétel első hetében. A legtöbb gyógyszer-újraadagolás az AKI-s résztvevőknél fordulna elő, és ebben az elemzésben az AKI-ban szenvedők körében a vizsgálati napok körülbelül 8-10 százaléka lenne érintett. Így a keGFR-t használó kritikus állapotú betegeknél előforduló gyógyszer-újraadagolás mértéke további vizsgálatokat tesz szükségessé a keGFR klinikai hasznosságának további tesztelésére.

Segítő információ

S1 táblázat. Érzékenység-elemzés, amely kiküszöböli az adagolási kategória változásait a standard és a kinetikai becslések közötti 5 ml/perc-nél kisebb eltérések miatt. (DOCX)

S2 táblázat. Az adagolási kategória megváltoztatása standard és kinetikus CKD-EPI eGFR használatával. (DOCX)

S3 táblázat. Eltérő adagolási kategóriák mindkét egyenletben a vizsgálati napok során. (DOCX)

S4 táblázat. A standard és a kinetikus vesefunkció folyadékhoz igazított elemzése. (DOCX)

Köszönetnyilvánítás

Szeretnénk megköszönni azoknak a FACTT résztvevőknek a hozzájárulását, akik az elemzésünkhöz adatokat szolgáltattak.

Szerzői hozzájárulások

Koncepció: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Az adatok gondozása: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Formai elemzés: Yuenting D. Kwong

Nyomozás: Yuenting D. Kwong.

Módszertan: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Felügyelet: Kathleen D. Liu. Vizualizáció: Rima Bouajram.

Írás – eredeti tervezet: Yuenting D. Kwong.

Írás – áttekintés és szerkesztés: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

cistanche a vesére

Hivatkozások

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S et al. Akut veseelégtelenség kritikus állapotú betegeknél: egy multinacionális, többközpontú vizsgálat. JAMA. 2005; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA et al. Az akut veseelégtelenség spektruma az intenzív osztályon: a PICARD tapasztalat. Kidney Int. 2004; 66: 1613–1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Akut vesekárosodás, halálozás, a tartózkodás időtartama és a kórházi betegek költségei. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. Az akut veseelégtelenség lefolyását a kreatinin kinetikai modelljével tanulmányozták. Vese Nemzetközi. 1985; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Egy új egyszerű és gyors módszer a vesefunkció monitorozására, amely az endogén kreatinin=farmakokinetikai megfontolásán alapul. Res Commun Chem. Pathol Pharmacol. 1975; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Kreatinin-clearance becslése instabil vesefunkciójú betegeknél vizeletminta nélkül. Am J Nephrol. 2002; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Számítógépes program a kreatinin-clearance becslésére instabil szérum kreatininszint, életkor, nem és súly alapján. Matematikai biotudományok. 1972; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. A becsült kreatinin clearance értékelése a steady-state előtt akut vesekárosodásban kreatinin kinetikával. Clin Exp Nephrol. 2012; 16: 570–579.

9. Chen S. A kreatinin-clearance egyenlet újratervezése a kinetikus GFR becsléséhez, amikor a plazma kreatininszintje akutan változik. JASON. 2013; 24: 877–888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. A GFR kinetikai becslése javítja a dialízis előrejelzését és a vesetranszplantáció utáni felépülést. PLoS ONE. 2015; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P és mások. Kinetikus eGFR és új AKI biomarkerek a vese helyreállításának előrejelzésére. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. A kinetikus glomeruláris filtrációs sebesség klinikai használhatósága. Clin Kidney J. 2017; 10: 202–208.

13. ZH Endre, Pianta TJ, Pickering JW. Az akut vesesérülés időben történő diagnosztizálása a kinetikus eGFR és a kreatinin-kiválasztás és a termelés aránya (E/eG) segítségével – a kreatinin hasznos lehet! Nephron. 2016; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Kinetic becsült glomeruláris filtrációs ráta és akut vesekárosodás szívsebészeti betegeknél. J Crit Care. 2016; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM stb. Kinetikusan becsült glomeruláris filtrációs ráta kritikus állapotú betegekben: túlmutat az akut vesekárosodás súlyossági osztályozási rendszerén. Crit Care. 2017; 21:280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R és mások. Az akut vesekárosodás intenzív terápiás napirendje. Intenzív Terápia Med. 2017; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM és mások. Akut vesebetegség és vesegyógyulás: az Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 munkacsoport konszenzusos jelentése. Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Kinetikus glomeruláris szűrési sebesség a rutin klinikai gyakorlatban – Alkalmazások és lehetőségek. Adv Chronic Kidney Dis. 2018; 25: 105–114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. A szérum vankomicin-koncentráció előrejelzése a kinetikai becsült glomeruláris filtrációs ráta képletével kritikus állapotú betegeknél. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018; 56: 612–616.

20. Carrie´ C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Bais M. A kinetikus glomeruláris filtrációs ráta nem cserélhető fel a mért kreatinin clearance-szel a piperacillin alulexpozíció előrejelzésére kritikus állapotú, fokozott vese-clearance esetén. Kritikus ellátás. 2018; 22:177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI és társai. Egy új egyenlet a glomeruláris filtrációs sebesség becslésére. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Egy pontosabb módszer a glomeruláris filtrációs sebesség szérum kreatinin alapján történő becslésére: egy új előrejelzési egyenlet. Az étrend módosítása a vesebetegségeket vizsgáló csoportban. Ann Intern Med. 1999; 130, 461–470. PMID: 10075613

23. Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánszolgáltatási Minisztériuma. Útmutató az ipar számára: Károsodott vesefunkciójú betegek farmakokinetikája – Vizsgálati tervezés, adatelemzés, valamint az adagolásra és címkézésre gyakorolt ​​hatás. Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság. Kábítószerértékelő és Kutatási Központ; 2010. Elérhető

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA és társai. Akut vesekárosodás akut tüdősérülésben szenvedő betegeknél: a folyadék felhalmozódásának hatása az akut vesesérülések osztályozására és a kapcsolódó kimenetelekre. Crit Care Med. 2011; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. A National Heart Lung, Network BIARDS (ARDS) CT. Két folyadékkezelési stratégia összehasonlítása akut tüdősérülésben. New England Journal of Medicine. 2006; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, et al. Pulmonaryartery versus centrális vénás katéter az akut tüdősérülés kezelésének irányítására. N Engl J Med. 2006; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. A kreatinin-clearance előrejelzése a szérum kreatininből. Nephron. 1976; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R és mások. A mért GFR és a vesefunkció becslési egyenletek alapján a gyógyszeradagolási ajánlások összehasonlítása. Am J Kidney Dis. 2009; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Jones GR. A vesefunkció becslése a gyógyszeradagolási döntésekhez. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA és társai. Folyadék felhalmozódása, akut vesekárosodás felismerése és stádiumbesorolása kritikus állapotú betegeknél. Crit Care. 2010; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD és mások. Folyadékkezelés az akut légzési distressz szindróma* egyszerűsített konzervatív protokolljával. Crit Care Med. 2015; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hekmat R, Eshraghi H, Esmailpour M, Hassankhani GG. Kinetikus glomeruláris szűrési sebesség becslése más képletekkel összehasonlítva az akut vesekárosodás stádiumának korai veseadás utáni értékelésére. Exp Clin transzplantáció. 2017; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G stb. Az intraoperatív és korai posztoperatív normál sóoldat vagy a Plasma-Lyte 148® hatása a hiperkalémiára elhunyt donor vesetranszplantációjában: kettős vak, randomizált vizsgálat. British Journal of Anaesthesia. 2017; 119: 606–615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y és mások. A vankomicin populációs farmakokinetikája japán felnőtt betegeknél. Ther Drug Monit. 1998; 20: 139–148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. GFR egyenletek használata a kábítószer-dózisok beállítására egy idős, többnemzetiségű csoportban – figyelmeztető mese. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Golik MV, Lawrence KR. Az antimikrobiális gyógyszerek adagolási ajánlásainak összehasonlítása a veseműködés értékelésére szolgáló két módszer alapján: Cockcroft-gault és az étrend módosítása vesebetegségben. Farmakoterápia. 2008; 28: 1125–1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) értékelése akut vesekárosodásban szenvedő, kritikus állapotú betegeknél – a valódi GFR a vizelet kreatinin-clearance-ével és a becslési egyenletekkel szemben. Crit Care. 2013; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA és munkatársai. A glomeruláris filtrációs ráta becslésére szolgáló módszerek összehasonlítása akut vesekárosodásban szenvedő, kritikus állapotú betegeknél. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 102–107.