KDIGO Controversies konferencia az onko-nefrológiáról: vesebetegségek hematológiai rosszindulatú daganatokban és a rák terhe a veseátültetés után

Jolanta Małyszko, Aristotelis Bamias, Farhad R. Danesh, Alicja Debska-´Slizien, Maurizio Gallieni, Morie A. Gertz, Jan T. Kielstein, Petra Tesarova, Germaine Wong, Michael Cheung,

David C. Wheeler, Wolfgang C. Winkelmayer^, és Camillo Porta; konferencia résztvevői számára

1 Nefrológiai, Dialízis és Belgyógyászati ​​Tanszék, Varsói Orvostudományi Egyetem, Lengyelország;

2 Második Propaedeutikai Belgyógyászati ​​Osztály, Athéni Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Görögország;

3 Nephrology Section of Texas, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA;

4 Nefrológiai, transzplantációs és belgyógyászati ​​klinikai osztály, Gdanski Orvostudományi Egyetem, Gdansk, Lengyelország;

5 Nephrology and Dialysis Osztály, Luigi Sacco Orvosbiológiai és Klinikai Tudományok Tanszék, Università di Milano, Milánó, Olaszország;

6 Division of Hematology, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;

7Medical Clinic V, Nephrology, Reumatology, Blood Purification, Academic Teaching Hospital Braunschweig, Braunschweig, Németország;

8 Onkológiai Osztály, 1. Orvostudományi Kar, Károly Egyetem és Általános Egyetemi Kórház, Prága, Cseh Köztársaság;

9Center for KidneyResearch, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, New South Wales, Ausztrália;

10Sydney School of Public Health, University of Sydney, New South Wales, Ausztrália;

11KDIGO, Brüsszel, Belgium;

12 Vesegyógyászati ​​Tanszék, University College London, London, Egyesült Királyság;

13George Institute for Global Health, Sydney, Ausztrália;

14Selzman Institute for Kidney Health, Section of Nephrology, Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA;

15 Belgyógyászati ​​és Terápiás Osztály, Paviai Egyetem és Translációs Onkológiai Osztály, IRCCS Istituti Clinic Scientifici Maugeri, Pavia, Olaszország

További információért forduljon:emily.li@wecistanche.com

A Cistanche tubulosa megelőzi a vesebetegséget

A kétirányú kapcsolat a rák éskrónikus vesebetegség(CKD) összetett. A rákos betegeknél, különösen azoknál, akiknél hematológiai rosszindulatú daganatok (pl. myeloma multiplex és lymphoma) szenvednek, fokozott a kockázata az akut vesekárosodás és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának. Másrészt a kiterjedt megfigyelési regiszterelemzésekből származó bizonyítékok következetesen azt mutatják, hogy a rák kockázata legalább 2--szer 3--szeresére nő a vesetranszplantált betegeknél, és a megfigyelt megnövekedett kockázat nem csak azoknál jelentkezik. akik veseátültetésen estek át, de dializáltak és enyhe-közepes stádiumú CKD-ben szenvedők is. A rák és a CKD közötti kölcsönhatások jelentős terápiás és klinikai kihívásokat vetettek fel e betegek kezelésében. Tekintettel a probléma nagyságára és a bizonytalanságokra, valamint a meglévő bizonyítékokon belüli jelenlegi ellentmondásokra, a Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) multidiszciplináris klinikai és tudományos szakértőkből álló globális panelt állított össze az onko-nefrológiáról szóló vitákról szóló konferenciára, hogy azonosítsa a kulcsfontosságú kezelési problémákat rosszindulatú daganatos betegek nefrológiai vizsgálata. Ez a jelentés a hematológiai rosszindulatú daganatok megbetegedéseinek, valamint a rákos megbetegedésekkel kapcsolatos vitákat tárgyaljaveseátültetés. A jövőbeni kutatási prioritások áttekintése is szóba kerül.

A rákot a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek egyik fő szövődményeként ismerik fel. A megnövekedett kockázat nagysága a CKD súlyosságától függően változik, a legnagyobb kockázat közöttveseátültetésben részesülők. A longitudinális megfigyelési elemzésekből származó meggyőző bizonyítékok arra utalnak, hogy a vesetranszplantált betegeknél a rák és a rákkal összefüggő halálozás megnövekedett kockázata legalább 2-szer nagyobb, mint a nem és életkor szerinti általános populációban.1,2 Konkrétan a a vírussal összefüggő rákos megbetegedések, például a limfoproliferatív betegség és a Kaposi-szarkóma megnövekedett kockázata több mint 10--szeres.1 A hematológiai vagy onkológiai rosszindulatú daganatok számos veseproblémával is járnak, mint például a krónikus vesebetegség, az akut vesekárosodás (AKI), elektrolit zavarok, glomerulonephritis és thromboticus thrombocytopeniás purpura. Mind a CKD-t, mind az AKI-t vagy a rosszindulatú daganathoz kapcsolódó folyamatok, vagy annak kezelése okozhatja.

A rosszindulatú hematológiai megbetegedésben szenvedő betegeknél a CKD a rákos sejtek közvetlen sérüléséből vagy az immunológiailag közvetített mechanizmusokon keresztül történő közvetett sérülésből eredhet, például membranosus nefropátia esetén.4 A rosszindulatú daganatos betegek AKI-jét a vese limfómás infiltrációja, többszörös gipsz nephropathia okozhatja. myeloma és monoclonalis gammopathiák, valamint tumor lysis szindróma (TLS), és ezek főként rosszindulatú daganatokban fordulnak elő nagy daganatterheléssel és gyors sejtcserével.4–6 Hematopoietikus sejttranszplantációval kezelt betegeknél számos egyedi oka van mind az AKI-nak, mind pedig az CKD.7 Az AKI kockázatát több tényező is fokozhatja: hányás okozta kiszáradás, hasmenés, húgyúti elzáródás, folyadék- és elektrolitzavarok, kontrasztanyag adása, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, nefrotoxikus antibiotikumok és a kemoterápiás szer vesetoxicitása. vagy célzott gyógyszerek.4–6 Az AKI előfordulási gyakorisága magas fokú hematológiai rosszindulatú betegeknél e. a becslések szerint akár 68,5 százalék is lehet a RIFLE kritériumok (kockázat, sérülés, meghibásodás, funkcióvesztés, végstádium) alapjánvesebetegség [ESKD]), with >Az esetek 90 százaléka hipoperfúzió, akut tubuláris nekrózis, TLS, nephrotoxinok vagy hemophagocytás lymphohistiocytosis következménye.

A jobb diagnosztika és a személyre szabott terápiák, például a szelektív genom- és immunrendszert célzó gyógyszerek által elért javuló rákkifejezések a rákot túlélők populációjának növekedését eredményezték9, akiknél fokozott a vesebetegség kockázata. Az onkológiai betegek ellátása specializáltabbá és interdiszciplinárisabbá vált, jelenleg a sebészek és urológusok mellett a nefrológia, a transzplantációs medicina, az orvosi onkológia, a kritikus ellátás, a klinikai farmakológia/gyógyszerész és a palliatív ellátás területén is együttműködésre van szükség. A rosszindulatú daganatos betegek számára releváns nefrológiai kezelési problémák azonosítása érdekében a KDIGO (Vesebetegség: Improving Global Outcomes) multidiszciplináris klinikai és tudományos szakértőkből álló globális testületet állított össze, hogy 2018 decemberében Milánóban, Olaszországban összehívjon egy vita tárgyát képező konferenciát az onko-nefrológiáról. Ez a jelentés a hematológiai rosszindulatú daganatok vesével kapcsolatos kérdéseivel foglalkozik, és megvitatja a betegség terheit.veseráktranszplantációban részesülők.

VESEBETEGSÉGEK A HEMATOLÓGIÁBAN

A tumorlízis szindróma felismerése és megelőzése

A TLS egy hemato-onkológiai vészhelyzet, amely spontán vagy kemoterápia által kiváltott daganatos sejthalálból ered. Laboratóriumi vagy klinikai formák közé sorolható, amelyben az anyagcserezavarok túlterhelhetik a homeosztatikus kapacitást, és súlyos klinikai következményekkel járhatnak. Az új onkológiai gyógyszerek kifejlesztése meghaladta a TLS-re vonatkozó vizsgálatokat, így a TLS előfordulása és prevalenciája nincs pontosan meghatározva. A TLS kockázatát a daganat típusa, a daganat terhelése, a beteg jellemzői és a terápia típusa befolyásolja. A TLS10 általánosan használt definíciója egy elavult vesekárosodás összetevőt tartalmaz, amelyet frissíteni kell, hogy az tükrözze a jelenlegi KDIGO AKI definíciót.11

A TLS kockázatának értékeléséhez minden betegnél meg kell mérni az elektrolitokat (nátrium, kálium, foszfor, magnézium és kalcium), a becsült glomeruláris filtrációs rátát (eGFR) és a húgysavat. A laboratóriumi mérések gyakorisága a kockázati profiltól függ. A kiindulási húgysav prediktív szerepe a TLS-ben jelenleg nem ismert. A molekuláris és immunsejt-alapú szerek, például a monoklonális antitestek, a ciklinfüggő kináz inhibitorok, a proteaszóma inhibitorok, a pro-apoptotikus szerek és a kiméra antigénreceptor (CAR)–T-sejtek megcélzására szolgáló számos újdonság bővült. A TLS kockázatával járó daganatok terjedése egyre terjed, és ma már magában foglalja a krónikus limfocitás leukémiát, a krónikus myeloid leukémiát, a myeloma multiplexet és számos szolid daganatot.

A Xantin-oxidáz gátlók (XOI-k) a választott gyógyszerosztály a TLS megelőzésére, bár a húgysav dózisa és célszintje nincs meghatározva (114–16. táblázat).17 Normál állapotú TLS-betegek esetébenveseműködés, az allopurinol az előnyben részesített XOI. A febuxosztát a húgysav csökkentésének alternatívája; a FLORENCE vizsgálatban a kemoterápia megkezdése előtt 2 nappal elkezdett 1 fix adag febuxosztáttal, amelyet csak 7-9 napig folytattak, szignifikánsan jobb szérum húgysavkontrollt ért el az allopurinolhoz képest, összehasonlítható vesefunkció megőrzési és biztonsági profillal. Hosszabb kezelések esetén (mint a köszvény esetében) a febuxosztát biztonságossági profilja továbbra is bizonytalan. A febuxosztát rövid beadása jó alternatíva lehet, különös tekintettel arra, hogy a szérum húgysav gyors reakciója elérhető. Bár a febuxosztát ma már generikus, és a költsége csökkent, még mindig drágább, mint az allopurinol, így a költségek sok régióban tényezővé váltak. Alternatív megoldásként a rasburikáz nagyon hatékony kezelés a TLS-ben19, bár optimális dózisa és gyakorisága nem ismert, a rendelkezésre állás és a költségek pedig túl magasak lehetnek. A legújabb jelentések azt mutatják, hogy az egyszeri dózisú rasburikáz hatékony a TLS megelőzésében és kezelésében,20 ami kiterjesztheti a hozzáférhetőséget. A rasburikáz és egy XOI szekvenciális terápiája hatásosnak bizonyult.21

A TLS megelőzésére vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. Az akut leukémiákkal kapcsolatos vizsgálatokban a jelentett TLS-arány 42 százalék és 53 százalék volt alvocidib (szekvenciális citarabin és mitoxantron), illetve 15 százalék dinaciklib esetén. A Venetoclax esetében a legnagyobb a TLS kiváltásának kockázata krónikus limfocitás leukémiában (8,3 százalék és 8,9 százalék 2 vizsgálatban), míg a TLS előfordulási gyakorisága #5 százalék a brentuximab vedotin (anaplasztikus nagysejtes limfóma), a karfilzomib és a lenalidomid (mieloma multiplex esetén) esetén. ), a dasatinib (akut limfoblasztos leukémia kezelésére) és az oprozomib (különféle hematológiai rosszindulatú daganatok kezelésére).22 Bár a kiindulási húgysav prediktív szerepe TLS esetén még mindig vitatott, a gyermek- és felnőttkori TLS-re vonatkozó irányelvek azt sugallják, hogy a TLS és a vese kialakulásának kockázata események száma 1.{11}}, illetve 2.{13}}szeresére nő a szérum húgysav minden mg/dl-es növekedése esetén.

Myeloma multiplexhez kapcsolódó problémák

Extrakorporális kezelés a myeloma multiplex gitt nephropathia kezelésére.

Ha extrakorporális kezelést alkalmaznak, a szérummentes könnyű láncok (FLC) szintjét ellenőrizni kell. Az FLC-k magas szintje alacsonyabb eseménymentes és általános túléléssel jár,24 míg az FLC gyors csökkenése a vese- és az általános túlélés javulásához vezet.25 A támogató intézkedéseket és a kemoterápiát mindig a lehető leghamarabb, a terápiás plazmacsere (TPE) előtt el kell kezdeni. vagy high cut-off hemodialízis (HCO-HD). Nem ismert, hogy a TPE javítja-e a vesét vagy az általános kimenetelt myeloma multiplexben szenvedő betegeknél, akiknek magas FLC-je van (1. táblázat). A gipsz nephropathiában a TPE-t vizsgáló legtöbb vizsgálat a bortezomib előtti korszakból származik, és nem világos, hogy az újabb szerek az FLC-koncentráció alacsonyabb integrálásához vezetnek-e idővel. Egy 1988-ban közzétett, 29 résztvevővel végzett kísérletben a TPE hatékonynak bizonyult a könnyű láncok keringésből való eltávolításában és az eredmények javításában.26 A bortezomib bevezetése előtt kemoterápián átesett nagyobb betegpopulációban (n ¼ 104) azonban a TPE nem javította az összetett végpontot. halálozás, dialízis-függőség vagy glomeruláris filtrációs ráta<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 6="" months.27="" anecdotal="" data="" with="" high-volume="" selective="" plasma="" exchange="" are="" encouraging.28="" extracorporeal="" elimination="" of="" flc="" is="" not="" indicated="" in="" patients="" with="" normal="" kidney="" function.="" hyperviscosity="" syndrome="" is="" an="" indication="" for="" tpe,="" irrespective="" of="" other="" treatment="">

Az FLC-szintek szerepe az extracorporalis kezelések megkezdésében vagy abbahagyásában nem ismert. A HCO-HD hatékonyan képes eltávolítani a könnyű láncokat29, és kimutatták, hogy eltávolítja a citotoxikus ágenseket30 és a fájdalomcsillapítókat.31 A nem kontrollált vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a HCO-HD alkalmazása a vese végpontok javulásához vezethet. Egy bortezomib-alapú kemoterápiás kezeléssel kezelt myeloma cast nephropathiában szenvedő betegek vizsgálatában azonban a HCO-HD alkalmazása a hagyományos hemodialízissel összehasonlítva nem eredményezett statisztikailag szignifikáns különbséget a hemodialízis függetlenségében 3 hónap után.34 Egy {{ A nyílt elrendezésű, 2. fázisú, randomizált, kontrollos EuLITE vizsgálatba bevont 90 beteg 9 éves követése,35 98 és 82 súlyos nemkívánatos eseményről számoltak be a HCO-HD és a high-efflux hemodialízis (HF- HD) csoportok, ill. A leggyakoribb súlyos nemkívánatos események a fertőzések, a kardiovaszkuláris és trombózisos események, valamint a mozgásszervi rendszerrel kapcsolatos események voltak. Az első 90 nap során 26 fertőzést (köztük 14 tüdőt) jelentettek a HCO-HD csoportban, és 13 fertőzést (köztük 3 tüdőt) a HF-HD csoportban.35 Ezek az eredmények együttesen nem támasztják alá a HCO megkezdését. -HD fázis 3 vizsgálatok. Tekintettel arra, hogy javítani kell a myeloma cast nefropátia terápiás stratégiáit, a hatékony FLC-eltávolítási technikák és a hatékony, de tolerálható kemoterápia kombinálása további vizsgálatokat igényel.

Egy 2012-es állatmodellekről készült jelentés egy kompetitív inhibitor ciklizált peptidet azonosított, amely megzavarja a könnyű láncok Tamm-Horsfall fehérjéhez való kötődését36, ami valószínűleg megnyitja az utat a testen kívüli elimináció szükségességének megszüntetéséhez. Emberi vizsgálatokra azonban még várni kell.

A myeloma multiplexhez kapcsolódó csontbetegségek kezelése. Although bisphosphonates are contraindicated in patients with advanced kidney disease, single-dose (30 mg) pamidronate for hypercalcemia does not require dose adjustment if eGFR is >30 ml/perc 1,73 m2-enként. A tizenkét hónapos vizsgálati adatok azt mutatják, hogy a pamidronát hemodializált betegeknél is alkalmazható.37

Választás a biszfoszfonát vagy a denosumab terápia között.Az újonnan diagnosztizált myeloma multiplexben a denosumab nem rosszabb, mint a zoledronsav a csontrendszerrel kapcsolatos eseményekhez képest, és alacsonyabb a vesetoxicitása.38 Korlátozott számú adat azonban alátámasztja, hogy a denosumab biztonságossága nem rosszabb az alendronáthoz képest hemodializált betegeknél, különösen a súlyos hypocalcaemia kockázatával kapcsolatban.39 Az anekdotikus adatok szerint ugyanez igaz a peritoneális dialízisre is.40 Meg kell vizsgálni, hogy a biszfoszfonát jár-e káros kockázatokkal (1. táblázat).

Managing calcineurin inhibitors In recipients of allogeneic stem cell transplants, tacrolimus is associated with a lower likelihood of AKI relative to cyclosporine. Drug blood levels should be measured at regular intervals. It is unknown if lowering calcineurin inhibitor levels to reduce the risk of AKI elevates the risk of graft-versus-host disease. However, cyclosporine levels >195 mg/l a transzplantáció utáni 10. napon szignifikánsan csökkenti az akut graft versus-host betegség valószínűségét allogén hematopoietikus őssejt-transzplantációt követően.41 Nem világos, hogy van-e szerepe a vesebiopsziának olyan AKI-s betegeknél, akik szedjen kalcineurin inhibitorokat.

Mivel a kalcineurin-inhibitorok transzplantációval összefüggő thromboticus mikroangiopátiát okozhatnak, a magas vérnyomás, a thrombocytopenia és a laktát-dehidrogenázszint emelkedése esetén trombotikus mikroangiopátia gyanúja merül fel.

A vesebiopszia szerepe a vese helyreállítási terápiájában gipsz nephropathiában

A kemoterápia megkezdése után erősen ajánlott a vesebiopszia az AKI-ban előforduló gipsz nephropathia igazolására. A terápiát nem szabad késleltetni a biopszia eredményére várva. A szakirodalom nem támaszt alá minden olyan aggodalmat, hogy ebben a betegpopulációban megnövekedett a vérzés kockázata.42

Nem ismert a non-cast nephropathia aránya azoknál a betegeknél, akiknél gipsznefropátia gyanúja merül fel. Érdemes lehet megvizsgálni, hogy vannak-e olyan biomarkerek, amelyek segítségével megjósolható a gipsz nephropathia kialakulásának valószínűsége. A 2014-es Nemzetközi Myeloma Munkacsoport frissítette a myeloma multiplex diagnosztizálásának kritériumait, és a könnyű lánc cast nephropathiát mielóma meghatározó eseményként határozta meg, és azonosította a rosszindulatú daganatok validált biomarkereit.43

Annak meghatározása, hogy mely vese-jelentőségű monoklonális gammopathiában szenvedő betegeknek kell kezelést ajánlani

Minden vese-jelentőségű monoklonális gammopathiában (MGRS) szenvedő és kemoterápia célpontjában (pl. Ig könnyűlánc-amiloidózis, könnyűlánc-lerakódási betegség, C3 glomerulopathia, transzplantáció utáni limfoproliferatív szindrómák, immunotactoid stb.) kezelést kell ajánlani. Az International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group (IKMG) konszenzusos jelentésében44 az MGRS-t olyan klonális proliferatív rendellenességként határozták meg, amely nefrotoxikus monoklonális Ig-t termel, és nem felel meg egy specifikus rosszindulatú daganat kezelésére korábban meghatározott hematológiai kritériumoknak. Az MGRS-hez kapcsolódó betegség diagnózisát vesebiopsziával és immunfluoreszcens vizsgálatokkal állapítják meg a monotípusos Ig-lerakódások azonosítására (bár ezek a lerakódások minimálisak C3 glomerulopathiában vagy thromboticus microangiopathiában szenvedő betegeknél). Ennek megfelelően az IKMG vesebiopszia elvégzését javasolja MGRS gyanúja esetén; szérum- és vizeletfehérje elektroforézist és immunfixálást, valamint a szérum FLC-k elemzését is el kell végezni a felelős monoklonális Ig azonosítására. Végül csontvelő-aspirációt és biopsziát kell végezni a limfoproliferatív klón azonosítására. Az áramlási citometria hasznos lehet a kis klónok azonosításában. További genetikai tesztek és FL fluoreszcens in situ hibridizációs vizsgálatok hasznosak a klonális azonosításban és a kezelési javaslatok megfogalmazásában. Azonban minden diagnosztikai lépésben vannak buktatók, és az MGRS diagnosztizálása során továbbra is nagyfokú klinikai gyanúra van szükség.45 A kezelés megkezdésének indikációi és időzítése továbbra is ellentmondásos (1. táblázat), bár minden döntést meg kell osztani a hematológusok, nefrológusok és multidiszciplináris módon.

Kemoterápia a vese jelentőségű monoklonális gammopathia kezelésére

Az MGRS kezelése általában proteaszóma-inhibitort tartalmaz, bár a szerek optimális kombinációja nem ismert.46 Paraméterek a terápia eGFR változásának renális hatásának megítélésére és a proteinuria mértékére.

Dialízissel kezelt myeloma és amiloidózisban szenvedő betegek vesetranszplantációjára való jelentkezés Az anekdotikus beszámolók47 azt sugallják, hogy a veseátültetés megfontolható a myeloma teljes remissziója után48, és az amyloidosis teljes hematológiai remissziója után is folytatható. A transzplantáció előtti remisszió optimális időtartama azonban nem ismert (1. táblázat). Az amiloid miatti extrarenális szervi diszfunkció hiányát a transzplantáció előfeltételének tekintik. Az N-terminális-pro-B típusú natriuretikus peptid a szívelégtelenség markereként korlátozottan használható előrehaladott CKD-ben.

Citotoxikus szerek adagolása G3b–G5D CKD-ben szenvedő betegeknél

A G3b–G5D CKD-ben szenvedő betegeken végzett adagolási vizsgálatok sem az Egyesült Államokban, sem Európában nem részei a terápiás szerek hatósági jóváhagyásának folyamatának. Ezért hiányoznak a legtöbb citotoxikus szer optimális adagolásának meghatározásához szükséges adatok G3b–G5D CKD-ben szenvedő betegeknél.49 A szabályozó ügynökségeknek foglalkozniuk kell ezzel a kérdéssel, és az egyik stratégia a forgalomba hozatalt követő vizsgálatok kötelezővé tétele lehet (1. táblázat).

Új szorbens eszközök szerepe hematológiai/onkológiai betegekben

Az új adszorbens eszközök hematológiai/onkológiai betegeknél történő alkalmazásának nincs bizonyított előnye.50 Nem ismert, hogy az adszorbens eszközök előnyösebbek-e az interleukin-6 elleni terápiás megközelítésekhez képest, vagy van-e bármilyen javallat az új adszorbens eszközök használatára az AKI 3. stádiumának beállítása a vesepótló kezelés szükségességével.

Fájdalomcsillapítók hosszú távú fájdalomcsillapításra CKD-s betegeknél, akiknek daganatos eredetű fájdalmai vannak

A rákos betegek fájdalmának megfelelő kezelése továbbra is megoldatlan kérdés. Az opioidok indokolatlan elkerülése rosszindulatú daganatos betegeknél nem indokolt. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél, vagy akiknél magas annak kockázata. A gabapentin és a pregabalin haszon/kockázat arányát egyénileg kell értékelni. Az Egészségügyi Világszervezet irányelveinek minden összetevőjét figyelembe kell venni.

Annak meghatározása, hogy mely CKD-s hematológiai rákos betegek kezelhetők eritropoetin-stimuláló szerekkel

Hematológiai daganatos betegeknél a vas állapotát optimalizálni kell az eritropoetin-stimuláló szer (ESA) kezelés megkezdése előtt. Az ESA-k szolid daganatos betegekre gyakorolt ​​lehetséges káros hatásaira vonatkozó adatok nem alkalmazhatók hematológiai betegekre. Az eritropoetin daganatot elősegítő hatásának kockázatát az előnyökhöz képest mérlegelni kell. Hasonlóképpen, a cél hemoglobinszint nem egyértelmű. Az újabb orális ESA-kat ebben a betegpopulációban nem értékelték.

Döntéshozatal a vesepótló kezelés megkezdéséről vagy befejezéséről

A betegek és gondozóik körében gyakran irreálisan magasak az elvárások arra vonatkozóan, hogy mit érhet el a dialízis a hematológiai rákos betegeknél52; Kötelező tehát az átfogó prognózis becslése az egyes betegek átfogó státusza alapján (beleértve az életkort, a teljesítőképességi állapotot, a gyengeséget, az alultápláltságot, a társbetegségeket és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereket). Interdiszciplináris team-megközelítés, valamint a hematológusok/onkológusok és a nefrológusok közötti jobb kommunikáció szükséges ahhoz, hogy elősegítsük a vesepótló terápia megkezdésére vonatkozó vitát. A betegekkel közös döntéshozatali megközelítést alkalmazó empatikus információkommunikáció ezután megalapozott döntéshez vezethet, amely tiszteletben tartja a beteg autonómiáját, és összhangban van a páciens céljaival és személyes értékeivel.

A vesepótló kezelés megkezdése utáni rövid távú túlélés előrejelzései nem állnak rendelkezésre hematológiai daganatos betegek számára. A vesepótló kezelés elmulasztása helyes megközelítés, mert az eredmények hasonlóak lehetnek a dialízis kezeléséhez, jobb életminőséggel. Általánosságban elmondható, hogy a fejlett irányelveket nem használják ki, és lehetséges, hogy a fejlett irányelvekkel kapcsolatos tanácsadás hatékony stratégia lehet a vészhelyzeti döntéshozatal elkerülésére.

Azoknál a betegeknél, akik nem kezdik meg a dialízist vagy abbahagyják a dialízist, mérlegelni kell és fel kell ajánlani a palliatív ellátást. Egy másik lehetséges megközelítés a vesepótló terápia próbaidőszaka az intenzív osztályon.

RÁK A VESETRASZLÁLTATÁSOKBAN Epidemiológia

A megbízható és meggyőző nyilvántartási adatok azt mutatják, hogy a rák általános kockázataveseátültetésben részesülőklegalább 2--2.5--szeresére nőtt az életkor és nem szerint egyeztetett általános populációhoz képest (21,2,54–64. táblázat).1,54–56 Azok a betegek, akiknek a legnagyobb fokozott kockázatot jelentenek a vírussal összefüggő rákos megbetegedések, mint például a Kaposi-szarkóma (20-szeres), a méhnyakrák (5--10--szeres) és a transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség.1,54 Egyéb a szilárd szervi rosszindulatú daganatok, mint például a vastagbél- és tüdőrák (körülbelül 2--3--szeresére) az előfordulási gyakoriság szerény növekedésével jár az életkorban és nemben megegyező általános populációkhoz képest.1,54 Egyéb daganatok, mint például az emlőrák és prosztata, nem jelentenek túlzott kockázatot a transzplantált betegek körében. Mivel a rák megnövekedett kockázatát dializált betegeknél és korai vagy közepesen súlyos CKD-ben szenvedőknél is kimutatták, a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek megnövekedett rákterhelése valószínűleg nem pusztán az immunszuppresszióhoz kapcsolódik, hanem a CKD-vel kapcsolatos állapotok is okozhatják. mint például az urémia és a krónikus gyulladás.57,59,62

A rák a vezető halálok a transzplantált betegek körében.2 Az adatok azt sugallják, hogy a halálozás kockázata a transzplantált populációban legalább 2--3--szeresére nőtt az életkor és a nem szerinti általános populációhoz képest. 63 A megnövekedett kockázat okai nem tisztázottak, de a rák megnövekedett előfordulási gyakoriságából, az immunszuppresszióval összefüggésben a tumorbiológiában mutatkozó különbségekből és/vagy a kemoterápiás megközelítés különbségeiből fakadhatnak, különösen a társbetegségekkel küzdő betegek körében. A rák és a rákkal összefüggő halálozások megnövekedett kockázata a transzplantációs populációkban, elsősorban a vírussal összefüggő rákos megbetegedések következménye, mint például a transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség (Epstein-Barr vírus), Kaposi-szarkóma, primer effúziós limfóma (humán herpeszvírus 8), bőr , oropharynx, mandula, anogenitális daganatok (méhnyak, hüvely, vulva, végbélnyílás, pénisz [humán papillomavírus]), Merkel sejtes karcinóma (Merkel sejtes poliomavírus) és hepatocelluláris karcinóma (hepatitis B és C vírus).

A transzplantált rákos betegek incidenciájára és kimenetelére vonatkozó epidemiológiai adatok megfigyelési nyilvántartási elemzéseken alapulnak. A jelentéstétel ezeknek a nyilvántartásoknak túlnyomórészt önkéntes, és kérdések merültek fel teljességükkel kapcsolatban.60 Különös aggályok az eredmények megállapításának módjával kapcsolatosak; az adatok pontos és teljes körű jelentése-e; a szövettanra, a stádiumra és a hosszabb távú eredményekre vonatkozó részletek hiánya; szilárd referenciaszabvány hiánya – például a rákkeltő regiszterekhez való adatkapcsolat, ahol az adatgyűjtés kötelező; valamint a rák kimenetelét meghatározó univerzális kódrendszer hiánya. A legtöbb transzplantációs recipiens nyilvántartást a magas jövedelmű országokban fejlesztették ki. Kulcsfontosságú a robusztus és átlátható dialízis- és transzplantációs regiszterek fejlesztésének támogatása az alacsony és közepes jövedelmű országokban. A kutatási lehetőségeket és prioritásokat a 3. táblázat tartalmazza.

A donor rák átvitele transzplantált betegeknél

A rák átvitele a donoroktól ritka. A betegség becsült átviteli aránya (élő és elhunyt donortól egyaránt) 1 és 2 eset között változik 10,000 szervátültetett recipiensenként, bár ezek a becslések a jelentési torzítástól függenek58, és alulreprezentálhatják a tényleges betegséget előfordulása. A betegség átvitelének kockázata a rák típusától függ, a nem invazív in situ rákos megbetegedések kevesebb, mint 0,1 százalékától a rosszindulatú daganatok, például a melanómák esetében több mint 10 százalékig terjed.2 Bár a betegség átvitele ritka, pusztító hatású lehet. rendezvény a betegek, családjaik és a transzplantációs csoportok számára, mivel a donor által terjesztett betegségben szenvedő recipiensek prognózisa általában rossz.65 A médiában gyakran beszámolnak a donor által terjesztett betegséggel összefüggő halálesetekről, ami aggodalmakat és félelmeket kelt a közösségben .

Transzplantáció olyan betegeknél, akiknek anamnézisében rákos megbetegedés szerepel

A korábban rákos betegek transzplantációjára való alkalmasságra vonatkozó ajánlások előírják, hogy a potenciális jelölteknek teljes remisszióban kell lenniük a radikális onkológiai terápia után, aktív betegségre utaló jel nélkül. A listára vétel előtti javasolt várakozási idő azonban jelentősen eltér az egyes iránymutatások között.66 A döntéshozatalhoz csak korlátozott minőségi bizonyíték áll rendelkezésre. A teljes remissziótól a jegyzékbe vételig tartó várakozási idő a betegség kiújulásának és az azt követő túlélésnek a kockázatától függ. A megfigyeléses tanulmányok közelmúltbeli szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy a rákos kórelőzményben szenvedő betegeknél a rákspecifikus halálozás túlzott kockázata legalább 3-szer magasabb, mint azoknál, akiknek korábban nem volt rákos anamnézisük.67 Az újonnan megjelenő adatok azt mutatják, hogy a várakozási idő nem a betegség transzplantáció utáni kiújulásának kulcsfontosságú tényezője68; az ilyen adatokat azonban óvatosan kell értelmezni, mivel potenciális szelekciós torzításnak és korszakhatásnak vannak kitéve.

Tekintettel a változó betegek jellemzőire és az olyan új terápiák megjelenésére, mint a célzott terápiák, az ellenőrzőpont-inhibitorok vagy a kettő kombinációja az onkológiai kezelésben, a listára való felvétel kritériumait nem szabad rögzíteni, ahogyan azt a történelemben megtették (1. ábra).69 Inkább A kritériumoknak dinamikusnak és személyre szabottnak kell lenniük, és figyelembe kell venniük a betegek preferenciáit, valamint az életminőség és a túlélési transzplantáció által elért javulása közötti lehetséges kompromisszumot, a dialízis során bekövetkező korai halálozás valószínűségét, valamint a betegség kiújulásának és a rákkal összefüggő halálozás kockázatát. transzplantáció után.

Vesetranszplantált betegek rákszűrése

A transzplantációs szűrés lehetőséget ad a premalignus elváltozások kimutatására és kezelésére. A transzplantációs populációra vonatkozó jelenlegi szűrési iránymutatások nagyrészt az általános populációból származnak, és nincsenek kísérleteken alapuló bizonyítékok, amelyek alátámasztják őket.70,71 A transzplantációs populációban a szűrés által okozott károk, tesztek teljesítménye és előnyei valószínűek. eltérni az általános népességétől. Egy közelmúltban végzett kolorektális rák szűréséről szóló, CKD-ben szenvedő betegek (beleértve a vesetranszplantált betegeket is) végzett, egyszeri széklet immunkémiai diagnosztikai tesztekkel végzett szűrése kedvező teljesítményt mutatott, de a vastagbéltükrözésből adódó főbb szövődmények magasak.72 A szűrési gyakorlatok között is jelentős eltérések mutatkoznak. transzplantációs központok világszerte. A méhnyak-, vastagbél-, emlő- és prosztatarák lakossági alapú szűrőprogramjai a legtöbb magas jövedelmű országban általánosak. Tekintettel az egyéb ráktípusok, például a veserák, a transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség, valamint a tüdő- és bőrrák megnövekedett kockázatára, a világ számos központjában rutinszerű szűrést hajtanak végre ezekre a ráktípusokra vonatkozóan. A szűrés gyakoriságát, módját és célcsoportját alátámasztó bizonyítékok azonban bizonytalanok.

A feldolgozó kolonoszkópiák száma magas.72 Világszerte jelentős eltérések mutatkoznak a szűrési gyakorlatokban is a jelentős transzplantációs központokban. A méhnyak-, vastagbél-, emlő- és prosztatarák lakossági alapú szűrőprogramjai a legtöbb magas jövedelmű országban általánosak. Tekintettel az egyéb ráktípusok, például a veserák, a transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség, valamint a tüdő- és bőrrák megnövekedett kockázatára, a világ számos központjában rutinszerű szűrést hajtanak végre ezekre a ráktípusokra vonatkozóan. A szűrés gyakoriságát, módját és célcsoportját alátámasztó bizonyítékok azonban bizonytalanok.

A jelenlegi szűrési ajánlások ellenére a transzplantált populációban továbbra is alacsony a rutinszerű emlő- és méhnyakszűrések száma.73 Az alacsony szűrés okai többtényezősek. A kvalitatív munka azt mutatta, hogy a betegek tisztában vannak azzal, hogy hajlamosak a rák nagyobb kockázatára, de emellett más, vesebetegségükkel és allograftjaikkal kapcsolatos problémákat is előnyben részesítenek.74 Aggodalommal töltik el a rutinvizsgálatokkal kapcsolatos lehetséges károk és költségek is.75,76 Minőség bizonyítékra van szükség más ráktípusok rutinszerű szűrésére vonatkozóan. A 3. táblázatban számos javaslat található a bizonyítékbázis bővítésére.

Betegoktatás

A rák megelőzésére szolgáló oktatási stratégiák a transzplantált betegek körében léteznek a bőrrákok esetében, de más szilárd szervi ráktípusok esetében nem. A betegek oktatását korán el kell kezdeni, vagyis a progresszív CKD azonosítása előtt vagy alatt. Az oktatási programnak tiszteletben kell tartania a betegek szempontjait és preferenciáit is. Az e-egészségügyi weboldalak alapos olvasási szintű oktatást nyújthatnak.

A rák kezelése veseátültetés után

A veseátültetés utáni rák kezelése összetett. Azok a betegek, akiknél azután alakul ki rákveseátültetés, a megközelítés hagyományosan az általános immunszuppresszió csökkentésére összpontosított, a kemoterápiás szerek adagolását orvosi onkológus irányítja. A transzplantáció utáni immunszuppresszió dóziscsökkentése valószínűleg a rák típusától, stádiumától és sok más tényezőtől függ. Ezt a megközelítést azonban gondosan mérlegelni kell az allograft kilökődésének kockázatával. Hiányoznak az immunszuppresszió kezelését, beleértve a dóziscsökkentést és/vagy az immunszuppresszió abbahagyását is tartalmazó, prospektív vizsgálaton alapuló adatok. A rapamicin-inhibitorok (szirolimusz és everolimusz) emlős célpontjainak ígéretes szerepe lehet a rák kezelésében az átültetés után (különösen a nem melanocitikus bőrrákok és a Kaposi-szarkómák esetében), egyidejű immunszuppresszív és rákellenes hatásuk miatt.

Az előrehaladott stádiumú szilárd szervi és hematológiai rosszindulatú daganatok kezelésére új célzott rákellenes terápiák állnak rendelkezésre, beleértve a checkpoint inhibitorokat és más immunterápiákat. Több tumortípus esetében ezek a szerek nagyobb hatékonysággal rendelkeznek, mint a standard citotoxikus terápiák. Az új szerek hatékonyságát értékelő intervenciós vizsgálatok többsége azonban kizárta a transzplantált recipienseket. Ezen szerek biztonságossági és hatásossági profilja immunszupprimált populációkban nem ismert. Különösen vannak esetleírások és sorozatok, amelyek azt sugallják, hogy az anti-PD1, a citotoxikus T-limfocitához kapcsolódó antigén 4 és más immunmodulátorok transzplantált recipienseknél akut allograft kilökődéshez vezethetnek.80–83 Ez továbbra is vitatott kérdés, mert további esetleírások, amelyekben az everolimusz kalcineurin-gátlók helyett történő alkalmazása nem akadályozta meg az allograft kilökődését ipilimumabot vagy pembrolizumabot kapó betegeknél.

Egy globális, együttműködésen alapuló rákregiszter kifejlesztése lehetővé tenné az adatok megosztását és az iparági partnerségek lehetőségét, valamint a betegek bevonását az új rákellenes terápiák klinikai vizsgálataiba.

KÖVETKEZTETÉS

A konferencia résztvevői hangsúlyozták a nefrológiai, hematológiai/onkológiai és transzplantációs szakemberek, valamint gyógyszerészek együttműködésének fontosságát a klinikai ellátásban és a klinikai vizsgálatokban.

Gyakorisága ellenére az AKI a TLS egyik összetevője, amelyre vonatkozóan nem ismert az optimális profilaxis és kezelés, valamint az XOI-k és a rasburikáz eltérő alkalmazása. A hematológiai és onkológiai betegségekre használt régi és új gyógyszerek adagolási és toxicitási adatainak hiánya akut és krónikus vesekárosodáshoz vezetett. A gyógyszergyártó cégeknek nem megfelelő forgalomba hozatalt követő tanulmányokat kell befektetniük annak érdekében, hogy javítsák képességünket a káros vesehatások csökkentésére a kezelés hatékonyságának veszélyeztetése nélkül. A myeloma multiplex az egyik fő hematológiai betegség, amely krónikus dialízis-függőséghez vezet. A vesekárosodás és a dialízis szükségességének csökkentése érdekében optimalizálni kell az extrakciós és farmakológiai megközelítéseket. Bár ritka a vesedonorok rákfertőzése, minden elhunyt és élő potenciális donort kötelező rosszindulatú daganatok szűrésére. Azoknál a potenciális transzplantációs jelölteknél, akiknek kórtörténetében rák szerepel, a rák remisszióját követő várakozási időszakok javasoltak. A transzplantáció utáni rákszűrést az egyes betegekhez kell igazítani. A veserák, a transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség, valamint a tüdő- és bőrrák szűrését a transzplantációs központokban világszerte meg kell valósítani. A rákos betegséggel diagnosztizált vesetranszplantált betegeknél a kezelés kevésbé hatékony, mint az általános populációban. A jelenlegi klinikai gyakorlat megfigyeléses vizsgálatokból és regiszterelemzésekből származó bizonyítékokra támaszkodik, de az adatgyűjtés folyamata és azok minősége javításra szorul. További kutatások szükségesek a rák patogenezisének mechanizmusairól, a rákszűrés hasznosságáról és a különböző immunszuppressziós sémák hatásáról.

FÜGGELÉK

A konferencia többi résztvevője

Ali K. Abu-Alfa, Libanon; Hatem Amer, USA; Gernot Beutel, Németország; Jeremy R. Chapman, Ausztrália; Xiaohong Chen, Kína; Jerzy Chudek, Lengyelország; Laura Cosmai, Olaszország; Romano Danesi, Olaszország; Filippo De Stefano, Olaszország; Kunitoshi Iseki, Japán; Edgar A. Jaimes, USA; Kenar D. Jhaveri, USA; Artur Jurczyszyn, Lengyelország; RümeyzaTuran Kazancioglu, Törökország; Abhijat Kitchlu, Kanada; Christian Kollmannsberger, Kanada; Amit Lahoti, USA; Yang Li, Kína; Manuel Macía, Spanyolország; Takeshi Matsubara, Japán; Dionysios Mitropoulos, Görögország; Eisei Noiri, Japán; Mark A. Perazella, USA; Pierre Ronco, Franciaország; Mitchell H. Rosner, USA; Maria Jose SolerRomeo, Spanyolország; Ben Sprangers, Belgium; Walter M. Stadler, USA; Paul E. Stevens, Egyesült Királyság; Vladimír Tesar, Csehország; Verônica Torres da Costa eSilva, Brazília; David H. Vesole, USA; Anitha Vijayan, USA; Ond rej Viklický, Cseh Köztársaság; Biruh T. Workeneh, USA; Motoko Yanagita, Japán; Elena Zakharova, Orosz Föderáció.

IRODALOM

1. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MR, et al. A rák előfordulása veseátültetés előtt és után. JAMA. 2006;296:2823–2831.

2. Au E, Wong G, Chapman JR. Vesetranszplantált betegek rákja. Nat Rev Nephrol. 2018;14:508–520.

3. Malyszko J, Kozlowski L, Kozlowska K, et al. A rák és a vese: veszélyes kapcsolatok vagy az orvostudomány fejlődéséért fizetett ár? Oncotarget. 2017;8:66601–66619.

4. Jhaveri KD, Shah HH, Calderon K és munkatársai. Rákkal és kemoterápiával észlelt glomeruláris betegségek: narratív áttekintés. Kidney Int. 2013;84:34–44.

5. Pierson-Marchandise M, Gras V, Morgan J és mtsai. A leggyakrabban akut vesekárosodást okozó gyógyszerek: egy farmakovigilancia-adatbázis esetenkénti vizsgálata. Br J Clin Pharmacol. 2017;83:1341–1349.

6. Lam AQ, Humphreys BD. Egyszer-nephrology: AKI a rákos betegben.Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1692–1700.

7. Renaghan AD, Jaimes EA, Malyszko J és munkatársai. Hematopoietikus őssejt-transzplantációhoz kapcsolódó akut vesekárosodás és CKD. Clin J Am SocNephrol. 2020;15:289–297.

8. Canet E, Zafrani L, Lambert J és munkatársai. Akut vesekárosodás újonnan diagnosztizált magas fokú hematológiai rosszindulatú betegeknél: hatás a remisszióra és a túlélésre. PLoS One. 2013;8:e55870.

9. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Globális rák előfordulási és halálozási arányok és trendek – frissítés. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25:16–27.

10. Cairo MS, Bishop M. Tumor lízis szindróma: új terápiás stratégiák és osztályozás. Br J Haematol. 2004;127:3–11.

11. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI útmutató munkacsoport. Az akut vesekárosodás diagnózisa, értékelése és kezelése: a KDIGO összefoglalója (1. rész). Crit Care. 2013;17:204.

12. Howard SC, Jones DP, Pui CH. A tumor lízis szindróma. N Engl J Med.2011;364:1844–1854.

13. McBride A, Trifilio S, Baxter N és mtsai. A tumorlízis szindróma kezelése az új rákterápiák korszakában. J Adv Pract Oncol. 2017;8:705–720.

14. Voelker R. Egy másik figyelmeztetés a febuxosztáttal kapcsolatban. JAMA. 2019; 321:1245.

15. Bridoux F, Chevret S, Fermand JP. Magas határértékű hemodialízis myeloma gipsz nephropathiában: további vizsgálatra van szükség. Lancet Haematol.2019;6:e347.

16. Mazali FC, Johnson RJ, Mazzali M. A húgysav-csökkentő szerek használata korlátozza a kísérleti ciklosporin nephropathiát. Nephron Exp Nephrol. 2012;120: e12–e19.

17. Bellos I, Kontzoglou K, Psyrri A, Pergialiotis V. Febuxostat beadása a tumor lízis szindróma megelőzésére: meta-analízis. J Clin Pharm Ther. 2019;44:525–533.

18. Spina M, Nagy Z, Ribera JM, et al. FLORENCE: randomizált, kettős-vak, III. fázisú pivotális vizsgálat a febuxosztátról az allopurinollal szemben a tumorlízis szindróma (TLS) megelőzésére közepes vagy magas TLS-kockázatú hematológiai rosszindulatú betegeknél. Ann Oncol. 2015;26:2155–2161.

19. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. Véletlenszerű vizsgálat az egyszeri dózisú rasburikáz és a napi öt dózis között olyan betegeknél, akiknél fennáll a tumorlízis szindróma kockázata. Ann Oncol. 2012;23:1640–1645.

20. Nauffal M, Redd R, Ni J és munkatársai. Egyetlen 6-mg adag rasburikáz: a tapasztalat egy nagy akadémiai egészségügyi központban. J Oncol Pharm Pract.2019;25:1349–1356.

21. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT et al. A plazma húgysavszintjének szabályozása olyan felnőtteknél, akiknél fennáll a tumorlízis szindróma kockázata: a rasburikáz önmagában és a rasburikáz, majd az allopurinollal végzett kezelés hatékonysága és biztonságossága az allopurinollal önmagában végzett kezeléshez képest – egy multicentrikus III. fázisú vizsgálat eredményei. J Clin Oncol. 2010;28: 4207–4213.

22. Howard SC, Trifilio S, Gregory TK és mtsai. Tumor lízis szindróma az új és célzott szerek korában hematológiai rosszindulatú betegeknél: szisztematikus áttekintés. Ann Hematol.2016;95:563–573.

23. Coifier B, Altman A, Pui CH et al. Útmutató a gyermekkori és felnőttkori tumorlízis szindróma kezelésére: bizonyítékokon alapuló áttekintés. J Clin Oncol. 2008;26:2767–2778.

24. Snozek CL, Katzmann JA, Kyle RA, et al. A szérummentes könnyűlánc arány prognosztikai értéke újonnan diagnosztizált mielómában: javasolt beépítés a nemzetközi stádiumrendszerbe. Leukémia. 2008;22: 1933–1937.

25. van Rhee F, Bolejack V, Hollmig K et al. A magas szérummentes könnyűlánc-szintek és ezek gyors csökkenése a terápiára adott válaszként rossz prognózisú agresszív myeloma multiplex altípust határoz meg. Vér. 2007; 110:827–832.

26. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Kontrollált plazmacsere vizsgálat myeloma multiplex miatti akut veseelégtelenségben. Kidney Int. 1988;33: 1175–1180.

27. Clark WF, Stewart AK, Rock GA és társai. Plazmacsere, amikor a mielóma akut veseelégtelenségként jelentkezik: randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann Intern Med. 2005;143:777–784.

28. Kanda M, Sanada S, Kowata H, et al. Vesejavulás molekuláris szelektív plazmacserével Bence-Jones típusú myeloma multiplexben szenvedő betegnél. Ott Apher Dial. 2016;20:420–422.

29. Mene P, Giammarioli E, Fofi C et al. Szérummentes könnyűláncok eltávolítása HFR hemodiafiltációval myeloma multiplexben és akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél: esetsorozat. Kidney Blood Press Res. 2018;43:1263–1272.

30. Eden G, Kühn-Velten WN, Hafer C, Kielstein JT. A ciklofoszfamid fokozott eliminációja high-cut-off hemodialízissel: egyszeri adag farmakokinetikája gipsz nephropathiában szenvedő betegeknél. BMJ Case Rep. 2018;bcr-2017-221735.

31. Arelin V, Schmidt JJ, Kayser N és mtsai. A metadon eltávolítása kiterjesztett dialízissel magas küszöbértékű dializátorral: következményei a túladagolás kezelésére és a könnyűlánc-eltávolításon átesett betegek fájdalomcsillapítására. Clin Nephrol. 2016;85:353–357.

32. Gerth HU, Pohlen M, Görlich D, et al. A high-cut-off dialízis hatása a vese felépülésére dialízisfüggő myeloma multiplexben: eset-kontroll vizsgálat eredményei. PLoS One. 2016;11. e0154993.

33. Buus NH, Rantanen JM, Krag SP és munkatársai. Hemodialízis magas határértékkel

szűrők könnyűlánc-öntvény nephropathiában. Blood Purif. 2015;40:223–231.

34. Bridoux F, Carron PL, Pegourie B és mtsai. High-cutoff hemodialízis vs hagyományos hemodialízis hatása a hemodialízis függetlenségére myeloma cast nephropathiában szenvedő betegek körében: randomizált klinikai vizsgálat.JAMA. 2017;318:2099–2110.

35. Hutchison CA, Cockwell P, Moroz V és mtsai. High cutoff versus high-flux hemodialízis myeloma cast nephropathia esetén bortezomib-alapú kemoterápiában (EuLITE) részesülő betegeknél: 2. fázisú randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet Haematol. 2019;6:e217–e228.

Ying WZ, Wang PX, Sanders PW. Az apoptózis szignál kulcsszerepe