Funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenességek kezeléseⅢ

Farmakoterápia

Az FGID biológiai kezelése magában foglalja a mögöttes patofiziológia kezelését (azaz neuromodulátorok a zsigeri túlérzékenység kezelésére), vagy a tünetek kezelését (pl. hányáscsillapítók a hányinger kezelésére vagy hashajtók a székrekedés kezelésére). Különféle algoritmusok léteznek, amelyek segítik ezt a funkcionális dyspepsia és IBS esetén (2. ábra).10,41 Ebben az áttekintésben egy tünetalapú megközelítést mutatunk be.

Kattintson a stimuláns hashajtóra

Fájdalom

Az opiátokat kerülni kell, mivel függőséggel, toleranciával és függőséggel járnak, és narkotikus bélszindrómához vezethetnek, amely puffadást, székrekedést, hányingert és paradox fájdalom-növekedést okoz az opiát adagok növekedésével.42 Ehelyett a fájdalom első vonalbeli kezelése görcsoldókból áll. kólikás fájdalom. Rezisztensebb esetekben, amelyeket gyakran krónikus égő/neuropathiás fájdalom jellemez, a neuromodulátorokat másodvonalbeli kezelésként alkalmazzák.

Első sor: görcsoldó

A görcsoldók hasznosak kólikás hasi fájdalom esetén IBS-ben. Jó bizonyíték van a hyoscinre (10-20 mg naponta háromszor (TDS); NNT 3) és a dicycloverinre (10-20 mg tds; NNT 4), ezek antikolinerg oldalt okozhatnak. szemszárazság és szájszárazság hatásai, és súlyosbíthatják a székrekedést. A borsmentaolajra is van bizonyíték (pl. Coppermine 2 kapszula tds; NNT 4). Gyomorégést okozhat, ezért a legjobb elkerülni az egyidejűleg fennálló GORD-ban szenvedő betegeknél.30 A mebeverin (135 mg TDS) bizonyítékai nem olyan jók, azonban jól tolerálható, és nagyon hatékony lehet olyan betegek csoportjában, akik nem reagálnak a Más görcsoldók.30 Gyakorlatunk az, hogy kipróbálunk egy második görcsoldót, ha az első nem csillapítja a kólikás hasi fájdalmat.

Második vonal: neuromodulátorok

Antidepresszánsok.

A leggyakrabban használt antidepresszánsok a triciklikus antidepresszánsok (TCA) és a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k). Az antidepresszánsok általában javítják a tüneteket, különösen a hasi fájdalmat, valamint a pszichés szorongást az FGID-ben, és a hatás másodlagosan erősebb az alapellátáshoz képest, ami valószínűleg az előbbiben tapasztalható nagyobb pszichés és fájdalom komorbiditást tükrözi.31 Minden negyedik antidepresszánssal kezelt betegre , az egyik jobb lesz.

A legtöbb antidepresszánsnak vannak GI-mellékhatásai, és székrekedést vagy hasmenést okozhatnak (S1 kiegészítő anyag), az antidepresszánsok bölcs megválasztása segíthet az IBS-ben kialakuló megváltozott bélrendszer kezelésében is. A TCA-k (pl. amitriptilin) ​​hasmenéses betegeknél hasznosak, mivel lassítják a gyomor-bél traktus áthaladását, míg az SSRI-k (pl. szertralin, citalopram, fluoxetin) a székrekedésben szenvedőknek a tranzit felgyorsításával.

Az FGID-ben nincsenek szerotonin-noradrenerg-felvételt gátló szerek (pl. duloxetin) RCT-jei, azonban az IBS-ben, valamint a komorbid szorongásban és depresszióban szenvedő betegeknél végzett nyílt vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyógyszer jól tolerálható napi 60 mg-os összdózis mellett, és javultak az IBS-tünetek, valamint a depresszió. és a szorongás.43,44

Az antidepresszáns kezelés átlagosan 18 hónapig tart, és akkor fejeződik be, ha a betegek legalább 6 hónapig tünetmentesek. Az együttműködés javítása érdekében fontos tisztázni a betegekkel, hogy az antidepresszánsokat elsősorban az IBS-tünetek, nevezetesen a fájdalom, nem pedig a hangulat kezelésére használják. . Fontos, hogy előre figyelmeztessék a betegeket a mellékhatásokról, és ha szükséges, nagyon alacsony (szubterápiás) adaggal kezdjék, és lassan dolgozzanak fel, hogy csökkentsék a mellékhatásokat, és ezáltal javítsák az együttműködést. Óvakodnánk attól, hogy egyszerre több antidepresszánst használjunk, kivéve, ha ehhez szakértelem áll rendelkezésre.

Gabapentinoidok. A pregabalint és a gabapentint általában krónikus fájdalom kezelésére használják, és szerepet játszanak a zsigeri túlérzékenység kezelésében FGID-ben. A pregabalin az IBS-tünetek (puffadás, hasmenés és hasi fájdalom) javulásával jár a placebóhoz képest, ezért jó választás az IBS-D esetében.45 Ezt alacsony, napi kétszeri 50 mg-os (bd) adaggal kell kezdeni, és fokozatosan növelni kell. a tüneti válasznak megfelelően maximum napi 300 mg-ra, bár jellemzően nem szükséges napi 225 mg fölé emelni (3 × 75 mg tabletta naponta).45 Súlygyarapodást okoz, ezért nem biztos, hogy a legjobb választás elhízott egyének számára. A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy ez függőséget okoz, és ma visszaélésszerű gyógyszernek számít, ezért bizonyos betegeknél óvatosan kell választani. A gabapentin egy alternatíva, de általában rosszabb a mellékhatásprofilja. Bár nincsenek RCT-k, amelyek értékelték a gabapentin hatásosságát az IBS tüneteire, sem a tünetek javulásához szükséges optimális dózist, egy tanulmány kimutatta, hogy a napi 300 mg gabapentint szedő betegeknél csökkent a rektális tágulási érzékenység, és emelkedett a hasi fájdalom, puffadás küszöbértéke, és kényelmetlenség.46

Hasmenés

Első vonal: loperamid A Loperamid (Imodium) csökkenti a széklet gyakoriságát és javítja a széklet konzisztenciáját az IBS-D-ben, azonban nem hatékonyan csökkenti a hasi fájdalmat vagy puffadást, ezért IBS-betegek rosszul tolerálják.30 A Loperamid-szitikon rágókészítmény (Imodiumplus) sokkal jobb tolerálható, és gyorsabb enyhülést eredményez a hasmenésben és jobban enyhíti a hasi kellemetlenségeket, mint az önmagában adott loperamid vagy a placebo, ezért ezt elsősorban az IBS-D-ben szenvedő betegeknek kell ajánlani. minden formálatlan székletet a hasmenés megszűnéséig (maximum nyolc tabletta naponta).

Második vonal: az ondansetron, az 5HT3 antagonista, javítja a széklet konzisztenciáját, gyakoriságát, sürgősségét és a puffadást, de nem a hasi fájdalmat a placebóval vagy a mebeverinnel összehasonlítva IBS-D-ben szenvedő betegeknél, ezért különösen hasznos azoknál a betegeknél, akiknek problémái vannak a megváltozott bélrendszerrel. 48 Hányáscsillapítóként javíthatja az átfedő dyspepsiában szenvedő betegek hányingerét is. Az alosetron az ondansetron előfutára volt az IBS-D esetében, azonban ischaemiás vastagbélgyulladással társult, ezért visszavonták. Az IBS-D-ben és IBS-M-ben szenvedő betegek metaanalízisében az 5HT3-antagonistákkal kezelt betegek jobban teljesítettek, mint az oneluxadolin és rifaximin (lásd később), ezért érdemes megfontolni az ondansetron korai alkalmazását az IBS-D-ben szenvedő betegeknél.49

Harmadik vonal: rifaximin és eluxadolin A rifaximin egy nem felszívódó antibiotikum, amelyet GI-rendellenességek kezelésére használnak. Egy metaanalízis kimutatta, hogy a rifaximini a placebónál jobb a hasmenés és puffadás tüneteinek csökkentésében IBS-ben nem szenvedő betegeknél, azonban nem befolyásolta a fájdalmat.30,50 A közelmúltban nem publikált bizonyítékok azt sugallják, hogy napi 550 mg 2 héten keresztül ez a hatás az antibiotikum bevétele után legalább 12 hétig fenn kell tartani. A rifaximin azonban továbbra sem engedélyezett IBS-ben való alkalmazásra az Egyesült Királyságban, és a mikrobiotára gyakorolt ​​hosszú távú hatásai nem ismertek, ezért nehéz bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tenni erről az antibiotikumról a jelenlegi szakaszban. Az eluxadolin egy opioid receptor antagonista, amely csökkenti a széklet gyakoriságát és javítja a székletürítést. A globális IBS-tünetek azonban a hasnyálmirigy-gyulladással való összefüggés miatt kerülendők azoknál a betegeknél, akiknél fennáll az akut pancreatitis kockázati tényezője (pl. hasnyálmirigy-gyulladás, korábbi cholecystectomia, epekövek orális alkoholfogyasztása).30 A RELIEF RCT kimutatta, hogy az Imodium-ra nem reagáló betegeknél akiknek ép epehólyaguk van, az eluxadolin segíthet csökkenteni a széklet gyakoriságát és enyhíteni a fájdalmat 12 hét alatt a placebóhoz képest. A tipikus adag 100 mgbd, de mellékhatások (pl. hányinger, hasi fájdalom, székrekedés és hányás) esetén ez napi 75 mg-ra csökkenthető.51

Székrekedés

Első sor: ozmotikus hashajtók A polietilénglikol (PEG) alapú hashajtók (mint például a Movicol és a Laxido), valamint a laktulóz segítik a bélbe való vizet felszívni, hogy lágyítsák a székletet. Bár a székletürítés gyakoriságának növekedésével járnak együtt, nem csillapítják az IBS fájdalmát. A laktulóz súlyosbíthatja a puffadást. A gyakorlatban hasznos az ozmotikus hashajtók alkalmazása a székrekedésben/IBS-C-ben szenvedő betegek széklet gyakoriságának javítására, de ezt más szerekkel kell kombinálni, hogy segítsenek az egyéb tünetek, például a fájdalom enyhítésében.

Második vonal: prukaloprid A prukaloprid egy rendkívül szelektív 5HT4 agonista, amely aprokinetikus hatást fejt ki a bélben. Az RCT bizonyította hatásosságát minden krónikus székrekedésben szenvedő betegnél és olyan krónikus székrekedésben szenvedő nőknél, akiknél a hashajtók nem nyújtottak megfelelő enyhülést.52 A NICE szerint olyan nők számára engedélyezett, akiknél a két hashajtó kezelés sikertelen volt. A tipikus adag napi 2 mg. Nagyobb, napi 4 mg-os adag a feszültség javulását eredményezi, mint a széklet gyakorisága, de nagyobb mellékhatásokkal is jár (például fejfájás, hányinger és hasmenés).52,53 Azok a betegek, akik nem reagálnak az első 4 hétben ezt több kezeléssel végezze, így ezt meg lehet állítani. A prukaloprid gyomorprokinetikusként is hat, így hasznos lehet dyspepsia/gasztroparesis típusú tünetekkel küzdő betegek számára, és jó választás lehet az IBS-C és a funkcionális dyspepsia átfedésben szenvedő betegek számára.

Harmadik sor: szekretagógok Ha a fenti intézkedések sikertelenek, akkor a harmadik vonalbeli lehetőség szekretagógok (linaclotide és lubiprostone) alkalmazását jelenti, amelyek javítják a bél gyakoriságát és az általános IBS-tüneteket. Egyes betegek nemkívánatos hasmenést tapasztalnak emiatt, ezért ebben az esetben érdemes lehet csökkenteni az adagot. A linaclotid fokozott klorid- és hidrogén-karbonát-szekréciót eredményez a bél lumenébe, ami fokozott folyadékkiválasztáshoz és a bélben való áthaladáshoz vezet. A placebóhoz képest javítja a székletürítés gyakoriságát és csökkenti a puffadást; ez a hatás még akkor is hasonló, ha az adagot (290 ug) 72 ug-ra csökkentik, ami csökkenti a hasmenést (a kezelés abbahagyásának gyakori oka), és ezért javíthatja a megfelelést.54,55A lubiprostone napi 8 ug dózisban javítja a hasi fájdalmat, a puffadást és a székletet. gyakorisága IBS-C-ben nagyobb, mint a placebo, de hányingerrel járhat.56

Funkcionális dyspepsia Ez a második leggyakoribb FGID, és felosztható epigasztrikus fájdalom szindrómára (EPS), amelyet az étkezéstől független epigasztrikus fájdalom és égő érzés, valamint étkezés utáni distressz szindrómára (PDS) jellemez, amely korai jóllakottságot, étkezés utáni teltségérzetet, hányingert és epigasztrikus puffadást okoz. Az FD-ben szenvedő betegek egy részének gyomorürülése enyhén vagy közepesen késik (2b. ábra).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 hónap) rövid távú helyett (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Második vonalbeli kezelés: H2-blokkolók és prokinetikai H2-blokkolók. A funkcionális dyspepsia kezeléseinek metaanalízisében a H2-antagonisták (például a ranitidin) összehasonlíthatók, ha nem hatékonyabbak a PPI-kkel. Ez nem meglepő, tekintve, hogy a hízósejtek és a hisztamin egyre fontosabb szerepet játszanak a funkcionális dyspepsia kialakulásában.10 Ezt a klinikai gyakorlatot lefordítva, érdemes kipróbálni a H2-blokkolókat FD-ben szenvedő betegeknél még akkor is, ha a PPI-k kudarcot vallottak, bár a jelenlegi helyzetben a kínálat a gyógyszerekkel kapcsolatos problémák megnehezíthetik ezt a gyakorlatot.

Prokinetika. A prokinetika PDS-ben alkalmazható, különösen akkor, ha a gyomor kiürülése késleltetett. Javítják a tüneteket, de nem javítják az életminőséget.57 Az RCT-kben szereplő prokinetikumok közül sok nem elérhető az Egyesült Királyságban (pl. itopride, acotiamid, cisapride és mosapride), azonban ezek nem voltak hatékonyabbak, mint az Egyesült Királyságban elérhető domperidon. A domperidont megnövekedett QT-intervallumokkal hozták összefüggésbe, ami korlátozta az alkalmazását, azonban a kóros QT-intervallumban szenvedő betegek esetében a domperidon biztonságosan kipróbálható, bár fontos az elektrokardiográfiát újra ellenőrizni, ha a beteg elkezdte a domperidont. Nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek más prokinetikát (például metoklopramidot és eritromicint) értékelnének FD-ben, de elméletileg ezek rövid távon alkalmazhatók.

Harmadik vonal: neuromodulátorok A funkcionális dyspepsia esetén az antidepresszánsokra vonatkozó bizonyítékok kevésbé egyértelműek, de úgy tűnik, hogy szerepük van az alacsony dózisú TCA-knak, mint például az amitriptilinnek (10-30 mg nocte) vagy az imipraminnak (25 mg naponta 2 hétig, majd napi 50 mg-nak). epigasztrikus fájdalom (azaz epigasztrikus fájdalomszindróma).58,59 A betegeket figyelmeztetni kell az antikolinerg hatásokra, amelyek csökkenthetik az együttműködést. A mirtazapin egyre népszerűbb, különösen az étkezés utáni tünetekkel (pl. kellemetlen érzés, teltségérzet és hányinger étkezés után) szenvedő betegeknél. Javítja a tüneteket és a tápanyag-toleranciát egyidejűleg fennálló depresszió és szorongás hiányában is, súlygyarapodást okoz, ideális az étkezés utáni teltségérzettel járó, alulsúlyos betegek számára.60 Az alvást és a hangulatot is javítja, ami jótékony hatással lesz a globális tünetekre. A betegeknek 15 mg nocte-val kell kezdeniük, és havonta legfeljebb 45 mg-ra kell emelniük. Az ameta-analízis kimutatta, hogy az SSRI-knek (pl. szertralinnak, fluoxetinnek vagy citalopramnak) nincs szerepe az FD-ben.58 A buspiron egy szorongásoldó, amely javíthatja a gyomor alkalmazkodását, és hasznos lehet az étkezés utáni teltségérzetben és a korai jóllakottságban szenvedő betegeknél, de rosszul tolerálható mellékhatásokkal jár. szédülés és aluszékonyság, így nem az első választott neuromodulátor.10

Következtetés

Az FGID gyakori, de összetett rendellenességek, amelyek sok morbiditással és kapcsolódó pszichopatológiával járnak. Mivel ezeknek a rendellenességeknek az etiológiája még mindig nem teljesen ismert, továbbra sincs gyógymód rájuk. A kezelés jó terápiás kapcsolatot és holisztikus megközelítést foglal magában a beteg kezelésében, nem pedig a betegségben, biopszichoszociális modell alkalmazásával.

Természetes növényi gyógyszer a székrekedés enyhítésére-Cistanche

A Cistanche az Orobanchaceae családjába tartozó parazita növények nemzetsége. Ezek a növények gyógyászati ​​tulajdonságaikról ismertek, és évszázadok óta használják őket a hagyományos kínai orvoslásban (TCM). A Cistanche fajok túlnyomórészt Kína, Mongólia és Közép-Ázsia más részein találhatók száraz és sivatagi régiókban. A Cistanche növényeket húsos, sárgás száruk jellemzi, és potenciális egészségügyi előnyeik miatt nagyra értékelik. A TCM-ben úgy gondolják, hogy a Cistanche tonizáló tulajdonságokkal rendelkezik, és általában a vese táplálására, a vitalitás fokozására és a szexuális funkciók támogatására használják. Az öregedéssel, fáradtsággal és általános jóléttel kapcsolatos problémák kezelésére is használják. Míg a Cistanche-t régóta használják a hagyományos orvoslásban, a hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos tudományos kutatások jelenleg is folynak és korlátozottak. Ugyanakkor tartalmaz különféle bioaktív vegyületeket, például fenil-etanol-glikozidokat, iridoidokat, lignánokat és poliszacharidokat, amelyek hozzájárulhatnak gyógyhatásaihoz.

A Wecistanche cisztanche por, cisztanche tabletta, cisztancse kapszula és egyéb termékek alapanyagaként a sivatagi cisztanche felhasználásával készültek, amelyek mindegyike jó hatással van a székrekedés enyhítésére. A konkrét mechanizmus a következő: A Cistanche a hagyományos felhasználása és bizonyos vegyületei alapján feltételezhetően potenciális előnyökkel jár a székrekedés enyhítésében. Míg a Cistanche székrekedésre gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos tudományos kutatások korlátozottak, úgy gondolják, hogy számos olyan mechanizmusa van, amelyek hozzájárulhatnak a székrekedés enyhítésére. Hashajtó hatás: A Cistanche-t régóta használják a hagyományos kínai orvoslásban székrekedés elleni gyógyszerként. Úgy gondolják, hogy enyhe hashajtó hatása van, ami elősegítheti a bélmozgást és székrekedést okozhat. Ez a hatás a Cistanche-ban található különféle vegyületeknek tulajdonítható, mint például a fenil-etanoid glikozidok és poliszacharidok. A belek nedvesítése: A hagyományos használat alapján a Cistanche hidratáló tulajdonságokkal rendelkezik, különösen a beleket célozza meg. A belek hidratálásának és kenésének elősegítése segíthet a szerszámok lágyításában és megkönnyítheti a járást, ezáltal enyhíti a székrekedést. Gyulladáscsökkentő hatás: A székrekedés néha emésztőrendszeri gyulladással járhat. A Cistanche bizonyos vegyületeket tartalmaz, köztük fenil-etanol-glikozidokat és lignánokat, amelyekről úgy gondolják, hogy gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkeznek. Azáltal, hogy csökkenti a bélgyulladást, javíthatja a bélmozgást és enyhítheti a székrekedést.