Szexuális és reproduktív funkció a vesebetegség végstádiumában és a veseátültetés hatásai

Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Absztrakt

Az előrehaladott krónikus vesebetegség károsodott spermatogenezissel és herekárosodással jár. A spermaelemzés jellemzően az ejakulátum csökkent mennyiségét, az oligo- vagy teljes azoospermiát és a mozgékony spermiumok alacsony százalékát mutatja. Az erekciós diszfunkció (ED) szintén gyakori a krónikus veseelégtelenségben (CRF) szenvedő betegeknél, és e betegek több mint 50 százalékánál figyelhető meg. A veseátültetést követően folyamatosan javult a túlélés és az életminőség. A fiatalok sikeres vesetranszplantációjának egyik leglenyűgözőbb szempontja a férfibeteg azon képessége, hogy gyermeket szüljön. Ebben a cikkben először a reprodukciós elégtelenség végstádiumú vesebetegségének (ESRD) patofiziológiáját tekintjük át, majd az ESRD-ben előforduló ED-t és annak kezelését, végül.szexuálisfunkciókatvesetranszplantált betegeknél és az ED kezelését ezeknél a betegeknél áttekintjük. (Asian J Androl, 2008. május; 10: 441–446)

Kulcsszavak:végstádiumú vesebetegség; merevedési zavar; reprodukció;veseátültetés

hol lehet vásárolni cistanche-t

1. Bemutatkozás

Sok veseelégtelenségben szenvedő férfibetegnél gyakori az impotencia, a libidó elvesztése és a meddőség. Ezek a problémák javulhatnak, de ritkán normalizálódnak a fenntartó dialízis bevezetésével, ami általában az életminőség romlását eredményezi [1–3]. Összehasonlításképpen: egy jól működő veseátültetés sokkal nagyobb valószínűséggel áll helyreszexuális tevékenységek; azonban a reproduktív funkció egyes jellemzői károsodhatnak.

Az urémiás miliő fontos szerepet játszik a kialakulásábanszexuálisdiszfunkciókvégstádiumú vesebetegségben (ESRD). A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak olyan pszichológiai és fizikai megterhelések, amelyek hozzájárulhatnak a szexuális funkció zavaraihoz [3, 4]. Ebben a cikkben először a reprodukciós elégtelenség patofiziológiáját tekintjük át ESRD-ben, majd az erekciós diszfunkciót (ED) ESRD-ben és annak kezelését tárgyaljuk. Végül,vesetranszplantált betegek szexuális funkciójaés az ED kezelését ezeknél a betegeknél áttekintik.

2 A reproduktív elégtelenség patofiziológiája ESRD-ben

Az előrehaladott krónikus vesebetegség károsodott spermatogenezissel és herekárosodással jár [3–5]. A spermaelemzés jellemzően az ejakulátum csökkent mennyiségét, az oligozoospermiát vagy a teljes azoospermiát, valamint a mozgékony spermiumok alacsony százalékát mutatja. A hereszövettan csökkent spermatogén aktivitást mutat, amely az érett spermatociták számának csökkenésétől a csíraelemek teljes aplasiájáig terjed.

Az urémiában a herekárosodásért felelős tényezők nem teljesen ismertek. Lehetséges, hogy a dialíziscsövekben lévő lágyítók, például a ftalát szerepet játszhatnak a fenntartó hemodialízis alatt álló betegeknél.

Az urémia az ivarmirigy-szteroidogenezist is rontja. A szérum össz- és szabad tesztoszteron koncentrációja jellemzően csökken, bár a nemi hormonkötő globulin kötőképessége és koncentrációja normális[5]. A luteinizáló hormon (LH) szérumkoncentrációja emelkedett urémiás férfiakban; ez a tesztoszteron visszacsatolás csökkenése eredménye.

A follikulus-stimuláló hormon (FSH) szekréciója szintén emelkedett, bár változó mértékben [3]. A megemelkedett FSH-szint valószínűleg a tesztoszteron és az inhibin, egy Sertoli-sejtek termékének csökkenése eredménye. A plazma FSH-koncentrációja általában azoknál az urémiás betegeknél a legmagasabb, akiknél a legsúlyosabb az ondótubulusok károsodása, és feltehetően a legalacsonyabb az inhibinszint. Feltételezték, hogy a megnövekedett FSH-szint rossz prognózist jelez a spermatogén funkció helyreállítására vesetranszplantáció után [3]. Az urémiás betegek többségében a szérum prolaktin alapszintje emelkedett, és a tirotropin-felszabadító hormonra adott válasz csökken és késik [6]. A krónikus veseelégtelenségben kialakuló hiperprolaktinémia mechanizmusai nem jól meghatározottak. A prolaktin megnövekedett autonóm termelési sebessége a hiperprolaktinémia egyik fő mechanizmusa, de a metabolikus clearance csökkenése is szerepet játszhat.

3 ED az ESRD-ben

Az ED meghatározása szerint képtelenség elérni és fenntartani a kielégítő erekciótszexuálisközösülés[7]. Az ED pszichológiai, neurológiai, hormonális, artériás vagy barlangi károsodásból vagy e tényezők kombinációjából eredhet. Az ED-t a krónikus veseelégtelenségben (CRF) szenvedő betegek több mint 50 százalékánál figyelik meg [8]. Úgy tűnik, hogy a CRF-betegek impotenciájának kialakulásában több tényező is szerepet játszik. Ide tartoznak a hipotalamusz-hipofízis-ivarmirigy tengely neurohormonális szabályozási rendszerének rendellenességei, a másodlagos hyperparathyreosis és a pénisz corporalis simaizomzatának diszfunkciója, vagy a pénisz relaxációs ingerekre adott válasza és/vagy az artériás vagy vénás ellátási zavarok. a pénisz vízelvezetése [9].

Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében normális merevedési funkció szerepel a vesebetegség kialakulása előtt, másodlagos oka lehet, például neuropátia vagy perifériás érbetegség. A neurogén húgyhólyag jelenléte mögöttes neuropátiára utal, míg a perifériás vaszkuláris betegség leletei a pénisz nem megfelelő véráramlására utalnak. A másodlagos szexuális jellemzők hiánya kis lágy herékkel kombinálva hipogonadizmusra utal. Számos gyógyszer, például béta-blokkolók és triciklikus antidepresszánsok lenyelése ED-t okozhat.

Azoknál a betegeknél, akiknél az impotencia nyilvánvaló okai nem állnak fenn az első értékelés után, figyelembe kell venni a pszichés nehézségeket, például a stresszt vagy a depressziót. Az urémiás betegek nagy populációjában az éjszakai pénisz tumeszcencia (NPT) előfordulása lényegesen alacsonyabb, mint a normál populációban [10]. Az éjszakai pénisz duzzanat tesztje segíthet megkülönböztetni a szervi és a pszichés rendellenességet; az erekció alvás közbeni hiánya mögöttes szervi diszfunkcióra utal. A pozitív teszt azonban nem zárja ki a fizikai okot [10].

cistanche merevedési zavar

4 ED kezelése ESRD-ben

A szexuális diszfunkcióban szenvedő urémiás férfiak kezelésének első lépése a dialízis adagjának növelése, az impotencia mellékhatásaival járó gyógyszerek abbahagyása, valamint a krónikus vesebetegségből adódó vérszegénység korrigálása. Például a rekombináns humán eritropoetin beadása a hematokrit 33 és 36 százalék közötti értékére növelheti a szexuális funkciót [11]. A CRF-ben szenvedő betegek eritropoetinnel történő kezelése a szérum prolaktinszint csökkenésével és a szexuális diszfunkció javulásával jár [12]. A hiperprolaktinémia bromokriptinnel történő korrekciója a szexuális diszfunkció javulásával is jár. Először a kabergolint kell kipróbálni, amely sokkal ritkábban okoz hányingert, mint a bromokriptin, és legalább olyan hatékony a hiperprolaktinémia kezelésében [13].

A szildenafilt hatékonyan alkalmazzák az ED kezelésében mind hemodializált, mind peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél, és gyakran használják pszichológiai, érrendszeri és neurogén okokra [14–17]. A szildenafil az 5-ös típusú foszfodiészteráz (PDE5) szelektív inhibitora, amely inaktiválja a ciklikus guanozin-monofoszfátot (GMP). 1998. márciusi megjelenése óta a legtöbb ED-ben szenvedő férfi választott gyógyszerévé vált. Amikor a szexuális stimuláció nitrogén-monoxidot (NO) szabadít fel a pénisz simaizmába, a PDE5 szildenafil általi gátlása jelentősen megemeli a ciklikus GMP-koncentrációt a péniszben, a corpus cavernosumban és a corpus spongiosumban, ami fokozott simaizom-relaxációt és jobb erekciót eredményez. . A szildenafilnek nincs hatása a péniszre szexuális stimuláció hiányában, amikor az NO és a ciklikus GMP koncentrációja alacsony [18]. A szildenafil csekély hatással van a libidóra. Több mint 3 700 férfi esetében, akik átlagosan 6 hónapig voltak szildenafil-expozícióban, a legtöbb nemkívánatos esemény enyhe vagy közepesen súlyos volt, és időtartama önmagában korlátozott [19]. A 25-100 mg szildenafilt szedő férfiak 16 százaléka fejfájásról, 10 százalékuk kipirulásról, 7 százalékuk dyspepsiáról, 4 százalék orrdugulásról és 3 százalékuk rendellenes látásról számolt be (ezt enyhe és átmeneti színárnyalatnak vagy fokozott fényérzékenységnek nevezik). Ezek az arányok kétszer olyan magasak voltak a 100 mg szildenafilt szedő férfiaknál, mint azoknál a férfiaknál, akik alacsonyabb dózist szedtek. A vizuális hatás valószínűleg a 6-os típusú foszfodiészteráz gátlásával függ össze a retinában. Krónikus látáskárosodásról nem számoltak be, és a látási mellékhatások gyakorisága hasonló volt cukorbeteg és nem cukorbeteg férfiaknál [20]. Mindazonáltal, a klinikai vizsgálatok rövid időtartama és a finom retinaelváltozások észlelésének nehézségei miatt a szildenafil-kezelés hosszú távú biztonságossága még mindig nem ismert. A retina betegségben szenvedő férfiaknál a szildenafil-kezelés megkezdése előtt szemészeti konzultációra lehet szükség. A nemkívánatos kardiovaszkuláris események (orrdugulás, fejfájás és kipirulás) a férfiak többségénél enyhék és átmenetiek. A súlyos kardiovaszkuláris események (angina és koszorúér-betegség) aránya alacsony. A szildenafil éhgyomorra jól felszívódik, és a plazmakoncentráció 30-120 percen belül éri el a maximumot (átlagosan 60 perc). Főleg a májban metabolizálódik, és a terminális felezési idő körülbelül 4 óra. Az ajánlott kezdő adag 50 mg, amelyet 1 órával a szexuális kapcsolat előtt kell bevenni. Az ajánlott maximális gyakoriság naponta egyszer. A hatásosság és a mellékhatások alapján az adag 100 mg-ra emelhető vagy 25 mg-ra csökkenthető [18]. A szildenafil és a nitrátok bármilyen formában történő egyidejű, rendszeres vagy időszakos alkalmazása ellenjavallt. A tesztoszteron beadása urémiás férfiaknak általában nem állítja helyre a libidót vagy a potenciát, annak ellenére, hogy a szérum tesztoszteronszintje normalizálódott.

A vákuumos tumeszcenciás eszköz hatékony lehet az urémiás impotens férfiak potenciájának helyreállításában, akik nem reagálnak az orvosi terápiára. A cink beadása szintén ésszerű terápiás lehetőség urémiás férfiaknál.

5 Vesetranszplantált betegek reproduktív funkciója

A vesetranszplantáció a legjobb és leghatékonyabb megoldás, amely a súlyos, valódi károsodást szenvedett betegek számára felkínálható egészségük helyreállítása, valamint szexuális és szaporodási funkcióik helyreállítása érdekében.

A spermiumszám alapján értékelt termékenység a transzplantált betegek felénél javul. A nemi hormon profil normalizálódik [21].

Az ilyen típusú betegek szexuális és szaporodási funkcióinak helyreállításában bizonyos nehézségeket okozó tényezők közé tartozik a peritoneális dialízis hosszan tartó alkalmazása, a transzplantáció előtti magas FSH szérumszint és a graft hiányos működése [22].

A sperma minőségének bizonyos mértékű javulásáról számoltak be a három fő paraméterben (a spermiumok száma, morfológiája és motilitása) vesetranszplantációt követően [22].

Általánosságban elmondható, hogy a vesetranszplantált betegeknél általánosan használt immunszuppresszív gyógyszerek nem járnak olyan káros hatással a spermatogenezisre, amely teratogén hatással lenne utódaikra [23]. Mindazonáltal számos, az immunszuppresszív kezelések hatásainak értékelésére végzett tanulmány arra utal, hogy ezen szerek némelyike ​​potenciálisan mérgező, mivel befolyásolja a herék működését és csökkenti a termékenységet. A ciklosporin (CSA) fontos terápiás szer, és gyakori összetevője a vesetranszplantált betegeknél alkalmazott többszörös immunszuppresszív kezeléseknek [23, 24]. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a CSA potenciálisan gona toxikus gyógyszer: kísérleti modellekben és emberekben is káros hatással volt a szaporodási képességre. Bizonyos állatfajokban, például a Sprague-Dawley törzsű patkányokban Seethalakshmi et al. [25] kimutatta, hogy a CSA beadása az androgének hiányos intratestikuláris szintézisét és a spermatogenezis csökkenését idézi elő, bár ez a csökkenés reverzibilis volt exogén gonadotropinok beadása után. A CSA káros hatását a rövid ideig CSA-val kezelt kutyákon [26] és patkányokon [27] végzett herebiopsziák segítségével is megfigyelhető volt, ahol jelentős eltéréseket észleltek a spermatogenezisben. A CSA károsíthatja a tesztoszteron bioszintézist a Leydig-sejtek és a csírasejtek közvetlen károsodása révén, és a hipotalamusz-hipofízis-ivarmirigy tengely közvetlen károsodása is felmerült.

A meddő vesetranszplantált recipienseken végzett számítógépes spermaelemzés azt mutatta, hogy mind a spermiumkoncentráció, mind a lineáris sebesség (VSL) fordítottan korrelált a ciklosporin teljes vér mélyponti szintjével. A ciklosporin teljes vérének stabilizálása a terápiás célszinten belüli szintekkel javíthatja a vesetranszplantált betegek termékenységi potenciálját. A transzplantáció előtti hemodialízis időtartama is fontos ebből a szempontból. A hemodialízissel töltött idő fordítottan korrelál a motilis spermiumok százalékával és a fej oldalirányú elmozdulásának amplitúdójával [28].

Az azatioprin (AZA), egy másik gyógyszer, amelyet gyakran kombinálnak CSA-val, genotoxikusnak tekinthető [29]. Azonban nagyon kevés tanulmány elemezte az AZA hatásait az emberek reproduktív funkciójára. Számos tanulmány azt sugallja, hogy a prednizon esetleg nem vesz részt a hímivarsejt-károsodásban [29].

Kaczmarek et al. [30] azt találta, hogy a szirolimusszal kezelt szívátültetésen átesett betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a szabad tesztoszteron szintje és szignifikánsan magasabb a gonadotrop hormonok, az LH és az FSH szintje a kalcineurin-inhibitor alapú immunszuppressziós csoporthoz képest.

Nem nőtt az újszülöttkori fejlődési rendellenességek gyakorisága a transzplantált recipiensek által szült terhességekben [21]. Mindazonáltal némi aggodalomra ad okot a ganciklovirral kapcsolatos meddőség, amelyet transzplantált betegek citomegalovírus-fertőzésének kezelésére használnak [31].

6 Szexuális funkció vesetranszplantált betegeknél

A vesetranszplantált betegek mindegyike urémiában szenvedett. Gyakran jelentős időt töltöttek dialízissel, és gyakran más társbetegségeik is vannak, beleértve a magas vérnyomást és a cukorbetegséget. Bár a sikeres transzplantáció javíthatja az erekciós funkciót és helyreállíthatja a libidót, sok esetben bizonyos mértékű szexuális diszfunkció fennmaradhat.

A magas vérnyomás gyakori a transzplantált betegek körében; A CSA súlyosbíthatja a már meglévő magas vérnyomást, és magas vérnyomást is indukálhat azoknál a betegeknél, akiknek a veseátültetés előtt normális volt a vérnyomása.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek negatív hatással vannak a férfiak szexuális funkcióira, beleértve a libidót és az erekciót [32]. Az ED-hez kapcsolódó gyógyszerek közé tartoznak a béta-blokkolók (propranolol és labetalol), az alfa-blokkolók (prazozin), a szimpatolitikumok (klonidin), az értágítók (hidralazin) és a diuretikumok (tiazidok és spironolakton).

Egyéb gyógyszerek, amelyek szintén szerepet játszhatnak az ED-ben transzplantált betegeknél, a HMG-CoA reduktáz inhibitorok (lovasztatin és szimvasztatin), az antidepresszánsok (szerotonin újrafelvétel-gátlók, triciklusos és monoamin-oxidáz-gátlók) és a H2 antagonisták (cimetidin, ranitidin és famotidin). .

A ketokonazol, amelyet egyes transzplantációs központokban a ciklosporinszint növelésére és a kalcineurin-gátlók költségeinek csökkentésére használnak, antiandrogén hatása miatt ED-t okozhat.

További tényezők, mint például a dohányzás és az alkoholfogyasztás okozhatják a férfiak szexuális funkcióinak nem javulását a transzplantáció után.

A cigarettázás érszűkületet és pénisz vénás szivárgását okozhatja a barlangi simaizomra gyakorolt ​​összehúzó hatása miatt [33]. Az alkohol kis mennyiségben javítja az erekciót és növeli a libidót értágító hatása és a szorongás elnyomása miatt; nagy mennyiségben azonban központi szedációt, csökkent libidót és átmeneti ED-t okozhat. A krónikus alkoholizmus hypogonadizmust és polyneuropathiát okozhat, amelyek befolyásolhatják a pénisz idegeinek működését [34].

Az autonóm neuropátia ronthatja az erekciós funkciót, és mindkét hypogastric artéria megszakítása esetenként ronthatja az érellátást.

7 Az ED kezelése vesetranszplantált betegeknél

A férfi betegeket meg kell kérdezni szexuális funkciójukról, és szükség esetén urológiai vizsgálatra kell küldeni. A történelem során az androgéneket a férfiak szexuális funkciójának fokozásaként hirdették. Manapság hatékonyabb kezelések állnak rendelkezésre, és a tesztoszteron terápia kerülendő azoknál a férfiaknál, akiknél az ED nem jár hipogonadizmussal [18]. A szildenafil transzplantált betegeknél történő alkalmazására nincs specifikus ellenjavallat, mindaddig, amíg a szokásos óvintézkedéseket betartják az egyidejű koszorúér-betegség tekintetében. Egy vizsgálatban a szexuális aktivitást a 858 férfiból csak 0,9 százaléknál tartották valószínűsíthetőnek a szívinfarktusban [35]. Ezért a szexuális aktivitás okozta kockázat abszolút növekedése alacsony (egészséges férfi esetében 1 esély az egymillióhoz). A National Center for Health Statistics és a FraminghamHeart Study adatai szerint a szívinfarktus vagy a stroke miatti halálozási arány a férfiak körében abban a korosztályban, amelyben az ED gyakori, körülbelül 170/1 millió férfi hetente. Ezért úgy tűnik, hogy a szildenafil-terápia biztonságos a legtöbb férfi számára. Mindazonáltal, mivel az elhunyt férfiak többségének szív- és érrendszeri alapbetegsége volt, a kezelés előtt gondosan fel kell mérni a kardiovaszkuláris állapotot. A nitrátok és a szildenafil kombinációja súlyos hipotenziót és 16 halálesetet okozott az Egyesült Államokban. Ezért a nitrátterápia a szildenafil-terápia abszolút ellenjavallata [18].

Sikeresen alkalmazták az alprostadil (a prosztaglandin E1 szintetikus formája) transzuretrális adagolását vagy a közösüléshez elegendő erekciót eredményező intracavernális injekciót. A leghatékonyabb intrakavernás terápia a papaverint, fentolamint és alprosztadilt tartalmazó három gyógyszerből álló keverék (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). A trimix oldat szokásos adagja 0,1 ml-től 0,5 ml-ig terjed. A válaszadás aránya erre a megoldásra 90 százalékos [36].

A működő vesékkel rendelkező férfiak többsége a betegség előtti szinthez hasonló szexuális aktivitásra számíthat. A szexuális károsodás azonban egyes betegeknél a transzplantáció után is fennmaradhat, ami hangsúlyozza a további értékelés szükségességét ebben a betegcsoportban.

Referencia:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Szexuális diszfunkció vesepótló kezelés után. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C és mások. A csökkent életminőség és az erekciós diszfunkció összefüggése hemodializált betegeknél. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. A hemodialízis és a transzplantáció összehasonlítása a férfi reproduktív funkció urémiás zavarának visszafordításában. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL és mások. Krónikus veseelégtelenség és szexuális működés: klinikai állapot és objektíven értékelt szexuális válasz. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. A hipofízis-here tengely krónikus veseelégtelenségben szenvedő férfiaknál. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. A prolaktin és a hipofízis-gonadális tengely rendszeres dialízissel kezelt urémiás férfi betegeknél. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Szerves impotencia kezelése péniszprotézissel vesetranszplantált betegeknél. Urológia 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Vesetranszplantált recipiensek szexuális működése. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.

9 Schrier RW. A vesék és a húgyutak betegségei. 7. szerk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Az androgén hatás természete a férfi szexualitáson: kombinált laboratóriumi önértékelési vizsgálat hipogonadális férfiakon. J. Clin. Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.

11 Delano B. Anémiás hemodializált betegek életminőségének javulása r-HuEPO-kezelést követően. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B és társai. A hosszú távú növekedési hormon kezelés metabolikus hatásai krónikus veseelégtelenségben szenvedő prepubertás gyermekeknél és veseátültetés után. A Német Tanulmányi Csoport
növekedési hormon kezeléshez krónikus veseelégtelenségben. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA és társai. Prolaktin-szekréciós makroadenómák kezelése heti egyszeri dopamin agonista kabergolinnal. J. Clin. Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H és társai. A szildenafil-citrát farmakokinetikája és hemodinamikája hemodializált férfi betegeknél. Vese Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Hemodializált betegek gondozása. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urológiai szövődmények vesetranszplantáció során. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Az orális szildenafil hatékonysága erekciós diszfunkcióban szenvedő hemodializált betegeknél. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektilis diszfunkció. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Az orális szildenafil-citrát (VIAGRA) klinikai biztonsága a merevedési zavarok kezelésében. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Tanulmány egy újszerű orális kezelésről cukorbeteg férfiak merevedési zavarára. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. A veseátültetés kézikönyve. 4. szerk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Vesetranszplantált betegek férfitermékenysége 1-10 éves evolúcióval, hagyományos immunszuppresszív kezelési rend alkalmazásával. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. A herék működése vesetranszplantáció után: a ciklosporin A összehasonlítása az azatioprin és prednizolon kombinációs kezelésekkel. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. A meddőség nem sebészeti kezelése: specifikus terápia. In: Lipshultz LI, Howard SS, szerkesztők. Meddőség a férfiaknál. 2. edn. St. Louis: Mosby-évkönyv; 1991. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. A ciklosporin toxikus hatásának megfordítása a patkányok hím reprodukciójára és veseműködésére hCG és FSH egyidejű beadásával. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Ciklosporin által kiváltott here diszfunkció: a nefrotoxikus komponens elkülönítése és a 60-napos gyógyulási időszak értékelése. Transplant Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Ciklosporin: hatása a herék működésére és a termékenységre prepubertás patkányban. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. A spermiumok mozgási jellemzőinek értékelése meddő vesetranszplantált recipienseknél számítógépes elemzéssel. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Környezeti mutagének és rákkeltő anyagok elleni védelem nemzetközi bizottsága. Ciklosporin A: a genotoxicitás és az emberi reproduktív és fejlődési káros hatások lehetőségének áttekintése. A ciklosporin A genotoxicitásával foglalkozó munkacsoport jelentése, 1993. augusztus 18. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. A szirolimusz károsítja az ivarmirigy működését szívtranszplantált betegeknél. Am J, Transplant 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. A ganciklovir alkalmazása citomegalovírus fertőzésre. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, szerkesztő. Vesetranszplantáció orvosi kezelése: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. A dohányzás hatása a pénisz erekciójára. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Az emberi szexuális reakció, az alkohol és a drogok. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Szexuális aktivitással szívinfarktus kiváltása: alacsony abszolút kockázat és megelőzés rendszeres fizikai erőfeszítéssel. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-azonos testvér-vesetranszplantáció – 21-év egyközponti tapasztalat. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.