Az IgG{0}}RD-vel kapcsolatos vesebetegség és a vasculiticus neuropátia közötti kapcsolat

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer és Isabelle Ayoub

Absztrakt

IgG4A betegséggel összefüggő betegség egy immunmediált szisztémás gyulladásos állapot, amelyet az lgG4-pozitív plazmasejtek szöveti beszűrődése és a szérum IgG4 emelkedett koncentrációja jellemez. A perifériás neuropátia a betegség atipikus megnyilvánulása. Leírunk egy szokatlan esetetvasculitis neuropathiaegy betegbenIgG4-összefüggővesebetegség. Egy 55-éves nő jobb lábának gyengesége kétoldali lábgyengeséggé alakult, a láb fájdalma és zsibbadása, valamint a járászavar. Korábban fogyás és vérszegénység miatt értékelték hasi CT-vizsgálattal, rosszindulatú daganat miatt. Rendellenes fokozódása avesevolt látható, és laboratóriumi munka fel ésvesebiopszia összhangban voltIgG4- kapcsolatos betegség. A mieloperoxidáz antineutrofil citoplazmatikus antitestek szintén pozitívak voltak. A páciens aszimmetrikus lábgyengeségével és fájdalmas neuropátiájával kombinálva ez aggodalmat keltett a vasculitis miatt. Suralis ideg biopszia megerősítvevasculitis neuropathia. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a betegség klinikai jellemzői átfedésben vannakIgG4- összefüggő betegség és az antineutrofil citoplazmatikus antitestekkel összefüggő vasculitisek, amelyekről ismert, hogyvasculitis neuropathia. A klinikusoknak fel kell ismerniük ezt az összefüggést, ésIgG4A perifériás neuropathiában szenvedő betegek differenciáldiagnózisában a megfelelő klinikai kontextusban figyelembe kell venni a betegséggel összefüggő betegséget.

Kattints az Egyesült Királyság vese-gyűjtéséhez

Bevezetés

IgG4- kapcsolódó betegség (IgG4-RD) egy immunmediált szisztémás gyulladásos állapot, amelyet fibrózis ésIgG4-pozitív plazmasejt-infiltráció az érintett szövetekben, és gyakran társul megemelkedett szérum lgG4-koncentrációval. Először autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél írták le, azóta kimutatták, hogy több szervre is hatással van, beleértvevese, az aorta, a könnymirigyek és a nyálmirigyek [1]. A neurológiai érintettség kevésbé gyakori, és jellemzően pachymeningitis vagy hypophysitis formájában nyilvánul meg. Perifériás neuropátiáról számoltak be, bár ez ritka manifesztáció [2]. Leírunk egy pácienst, akinek kezdeti diagnózisa vanIgG4-összefüggővesebetegség(IgG4-RKD), aki fájdalmas perifériás neuropátiával jelentkezett, és kiderültvasculitis neuropathiaszurális ideg biopszián.

Esetleírás

Egy 55-éves nő, akinek a kórtörténetében allergiás nátha és asztma szerepelt, jobb lábának gyengesége volt, ami aztán kétoldali lábgyengeséggé alakult át. 14 kg akaratlan fogyásról számolt be az elmúlt évben, a laboratóriumi vizsgálat pedig vashiányos vérszegénységet mutatott ki. Ez a rosszindulatú daganatra és a hasi CT-vizsgálatra vonatkozott, amely a hasüreg kétoldali megnagyobbodását mutatta.veseheterogén kontraszt fokozással és a normál kortikomedulláris differenciálódás elvesztésével.Vesebiopszia storiform fibrózist és plazmasejtes intersticiális gyulladást mutatottIgG4immunfestés, amely klasztereket mutatIgG4-pozitív plazmasejtek (1. ábra), arra utalIgG4-RKD. A szérum kreatinin 1,1 mg/dl volt. A vizeletben nem volt fehérje vagy aktív üledék. További laboratóriumi értékelés (összefoglalva az 1. táblázatban) figyelemre méltó volt a szérum esetébenIgG4177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), IgE szint 1309,7 IU/mL (1.{7}}.3 IU/mL), vörösvérsejt ülepedési sebesség (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

1. ábra Hasi és vese biopszia CT vizsgálata.A: A has CT-vizsgálata jódozott kontraszttal, amely a bal vese aszimmetrikus megnagyobbodását mutatja, heterogén kontrasztfokozódással és a normál kortikomedulláris differenciálódás elvesztésével bilaterálisan. Hasonló eredmények voltak jelen a jobb vesében is, de kisebb mértékben. B: Vesebiopszia, amely fokálisan hangsúlyos limfoplazmacitikus gyulladásos infiltrátumokat mutat storiform fibrózissal hematoxilin és eozin festésen 10-szeres nagyítással, (C)IgG4-pozitív plazmasejtek (nyílhegyek) kiemelt immunhisztokémiai festés eseténIgG4formalinnal fixált paraffinba ágyazott szövetmetszeten 20-szoros nagyítással.

A pácienst ezt követően az immunszuppresszív terápia megkezdése előtt a neurológiai klinikán látták el. Ekkor már 8 hónapja volt lábgyengesége, és 6 hónapos égő fájdalomról és alsó végtagjai zsibbadásáról is beszámolt. A vizsgálat során figyelemreméltó volt a boka dorsiflexiója és plantarflexiója kétoldali gyengesége, a tűszúrás és a bokától distalis rezgésérzék elvesztése, valamint a kísérleti járás. Az elektrodiagnosztikai vizsgálatok hosszfüggő szenzomotoros axonális polyneuropathiát mutattak ki. Tekintettel a lábgyengeség kezdetben aszimmetrikus mintázatára, a fájdalom súlyosságára és a pozitív MPO-ANCA-ra, aggodalomra ad okotvasculitis neuropathia.

1. táblázat: Vonatkozó laboratóriumi eredmények

Elvégezték a bal idegi suralis biopsziát, amely súlyos myelinizált és nem myelinizált rostvesztést mutatott minden fasciculusban, rekanalizált epineuriális eret és sűrű perineurialis mononukleáris sejt infiltrátumokat, összhangban avasculitis neuropathia. IgG4immunhisztokémiai festés kimutatott néhány szórtIgG4-pozitív plazmasejtek (2. ábra). A betegbiztosító társaság nem hagyta jóvá az alaphelyzetben végzett pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálatot a további szervi érintettség értékelésére.

2. táblázat Tanítási pontok.

A beteget napi 40 mg prednizonnal kezelték, és 4 héten belül megszűnt a neuropátiás fájdalom, és javult a járása. A prednizont 6 hónapig csökkentették. Ezenkívül iv. immunglobulint kapott 0,5 g/ttkg/nap 4 adagban, majd hetente 0,4 g/ttkg-ot 8 héten keresztül, majd 6 havonta 1 g rituximabot. A későbbi vizsgálat az alsó végtagok ereje és a normál járás javulását mutatta. 6 hónapos terápia után szérumIgG4a szint 57,1 mg/dl-re normalizálódott, az IgE szint 283 NE/ml-re csökkent, az ESR pedig 25 mm/h-ra normalizálódott. Veseműködése normális maradt.

2. ábra Suralis ideg biopszia.A: 1-mikron műanyagba ágyazott metszetek, amelyek egy recsatornázott ért mutatnak az epineuriumban, és két fasciculumot mutatnak, amelyek (B) súlyos rostvesztést és (C) acellularitást/fibrózist mutatnak az endoneuriumban. D: Frissen fagyott ideg, amely gyulladást mutat a perineuriumban 1 fascicle és (E) egy elzáródott, rekanalizált ér néhány perivaszkuláris mononukleáris sejttel. F: Immunhisztokémiai festés aIgG4mutatjaIgG4-pozitív cellák (nyílhegyek) × 20-as nagyítással, (G) × 40-szeres nagyítással ugyanazon a fókuszon.

Vita

A páciens kórszövettani leleteinek, radiográfiai leleteinek és emelkedett szérumszintjének kombinációjaIgG4szint megfelel a határozott kritériumoknakIgG4-RD javasolt átfogó diagnosztikai kritériumokon, valamint szervspecifikus diagnosztikai kritériumokon alapulIgG4- kapcsolatos vesebetegség[3,4].Vasculitis neuropathiaatipikus jellemzőjeIgG4-RD. Aortitis is megfigyelhető, de korábban azt hitték, hogy a kisebb artériák gyulladása ritka [1]. Mindazonáltal egyre több az irodalom, amely bizonyítja a betegség együttes előfordulásátIgG4-RD és vasculitis, neuropátiával vagy anélkül.

Az ANCA-asszociált vasculitisek (AAV), amelyek magukban foglalják a mikroszkopikus polyangitist (MPA), az eozinofil granulomatózist polyangiitisszel (EGPA) és a granulomatosis polyangiitisszel (GPA), olyan szisztémás vasculitisek, amelyek gyakran társulnak neuropátiával, és hasonló klinikai jellemzőkkel rendelkezhetnek.IgG4-RD, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis soránIgG4-RD [5]. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy a hasonlóságok túlmutatnak a közös klinikai jellemzőkön, és ANCA pozitivitást mutattak ki a betegségben szenvedő betegeknélIgG4-RD, kórszövettani és szerológiai jellemzőiIgG4-RD az AAV-ban szenvedő betegeknél és a mindkettővel diagnosztizált betegeknélIgG4-RD és AAV egyidejűleg [5 6,7,8].

Egy tanulmányban a kutatók 149 neuropátiás beteg suralis idegbiopsziás mintáját vizsgálták, akiknek kórszövettani vizsgálata során gyulladásos sejtcsoportok voltak.IgG4-pozitív sejtinfltráció a kórszövettani vizsgálaton, amelyből 20 esetében szintén emelkedett a szérumIgG4szinten.29 beteg közül 23-ban korábban diagnosztizáltak elsődlegesvasculitis neuropathiamint például az MPA vagy az EGPA [5].

Egy másik esetjelentés egy olyan betegről írt, akinél EGPA-val diagnosztizáltak többszörös mononeuropathia és purpura hátterében, és a bőrbiopszia leukocytoclasticus vasculitist mutatott. A betegnek megnagyobbodott könnymirigye és submandibularis mirigye is volt, és ezzel egyidejűleg Mikulicz-kórt is diagnosztizáltak nála.IgG4-RD [6]. Más tanulmányok mindkét kritériumnak megfelelő betegeket írtak leIgG4-RD és AAV perifériás idegi érintettség hiányában [7,8].

Következtetés

Köztük lévő kapcsolatIgG4-RD ésvasculitis neuropathiamég nem körvonalazódott teljesen. A beteg ebben az esetben megfelelt a határozott kritériumoknakIgG4-RD, és volt egyvasculitis neuropathiapozitív MPO-ANCA-val. A klinikusoknak fel kell ismerniük ennek az együttes előfordulásának lehetőségét, és meg kell érteniük, hogy a pozitív ANCA nem zárja ki algG4-RD, és hasonlóképpen egy emelkedett szérumIgG4szint nem zárja ki az AAV diagnózisát. Továbbá,IgG4A perifériás neuropátiában és szisztémás gyulladásos betegségben szenvedő betegek differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az RD-t.

Hivatkozások

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-kapcsolódó betegség.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4- a központi és perifériás idegrendszer összefüggő betegségei. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Átfogó diagnosztikai kritériumokIgG4-kapcsolódó betegség (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Javaslat a diagnosztikai kritériumokraIgG4- kapcsolatos vesebetegség. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G{1}}kapcsolódó patológiás jellemzők gyulladásos neuropátiákban. Ideggyógyászat. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M. Churg-Strauss szindróma krónikus szimmetrikus dacryoad-enitissel, Mikulicz-kórra utalva. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L és munkatársai; Francia Vasculitis Study Group. Antineutrofil citoplazmatikus antitest-asszociált vasculitisek ésIgG4kapcsolódó betegség: Új átfedési szindróma. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofil citoplazmatikus antitest pozitivitás bennelgG4-kapcsolódó betegség: Esetismertetés és szakirodalmi áttekintés. Orvostudomány (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed