Egyidejű hasnyálmirigy- és vesetranszplantáció (SPK) és egyedüli vesetranszplantáció (KTA): melyiket érdemes választani a végstádiumú vesebetegség kezelésére?
Mar 19, 2022
Kapcsolatba lépni:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Ⅰ rész: Anyagcsere-eredmények és vesefunkció egyidejű vese-/hasnyálmirigy-transzplantáció után, összehasonlítva a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek egyedüli veseátültetésével
Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng és Wenli Song
Bevezetés
A 2-es típusú cukorbetegség a cukorbetegség túlnyomó többségét (körülbelül 90 százalékát) teszi ki világszerte [1], és a végstádiumú vesebetegség (ESKD) elsődleges oka [2]. Az Egyesült Államokban a diabetes mellitusszal diagnosztizált betegek 90-95 százaléka II-es típusú cukorbetegségben (T2DM) szenved [3]. Az utóbbi időben a cukorbetegség előfordulása Kínában megugrott [4]. A világon a legtöbb cukorbeteggel Kína az 1. helyen áll a cukorbetegek listáján a Nemzetközi Diabétesz Szövetség 2019-es Diabetes Atlas Reportjában [1,4]. A Minnesotai Egyetemen 1966-ban végrehajtott első hasnyálmirigy-transzplantáció óta, valamint a sebészeti technikák fejlődésével és az immunszuppresszív szerek, például a ciklosporin bevezetésével a hasnyálmirigy-átültetések száma folyamatosan nőtt, különösen az egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetések esetében. 5–8]. T2DM-ben szenvedő ESKD-betegek számára,egyedül a veseátültetés(KTA) ésegyidejű hasnyálmirigy- és vesetranszplantáció(SPK) opciók [7]. A klinikai forgatókönyvekben nincs konszenzus arról, hogy az SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)vagy KTA(egyedül a veseátültetés). különösen a T2DM homályos mechanizmusa miatt nincs konszenzus abban a tekintetben, hogy a hasnyálmirigy-transzplantációs eljárás perioperatív kockázatait ellensúlyozhatják-e a normál glikémiás kontroll előnyei. A 2020-as vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) klinikai gyakorlati útmutatójában, SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)ESKD-ben és 1-es típusú diabetes mellitusban (T1DM) szenvedő jelölteknek ajánlották, míg a T2DM-ben szenvedő ESKD-betegek számára kevés javaslat állt rendelkezésre [9]. Margreiter et al. osztrák tanulmánya. [10] kimutatta, hogy a recipiensek és donorok kovariánsaihoz való igazítás után nem volt szignifikáns különbség a túlélésben az SPK és a KTA között.egyedül a veseátültetés) a T2DM-címzettek között. Azonban Alhamad et al. [11] arról számolt be, hogy a kezelés súlyozott túlélési valószínűségének többváltozós inverz valószínűségével történő számszerűsítést követően az SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)a recipiensek jobb túlélési eredményeket értek el a veseátültetések és a betegek esetében, mint a KTA (egyedül a veseátültetés) címzettjei. Han és mtsai. [12] arról számolt be, hogy az SPK nyers túlélési aránya(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és KTA(egyedül a veseátültetés) jelentősen eltértek egymástól. Jelenleg kevés információ áll rendelkezésre az SPK metabolikus kimenetelének és vesefunkciójának összehasonlításáról(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és KTA(egyedül a veseátültetés) T2DM-betegekben, különösen a kínai lakosság körében, akiknél a legmagasabb a T2DM-terhelés. A tanulmány célja az SPK jellemzőinek leírása volt(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és KTA(egyedül a veseátültetés) T2DM-ben szenvedő recipienseket egyetlen kínai transzplantációs központban, valamint bizonyítékot szolgáltatni az SPK anyagcsere-profilok, vesefunkció és túlélési eredmények összehasonlítására.(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és KTA(egyedül a veseátültetés).
Cistanchetubulosa megelőzi a vesebetegséget, kattintson ide a mintaért
Betegek és módszerek
Vizsgálati populáció és adatgyűjtés
A Tiencsin Első Központi Kórházban 2015 augusztusa és 2020 januárja között ESKD-ben szenvedő T2DM-betegek transzplantációit retrospektíven felülvizsgálták, összesen 229 recipiens azonosításával. A 18 év alatti recipiensek és az elsődleges transzplantáción nem átesettek kizárása után 156 résztvevő 71 SPK-val(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és 85 KTA(egyedül a veseátültetés) végül elemezték. Ennek a kohorsznak a nyomon követése 2020 szeptemberében ért véget, és minden résztvevőt legalább kilenc hónapig nyomon követtek. A kiválasztási folyamat folyamatábrája az 1. ábrán látható. Minden szervet elhunyt donortól (DD) szereztek be, és egyetlen donor sem volt fogoly a szervbeszerzés idején [13,14]. A szervadományozásra szívhalál (DCD) és agy- és szívhalál (DBCD) után került sor, és általában elhunyt donorként (DD) fejezték ki Kínában a klinikai gyakorlatban és a nemzeti adatbázisokban [15,16]. A kórlapokat központunk elektronikus orvosi dokumentációs rendszeréből kértük le. A következetes dokumentáció biztosítása érdekében a klinikai feljegyzéseket orvosi asszisztensek gyűjtötték össze, majd a transzplantációs vezető orvosok ellenőrizték. A tisztázatlan eseteket rendszeres szemináriumokon vitatják meg. A nyomon követési információkat az orvosi feljegyzésekből vagy telefonos elérhetőségeken szereztük be. A vizsgálatot a kórház etikai bizottsága hagyta jóvá. A betegek vagy a nyilvánosság nem vett részt kutatásunk tervezésében, lebonyolításában, jelentéstételében vagy terjesztési tervében.
cistanche testépítés
Kiindulási jellemzők és társbetegségek
A transzplantáció előtti kiindulási klinikai jellemzőket és társbetegségeket a transzplantáció időpontjában rögzítették, beleértve a recipiensek és donorok korát, nemét, testtömeg-indexét (BMI), a recipiens dialízis típusát, a dialízis évjáratát, az immunszuppresszív indukciót és a gyógyszerek fenntartását, az inzulin adagja, az éhomi glükózszint, a C-peptid, a panel-reaktív antitestek (PRA-k; pozitív/negatív) és a transzplantáció előtti társbetegségek. A T2DM a WHO 1999-es irányelvein és a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésére és ellenőrzésére vonatkozó 2013-as kínai irányelveken alapult [17,18]. Az SPK kiválasztási kritériumai(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)A jelöltek a kínai hasnyálmirigy-transzplantációs irányelven [19] alapultak, amely arról számolt be, hogy ha egy ESKD-ben szenvedő T2DM-beteg a következőkkel rendelkezik: életkor<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 Hgmm, vagy ha a beteget vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kezelték.
1. ábra A résztvevők kiválasztásának és elemzési eljárásainak folyamatábrája.
Eredmények
Az elsődleges eredmények a metabolikus eredmények, a vesefunkció és a transzplantáció utáni túlélési eredmények voltak. A betegeket a transzplantáció utáni első hat hónapban havonta, majd 12 hónap után évente egyszer ellenőrizték. Vesegraft-elégtelenséget a beteg halálaként, vese-retranszplantációként vagy dialízisre való visszatérésként határozták meg. A hasnyálmirigy-graft elégtelensége a napi ütemezett inzulin újrakezdése, az allograft pancreatectomiája vagy a beteg halála. A vesefunkciót a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) alapján értékelték, és a vesebetegség vizsgálati egyenletében (MDRD) szereplő étrend módosítása alapján számították ki. A metabolikus eredmények között szerepelt a glikált hemoglobin teszt százalékos aránya (HbAlc), az éhomi vércukorszint, a trigliceridszint, a koleszterinszint és az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) szintje. A szövődmények közé tartozott a kilökődés, a fertőzés, a szív- és érrendszeri betegségek, az agyi érrendszeri betegségek és a műtéti szövődmények, beleértve az anasztomózist, a szivárgást, a vérzést, a légembóliát és más műtéttel kapcsolatos szövődményeket a perioperatív időszakban. A kilökődést biopsziával diagnosztizálták. A késleltetett graft funkciót (DGF) úgy diagnosztizálták, hogy a transzplantáció után hét napon belül visszatér a dialízishez.
cistanche testépítés
Működési technika
A hasnyálmirigy és a vese egyidejű vizsgálatát több szerv donortól beszerzett teljes hasnyálmirigy-nyombél és vese graft segítségével végeztük. A műtét enterális drenázs-szisztémás vénás drenázs technikával történt, általános érzéstelenítésben, és a graftokat intraperitoneálisan, az ugyanazon az oldalon végzett jobb rectus hasi metszésen keresztül helyeztük be. A gasztroduodenális artériát a donorkötés során rekonstruáltuk. A donor iliacalis artéria Y-graftját a vese és a hasnyálmirigy artéria rekonstrukciójára használták. A műtéti módszert az S1. ábra mutatja be.
2. ábra A hajlampontszám modell eloszlásának diagramja az egyes csoportokban a hajlampontszám egyeztetés (PSM) előtt és után
Immunszuppresszió
A műtét során a betegeket vagy anti-timocita globulinnal (rATG) plusz szteroidokkal vagy interleukin 2 receptor monoklonális antitesttel (anti-IL-2R) indukálták szteroidokkal. A kínai hasnyálmirigy-transzplantációs irányelv alapján a transzplantáció előtti PRA(-)-betegeknél az anti-IL-2R volt az elsődleges választás, míg a magas immunológiai kockázattal rendelkezőknél az rATG-t részesítették előnyben [19]. A transzplantációt követően a betegeket hármas immunszuppresszív terápiával kezelték, amely takrolimuszt is tartalmazott [Tac; vagy ciklosporin A(CsA) alternatívaként], mikofenolát-mofetil (MMF; vagy bélben oldódó bevonatú mikofenolát-nátrium vagy mizoribin alternatívaként) és szteroidok. Empirikusan az rATG-t, a Tac-et és az MMF-et többnyire az SPK-hoz adták(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)címzettek [20,21]. Ami a szteroid fokozatos csökkentését illeti, a transzplantációt követő első három napon egymást követően 500 mg-os szteroid injekciót adtak be. Ezt követően a recipiensek 20 mg-os orális adagot kaptak. Egy hónappal később az orális adagot 5-10 mg-ra csökkentették, az egyén állapotától függően.
Statisztikai analízis
A lehetséges kiválasztási torzítás minimalizálása és a vizsgálatban résztvevők összehasonlíthatóságának javítása a KTA(egyedül a veseátültetés) és az SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés), egy hajlampontegyeztetési (PSM) eljárást valósítottak meg [22]. A vizsgálati alanyok hajlampontszámait egy többváltozós logisztikus regressziós modell segítségével becsültük meg a recipiensek és donorok kiindulási jellemzői alapján (1. táblázat). A legközelebbi szomszéd 1:1 PSM-et használtuk, amelynek szélessége 0,2 a hajlampontszám logit szórásának. Ezenkívül érzékenységi elemzéseket végeztek a kezelési súlyozás fordított valószínűségének (IPTW) hajlampontszám-súlyozási eljárásával (S1 táblázat). IPTW, SPK esetén(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)a recipienseket a becsült hajlam fordítottjaként súlyoztuk, ésKTA(egyedül a veseátültetés)a recipienseket az egy fordítottja mínusz a becsült hajlampontszám.
A követés során ismételten értékelt időben változó paraméterek (HbAlc, glükózszint, trigliceridszint, koleszterin, LDL és eGFR) figyelembevételével vegyes modell elemzést végeztünk, amely kezelési csoportokat, értékelési időpontokat használt. és a kezelési csoportok interakciója, ahol az értékelési időpontok rögzített hatások, az egyes betegek pedig véletlenszerű hatások [23].
Minden statisztikai elemzést az R Studio (1.4.1106-os verzió) segítségével végeztünk. A normál eloszlású folytonos változókat átlagban és szórásban (SD) fejeztük ki, és Student-féle t-próbával hasonlítottuk össze. A nem normális eloszlású adatokat a medián és az interkvartilis tartomány (IQR) formájában mutattuk be, és a Wilcoxon előjeles rang teszttel hasonlították össze. A kategorikus változókat abszolút (n) és százalékos (Irb százalék) értékként mutattuk be minden csoporton belül, és a khi-négyzet teszttel vagy Fisher-teszttel hasonlították össze. Kaplan-Meier analízist végeztünk a PSM előtti kohorszban, a PSM utáni kohorszban és az IPTW-alapú mintában (S2 táblázat) a kumulatív túlélési arányok felmérésére és összehasonlítására. A statisztikai szignifikanciát kétoldalú P-értékként határoztuk meg<>
cistanche testépítés
Eredmények
A betegek jellemzői a PSM előtt és után A PSM előtti és utáni csoportok közötti kiindulási jellemzőket az 1. táblázat tartalmazza. A PSM előtt összesen 156 beteg, 135 férfi és 21 nő, átlagos életkoruk 50,7±8,3 év és BMI 24,8 ±3,3 kg/cm², elemeztük. Mindkét csoportban a diabétesz miatti ESKD-t diagnosztizálták. Összehasonlítva a KTA(egyedül a veseátültetés) csoportja, az SPK címzettjei és adományozói(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)a csoport fiatalabb volt, az SPK esetében a címzettek átlagéletkora 49.0 ± 8.0 év(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)rSVS. 52,1±8,3 év a KTA(egyedül a veseátültetés) címzettek (P=0.018) és 32,1±9,8 év SPK esetén(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)donorok vs.47,1±11,7 év a KTA(egyedül a veseátültetés) donorok (P<0.001). the="" majority="" of="">(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)2018-ban és 2019-ben olyan esetek kerültek lefolytatásra, amelyek jelentősen meghaladták a KTA-ban (egyedül a veseátültetés) csoport (P= 0.009). Olyan tényezőket, mint a recipiens kora, a donor életkora és a műtét évei használtak a hajlampontszámok kiszámításához, hogy megfelelő kohortot kapjanak. A PSM után 36 egyezett pár SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)és KTA(egyedül a veseátültetés) azonosították. A 2. ábra a PSM előtti és utáni hajlampontszám modell eloszlását mutatja be csoportonként. A betegek kiindulási jellemzői összehasonlíthatók voltak az illeszkedő kohorsz csoportjai között (1. táblázat).
1. táblázat: A vizsgálatban részt vevő betegek kiindulási jellemzői a hajlandóság pontszám egyeztetése (PSM) előtt és után.
Immunszuppressziós stratégia
Az egyeztetett minta alapján az SPK 97,4 százaléka(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)a recipienseket rATG-vel indukálták, míg a legtöbb KTA(egyedül a veseátültetés) címzettek (92,1 százalék ) anti-IL-2R(P)<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)címzetteknek és a KTA 68,4 százalékánakegyedül a veseátültetés) címzettek (P=0.003; 1. táblázat). Az SPK-ból(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)a címzettek 52,6 százaléka kapott MMF-et, 44,7 százalékuk pedig EC-MPS-t, míg a KTA(egyedül a veseátültetés) a recipiensek EC-MPS-t kaptak (78,9 százalék, P=0,135; 1. táblázat).
2. táblázat: A vesefunkció és a metabolikus paraméterek összehasonlítása a KTA és az SPK között (a vizsgálati minta alapján, hajlampontszám egyeztetés után).
A veseátültetés funkciója és az anyagcsere eredményei
A medián követési évek 1,89 (1,32, 3,06) vs. 1,71 (1,01 és 2,71) (P=0,285) a KTA(egyedül a veseátültetés) és az SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés), illetve az egyező kohorszban (1. táblázat). A HbA1c, glükóz, triglicerid, koleszterin, LDL és eGFR kiindulási szintjei a két csoport között egyenértékűek voltak egymással (2. táblázat). A transzplantáció után a metabolikus kimenetelek szintjei a követési időszakban szignifikánsan magasabbak voltak a KTA(egyedül a veseátültetés) csoport (2. táblázat; 3a–f. ábra). A HbA1c, a glükózszint, a triglicerid, a koleszterin és az LDL átlagos különbsége a transzplantációt követő két évben 1.05 százalék [95 százalékos CI: (0.7-1{{19}) }4)], 2,49 [95 százalékos CI: (1,81–3,17)] mmol/l, 0,65 [95 százalékos CI: (0,39–0,91) ] mmol/l, 0,699 [95 százalékos CI: ({{30}},42–0,98)] mmol/l, és 0,44 [95 százalékos CI : (0,26–0,62)] mmol/l, ill. Az eGFR szempontjából mindkét KTA(egyedül a veseátültetés) és az SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)láthatóan emelkedő tendenciát mutatott a transzplantáció után, szignifikáns, 14,5 [95 százalékos CI: (18,64–10,36)] ml/perc/l,73 m2 növekedéssel az SPK-ban(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)csoport (2. táblázat; 3a–f ábra). Az IPTW súlyozási eljárás érzékenységi elemzése konzisztens eredményeket mutatott (S1 táblázat). Általában az SPK nyilvánvaló előnye volt(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)képest a KTA(egyedül a veseátültetés) a vesefunkció szempontjából.
3. ábra A HbA1c, a vércukorszint, az LDL, a triglicerid, a koleszterin és az eGFR összehasonlítása az SPK és a KTA csoportok között az egyező kohorszban.
Túlélési eredmények
Az eredeti, PSM előtti kohorszban egy SPK(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)recipiens szívinfarktus miatt halt meg a műtétet követő 1. héten, és két KTA (egyedül a veseátültetés) betegek haltak meg szívinfarktus miatt a 6. hónapban, tüdőfertőzést követő légzési elégtelenség miatt a műtétet követő első hónapban (3. táblázat; 4. ábra). Az SPK-ban(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)csoportban három vesegraft elvesztését a beteg halála, az 1. hónapban trombózis és a 8. hónapban krónikus graft diszfunkció okozta, a hároméves vesegraft túlélési aránya 95,5 százalék (3. táblázat; 4. ábra). A hasnyálmirigy graft elvesztése a beteg halála, a hasnyálmirigy graft trombózisa a műtét utáni 2. napon, és a graft krónikus diszfunkciója a 10. hónapban volt. A hároméves vesegraft-túlélési arány 95,8 százalék volt (3. táblázat; 4. ábra). Az egyeztetett kohorsz- és IPTW-érzékenységi elemzésben a csoportok közötti túlélési arányok összehasonlíthatók voltak (3. táblázat; 5. ábra; S2. táblázat).
3. táblázat A recipiensek és graftok túlélési összehasonlítása az SPK csoport és a KTA csoport között a PSM előtt.
Komplikációk
Ami a transzplantáció utáni szövődményeket illeti az egyező kohorszban, a fertőzések aránya szignifikánsan magasabb volt az SPK-ban.(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés)csoport (44,7 százalék vs. 15,8 százalék, P=0,006; 4. táblázat). A DGF, kilökődés, műtéti szövődmények, átültetés utáni szív- és érrendszeri betegségek, transzplantáció utáni agyi érrendszeri megbetegedések és transzplantáció utáni magas vérnyomás aránya nem különbözött szignifikánsan (4. ábra).
4. ábra A recipiensek és a veseátültetések túlélési arányának összehasonlítása az SPK és KTA csoportok között a PSM utáni kohorszban.
A RÉSZÉHEZ KATTINTSON IDE Ⅱ
