A veseátültetés utáni súlyos hypophosphataemiával kapcsolatos klinikai tényezők

Kapcsolatba lépni:tina.xiang@wecistanche.comtovábbi információért

Absztrakt

Háttér:A mechanizmus, amellyelhypophosphataemiakövetkező alakul kiveseátültetéstovábbra is vitatott, és korlátozott kutatás áll rendelkezésre a kockázati tényezőkről. Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy felmérje a recipiens és a donor változók közötti összefüggést, valamint a transzplantáció utáni hypophosphataemia súlyosságát.

Mód:Egyközpontú retrospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztünk. Felmértük a demográfiai, klinikai és biokémiai változók és a hypophosphataemia kialakulásának összefüggését. Lineáris regressziós analízist alkalmaztunk e változók és a foszfát legalacsonyabb érték közötti összefüggés felmérésére.

Eredmények:A betegek 87,6 százalékánál alakult kihypophosphataemia. A hypophosphataemiában szenvedő betegek fiatalabbak voltak, rövidebb ideig kaptak vesepótló kezelést, kevésbé valószínű, hogy mellékpajzsmirigy-eltávolításon vagy késleltetett graftműködésen esett át, nagyobb valószínűséggel kaptak élődonor-transzplantációt fiatalabb donortól. A transzplantáció előtti kalciumszintjük magasabb, és az alkalikus foszfatáz szintjük alacsonyabb volt.

Élődonor-transzplantáció fogadása, alacsonyabb donor életkor, mellékpajzsmirigy-eltávolítás hiánya, transzplantáció a takrolimusz alapú immunszuppresszió korszakában, a graft működésének késleltetése, a transzplantáció előtti magasabb kalcium és a transzplantáció előtti magasabb foszfátszint összefüggései alacsonyabb foszfát mélypont többszörös lineáris regresszióval.

Következtetések:Ez az elemzés összefüggést mutat a graft jobb működésével és a hypophosphataemiával kapcsolatos változók között. Az ásványi csontbetegség biokémiai méréseivel való kapcsolat kevésbé egyértelmű. Kulcsszavak: Vesetranszplantáció, Hypophosphataemia, Hvperparathvroidism.Graft funkció

F

Kattintson ide további információért

Bevezetés

Hypophosphataemiaa következő gyakori jelenségveseátültetés, amely a betegek 93 százalékánál fordul elő, de mechanizmusa továbbra is vitatott [1-6]. Korábban azt javasolták, hogy a krónikus vesebetegséggel összefüggő ásványi csontrendellenességből (CKD-MBD) eredő, tartós, transzplantáció utáni hyperparathyreosis a nátrium-foszfát kotranszporterek leszabályozása révén csökkent foszfát-visszaszívódáshoz vezetett a proximális tubulusban, ami hyperphosphaturiát és hypophosphataemiát eredményez. 7, 8]. További vizsgálatok azonban kimutatták a hypophosphataemia mellékpajzsmirigyhormontól független mechanizmusát a transzplantáció utáni populációban [9, 10]. Fontos szerepet játszik a „foszfátozás”, különösen a fibroblaszt növekedési faktor-23 (FGF-23). Az FGF-23 a CKD-MBD korai szakaszában emelkedik, és a nátrium- foszfát kotranszporterek [11-16]. Ez az adaptív válasz a CKD-MBD-ben a szérum foszfátszint szabályozására a transzplantáció után is folytatódhat, és elősegítheti a hypophosphataemia kialakulását [7,17-23]. Ezenkívül az immunszuppresszív gyógyszerek, különösen a glükokortikoidok, szintén hozzájárulhatnak a hypophosphataemia kialakulásához [2,24-26].

A hypophosphataemia tünetivé vált, és ez a foszfát mélypont elérése után következett be, és ezért nem befolyásolja elemzésünk eredményeit.

A súlyos hypophosphataemia káros hatással lehet a mozgásszervi, neurológiai, hematológiai, szív- és érrendszeri és légzési funkciókra[3,6,27-29]. Nem világos azonban, hogy ezek a lehetséges következmények milyen mértékben érintik a betegeket a transzplantáció utáni időszakban. A szérumfoszfát a test teljes foszfátjának kis hányadát teszi ki, és a foszfát gyorsan mobilizálható a csontváz raktáraiból az alacsony szérumszintre válaszul, amelyet túlnyomórészt a szérum kalcitriol közvetít [30]. Ennek eredményeként jelentős teljes test hypophosphataemia fordulhat elő normál vagy csak enyhén csökkent szérumszint mellett.

A transzplantáció utáni hypophosphataemia gyakori előfordulása ellenére a publikált irodalomban nagyon kevés adat áll rendelkezésre a kialakulásának kockázati tényezőiről. Ha a súlyos hypophosphataemia kialakulása ésszerű pontossággal előre jelezhető lenne, akkor gyorsabban lehet kezelni, és így csökkenteni lehet a szövődmények kialakulásának kockázatát a transzplantáció utáni időszakban. Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy megvizsgálja, mely pre- és peritranszplantációs tényezők kapcsolódnak a korai transzplantáció utáni hypophosphataemia kialakulásának kockázatához.

Betegek és módszerek

Tanulmánytervezés és népesség

Egyközpontú retrospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztünk, prospektíven gyűjtött adatok felhasználásával. Minden olyan felnőtt beteg, akit 1999. 01. 01. és 2018. 12. 31. között veseátültetésben részesült, és a transzplantációt követően legalább 90 napig követtek, jogosult volt a felvételre. Retrospektív módon elemeztük a West of Scotland elektronikus vesebeteg-nyilvántartásából származó anonimizált adatokat: a fogadó neme; életkor az átültetéskor; a vesepótló kezelés időtartama a transzplantáció előtt; vesepótló terápia módja a transzplantáció idején; transzplantáció előtti szérumfoszfát; a transzplantáció előtti szérum kalcium (szérumalbuminhoz igazítva); transzplantáció előtti szérum alkalikus foszfatáz; transzplantáció előtti szérum mellékpajzsmirigyhormon (PTH); a transzplantáció előtt mellékpajzsmirigy-ektómián esett át; alfacalcidol, calcitriol vagy cinacalcet receptjének kézhezvételekor a transzplantáció idején; transzplantációs donor típusa (elhunyt vs. élő); donor szex; donor életkora; a transzplantáció dátuma a standard immunszuppresszió megváltoztatása előtt vagy után (lásd alább az Immunszuppressziót); késleltetett graftfunkció jelenléte. A késleltetett graftfunkciót a transzplantációt követő első 7 napon belüli vesepótló kezelés szükségességeként határozták meg.

Az alfacalcidol, kalcitriol, cinakalcet és foszfát-kiegészítés felírása a felelős nefrológus döntése alapján történt, és nem vonatkozott a kezelési protokollra. Az általános gyakorlat az lenne, hogy foszfát-kiegészítést írjanak elő, ha a Biochemistry szérum foszfáttal rendelkező betegnél minden egyes utóellenőrzési látogatás alkalmával szérum kreatinint is mérnek. A biokémiai elemzéseket kórházi biokémiai laboratóriumokban végeztük a rutin klinikai ellátás részeként. A transzplantáció előtti biokémiai értékeket (szérum kreatinin, kalcium (szérumalbuminhoz igazítva), foszfát, alkalikus foszfatáz, PTH) a transzplantációt megelőző három hónapban végzett első mérés átlagértékeként számítottuk ki. A transzplantáció utáni szérum foszfát eredményeket vettük első mérésként a transzplantáció utáni következő időszakok mindegyikében: 7-10nap;14-17 nap;21-25day;28-33day; {{7 nap; 179-240napok;269-330napok; {{10 nap. A hypophosphataemiát a következőképpen határozták meg<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Immunszuppresszió

2007. 01. 01. előtt a fenntartó immunszuppresszió prednizolonból, azatioprinból és ciklosporinból állt, és a recipienseket magas immunológiai kockázatnak tekintették, ha az azatioprin helyett monoklonális IL-2 receptor antagonistával indukciós terápiát kaptak, és mikofenolát-mofetilt tartottak fenn. 2007. 01. 01. után a standard immunszuppresszió monoklonális IL-2 receptor antagonista indukcióból és fenntartásból állt prednizolonnal, mikofenolát-mofetil-lel és takrolimuszszal [31]. Az előírt immunszuppresszív gyógyszerekről nem álltak rendelkezésre egyéni szintű adatok. Ezt a változót több okból is választották. A takrolimuszról kimutatták, hogy a ciklosporint és az azatioprint tartalmazó kezelési rendhez képest csökkenti a vesefoszfát-sorvadást a transzplantált betegeknél [24]. Kimutatták, hogy a szteroidterápia hozzájárul a vesetranszplantáció utáni hypophosphataemia kialakulásához, és az ELITE-Symphony vizsgálatban a szteroid adagolása szignifikánsan különbözött az alacsony dózisú takrolimusz csoport és a ciklosporin csoport között [25, 31]. Feltételeztük, hogy ezek a tényezők hozzájárulhatnak a transzplantáció utáni hypophosphataemia előfordulásához és súlyosságához.

Statisztikai analízis

Statisztikai összehasonlítást végeztünk azon betegek között, akiknél súlyos hypophosphataemia (kevesebb vagy egyenlő, mint {{0}},30 mmol/L), illetve azok között, akiknél enyhe-közepes hypophosphataemia (0.31-0,69 mmol/) alakult ki. L) és azok, akiknél nem alakult ki a transzplantáció utáni hypophosphataemia. Minden folytonos változó nem felelt meg a Shapiro-Wilk normalitásteszten, így az eredményeket medián és interkvartilis tartományként (IQR) mutatjuk be. A csoportok közötti összehasonlítást Kruskal-Wallis teszttel végeztük. A P-értékeket többszörös tesztelésre korrigáltuk a Benjamini & Hochberg eljárással [32].

Ezt követően többszörös lineáris regressziós elemzést végeztünk a független változók és a transzplantáció utáni foszfát legalacsonyabb értéke között. A klinikai relevancia növelése érdekében az életkorra vonatkozó adatokat 10 évenként elemezték (év helyett), és a szérum alkalikus foszfatáz szintjét literenként 10 nemzetközi egységenként. Az adatok megfeleltek a linearitás feltételezésének, de heteroszkedaszticitást mutattak, és a maradékok nem voltak megközelítőleg normális eloszlásúak. Ennek eredményeként log-transzformáltuk a függő változót (a legalacsonyabb mért szérum foszfátszint a transzplantációt követő első 90 napban), amely olyan adatokat szolgáltatott, amelyek megfeleltek a lineáris regressziós modell fenti feltételezéseinek. Az így kapott együtthatóbecsléseket azután hatványoztattuk, hogy lehetővé tegyük az értelmezést. Ezután egy relatív fontosságelemzést végeztünk a Lindemann, Merenda és Gold [33] által leírt metrika segítségével.

Mind a csoportok közötti összehasonlítás, mind a többszörös lineáris regresszió post-hoc érzékenységi elemzését elvégeztük, csak az első transzplantáción átesett betegeket.

Statisztikai elemzést végeztünk az R használatával, az R 4-es verzióját futtatva.{1}}.2, a tidyverse, ggplot2, Nagpur csomagok használatával; seprű, házmester, gondozni és visszaigényelni

Eredmények

1920 vesetranszplantáció recipiensét azonosították. 20-ban nem regisztráltak szérumfoszfát mérést a transzplantáció után, ezért kizárták őket. További 62-t kizártak a graft korai elvesztése miatt (ez a definíció szerint a transzplantációt követő 30 napon belül visszatér a vesepótló kezeléshez). Az elemzésekbe összesen 1838 veseátültetésen átesett személyek kerültek be. Ebből 1751 betegnek csak egy transzplantációja volt ebben a kohorszban, 86 kettő és 1 beteg három transzplantációja volt ebben a kohorszban.

A transzplantációban részesülők 39,9 százaléka nő volt, és a recipiens átlagéletkora a transzplantációkor 48 év volt. A transzplantációk 73,8 százaléka elhunyt donortól, 49,5 százaléka női donortól származott, és a donor medián életkora 50 év volt (IQR).

{{0}})év adományozáskor. A recipiensek a transzplantáció előtt átlagosan 1,93 (IQR0.{4}},79) évig részesültek RRT-ben. A transzplantáció előtti biokémiai eredmények medián értéke az 1. táblázatban látható. A transzplantáció időpontjában a betegek 55,2 százalékának alfacalcidolt vagy calcitriolt, 11,2 százalékának cinacalcetet, a betegek 9,7 százalékának pedig parathyroidectomiát végeztek a transzplantáció előtt. Az átültetések 30,4 százaléka 2007. 01. 01. előtt történt, amikor a központban a standard immunszuppressziót takrolimusz alapú kezelésre változtatták a fent leírtak szerint. A betegek 20,1 százalékának késleltetett graftfunkciója volt. A betegek 10,5 százaléka kapott receptet foszfátpótlásra a transzplantációt követő első 6 hónapban.

Ezerhatszáztíz betegnél (87,6 százalék) alakult ki hypophosphataemia (szérumfoszfát)<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Transzplantáció utáni hypophosphataemiában szenvedő betegek jellemzői

Statisztikailag szignifikáns különbségek voltak azon betegek csoportjai között, akiknél súlyos, enyhe/közepes fokú vagy semmilyen poszttranszplantációs hypophosphataemiát nem tapasztaltak a transzplantáció átlagos életkorában (45[35-54] vs. 48 [37-57]). vs. 49 [41-59] év, p=0.004), a vesepótló kezelés medián időtartama a transzplantáció előtt (1,64[{{23} }.70-2.95]vs.1.90[0.75-3.75]vs.2.55[0.91-4.43]év, p{{26} },02), a transzplantáció előtti par-athyroidectomia prevalenciája (2,0 százalék vs. 8,6 százalék vs. 22,8 százalék ,p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között a recipiens neme, a donor neme, a transzplantációjuk a takrolimusz alapú standard immunszuppressziós kezelésre való átállás előtti vagy utáni időszakban, illetve az alfacalcidol vagy calcitriol felírásának gyakoriságában, ill. cinacalcetből. A biokémiai méréseket illetően nem volt különbség a csoportok között a transzplantáció előtti átlagos szérum foszfát és a transzplantáció előtti szérum mellékpajzsmirigy hormon szintjében (2. táblázat).

A változók asszociációja a transzplantáció utáni foszfát mélyponttal

A szérum foszfátszint medián legalacsonyabb értéke a vizsgált populációban {{0}},46 mmol/L(IQR 0.37-0.59), 0.{{6} },66 mmol/L. A foszfát mélypontja átlagosan 22 nappal a transzplantáció után következett be (IQR 10-40). A foszfátszintek alakulását a transzplantációt követő első évben az 1. ábra mutatja.

Többszörös lineáris regressziós analízissel, élő donor transzplantáció átvétele, alacsonyabb donor életkor, takrolimusz alapú immunszuppressziós kezelésre való áttérés utáni transzplantáció, magasabb transzplantációs előtti kalcium, magasabb transzplantáció előtti foszfát átlag, mellékpajzsmirigy-eltávolítás előtt - a transzplantáció és a nem késleltetett graft funkció mind szignifikánsan összefüggött a transzplantációt követő alacsonyabb szérum foszfáttal (3. táblázat). Meg kell azonban jegyezni, hogy a korrigált R²=0.13, ami arra utal, hogy a transzplantáció utáni foszfát mélypont varianciájának csak 13 százaléka magyarázható a modellben szereplő változókkal.

Érzékenységi elemzések

Post-hoc érzékenységi elemzést végeztünk, kizárva a második és harmadik transzplantáció adatait. Ez egyik elemzésben sem mutatott szignifikáns különbséget egyik változóban sem.

Vita

Ez az eddigi legnagyobb tanulmány, amely előrejelző tényezőket elemzetthypophosphataemiaa korai transzplantáció utáni időszakban. Megállapítottuk, hogy a jó korai transzplantációs funkcióval (élő vesedonor, alacsonyabb donor életkora, nem késleltetett graftfunkció) és a transzplantáció előtti hyperparathyreosissal (korábbi mellékpajzsmirigy-eltávolítás hiánya és a transzplantáció előtti szérum kalcium- és foszfátszintjének növekedése) összefüggő tényezők függetlenek voltak a transzplantáció utáni szérumfoszfát legalacsonyabb értéke. Ezek az eredmények azért fontosak, mert segíthetnek a klinikusoknak a súlyos hypophosphataemia megelőzésében azoknál a betegeknél, akiknél a transzplantáció idején ilyen tünetek jelentkeznek. Adataink azonban azt mutatják, hogy a transzplantáció előtti tényezők és a transzplantáció utáni hypophosphataemia kialakulása közötti összefüggések összetettek, és valószínűleg olyan tényezőket foglalnak magukban, amelyeket nem mértünk, tekintettel a lineáris regresszióval korrigált R2=0-re.13. Meglepődtünk, hogy a transzplantáció előtti PTH-szintek nem jelezték előre a transzplantáció utáni hypophosphataemiát, de ez összefügghet azzal a ténnyel, hogy a betegek a transzplantáció előtti PTH-szintet az ajánlott tartományon belül tartották. Ma már az is ismert, hogy az FGF-23 fontos a szérum foszfátkoncentrációjának fenntartásában, de mivel a mérés nem része a rutin ellátásnak, nem szerepel vizsgálatunkban.

A transzplantáció utáni előfordulásahypophosphataemiamagas volt ebben a betegcsoportban (87,6 százalék), összhangban a korábbi kisebb vizsgálatok eredményeivel [7,17,28,34-38]. A legalacsonyabb foszfátméréseket átlagosan 3 héttel a transzplantáció után észlelték, és a vizsgált populációban a szérum foszfát medián értéke fokozatosan emelkedett a követési időszak során, egészen a transzplantáció utáni 12 hónapig. Ez összhangban van a korábbi tanulmányokban tapasztalt időbeli változásokkal [7, 20, 37].

Vizsgálatunkban az élő donor graft átvétele és a fiatalabb donortól származó graft átvétele a hypophosphataemia megnövekedett előfordulási gyakoriságával és súlyosságával járt együtt. Ismeretes, hogy a donor életkorának növekedése kockázati tényező

gyengébb allograft funkció [39-41], akárcsak egy elhunyt donortól kapott graft [42]. Ez arra utalhat, hogy a graft működésének javulásával összefüggő tényezők fokozott kockázatot jelentenek a betegeknél a transzplantáció utáni hypophosphataemia kialakulásában. Ez összhangban lenne a CKD-MBD metabolikus elváltozásából eredő hyperphosphaturia patofiziológiai mechanizmusával, amelyben a jobb graft funkció a működő nefronok megnövekedett száma miatt megnövekedett foszfaturiával járna [4,5]. Ez lehet a magyarázata a transzplantáció utáni magas szérumfoszfátszint és a megnövekedett graft-elégtelenség közötti ismert összefüggésre [36,43-48]. Ezt megerősíti a vizsgálatunkban tapasztalt összefüggés a késleltetett graftfunkció megnövekedett előfordulása és a transzplantáció utáni magasabb szérum foszfátszint között. Ezek a kockázati tényezők hasonlóak egy nemrégiben publikált tanulmányban azonosítottakhoz [38]. A hypophosphataemia és a klinikai gyakorlatban jelenleg elérhető CKD-MBD biokémiai mérései közötti kapcsolat kevésbé egyértelmű ebből a tanulmányból. A transzplantáció előtti szérum PTH nem volt összefüggésben sem a hypophosphataemia abszolút kialakulásával, sem azzala transzplantáció utáni foszfát mélypont. Ez összhangban van a legújabb irodalommal, miszerint a PTH nem a transzplantációt követő fő meghatározó tényezőhypophosphataemia, és hogy az FGF-23 jelentősebb szerepet játszik ebben [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Vannak azonban olyan javaslatok, amelyek szerint a transzplantációt követő egy éven túl is fennálló hypophosphataemia hátterében a hyperparathyreosis állhat, mivel az FGF-23 szintje általában jelentősen csökkent e pont előtt [4,18,22,53]. Így előfordulhat, hogy ebben a vizsgálatban a követési időszak túl rövid volt ahhoz, hogy megragadjuk a perzisztáló hyperparathyreosis szérumfoszfátszintre gyakorolt ​​hatását.

Érdekes módon azok a betegek, akiken korábban mellékpajzsmirigy-eltávolításon estek átveseátültetéskisebb valószínűséggel alakultak kihypophosphataemiaa transzplantációt követően, és a mellékpajzsmirigy-eltávolítás után szignifikánsan magasabb foszfátszint a legalacsonyabb volt a transzplantáció után. Ismeretes, hogy az FGF-23 a mellékpajzsmirigyekre hat, elsősorban a PTH expressziójának csökkentésére [54]. Mindazonáltal az FGF-23 és a PTH egyidejű emelkedése CKD-ben arra utal, hogy a mellékpajzsmirigyek nem reagálnak az FGF-23-re, és ez összefügghet az urémiával [54,55]. Az urémia sikeres megszűnésévelveseátültetés, előfordulhat, hogy a mellékpajzsmirigyek ismét FGF{0}}-re reagálnak, ami fokozott foszfátkiválasztáshoz és alacsonyabb szérumfoszfátszinthez vezet. Azok, akiken a veseátültetés előtt mellékpajzsmirigy-eltávolításon estek át, nem tapasztalják ezt a változást az FGF-23-re adott válaszreakcióban (a mellékpajzsmirigyek hiánya miatt), és így a szérum foszfátszintje kisebb mértékben változhat átültetés. Egy másik magyarázat szerint a mellékpajzsmirigy-eltávolítás szükségessége a krónikus vesebetegség elhúzódó lefolyását jelentheti gyengébb biokémiai kontroll mellett. Ez viszont összefüggésbe hozható a marginálisabb donorvesék beérkezésével, és ezért a graft gyengébb működésével és a transzplantáció utáni magasabb szérum foszfát legalacsonyabb értékével hozható összefüggésbe. Az FGF-23 felszabadul a csontban lévő oszteocitákból [56]. A korábban mellékpajzsmirigy-eltávolításon átesett betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek adinamikus csontbetegségben [57]. Úgy tűnik, nem ismert, hogy az adinamikus csontbetegség a későbbiekben csökkent FGF-23-expresszióval jár-e, ami egy másik lehetséges mechanizmus lenne, amellyel a korábban mellékpajzsmirigy-eltávolításon átesett betegeknél alacsonyabb a hypophosphataemia kockázata.

A transzplantáció előtti szérum foszfátszintek tendenciát mutattak a szignifikáns összefüggés feléhypophosphataemiaegyváltozós elemzésen, de nem érte el a statisztikai szignifikancia előre meghatározott küszöbértékét a többszörös tesztelés korrekciója után. A regressziós analízis szerint azonban a transzplantáció előtti megnövekedett szérum foszfátszintek a transzplantáció utáni foszfát legalacsonyabb értékével társultak. Valószínűnek tartjuk, hogy ez az egyváltozós analízis II. típusú hibája, amely a viszonylag kisebb súlyos hypophosphataemia és hypophosphataemia nélküli csoportok, valamint a többszörös vizsgálathoz való igazítás eredménye.

Annak ellenére, hogy számos alanyról rendelkezünk átfogó adatokkal, tanulmányunknak számos korlátja van, amelyeket el kell ismerni. Először is, ez egy retrospektív tanulmány egyetlen központból. Az átfogó elektronikus betegnyilvántartás használata azonban a vizsgálat ideje alatt azt jelentette, hogy kevés adat hiányzott, és osztályunk klinikai gyakorlata összhangban van a legtöbb transzplantációs központtal. Másodszor, nem vettük figyelembe az FGF-23 mérését ebbe a vizsgálatba, amelyről nemrégiben kimutatták, hogy a transzplantáció utáni hypophosphataemiához kapcsolódik. Ezt azonban nem mérik rutinszerűen a klinikai gyakorlatunkban, ezért nem szerepelhetett ebben a retrospektív vizsgálatban. Harmadszor, bár a CKD-MBD krónikus állapot, a releváns biokémiai paramétereket a transzplantáció előtt rövid időn belül megmértük. Azonban az a módszerünk, hogy az értékeket az első eredmény átlagaként mutatjuk be az előző 3 hónap mindegyikében, jelentős előrelépést jelent a transzplantáció időpontjában történő egyetlen mérés elvégzésében. Végül elemeztük az alfacalcidol vagy calcitriol és a cinacalcet dichotóm kategorikus változókként való használatát, ahelyett, hogy a dóziskülönbségeket figyelembe vettük volna. Noha a dózis beépítése további árnyalatokat adott, ezek a dózisok idővel módosulnak, és ez jelentősen bonyolulttá tette volna a statisztikai elemzést.

E korlátok ellenére a tanulmány eredményei ösztönzést adnak a további kutatásokhoz a transzplantáció utáni súlyos hypophosphataemia etiológiájának és következményeinek feltárására. Nem világos, hogy a transzplantáció utáni hypophosphataemia milyen mértékben jár káros következményekkel, és további kutatásokra van szükség ezen a területen. Ennek a kutatásnak a betegközpontú kimenetelek, például a kórházi kezelések, a morbiditás (pl. törések, graft elvesztése) és mortalitás értékelésére kell összpontosítania. A transzplantáció utáni hypophosphataemia költségeinek felmérése szintén hasznos lenne, beleértve az olyan szempontokat, mint a felírások és a kórházi felvételek, hogy felmérjék ennek az egészségügyi rendszerre gyakorolt ​​hatását. A foszfát-kiegészítés súlyosbíthatja a hyperparathyreosisot, növelheti az FGF-23 szintet, sőt nephrocalcinosisot is okozhat [2], ezért a tünetmentes, enyhe-közepes hypophosphataemia esetén a kiegészítés hatásainak kutatása is szükséges. A széles körben elérhető biokémiai paraméterek és a transzplantáció utáni hypophosphataemia közötti korlátozott kapcsolat azt sugallja, hogy a rutin klinikai gyakorlatban az FGF-23 mérése érdekes lehet a klinikai előrejelzés javítása és a gyorsabb beavatkozás érdekében. Tekintettel a graft funkciója és a hypophosphataemia közötti kapcsolatra, a perioperatív tubuláris sérülés mértékére vonatkozó szövettani adatok részleteznék, de ezeket rutin, protokollozott biopsziákból kellene gyűjteni, nem pedig indikációval végzett biopsziákból, hogy elkerüljük a szelekciós torzítást. Végül a CKD-MBD kezelésére felírt gyógyszerekre vonatkozó adatokat is közöltük a transzplantáció idején, de a transzplantáció utáni kezelés folytatásának vagy abbahagyásának hatásának elemzése potenciálisan hasznos lehet.

Összefoglalva, ez a tanulmány azt sugallja, hogy a jobb vesetranszplantációs funkcióval kapcsolatos változók a transzplantáció utáni hypophosphataemia kialakulásának fokozott kockázatával járnak. Megerősíti a CKD-MBD, a jelenleg elérhető biokémiai mérések és a transzplantáció utáni hypophosphataemia közötti kapcsolat összetettségét.

Nyilatkozatok

Etikai jóváhagyás és hozzájárulás a részvételhez

Valamennyi kísérleti protokollt jóváhagyott az NHS Greater Glasgow és Clyde információs kormányzási osztálya, és nem volt szükség a páciens egyéni beleegyezésére. Az adatok eléréséhez nem volt szükség további adminisztrátori engedélyekre. Minden módszert a vonatkozó irányelveknek és előírásoknak megfelelően hajtottak végre. Az adatokat anonimizáltuk az elemzés előtt.

Hivatkozások

1. Miles CD, Westphal SG. Elektrolit rendellenességek vesetranszplantáció során. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Foszfát és FGF{1}} homeosztázis vesetranszplantáció után. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Vesetranszplantáció utáni hypophosphataemia: áttekintés és újszerű betekintések. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Ásványi és csontbetegség veseátültetés után. World J Transplant. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Foszfát homeosztázis és rendellenességek. Ann Clin Biochem.2014;51 (6. rész):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Elektrolit és sav-bázis rendellenességek a vesetranszplantált recipiensben. Front Med. 2018;5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. A mellékpajzsmirigy-funkció és a kalcium-anyagcsere természetes története vesetranszplantáció után: egyközpontú vizsgálat. Nephrol Dial Transplant. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Transzplantáció utáni hypophosphataemia. KidneyInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Evidence for a PTH független humorális mechanizmus poszttranszplantációs hypophosphataemia és phosphaturia esetén. Kidney Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruska KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Csökkent foszfát reabszorpció vesetranszplantáció után: bizonyíték a kalciumtól és a mellékpajzsmirigy hormontól független mechanizmusra. Kidney Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE és társai. Az FGF-23 korábbi csökkenése és kevesebb hypopneas phatemia preemptív vesetranszplantált betegeknél. Átültetés. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I és társai. Fibroblaszt növekedési faktor 23 és az ásványi anyagcsere markerei megőrzött vesefunkciójú egyénekben. Kidney Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G és mások. A fibroblaszt növekedési faktor-23 enyhíti a hiperfoszfatémiát, de fokozza a kalcitriol hiányát krónikus vesebetegségben. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. A renális foszfát reabszorpció új aspektusa: a IIc típusú nátrium-függő foszfát transzporter. Am J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M, et al. A 23-as fibroblaszt növekedési faktor (FGF23) szerepe a foszfor és kalcium metabolizmusában közvetlenül a vesetranszplantáció után. Transplant Proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y és mások. Az FGF-23 a D-vitamin metabolizmus és a foszfát homeosztázis hatékony szabályozója. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA és mások. Transzplantáció utáni hipofoszfatémia: harmadlagos „hiperfoszfatoninizmus”? Kidney Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. A rendellenes ásványianyag-anyagcsere gyógyulása versus perzisztenciája vesetranszplantált betegeknél. Semin Nephrol. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. A harmadlagos „hiperfoszfatoninizmus” kiemeli a hipofoszfatémiát és elnyomja a kalcitriol szintjét vesetranszplantált betegeknél. Am J transzplantáció. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K et al. A hiperfoszfatoninizmus és a vesefoszfor-pazarlás helyreállítása egy évvel a sikeres veseátültetés után. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Kalcium- és csontanyagcsere pre- és post-vese transzplantáció. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S és mások. Az FGF23 korai transzplantáció utáni hypophosphataemiával jár, és gyorsabban normalizálódik, mint az iPTH élő donoros vesetranszplantált recipienseknél: longitudinális követési vizsgálat. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL és mások. A korai transzplantáció utáni hypophosphataemia emelkedett FGF-23-szinttel jár. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D és társai. A takrolimusz csökkenti a tubuláris foszfátvesztést vese allograft recipienseknél. Transplant Proc. 2003;35(6):2213–5.