Ⅰ rész: Az akut vesesérülés ellentmondásai: Egy vesebetegség következtetései: A globális eredmények javítása (KDIGO) konferencia

Kapcsolatfelvétel: emily.li@wecistanche.com

Marlies Ostemann és mtsai

2012-ben,Vesebetegség: Az Improving Global Outcomes (KDIGO) iránymutatást adott ki az osztályozásról és kezelésrőlakutvese sérülés(AKI).' Azóta új bizonyítékok jelentek meg, amelyek fontos hatással vannak a klinikai gyakorlatra. Nagy epidemiológiai tanulmányok és kockázati profilok váltak elérhetővé az AKI-vel kapcsolatban felnőtteknél és gyermekeknél, mint például az AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) tanulmány, a 0by25 Initiative, a Southeast Asia-AKI (SEA AKI) tanulmány és az Assessment of WorldwideAkut vese sérülés,Vese angina és epidemiológia (AWARE)5 és értékelése világszerteAkut VesekárosodásEpidemiology in Neonates(AWAKEN)" tanulmányok. A KDIGO ajánlások hatékonysága az akut megelőzésben A vesekárosodást kis egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) erősítették meg, mint például az AKI megelőzése (PrevAKI) és a Biomarker által irányított beavatkozás a vesebetegség megelőzésére.Akut Vesekárosodás(BigpAK)" tanulmányok. Ezenkívül az RCT-k eredményei új adatokkal szolgáltak az AKI megelőzésének és kezelésének számos aspektusával kapcsolatban, beleértve a korai újraélesztést, a folyadékterápiát, a kontrasztanyaggal összefüggő AKI megelőzését és az akut vesepótló terápia (RRT) időzítését. ."-13 Végül, a különböző országokban végzett nagy tanulmányokból immár bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a KDIGO-kritériumokAkut Vesekárosodás, a számítógépes döntéstámogató rendszerek részeként javíthatja a klinikai eredményeket. Ugyanakkor jelentős előrelépés történt a diagnosztizáláshoz és kezeléshez szükséges új eszközök kifejlesztésében isAkut Vesekárosodás, ideértve a biomarkereket, a döntéstámogató programokat és az elektronikus figyelmeztetéseket, amelyek túlmutatnak a jelenlegi KDIGO definíciós/állomásozási kritériumokon, és ezek megfontolandóak aAkut Vesekárosodásiránymutatásokat.

Cisztanche a vesesérülés ellen

Ezek az előrelépések nem vitathatatlanok. Az új biomarkerek elfogadása heterogén volt, és vannak felhívások a KDIGO felülvizsgálatáraAkut Vesekárosodáskreatinin- és vizeletkibocsátáson alapuló stádiumbesorolás, sőt a KDIGO-stádium teljes elvetésére is felszólított.7Így 2019 áprilisában a KDIGO vitatott konferenciát rendezett címmel.AkutVesekárosodás, Rómában, Olaszországban. A résztvevők megvizsgálták és összefoglalták a 2012 óta közzétett bizonyítékokat az AKI-s betegek kockázatértékelésével, diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban, és kommentárt adtak a vitás és egyetértési területekről. A végső cél az volt, hogy a klinikai és kutatói közösségek pillanatképet kapjanak a technika jelenlegi állásáról az akut betegség diagnosztizálása és kezelése terén. vesesérülésről, és felkészülni a 2012-es iránymutatás jövőbeli felülvizsgálatára.

NÓMENKLATÚRA ÉS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK

Akut Vesekárosodáskapcsolódó definíciók

Akut Vesekárosodáséskrónikusvesebetegségeke(CKD) egyre inkább rokon entitásokként ismerik el, amelyek a betegségek folytonosságát képviselik. Az Országos Vese AlapítványVesebetegségAz Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002-es irányelve és a 2012-es KDIGO AKI-irányelvek a CKD-t mért vagy becsült glomeruláris filtrációs rátaként (GFR) határozták meg.<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 nap. A 2012-es KDIGO-irányelv úgy határozta meg az AKI-t, mint aveseműködés7 nap vagy annál rövidebb idő alatt fordul elő (1. táblázat). A kontinuum teljessé tételére a 2012-es iránymutatás javasolta a kifejezéstakut vesebetegségekés rendellenességek (AKD) a károsodott vesefunkció olyan állapotainak meghatározására, amelyek nem felelnek meg sem az AKI, sem a CKD kritériumainak, de kedvezőtlen kimenetelűek és klinikai ellátást igényelnek. Sürgősen konszenzusra van azonban szükség a súlyosság pontos kritériumairól és mutatóiról.

Mivel a diagnózis aAkut Vesekárosodása kezelési döntésekhez kell kötni, és mivel a betegségek definícióinak megváltoztatása jelentős hatással lehet a járványtanra, az AKI 2012-es KDIGO-definíciójának felülvizsgálata erősen indokolt, mielőtt változtatásokat javasolnak. Továbbá, az AKI-irányelv felülvizsgálatával összefüggésben az AKI szakaszai mellett számos osztályozási rendszert is szigorúan meg kell határozni. Ezek a perzisztens, átmeneti, visszaeső és felépült AKI megkülönböztetésére vonatkoznak; az AKI különböző etiológiái; és közösségi kezdetű versus kórházi kezdetű AKI. Emellett egyre több bizonyíték van arra, hogy a szerkezeti markerekvesekárosodásklinikailag releváns kimenetelekkel járhatnak, és ezért azonosíthatók a potenciálisan végrehajtható entitások. Az AKI-irányelv felülvizsgálatához a bizonyítékbázist felül kell vizsgálni annak meghatározására, hogy a vesekárosodás markerei kockázati tényezőt jelentenek-e az AKI számára, új entitást határoznak meg (például szubklinikai vagy preklinikai AKI), vagy be kell őket építeni az AKI definíciójába. Végül a jövőbeli iránymutatásnak pontos és betegközpontú nómenklatúrát kell használnia.

A klinikai jelentőségeAkutvesebetegségeketovább kell értékelni. A csak a szérum kreatinin-értékeinek változásán alapuló és korlátozott klinikai kontextusú retrospektív kohorsz adatok az akut vesebetegség relevanciáját sugallják: viszonylag nagy azoknak a betegeknek a populációja, akik megfelelnek az AKD laboratóriumi kritériumainak, de nem teljesítik a CKD vagy az AKI laboratóriumi kritériumait, és ezek az egyének száma nőtt. az incidens és a progresszív CKD kockázata,veseelégtelenség( hivatalosan "végstádiumú vesebetegség"), és a halál", megerősítve az AKD pontosabb meghatározásának és osztályozásának szükségességét. Továbbá egy felülvizsgált definíció és osztályozásAkutvesebetegségekejobban harmonizálható mind az AKI, mind a CKD definícióival és osztályozásaival, és kapcsolódhatna a klinikai kezeléshez. Akárcsak a felnőtteknél, az AKI/AKD/CKD spektrumnak egységesnek kell lennie a gyermekeknél, és a meghatározásoknak azonosaknak kell lenniük gyermekek és felnőttek esetében. Különös figyelmet kell fordítani a gyermekeknél, valamint az alacsony izomtömegű felnőtteknél a csökkent szérum kreatinin koncentrációra, amely befolyásolhatja az AKI diagnózisát.

A vese felépülésének értékelése továbbra is ellentmondásos, és annak meghatározása elengedhetetlen, tekintettel a betegekre és a klinikusokra gyakorolt ​​következményekre. A felépülés értékelésével kapcsolatos kérdések közé tartozik többek között az izomtömeg csökkenése miatti kreatininképződés változása.

Előrelépések a diagnosztikábanAkut Vesekárosodás

A szérum kreatinin és a vizelet mennyisége továbbra is az alapvető mérceAkut Vesekárosodásdiagnosztizálására, bár korlátaik jól ismertek. A jövőben,vesekárosodásA biomarkerek, a biopszia és a képalkotás hasznosak lehetnek az AKI stádiumának meghatározásában, az okok osztályozásában, a prognózisban és a kezelésben. Jelenleg azonban nem áll rendelkezésre elegendő információ ezekről az intézkedésekről ahhoz, hogy indokolja az AKI definíció kiegészítését. Tekintettel arra, hogy az új biomarkerek globális elérhetősége korlátozott, nehéz lesz beépíteni őket a definíciókba. A valós idejű vagy kinetikus GFR mérése jelenleg kutatási eszköz, és több bizonyítékra van szükség klinikai alkalmazhatóságukat illetően (2. táblázat).

Mind a vizeletkibocsátást, mind a szérum kreatininszintet továbbra is alkalmazni kell; ideális esetben az újAkut Vesekárosodásiránymutatás további felvilágosítást adna e mérések szerepéről. Ha lehetséges, mindkettőt meg kell állapítani. Ha azonban a szérum kreatininszint mérése nem azonnal elérhető, a vizeletkibocsátási kritériumokat kell alkalmazni.

Továbbra sem világos, hogyan lehet a legjobban meghatározni az alapvonalatveseműködés. Az, hogy mi számít kiindulási szérum kreatininszintnek, ellentmondásos és nem következetesen definiált. Ideális lenne, ha az előzetes szérum kreatinin- vagy GFR-méréseket széles körben elérhetővé tennék elektronikus orvosi feljegyzéseken keresztül, de ez a világ számos részén nem aktuális gyakorlat. A korábbi szérum kreatinin- vagy GFR-mérés szintén tovább tisztázza a kockázatotAkut Vesekárosodáskomorbiditás vagy beavatkozás alapján magas kockázatú betegeknél. Vita van arról, hogy a szérum kreatininszint akut csökkenése

azt jelziAkut Vesekárosodásez már megtörtént, és további kutatásra van szükség ezen a területen. Például a szérum kreatininszintjének kismértékű csökkenését óvatosan kell értelmezni, mivel ezek a kreatinintermelésben vagy az eloszlási térfogatban bekövetkező akut változások következményei lehetnek. Időzített inzultus (pl. koszorúér angiográfia, elektív műtét, nefrotoxikus gyógyszerexpozíció) után megfelelő időben meg kell mérni a szérum kreatininszintet, lehetővé téve az AKI megjelenését. UtánAkut Vesekárosodáskezdetekor a szérum kreatininszintet meg kell mérni az utánkövetés során, ha szükséges a klinikai kezeléshez és az ellátás átmenetéhez (pl. az intenzív terápiába való áthelyezés és onnan történő áthelyezés), valamint az AKI stádiumában és osztályozásában (AKI vs. AKD) bekövetkezett változások meghatározásához, beleértve a betegség kezdetét is.krónikusvesebetegségeke 90 napon.

A vizeletkibocsátás értékelésének módja szintén olyan terület, amely további vizsgálatot igényel, hogy elkerülhető legyen a jelentésekben a változatosságAkut Vesekárosodáselőfordulási gyakoriság (azaz a tényleges vagy ideális testsúly használata, szigorú időtartam vs. időátlagos értékek). A jövőbeli iránymutatásoknak foglalkozniuk kell azzal, hogy a testösszetétel különbségei (túlsúly, folyadéktúlterhelés) hogyan befolyásolják a vizeletkibocsátás értelmezését, és hogy ezeket a különbségeket figyelembe kell-e venni az AKI küszöbértékei tekintetében. Hasonlóképpen, a folyadék állapotát is figyelembe kell venni az AKI értékelésekor. A folyadéktúlterhelés fokozott mortalitással ésAkut Vesekárosodás, és befolyásolhatja az AK diagnózisát a szérum kreatinin eloszlási térfogatára gyakorolt ​​hatása révén. Bár létezik kutatási módszer a folyadéktúlterhelés meghatározására, ezeket nem használják rutinszerűen a klinikai gyakorlatban, és nem világos, hogy van-e elegendő bizonyíték a folyadéktúlterhelés klinikai küszöbének meghatározásához. A következőbenAkut Vesekárosodásiránymutatás szerint a folyadéktúlterhelést szigorú szakirodalmi áttekintésen keresztül operatív módon kell meghatározni.

Cistanche ijavítja a veseműködést

IRODALOM

1. Vesebetegség: Globális eredmények javítása (KDKGO)Akut vese sérülésMunkacsoport.KDKGO klinikai gyakorlati útmutató az akut vesesérüléshez. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R et al. Epidemiology of acutevese sérüléskritikus állapotú betegeknél: a multinacionális AK-EPI vizsgálat.Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA és mások. A Nemzetközi Nephrológiai Társaság 0-by-25 kezdeményezéseakut vese sérülés(2025-ig nulla megelőzhető haláleset, emberi jogi eset a nefrológiában. Lancet.2015;385:2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N.et al.Az akut vesekárosodás epidemiológiája és jellemzői a délkelet-ázsiai intenzív osztályon egy prospektív multicentrikus tanulmány. Nephrol Dial Transplant. 2019.pi gfz087. Hozzáférés: 2020. június 14.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM, et al Epidemiology ofakut vese sérüléskritikusan kezelt gyermekeknél és fiatal felnőtteknél.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK et al. Az újszülöttkori akut vesekárosodás (AWAKEN) incidenciája és kimenetele: többközpontú, multinacionális megfigyeléses kohorszvizsgálat. Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M. Schmidt, HoffmelerA et al. Szívműtétekkel összefüggő akut megelőzés Vesekárosodás a KDIGO irányelvek végrehajtásával a biomarkerek által azonosított magas kockázatú betegeknél: a PrevKI randomizált, kontrollált vizsgálata Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M és mtsai.Biomarker-vezérelt beavatkozás az akut vesekárosodás megelőzésére nagy műtét után: a prospektív randomizált BigpAK-tanulmány.Ann Surg.2018;267:1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Az alternatív újraélesztési stratégiák hatásaiakutvese sérülésszeptikus sokkban szenvedő betegeknél Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al.Profilaktikus hidratálás a védelem érdekébenveseműködésintravaszkuláris jódozott kontrasztanyagból a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia magas kockázatának kitett betegeknél (AMONG) egy prospektív, randomizált, fázis 3, kontrollos, nyílt elrendezésű non-inferiority trial Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP, et al. Kiegyensúlyozott krisztalloidok versus sóoldat nem kritikusan beteg felnőtteknél. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP et al. Kiegyensúlyozott krisztalloidok versus sóoldat kritikus állapotú felnőtteknél. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C. és munkatársai A vesepótló kezelés korai vagy késleltetett megkezdésének hatása a halálozási arányra kritikus állapotú betegeknélakut vese sérülés: The EAIN Randomized Clinical Trial IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al, Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intenzív osztály N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R. Bourredjem A, et al. A vesepótló kezelés időzítése olyan betegeknél, akiknélakut vese sérülésés szepszis. N Engl JMed, 2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinikai döntéstámogatás a kórházi AKL-hez. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al. Szervezeti szintű beavatkozási program az Akt számára, egy pragmatikus lépcsőzetes ékcsoportos randomizált próba. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S és munkatársai Az akut vesesérülések jobb kezelése az alapellátásban e-riasztások és oktatási tájékoztatási program segítségével. Fam Pract. 2018;35.{3}}.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet al. Automatizált elektronikus riasztások számáraakut vese sérülés: egy-vak, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T és munkatársai. Az ellátási csomagnak való megfelelés hatása az akut vesekárosodás kimenetelére: prospektív megfigyelési vizsgálat, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Goldstein SL Mottes T, Simpson K és munkatársai Egy tartós minőségjavító program csökkenti a nefrotoxikus gyógyszeres kezeléssel összefüggő akut vesekárosodást. Kidney Int. 2016;90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al. A neutrofil zselatinázzal asszociált lipokalin (NGAL) pontossága a diagnózisban és a prognózisbanakut vese sérülés: szisztematikus áttekintés és metaanalízis.AmJVesebetegség.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T és munkatársai Sejtciklus-leállító biomarkerek felfedezése és validálása emberi akut vesekárosodásban. Git Care 2013;17:R25.

24. Bihorac A Chawla LS, Shaw AD és munkatársai Az akut vesekárosodás sejtciklus-leállító biomarkereinek validálása klinikai elbírálás alapján.AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB és munkatársai Az [MP-2][IKGFBP7] biomarker tesztelésének klinikai alkalmazása a betegség kockázatának felméréséreakut vese sérüléskritikus ellátásban: szakértői testület útmutatása. Crit Care. 2019;23:225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW és munkatársai Különböző eredmények figyelhetők megVesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) akut vesekárosodás 1. szakasza.VeseInt.2019;95.{2}}.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Akut vesekárosodás: meghatározási probléma. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS Tonelli M, et al Az akut vesebetegségek és -zavarok előfordulása és prognózisa a laboratóriumi mérések integrált megközelítésével egy egyetemes egészségügyi rendszerben.JAMA Netw Open.2019;2e191795.

A RÉSZÉHEZ KATTINTSON IDE Ⅱ