Vesebetegség nem vese szilárd szervátültetésben Ⅱ

MÁJÁTÜLTETÉS UTÁN VESEBETEGSÉG

Vesebetegséggyakori a betegeknélmájelégtelenség, a kapcsolódó hemodinamikai változások miattportális hipertóniavalamint mindkét szervet érintő betegségi folyamatok, pl. vírusos hepatitis, hepatorenalis szindróma, másodlagos immunglobulin A nephropathia, oxalosis[2,3]. Bár a hepatitis C, mint a májelégtelenség elsődleges diagnózisa csökkenőben van, amint azt a Organ Procurement Transplant Network/SRTR (OPTN/SRTR) 2019-es éves adatjelentés írja le, még mindig a májregiszterek 12,6%-át teszi ki [25]. A glomerulonephritisszel való kapcsolata mellett a hepatitis C-ről kimutatták, hogy növeli a diabetes mellitus kialakulásának kockázatát[3]. Amint azt korábban említettük, az NKSOT-ban részesülők ebben a csoportjában gyakran aluljelentik a CKD-t a májelégtelenség által közvetített szarkopénia és az alultápláltság miatt[26]. Itt megvizsgáljuk a májátültetés utáni veseműködést leíró legújabb tanulmányokat. Ojo és munkatársai[2] az SRTR adatait felhasználva megfigyelték, hogy 36849 májtranszplantált recipiens 1-évnyi követéskor 8%-ának volt előrehaladott CKD (CKD IV. vagy V. stádium), 60 hónapos korban pedig 18,1%-a volt. A kapcsolódó legfontosabb kockázati tényezőkkrónikus veseelégtelenség(CRF) a májátültetést követően a transzplantáció előtti GFR, különösen a 29 ml/perc/1,73 m2 vagy annál kisebb [relatív kockázat (RR)=3,78], műtét utáni veseelégtelenség (RR {{7) }}.11),transzplantáció előtti dialízis(RR=1.45), hepatitis C (RR=1.22) és a transzplantáció előtti diabetes mellitus (RR=1.39).

KATTINTSON IDE, HOGY MINŐSÉGI CISTANCÉT SZEREZZE MEGVESEBETEGSÉG

Tekintettel a kreatininnal kapcsolatos dilemmákra/eGFR értelmezésmájbetegségben több csoport megkísérelte értékelni a vesefunkciót májátültetés után az mGFR sorozatos követésével, amint az alábbiakban összefoglaljuk. Cohen és munkatársai[27] 353 olyan májtranszplantációs recipienst vizsgáltak meg, akiknek a transzplantáció előtti és utáni mGFR-je volt iotalamát-clearance segítségével. A transzplantáció átlagos életkora 50,3 év volt, az átlagos követési idő 6,8 év volt. Májátültetettjeik 41%-a cholestaticus májbetegség miatt került átültetésre. A takrolimusz (51,7%) volt a leggyakrabban használt CNI. 3 és 5 éves korban mind a teljes csoportban (n=353), mind az intenzív követési csoportban (n=191) az átlagos mGFR > 50 ml/perc/testfelület 3-nál (56,5) és 56,4) és 5 év (56,6 és 53,9). Bár a listázáskor mért mGFR nem korrelált jól az 3-év mGFR-rel az intenzív követési csoportban (korrelációs együttható, r=0,35). Az 1-év mGFR viszonylag jól korrelált az 3-év mGFR-rel (r=0,72). A szerzők arról számoltak be, hogy 3 évvel a transzplantáció után 40 alatti mGFR-értékkel rendelkező transzplantált recipiensek száma majdnem megkétszereződött (39/191, 20,4%), mint a transzplantáció előtt (10/191, 10,5%). A 353 ortotopikus májtranszplantációs (OLT) recipiens teljes kohorszában 15 betegnél (4,2%) alakult ki ESKD. Az ESKD kialakulásához szükséges átlagos idő 7,5 év volt a transzplantáció után (tartomány:=2.5-11,3 év). A Kaplan-Meier analízisben az ESKD előfordulása 10 éven belül 10% ± 3%, 95% CI: 3%-15%.

Herlenius és munkatársai [28] 152 OLT-recipiens bevonásával végzett vizsgálatukban a májtranszplantáció után legalább 5 évvel a CKD prevalenciájának leírását tűzték ki célul a korai mGFR-nek a késői mGFR-rel való összekapcsolásával, valamint a májtranszplantáció utáni CKD-hez vezető kockázati tényezők meghatározásával. 5 éves korban a betegek 8 (5%) részesült dialízisben. A GFR 36%-kal csökkent 5 év alatt és 42%-kal 1 0 év alatt. A szerzők megfigyelték, hogy a kiindulási mGFR gyenge korrelációt mutatott az 5-év mGFR-rel (Pearson korrelációs együttható, R 2=0,27). Erősebb korrelációt figyeltek meg 3 hónap és 5-év mGFR [0,67 és R 2=0,46 ({{20}}farok P < {{30) között }},001) és 1-év és 5-év mGFR (0,72 és R 2=0,52 (2-tailed P < 0,001)]). Többváltozós logisztikát is végeztek Az előrehaladott vesebetegség (CKD IV, V) kialakulásának kockázati tényezőinek regressziós elemzése 5 évvel a májtranszplantáció után, és azt találta, hogy a májtranszplantációt követő 3 hónapos mGFR csak 30 ml/perc/1,73 m2 alatt volt prediktív (P {{40} }.03).

A következő tanulmányok leírjákvesebetegségutánmájátültetés using eGFR: Wilkinson and Pham[29] reported the following rates in terms of incidence and mortality rate from AKI and CKD: 17%- 95% rate of AKI with a mortality rate of 25%-74% in those on RRT vs 52% not requiring RRT; 10%-20% incidence of CKD, 2%-8% rate of ESRD with a mortality rate between 25%-50%. AKI risk factors included delayed graft function, poor liver allograft function, body mass index, use of cyclosporine-A, and pre-transplant AKI. CKD risk factors included the following: AKI, need for hemodialysis, hepatorenal syndrome, CNI use, diabetes mellitus, hepatitis C, and age. Gonwa et al[30] inspected 834 liver transplant recipients which they stratified into 3 groups: Controls (n = 748), CRF [defined as sustained SCr > 2.5 mg/dL, (n = 41)], and ESRD (n = 45). They observed an incidence of "severe renal dysfunction", CRF + ESRD in 18.1% of OLT recipients after 13 years of follow-up. In multivariate stepwise logistic regression analysis, increased creatinine by 1 mg/dL above the average of the group conferred the following risk for CRF or ESRD: Creatinine at 4 wk (odds ratio (OR) = 1.598, 95%CI: 1.076- 2.372), creatinine at 3 mo (OR = 2.254, 95%CI: 1.262-4.025), and 1-year creatinine (OR = 2.582, 95%CI: 1.633-4.083). Survival was markedly decreased at year 13 in the ESRD group (28.2%) compared to the control group without significant kidney disease (54.6%). The authors also noted decreased survival after ESRD onset for those who did not receive a subsequent kidney transplant: 6 years after the onset of ESRD, patients receiving HD without a transplant had a survival of only 27% compared with 71.4% in the kidney transplant group (P = 0.04). O'Riordan et al[26], in their study of 230 OLT recipients, observed that at 5 years post-liver transplant, 71% had CKD with GFR < 60 mL/min. Pre-transplant factors associated with progression to ESRD included age, female gender, liver transplant from cytomegalovirus (CMV) positive donor to CMV positive recipient, and pre-liver transplant diabetes in univariate analysis (all P < 0.05). Though pre-OLT proteinuria was missing in 53% of patients, more than 40% of those with measurements had > 150 mg/L/d. Mean pre-transplant proteinuria = 0.21 ± 0.29 g/L (range = 0.00-2.09) and was significantly associated with CKD progression (OR = 5.36, 95%CI: 1.41- 20.45, P = 0.01). In multivariate analysis for factors impacting CKD progression to stage 5 disease, pre-OLT total urinary protein (OR = 7.48, 95%CI: 1.04-53.97) and female gender (OR = 7.84, 95%CI: 2.04- 30.08, P < 0.005) were the most predictive. In multivariate Cox regression analysis, GFR < 30 mL/min (HR = 3.05, 95%CI: 1.21-7.70, P = 0.02) was meaningfully associated with reduced patient survival. Similarly, survival was significantly decreased for those with GFR < 30 mL/min compared to those with GFR > 30 mL/min in Kaplan-Meier analysis (log-rank P = 0.04). Wyatt and Arons[31] observed significant mortality in 358 liver transplant recipients who sustained AKI, irrespective of whether they required RRT or not: AKI without RRT [adjusted OR (aOR) = 8.69, 95%CI: 3.25-23.19, P < 0.0001]; AKI requiring RRT (aOR = 12.07, 95%CI: 3.90-37.32, P < 0.0001). Bahirwani et al[32] retrospectively reviewed 40 OLT recipients with CKD prior to transplant, which they defined as SCr ≥ 2 mg/dL for 90 d. Notable demographics included median eGFR of 24 mL/min (range 16-33), mean age of 56.5 years [interquartile range (IQR) = 52-60.5], 21 (53%) of the group had liver failure from hepatitis C, median Model of End Stage Liver Disease (MELD) of 26 (range = 22-31) and 19 (48%) of the recipients had pre-transplant diabetes. Interestingly, they observed the following median eGFR at 1, 2, and 3 years post-transplant 35 mL/min (IQR = 27-47), 34 mL/min (IQR = 20-51), and 37 mL/min (IQR = 22-55). 53% of recipients developed CKD stage 4 at 3 years. At a median follow-up of 1.21 years post-transplant, 12 (30%) of recipients were on RRT. On univariate analysis, pre-transplant diabetes (HR = 4.23, 95%CI: 1.12-15.93, P = 0.03) and African American race (HR = 3.44, 95%CI: 1.04-11.35, P = 0.04) significantly predicted post-transplant RRT. This association was not significant on multivariate analysis. Interestingly, hypertension, hepatitis C, pre-transplant RRT, MELD score, and pre-transplant eGFR were not predictive of post-transplant RRT on univariate analysis (all P > 0.05). Cabezuelo et al[33] analyzed 184 OLTs for both early postoperative acute renal failure (>Az SCr 50%-os növekedése a transzplantációt követő 1 héten belül) és késői posztoperatív akut veseelégtelenség (hasonló kreatinin-emelkedés a transzplantáció után két-négy héttel). A kohorsz 12%-a igényelte az RRT-t. A korai akut veseelégtelenség előrejelzője a transzplantáció előtti akut veseelégtelenség (OR=10.2, P=0.025), a szérum albumin (OR=0.3, P {{11}) volt. },001), a dopaminkezelés időtartama (OR=1,6, P=0,001) és a májtranszplantátum II-IV. fokozatú diszfunkciója (OR=5,6, P=0.002). A késői posztoperatív kockázati tényezők a következők voltak: Újraműtét (OR=3.1, P=0.013) és bakteriális fertőzés (OR=2.9, P=0.017) . Pham és munkatársai [34] az AKI-ról az NKSOT-ban megjelent áttekintésükben egy tanulmányra hivatkoznak, amely szerint a májátültetés utáni vesegyógyulás a transzplantációkor dializált recipienseknél a transzplantáció előtti dialízis évjáratához kapcsolódik: A vesefunkció helyreállításának százalékos aránya azoknál, akik dialízis alatt 30 napnál rövidebb vagy egyenlő 31-60 d és 61-90 d 71%, 56% és 24%. Azt is megjegyzik, hogy a kanadai szervcsere elemzésében.

Al Riyami és munkatársai[35] által készített nyilvántartási adatbázis, annak ellenére, hogy kohorszukban az ESRD alacsony előfordulási gyakorisága (2,9%), a korrigált halálozási arány a dialízisre szoruló AKI-ban szenvedők körében 49,2%, illetve 26,8% volt azokhoz képest, akiknél nem volt szükség. P < 0.001)[34,35].

Kollmann és munkatársai[36] egy különösen érdekes tanulmánya azt vizsgálta, hogy a donor típusa [keringési halálozás utáni véradás (DCD) (n=57) vs agyhalál utáni adományozás (DBD) (n=446) vagy élő donor májtranszplantáció (LDLT) (n=178)] befolyásolta az AKI arányát. Megfigyelték, hogy a perioperatív AKI-t (amelyet az első 7 posztoperatív napon belül AKI-ként határoztak meg) gyakrabban figyeltek meg a DCD csoportban (61%; DBD, 4{{10}}%; és LDLT, 44%; P=0.01), és szignifikánsan magasabb csúcs aszpartát-aminotranszferáz-szinttel (P < 0,001) társult. A DCD-s betegeknél szignifikánsan magasabb volt az SCr csúcs (P < 0,001), és az AKI 3. stádiumának magasabb aránya volt kockázat, sérülés, kudarc, vesefunkció elvesztése és végstádiumú vesebetegség kritériumai (DCD, 33%; DBD, DBD, 21%; LDLT, 21%; P=0,11). AKI gyógyulás (DCD, 77%; DBD, 72%; LDLT, 78%; P=0.45) és progresszió CKD-vé (DCD, 33%; DBD, 32%; LDLT, 32%; P {{ 29}}.99) hasonlóak voltak a csoportokban. A betegek túlélése szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál az OLT-recipienseknél, akik DCD-t vagy DBD-szerveket kaptak, és perioperatív RRT-t igényeltek a többváltozós elemzésben (HR=7.90; 95%CI: 4.51-13.83; P < 0,001).

Míg a májátültetés utáni veseműködést vizsgáló tanulmányok tömkelege létezik, ez reprezentatívnak tűnik a munka egészére nézve, beleértve mind a mért, mind az eGFR-t használó tanulmányokat a vesefunkció értékelésére. A longitudinális vizsgálatokhoz hasonlóan a károsodott vesefunkció definíciói és az immunszuppressziós korszakok idővel változtak, ami megnehezíti az összehasonlítást. Nyilvánvaló, hogy az AKI és a CKD nemkívánatos kimenetelek, amelyek káros kimenetelekhez vezetnek, beleértve az ESKD-t és a betegek halálozását. Míg egyes kockázati tényezők nem módosíthatók (életkor, nem, etnikai hovatartozás), potenciálisan módosítható kockázati tényezőket, például cukorbetegséget, hipoalbuminémiát, proteinuriát és donortípust figyeltek meg ezekben a vizsgálatokban. Talán ezek a módosítható kockázati tényezők diagnosztizálhatók és kezelhetők a transzplantáció előtti ellátás részeként, hogy optimalizálni lehessen a transzplantációt, különösen azoknál, akiknél alacsonyabb a kiindulási vesefunkció. Ezenkívül ezek a tanulmányok támogatják az mGFR alkalmazását kiválasztott jelöltekben és recipiensekben mind a transzplantáció előtti, mind a transzplantáció utáni kontextusban a vesebetegség jobb azonosítása érdekében. Ezeket a tanulmányokat a 2. táblázatban rövidítjük.

VESEBETEGSÉG SZÍVÁLTETÉT UTÁN

Mivel a vese- és a szívműködés szorosan összefügg, az egyik szerv betegsége betegséget vált ki a másikban; ugyanazok a társbetegségek (hiperlipidémia, magas vérnyomás, cukorbetegség, metabolikus szindróma stb.) vezetnek vese- és szívbetegséghez[2,10,37]. Míg a szívelégtelenség a vesekímélő, akut állapotokból eredhet, a de novo szívelégtelenség krónikus veseelégtelenségben gyakori előfordulás, 17%-21%[38] közötti arányban. A szívátültetés előtti vesebetegség becslése kihívást jelenthet a várólistán szereplő szívátültetésre jelentkezőknél a szív cachexiából/rossz táplálkozásból eredő alulbecsült eGFR miatt. Ezenkívül a mellkasátültetések (szív és tüdő) összetett, magas kockázatú műtétek, amelyekben magas az AKI előfordulási aránya az aorta keresztbeszorítása, a kardiopulmonális bypass, az agresszív diurézis és a folyadékeltolódások miatt[3]. A következő tanulmányok szívtranszplantáció utáni vesebetegséget írnak le: Ojo és munkatársai[2] a szívtranszplantált betegek 20%-30%-os perioperatív akut veseelégtelenség-arányát írták le, 10,9%-os CKD IV/V aránnyal 60 hónappal a műtét után. transzplantáció. A közös mechanizmusokon kívül a szisztémás ateroszklerózist és a szív- és vesebetegségből adódó vese-hipoperfúziót a veseműködési zavarokhoz vezető szerv-specifikus kockázati tényezőknek nevezték[10].

233 ortotopikus szívtranszplantált (OHT) recipiensen végzett retrospektív kohorsz vizsgálatukban Cantarovich és munkatársai[39] megfigyelték, hogy a korai veseműködési zavar rossz hosszú távú veseműködést jósol: a CrCl 30%-os csökkenése 1 hónap és 3 között. mo egymástól függetlenül megjósolta a krónikus dialízis szükségességét (P=0.04) és az első CrCl-ig < 30 ml/perc-ig eltelt időt a transzplantáció után > 1 évvel (P {{10} }.01). Rubel és munkatársai[40] 370 OHT-beteget vizsgáltak, akár 10 éves utánkövetéssel, a korai GFR-csökkenést és az ESKD-t keresve. Azt találták, hogy az átlagos eGFR 24%-kal csökkent az első évben, a betegek 23%-ánál a 3. évre 50%-kal csökkent a GFR, és a kohorsz 20%-ánál alakult ki ESRD a transzplantáció után 10 évvel. A Cox többváltozós analízisben a transzplantáció utáni ESRD szignifikáns előrejelzői a következők voltak: GFR < 50 ml/perc (HR=3.69, P=0.024); magas átlagos ciklosporin-mélység az első 6 hónapban (HR=5,10, P=0,0059); és cukorbetegség jelenléte (HR=3.53, P=0.021). Lindelöw és munkatársai[37] 151 OHT-betegnél vizsgálták a vese kimenetelét 9-éves követés mellett. Az átlagos preoperatív GFR (66 ± 17 ml/perc/1,73 m2) 52 ± 19-re (P < 0,0001) csökkent 1 év alatt. A szívátültetést követő 2 évtől 9 évig az általános veseműködés meglehetősen stabil maradt (minden P>0,05). Nem volt szignifikáns korreláció a preoperatív GFR és a posztoperatív vesefunkció vagy túlélés között. A recipiens életkora a szívtranszplantációt követő veseműködést jósolta. Boyle és munkatársai[14] a szívátültetés utáni AKI kockázatainak és következményeinek meghatározását tűzték ki célul 756 OHT-recipiens bevonásával végzett vizsgálatukban. 5,8%-os AKI-arányt figyeltek meg (44/756). Az AKI jelentős kockázati tényezője az inzulinfüggő cukorbetegség (P=0,019) és a korábbi szívműtét (P=0,014) volt. Az AKI-s OHT-s betegeknél magasabb volt a preoperatív SCr, alacsonyabb preoperatív GFR, alacsonyabb preoperatív albumin, alacsonyabb preoperatív hematokrit, megnövekedett a kardiopulmonális bypass ideje, és megnövekedett a vérátömlesztési igény az AKI nélküliekhez képest (minden P < 0,01). 50%-os (22/44) mortalitást figyeltek meg a dialízisre szoruló AKI-s OHT-s betegeknél az AKI-vel nem rendelkezőkhöz képest (1,4%, 10/712).

Hamour és munkatársai [8] 352 OHT-recipienst értékeltek a szívtranszplantáció utáni CKD kockázati tényezőinek elemzésében. Azt találták, hogy az eGFR < 45 ml/perc/1,73 m2 halmozott valószínűsége idővel a következő volt: 45% az 1. évben, 71% az 5. évben és 83% az 1. évben0. Többváltozós logisztikus regressziós modelljükben az eGFR < 45 ml/perc/1,73 m2-re történő csökkenésére 3 év alatt a következő szignifikáns kockázati tényezőket találták: AKI műtét utáni RRT, P < 0,001; transzplantáció előtti cukorbetegség (P=0,005); a befogadó életkorának növekedése (P < 0,001); női recipiens (P=0.029) és női donor (P=0.04). Érdekes módon a ciklosporin kezelés nem járt szignifikánsan a CKD fejlődésének progressziójával. A Planning and Research Cooperative adatbázisának elemzése során, amely 141 OHT-t tartalmazott, Wyatt és Arons[31] megfigyelte, hogy a posztoperatív AKI, különösen az RRT-t igénylő, megnövekedett mortalitással járt (aOR=8.96, 95% CI : 1.75-45.80, P=0.008).

Amint azt korábban leírtuk, a progresszív CKD gyakori a szívátültetés után. Más NKSOT-hoz hasonlóan a perioperatív/korai AKI CKD-t és megnövekedett mortalitást vált ki. A szívelégtelenségben és az azt követő transzplantációban rejlő kockázati tényezők mellett módosítható kockázati tényezők is léteznek. Bár a vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak, a recipiens életkora (a szelekció/szervkiosztás által módosított), a transzplantáció előtti cukorbetegség, valamint az emelkedett CNI-szint potenciálisan módosítható. Ezenkívül számos Boyle és munkatársai által leírt kockázati tényező[14], mint például az alacsony transzplantációs albuminszint, az alacsonyabb preoperatív hematokrit, talán a gyengeség és az alultápláltság biomarkerei, és utalhatnak a "előhabilitáció" szerepére a táplálkozás, a gyengeség megerősítésében. , valamint a műtét előtti vérszegénység, annak reményében, hogy az AKI-t, valamint a szívtranszplantáció során jelentkező jövőbeni káros vese- és betegeredményeket enyhíteni tudja. Ezeket a vizsgálatokat a 3. táblázat tartalmazza.

TÜDŐÁLLÍTÁS UTÁN VESEBETEGSÉG

A tüdőtranszplantáció sok párhuzamot mutat a szívátültetéssel a vesebetegség tekintetében. Egyrészt a végstádiumú tüdőbetegség egy legyengítő, mélyreható betegség, amely megnehezíti a GFR becslését a krónikus tüdőbetegségek miatt. Amint azt korábban leírtuk, a mellkasátültetésben rejlő jellemzők hajlamosítják a tüdőtranszplantációban részesülőket az AKI-re[3]. Az alábbiakban a tüdőtranszplantáció utáni vesebetegség krónikussá tételére vonatkozó tanulmányokat olvashat.

Az SRTR vizsgálata során Ojo és munkatársai[2] 2,9%-os CKD IV/V incidenciát figyeltek meg 12 hónapos korban, és 15,8%-os GFR incidenciát < 3{{20}} ml/perc/1,73 m2 5 évvel a tüdőtranszplantáció után. Rocha és munkatársai[41] 296 tüdőtranszplantált beteget vizsgáltak meg, és összesen 56%-os AKI-arányt figyeltek meg (n=166). Az AKI-vel rendelkezők 8%-ának volt szüksége RRT-re (n=23). Az AKI prediktorai a következőket tartalmazták a többváltozós elemzésben: kiindulási GFR (OR=0.98, 95%CI: 0.96-0.99, P=0.012), pulmonalis a krónikus obstruktív tüdőbetegségtől eltérő diagnózis (OR=6.80, 95%CI: 1.5-30.89, P=0.013), gépi lélegeztetés > 1 nap (VAGY {{ 34}}.16, 95%CI: 1.70- 22.24, P=0.006) és parenterális amfotericin B-használat (VAGY=3.04, 95%CI: 1. 03-8.98, P=0.045). A betegek túlélését mind az AKI, mind az RRT-t igénylő AKI szignifikánsan befolyásolta, az egyéves betegek túlélése 92,3%, 81,8% és 21,7% az AKI nélkül, AKI nélkül RRT és AKI RRT-t igénylő alcsoportokban (P < 0,0001). Ez az összefüggés 5 (61%, 58% és 13%) és 10 éves (59%, 55% és 13%) esetében is megfigyelhető volt. Egyetlen tüdőtranszplantáció (HR=1.78, 95%CI: 1.24-2.55, P=0.0018) és RRT-t igénylő AKI (HR=6.77, 95% CI: 4.00-11.44, P < 0,0001) független változók voltak, amelyek a többváltozós Cox-arányos-hazard regresszióban megnövekedett mortalitással jártak. Broekroelofs és munkatársai [42] prospektív vizsgálatukban, amelyekben tüdőtranszplantált betegekben vizsgálták az mGFR-eket, összefüggést azonosítottak a tüdődiagnózis és a GFR-vesztés között. Az mGFR közel 50%-os csökkenését figyelték meg a transzplantációt követő 36. hónapban (100 ml/perc a transzplantáció előtt vs. 51 ml/perc a transzplantációt követő 36. hónapban) tüdőtranszplantált betegeknél. A legnagyobb medián GFR-vesztés a cisztás fibrózisban (CF) szenvedő betegeknél fordult elő (-10 ml/perc/év, tartomány: -14--6 ml/perc/év), összehasonlítva azokkal, akik tüdőtágulás (-6 ml/perc/év, tartomány -27–+12 ml/perc/év) és pulmonális hipertónia (-1 ml/perc/év, tartomány -1 ml/perc/év) miatt {100}}–+7 ml/perc/év). Ez egy viszonylag konzisztens megállapítás, amint azt más tanulmányok is leírták, amelyekben a CF-tüdőtranszplantált recipienseknél súlyosabb vesekomplikációk fordultak elő, mint a tüdőhipertóniából eredő tüdőelégtelenségben szenvedő tüdőtranszplantált betegeknél[34,43].

Mason és munkatársai [44] retrospektíven áttekintették 425 tüdőtranszplantált recipiensüket, hogy leírják a transzplantáció utáni dialízist. A dialízis szükségességének vizsgálata során 0,6%, 4%, 9%, 13%, 16% és 19% prevalenciát határoztak meg 30 napon és 1, 3, 5, 7 és 9 évvel a transzplantáció után. A dialízissel kapcsolatos jelentős kockázati tényezők a következők voltak: Alacsonyabb kreatinin-clearance (P=0.03) és nagyobb befogadói magasság (P=0.00 {{101}}2). Figyelemre méltó, hogy a donor O vércsoportja (P=0.001) és a fejsérülés, mint a donor halálozási oka (P=0.01) csökkentette a dialízis szükségességének kockázatát. Az ESRD utáni halálozási kockázat 100%, 17% és 3,1% volt évente 3 hónapos, 1 éves és 3 éves korban. A dialízis megkezdése utáni átlagos túlélés 5 hónap volt. Canales és munkatársai[45] egyközpontú retrospektív tanulmányukban 186 tüdőtranszplantált személyt (plusz 33 szív-tüdőtranszplantált recipiens) vizsgáltak meg, és az SCr és ESKD megduplázódásáig eltelt időt keresték. A vizsgálatuk során megfigyelt egyik fő szempont a CKD, különösen az előrehaladott CKD prevalenciája volt 1 és 7 éves korban az NHANES III csoporthoz képest. 1 és 7 éves korban a CKD IV (81 és 95-ször) és V (10 és 20-szor) prevalenciája lényegesen magasabb volt a tüdőben és a szív-tüdő transzplantáción átesett betegekben, mint az általános populációban, amint azt az NHANES III leírta. Többváltozós lépéses modelljükben az idősebb kor, az alacsonyabb 1 hónapos GFR és a CSA használat az első 6 hónapban az SCr gyorsabb megduplázódásával járt (mind P < 0,05). AKI-epizódok (RR=1.6, 95%CI: 1.2-2.0, P < 0,001) és idősebb kor a transzplantációkor (RR=1.02, 95%CI: 1.008-1.04), P=0.004) a halál jelentős előrejelzői voltak. Ishani és munkatársai[9] a szív-tüdőtranszplantált betegek tüdővizsgálata során azt találták, hogy a diasztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t (RR=1.30, 95% CI: 1.05-1.60). , P=0.02), 1 hónappal a transzplantáció után kreatinin (RR=1.28, 95%CI: 1.02-1.70, P =0.03) összefüggésbe hozták a kiindulási SCr megduplázódásának megnövekedett kockázatával. A tüdőelégtelenség oka, az átültetéskori életkor vagy a kilökődés szignifikánsan összefüggött. A takrolimusz alkalmazása a transzplantáció utáni első 6 hónapban az SCr megkétszereződésének kockázatának csökkenésével járt (RR=0,38, 95%CI: 0.19-0,79, P {{94) }}.0009). Paradela de la Morena és munkatársai[46] retrospektív módon 161 tüdőtranszplantált recipienst értékeltek a központjukban. Azt találták, hogy a kohorsz 68,6%-ánál alakult ki CKD. A többváltozós elemzés során az idősebb életkor (OR=2.0; P < 0,001) és a CMV-fertőzés (OR=2.2; P=0.045) összefüggésbe hozható a CKD kialakulásával. Az 1 éves CKD megnövekedett mortalitással járt a CKD-ben nem szenvedőkhöz képest (P=0,001).

A vesebetegség mind az AKI, mind a CKD tekintetében gyakori a tüdőtranszplantált betegeknél. Úgy tűnik, hogy a CKD kialakulásához bizonyos kockázati tényezők kapcsolódnak, nevezetesen a transzplantáció előtti és korai poszt-kreatininszint, az AKI, a CF-ből eredő végstádiumú tüdőbetegség és a recipiens idősebb kora. Úgy tűnik, hogy a tüdőtranszplantált betegek egy részében nagyobb a progresszív CKD kockázata. A korai transzplantációs nefrológiai beutaló előnyös lehet ezeknél a betegeknél. Annak ellenére, hogy a CKD gyakran manifesztálódik a tüdőtranszplantáció után, a módosítható/megelőzhető kockázati tényezők, köztük a diasztolés vérnyomás és a CMV-fertőzés potenciális célpontok a vérnyomás optimalizálása és a CKD kialakulását mérséklő profilaxis stratégiák szempontjából. Összefoglalva, a transzplantált pulmonológia és nefrológia korai multidiszciplináris ellátása és társkezelése létfontosságú a megfelelő betegek kiválasztásához és a tüdőtranszplantált betegek vesebetegségének folyamatos kezeléséhez. Ezeket a vizsgálatokat a 4. táblázat foglalja össze.

VESEBETEGSÉG BÉLÁTSZÁLTATÁS UTÁN

Az IT utáni vesebetegség az IT ritkasága miatt alultanulmányozott. Az OPTN/SRTR éves jelentésben leírtak szerint 104 IT-t végeztek 2018-ban[47]. Kiemeljük a béltranszplantáció területén a vesebetegséget tárgyaló vonatkozó tanulmányokat. Huard és munkatársai[48] 843 informatikai recipiens SRTR-adatainak értékelése során értékelték a súlyos CKD előfordulását, kockázati tényezőit és a túlélésre gyakorolt ​​hatást, amelyet úgy határoztak meg, hogy a GFR < 30 ml/perc/1,73 m2 IT-recipienseknél. 1, 5 és 10 évvel az IT után 3,2%-os, 25,1%-os és 54,1%-os kumulatív CKD-t figyeltek meg. Női nem (HR=1.34), idősebb kor (HR=1.38/10 év), katéterrel összefüggő szepszis (HR=1.58), szteroid fenntartó immunszuppresszió (HR)=1.50), graft elégtelensége (HR=1.76), akut sejtkilökődés (HR=1.64), elhúzódó intravénás folyadékszükséglet (HR=2.12) ) vagy a teljes parenterális táplálás (HR=1.94), valamint a cukorbetegség (HR=1.54) súlyos CKD-vel jártak együtt. Azok az egyének, akiknél magasabb a GFR az IT idején (HR=0,92 minden 10 ml/perc/1,73 m2 növekmény esetén), valamint akik indukciós terápiát (HR=0,47) vagy takrolimuszt (HR {) kapnak. {46}}.52) alacsonyabb kockázatot mutatott a súlyos krónikus vesebetegségre. A korrigált elemzésben a súlyos CKD szignifikánsan magasabb halálozási kockázattal járt (HR=6.20). Herlenius és munkatársai[28] 10 beteget vizsgáltak IT után a GFR sorozatos mérésével. Méréseket végeztek a kiinduláskor, 3 hónappal a transzplantáció után, majd évente. A kohorsz medián követési ideje 1,5 év volt (0.{58}},8 év). A takrolimusz-kezelést négy betegnél hagyták abba vesekárosodás miatt. Ezt a négy beteget a transzplantáció után 11, 18, 24 és 40 hónappal átállították szirolimuszra. A medián kiindulási GFR 67 (22-114) ml/perc/1,73 m2 (22-114) volt. A felnőtt betegeknél a GFR 3 hónappal a transzplantáció után a kiindulási érték 50%-ára csökkent. 1 év elteltével a felnőtt betegek átlagos GFR-je 72%-kal csökkent (n=5). Két betegnél veseelégtelenség alakult ki az első évben, és hemodialízisre volt szükség. Figyelemre méltó, hogy az MDRD képlet alapján az eGFR következetesen körülbelül 30%-kal túlbecsülte a GFR-t az mGFR-hez képest. Ueno és munkatársai[49] 24 felnőtt informatikai beteget vizsgáltak meg, akiknek legalább 2 éves túlélése volt a takrolimusz-alapú korszakban. A veseműködést az SCr 6 havi átlagával, valamint a Cockcroft-Gault képlet alapján számított kreatinin-clearance segítségével mérték. A transzplantáció utáni átlagos CrCl 2 év után szignifikánsan alacsonyabb volt a kiindulási értékhez képest (49,6 ml/perc/1,73 m2 vs 114 ml/perc/1,73 m2, P < 0,0001). A szerzők a takrolimusz szerepét kumulatív szint alapján is értékelték, amelyet a heti átlagos takrolimuszszintek (ng∙nap/ml) összegeként határoztak meg. Azt találták, hogy a 4500 ng ng∙nap/ml kumulatív takrolimuszszinttel rendelkező betegeknél szignifikánsan csökkent a CrCl 2 év elteltével azokhoz képest, akiknek kumulatív takrolimusz szintje 4500 ng ng∙nap/ml alatt volt (P=0,006).

A vesebetegség az informatika után alultanulmányozott. Ennek ellenére vannak kulcsfontosságú következtetések, amelyek az eddigi adatokból származtathatók. Ebben a haldokló populációban talán az mGFR és/vagy a cisztatin C kiegészítésként használható tipikus becslési egyenletekkel a vesefunkció jobb jellemzésére és a nefrológiai beutaló/kezelés útmutatására. Feltételezhető, hogy a betegek egy része, azaz az idősebb, diabéteszes informatikai recipiensek, akiknek tartósan intravénás folyadékigényük van, előnyös lehet a korai transzplantációs nefrológiai ellátás. Ezeket az eredményeket az 5. táblázat írja le.

A CKD DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE POSZTI NEM VESESZŐLÉS

A veseműködéssel kapcsolatos bizonytalanság az NKSOT vesebetegségét körülvevő átfogó téma. Bár az mGFR lenne az ideális, legpontosabb/pontosabb működésteszt, nem praktikus, drága és nem széles körben elérhető. A korábban leírtak szerint a CKD-EPI és az MDRD bizonyos összefüggésekben elfogadható eGFR-egyenleteknek tűnnek, amelyek segíthetik a CKD szűrését és diagnosztizálását. Bloom és munkatársai[3] támogatják az MDRD használatát, elismerve, hogy az konzervatív, azaz érzékeny lenne, mivel jobban rögzíti a SOT-recipienseket a megengedett hamis pozitivitás mellett. Mint minden teszt esetében, a betegek kiválasztása makro- és mikro értelemben is rendkívül fontos, azaz az elsősorban az izom salakanyagának eltávolításán alapuló teszt hibás lesz a jelentős alultápláltságban vagy szarkopéniában szenvedőknél.

A nefrológusok alkalmasak a vesebetegség kezelésére az NKSOT-ban, mivel a progresszív CKD-hez vezető módosítható kockázati tényezők megoszlanak a SOT-ban részesülők és a lakosság körében egyaránt. Amint azt Bloom és munkatársai alapművében leírták, az NKSOT utáni CKD-kezelés általában a CKD-kezelés ugyanazon elvein alapul[3]. Alapvetően az NKSOT utáni CKD CKD kezelés + CNI megfontolások. Más szóval, ugyanazok a kórfolyamatok, amelyek a natív veseműködést befolyásolják, relevánsak maradnak a SOT után is. A CKD kezelését leíró irodalom/irányelvek jól leírtak, és ezek összefoglalása meghaladja jelen áttekintés kereteit[1,12,50]. A terápiák és kezelési stratégiák hatása a krónikus vesebetegséghez vezető kockázati tényezőkre az NKSOT-ban nem teljesen feltárt. A következő szakaszokban kiemeljük a CKD kezelésének legfontosabb pontjait.

Proteinuria

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) blokádja a proteinuria kezelésére transzplantált recipienseknél a nem transzplantációs CKD irodalomból extrapolálódik, korlátozott közvetlen bizonyítékkal. A legtöbb kutatás ezen a területen veseátültetések során történt. Knoll és munkatársai[51] egy randomizált, kontrollált vizsgálattal próbálták megválaszolni ezt a kérdést a veseátültetés összefüggésében. Amint azonban Toto[52] találóan megfogalmazza a Nature Reviews Nephrology-tól írt megjegyzésében, ez a tanulmány nem „rendezte meg a RAAS-blokád vesetranszplantált populációban történő alkalmazásáról szóló vitát”. Bár a proteinuria kezelését nem vese SOT-ban nem vizsgálták, a RAAS-blokád ésszerű megközelítésnek tűnik nemcsak a proteinuria kezelésére, hanem azok számára is, akiknél jelentős szívbetegség kockázati tényezői vannak, tekintettel a szívvédő hatásokra[53,54].

CNI-használati/minimalizálási stratégiák

Mivel a CNI-k a CKD lehetséges potencírozói, a CNI-t megkímélő/minimalizáló fenntartó immunszuppressziós sémákat javasolták renoprotektív kezelési stratégiaként. Számos bizonyíték áll rendelkezésre az NKSOT CNI-minimalizálására vonatkozóan, amelyeket az alábbiakban tárgyalunk. A takrolimusz megjelenésével és az ELITE-SYMPHONY eredményeivel a takrolimusz kiszorította a ciklosporin CNI-t, mivel úgy tűnik, hogy a takrolimusz kevésbé nefrotoxikus profillal rendelkezik[55]. Mechanikailag ennek oka lehet a kisebb vese érszűkület, amint azt in vivo és in vitro vizsgálatok is kimutatták [3,56,57]. A hasnyálmirigy-transzplantáció tekintetében korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a CNI minimalizálására vagy kímélésére. Míg Kandula és munkatársai [58] a takrolimusz-szirolimusz alapú kezelést a takrolimusz-mikofenolát immunszuppresszióval hasonlították össze PTA-ban részesülőkben, az átlagos takrolimuszszint minden csoportban hasonló volt minden időpontban.

A májátültetéssel összefüggésben kiterjedt irodalom áll rendelkezésre, amely támogatja a CNI-t megtakarító vagy minimalizáló terápia alkalmazását szirolimusszal és mikofenoláttal[59-64]. A szívátültetett betegek esetében a CNI minimalizálása/kímélése életképes immunszuppressziós megközelítésnek bizonyult. Cornu és munkatársai[65] nyolc, CNI-minimalizálásra vonatkozó tanulmány szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében kimutatták, hogy a kreatinin-clearance megmaradt a károsodott vesefunkciójú egyénekben, amelyet úgy határoztak meg, hogy az eGFR < 60 ml/perc. 6 hónap [+12.23 (+5.26, +18.82) mL∙min−1, P=0.0003). Bár ez a tanulmány nem mutatott ki hosszabb távú előnyt, a CNI-minimalizálási stratégiák nem jártak együtt a kilökődés, a mortalitás vagy a nemkívánatos események növekedésével a standard CNI-kezelési megközelítéshez képest (minden P>0,05). Amint azt Zuckermann és munkatársai [66] találóan leírták, az indukció alkalmazása OHT-recipienseknél „immunszuppresszív fedezetet nyújtott”, hogy lehetővé tegye a következő megközelítéseket: CNI minimalizálása és késleltetett CNI bevezetés, miközben a vesefunkció helyreáll a szívátültetés után[{{ 20}}].

Tüdőtranszplantált betegek esetében bizonyítékok állnak rendelkezésre a CNI-megtakarító/minimalizáló sémák alkalmazására. Högerle és munkatársai[71] legutóbbi áttekintésükben a következő megközelítéseket írják le, beleértve a baziliximab indukcióját, amelyek kedvező rövid távú vese kimeneteleket mutattak. Megfigyelték a CNI-minimalizálási megközelítéseket is a takrolimusz/emlős célpont rapamicin (mTOR) gátló kombinációjával, amelyek jobb vesefunkciót mutattak, összehasonlítható allograft/beteg túlélés mellett. Nevezetesen, az mTOR használata fokozott sebszövődményekkel, proteinuriával, magas vérnyomással, transzplantáció utáni cukorbetegséggel és dyslipidaemiával járt. Kiemelték továbbá a CNI-minimalizálási megközelítéseket az anti-metabolit immunszuppresszió helyett az mTOR használatával. Strueber és munkatársai[72] 190 tüdőtranszplantált recipienst vizsgáltak meg, akiket everolimuszra vagy mikofenolát-mofetilre randomizáltak 1 hónappal a transzplantáció után. Bár az eredmények korlátozottak voltak a vizsgálati protokoll kitöltésének hiánya miatt, a kilökődés és a fertőző szövődmények alacsonyabbak voltak az everolimusszal kezelt csoportban, akiknél a recipiensek 20%-28%-a szintén csökkentett CNI-dózist kapott. Egy 3-éves multicentrikus randomizált prospektív vizsgálatban Glanville és munkatársai[73] nem mutattak ki szignifikáns különbséget a kreatininszintben 3 év elteltével, összehasonlítva a mikofenolát-nátriumot szedő tüdőtranszplantált betegeket everolimusszal. Míg a szerzők azt állították, hogy csökkentett 2-h adagolás utáni CSA-szinteket alkalmaztak az everolimusz-csoportban, és „a legtöbb mért szint az előre meghatározott céltartományon belül volt”, ezekben a kohorszokban hiányoznak a CNI-szinteket leíró részletes adatok. A CNI minimalizálását/kímélését támasztja alá Stephany és munkatársai [74] tanulmánya is, akik 18 hónapig javult GFR-t figyeltek meg a szirolimusz alapú immunszuppresszióra áttért tüdőtranszplantált recipienseknél, ami a legnagyobb előnyt a proteinuria nélküli tüdőtranszplantált recipienseknél érte. .

Az IT-fogadóknál a CNI-minimalizálási/megtakarító stratégiák előnyei korlátozottnak tűnnek a vesefunkció megőrzése szempontjából. Rutter és munkatársai[75] egyközpontú vizsgálatukban a vesefunkció jelentős csökkenését mutatták ki, függetlenül a takrolimusz expozíciótól. Herlenius és munkatársai[76] 10 informatikai recipiens bevonásával végzett vizsgálatukban megjegyezték, hogy 4 beteget váltottak át CNI-ről szirolimusz-alapú kezelésre. Ezek közül az egyiknél hemodialízishez vezető veseelégtelenség alakult ki, egy CKD IV-es vérzés következtében halt meg a halál időpontjában, a másik kettőnél pedig „stabil GFR” volt az átalakulás után 2 és 3 évvel anélkül, hogy kilökődés vagy intestinalis allograft elégtelenség alakult volna ki. A BENEFIT és BENEFIT-EXT vizsgálatok kezdeti sikerei alapján, amelyekben a belataceptet ciklosporinnal hasonlították össze vesetranszplantált betegeknél, a CNI helyett vagy a CNI minimalizálásával a belatacept javasolta az NKSOT új immunszuppressziós stratégiáját[77,78]. Egyre több kutatás ír le CNI-minimalizáló vagy megtakarító megközelítéseket belatacept alkalmazásával OHT-recipienseknél[79], tüdőtranszplantált[80]-ban és PTA-recipienseknél[81,82]. Robosztusabb vizsgálatokra van szükség, például randomizált kontroll vizsgálatokra hosszabb követési idővel, hogy jobban megértsük a belatacepttel kapcsolatos eredményeket az NKSOT-ban, mivel ezek a korai vizsgálatok korlátozottak a tervezésben (esetsorozatok, retrospektív vizsgálatok) és a nyomon követésben.

A belatacept alkalmazásával kapcsolatos fontos figyelmeztetés a májátültetés. Amint azt Klintmalm és munkatársai[83] II. fázisú vizsgálatukban, valamint Schwarz és munkatársai[84] kimutatták, aggályok merülnek fel az allograft funkciójával és a belatacept biztonságosságával kapcsolatban. Noha LaMattina és munkatársai[85] által végzett tanulmány eredményei kedvezőbbek voltak, ezek korlátozottak a kis szám, valamint a CNI-alapú kezelésre való visszaállítás miatt. Így a belatacept májátültetésben történő alkalmazása legfeljebb ellentmondásos. A belatacept hatásosságának és biztonságosságának meghatározásához májátültetett betegeknél kellően hatékony további vizsgálatokra van szükség.

A CNI-használat indukciós/fenntartó immunszuppresszióval történő minimalizálására irányuló megközelítések ígéretesnek tűnnek a vesefunkció megőrzése szempontjából. Bár ezek gyakran bizonyos terápiákkal, például mTOR-gátlókkal kapcsolatos káros hatásokat okoznak, számos esetben nem vezettek az allograft vagy a betegek túlélésének csökkenéséhez. A megfelelő, elegendő CNI-t minimalizáló immunszuppressziót a vesefunkció megőrzésére és a kilökődés elkerülésére szabva multidiszciplináris együttműködés és a nem vese szervrendszerek és a transzplantációs nefrológia transzplantációs szakértői közötti párbeszéd révén érhető el.

Hipoalbuminémia

Úgy tűnik, hogy az alacsony szérumalbumin befolyásolja a veseműködést az NKSOT-ban részesülőkben. Amint azt áttekintésükben leírták, Kim és munkatársai[{{0}}] megjegyzik, hogy a hipoalbuminémia rossz táplálkozási állapotot jelezhet, befolyásolhatja a farmakokinetikát/farmakodinamikai jellemzőket és/vagy fokozott gyulladásos állapotot jelezhet. Viszonylag olcsó, nyomon követhető biomarkerként talán az albumin és a célalbumin, például a 3,0 g/dl-nél nagyobb érték lehet a transzplantáció előtti cél a multidiszciplináris csapat számára, beleértve a táplálkozási/dietetikusokat, hogy segítsenek a transzplantáció előtti krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek, akiknek magas a kockázata progresszió.

Nefrológiai beutaló/kezelési szempontok

A nefrológiai ellátás integrálása a dedikált NKSOT-ellátásba a transzplantáció előtti, peri- és poszttranszplantáció különböző szakaszaiban kritikus fontosságú a vesebetegségek diagnosztizálása és kezelése szempontjából. Wiseman[12] legutóbbi áttekintésében érdemi ajánlásokat ad a nefrológiai beutaló időzítésére/megfelelőségére vonatkozóan, a KDIGO-irányelveken, valamint a transzplantációs időpontokon átívelő kezelési szempontokon alapulva táblázatos formában. Amint azt ebben a tanulmányban leírták, a SOT-ban részesülők a CKD-ben szenvedő betegek egy egyedülálló alcsoportját alkotják, amelyek gyakran ESKD-vé fejlődnek, ami RRT-t tesz szükségessé. Ez a szilárd szervátültetést követően a vesetranszplantáció (KT) iránti növekvő kereslethez vezetett, amelyről a későbbiekben lesz szó.

A Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb ciszterna exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Üzlet:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop