Mi az autoimmun vesebetegség?

Kapcsolatfelvétel: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Autoimmun vesebetegségek

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

ABSZTRAKT

A második leggyakoribb oka a krónikusvese-a kudarc a glomerulonephritis, amely számos betegségre használt gyűjtőfogalom, közös nevezője a szövettanivese-a glomerulus csomóból kiinduló gyulladás. Az, hogy a glomerulonephritis minden formáját autoimmun betegségnek kell-e tekinteni, vitatható, de az immunmechanizmusok mindegyiknél fontosak. Ez az áttekintés az elsődleges glomerulonephritis négy viszonylag jól körülhatárolt formájára összpontosít: Goodpasture-kór vagy anti-GBM-betegség,IgAvesegyulladásmembranosus nephropathia és membranoproliferatív glomerulonephritis. Az autoantitestek vagy a glomerulusokon belüli molekulákra irányulnak, például a glomeruláris alapmembránra anti-GBM betegségben, és a podocitákra membranosus glomerulonephritisben, vagy az immunrendszer összetevőire, például a C3 konvertázra membranoproliferatív glomerulonephritis esetén és az IgA-ra IgA nephritisben. . A diagnosztikai gyakorlatok és a besorolási ellentmondások homályossá teszik az összehasonlító epidemiológiai tanulmányokat, de úgy tűnik, óriási különbségek vannak az egyes országok előfordulási arányai között, és idővel úgy tűnik, mind a genetikai tényezők, mind a fertőzések számítanak, de még mindig hiányoznak az egyéb környezeti tényezők szerepére utaló erős jelek. .

Kulcsszavak

Anti-GBM betegség,IgA nephritis, Membránosnephropathia, Membranoproliferatív glomerulonephritis

Cistanche megakadályozza a vesebetegség

Bevezetés

Az immunrendszer sokféle betegségben vesz résztvese-betegség, de nincs általánosan elfogadott definíciója az autoimmun vesebetegség kifejezésnek. A veseelégtelenség leggyakoribb oka ma világszerte a diabetes mellitus, és legalábbis az I-es típusú cukorbetegség esetében autoimmun eredetűnek tekintik. Azvese-A diabéteszes nephropathia károsodását azonban nem az autoimmunitás okozza, és az 1-es típusú cukorbetegséggel a jelen szám 24. fejezete foglalkozik. A második leggyakoribb oka akrónikusvese-kudarca glomerulonephritis, ami viszont egy gyűjtőfogalom, amelyet számos betegségre használnak, és közös nevezője a szövettani.vese-gyulladása glomerulus csomóból kiáramló. Az, hogy a glomerulonephritis minden formáját autoimmun betegségnek kell-e tekinteni, vitatható, de az immunmechanizmusok mindegyiknél fontosak. Az immunmechanizmusok is részt vesznek a tubulointerstitiális betegségek számos formájának patogenezisében, de itt az autoimmunitást az esetek többségében kevésbé tartják fontosnak. Következésképpen ezt az áttekintést a glomeruláris betegségekre összpontosítjuk

A glomerulonephritist általában elsődleges és másodlagos formákra osztják. A másodlagos glomerulonephritis olyan szisztémás gyulladásos betegségekben fordulhat elő, mint a kisér vasculitis (lásd a 20. fejezetet ebben a számban) és a szisztémás lupus erythematosus (lásd a 14. fejezetet ebben a számban), fertőző betegségekben (malária, HIV, hepatitis stb.), ill. rosszindulatú daganatokban. Az elsődleges glomerulonephritis besorolása vitatható és zavaros. A zavartság fő oka a szövettani és klinikai leletek közötti rossz korreláció, amely jelentős átfedéseket okoz a klinikai jellemzők és a szövettani jellemzők által meghatározott betegségek között. Ezt szem előtt tartva úgy döntöttünk, hogy ezt az áttekintést és a primer glomerulonephritis négy viszonylag jól körülhatárolt formájára összpontosítjuk, amelyek mindegyike széles körben elfogadott szövettani definíciókkal rendelkezik: Goodpasture-kór (GP),IgAvesegyulladás(IGAN), membranosus nephropathia (MN) és membranoproliferatív glomerulonephritis (MPGN).

Cistanche megakadályozza a vesekudarc

2. A glomerulonephritis általános vonatkozásai

2.1. Klinikai leletek és diagnózis

A glomerulonephritis klinikai jellemzői a hematuria, proteinuria, húgyhólyag és a csökkent glomeruláris filtrációs ráta (GFR). E jelek mindegyikének jelenléte és súlyossága jelentősen eltér a betegségkategóriáktól és az egyes betegektől függően. A klinikai szindrómákban azonban gyakori, hogy ezeknek a jellemzőknek a különböző kombinációit egyesítik. A glomerulonephritis szindrómák hat általánosan használt kifejezésének listája az 1. táblázatban található. Van összefüggés a szövettani leletek és a klinikai tünetek között, de a korreláció nem elég jó hogy lehetővé tegye a diagnózist anélkül, hogy avese-biopszia. A központi szerep közvetlen következményevese-A biopsziák azt mutatják, hogy az eljárás indikációi és ellenjavallatai óriási hatással vannak azon egyének számára, akiknél glomerulonephritist diagnosztizálnak. Ez elhomályosítja a képet mindenki számára, aki érdeklődik a glomeruláris betegségek genetikai vagy környezeti hatásai iránt.

2.2. Vese biopszia

VeseA biopsziás regiszterek a fő információforrások, amikor megpróbálják elemezni a glomeruláris betegségek epidemiológiájában mutatkozó különbségeket, de számos figyelmeztetést figyelembe kell venni. A tűbiopszia egy invazív eljárás, amely kis, de potenciálisan súlyos vérzés kockázatával jár. Avese-biopszia csak akkor indokolt, ha a megszerzett információ megváltoztathatja az egyes beteg egészségügyi ellátását. Amikor új terápiákat vezetnek be, ez hatással van a diagnosztikai gyakorlatra. A vesebiopsziát ritkán végeznek járóbetegekben, és a vesepatológiai szolgáltatás általában a felsőfokú beutaló központokra és egyetemi klinikákra korlátozódik. A szocioökonómiai tényezők befolyásolják annak valószínűségét, hogy szükség esetén hozzáférjenek a biopsziához, ami korlátozza az ilyen tényezőknek a glomerulonephritis előfordulására gyakorolt ​​hatásának tanulmányozásának lehetőségét.

A páciens életkora nagyban befolyásolja a biopszia elvégzésére vonatkozó döntést [1]. Azon betegek százalékos aránya, akik idősek a biopszia időpontjában, jelentősen eltér a központok között és az idő függvényében. Egy kínai regiszteren alapuló tanulmányban az N6{2}} éves, elsődleges glomeruláris betegségben szenvedő betegek aránya az 1993-as 0 százalékról 2007-ben 9 százalékra nőtt [2,3]. Szerbiában az 1987–2006 közötti időszakban az 1626 beteg mindössze 8,5 százaléka volt 60 év feletti a biopszia idején [4], míg Spanyolországban a felnőtt betegek 26 százaléka volt 65 év feletti [5].
A perzisztáló vizeletürítési rendellenességek (UA) gyakoriak, és a felmérések azt mutatják, hogy a lakosság 2-5 százalékában fordul elő alacsony fokú hematuria és/vagy proteinuria. Ezeknek az egyéneknek csak egy kis töredéke fog előbbre jutnivégstádiumvese-betegség, és a biopszia általában nem javallt [6,7]. Az országok között azonban jelentős eltérések vannak, a hollandiai Limburg régióban a biopsziák 46 százaléka UA indikációval történt [6], míg Szerbiában [4] és Kínában [3] ez az arány 29 százalék volt. és 16 százalék. Más indikációk esetében, mint például a fiatal felnőttek nefrotikus szindróma, kisebb eltérések feltételezhetők a klinikai gyakorlatban a kórházak és régiók között. Következésképpen, amikor az országok közötti incidenciát próbáljuk összehasonlítani, megbízhatóbb egy bizonyos diagnózisban szenvedő betegek és a nephrosis szindrómában szenvedő betegek arányának összehasonlítása, mint a teljes regiszterben ezzel a diagnózissal rendelkező betegek arányának összehasonlítása.

Továbbá avese-a biopsziákat általában nemcsak fénymikroszkóppal, hanem immunfluoreszcenciával (IF) és elektronmikroszkóppal (EM) is vizsgálják. Annak ellenére, hogy bizonyos diagnózisokhoz feltétlenül szükséges az IF, bizonyos sorozatokban nem minden biopsziát vetnek alá ennek a vizsgálatnak [4], míg más sorozatokban az ilyen mintákat nem tekintik megfelelőnek, és nem veszik figyelembe. Hasonló módon bizonyos diagnózisok, mint például vékony alaphártya betegség, nem állíthatók fel EM nélkül.
VeseA biopszia nem tekinthető indokoltnak, ha a diagnózis ésszerű biztonsággal szövettani vizsgálat nélkül is felállítható. Ez a helyzet az akut tubularis nekrózis esetén akut veseelégtelenségben, a minimális elváltozás betegségben a nefrotikus szindrómában szenvedő kisgyermekeknél és a cukorbetegeknél.nephropathiadiabetes mellitusban és krónikus proteinuriában szenvedő betegeknélvese-kudarc. Ilyen esetekben a legtöbb nefrológus csak akkor rendel el tűbiopsziát, ha ellentmondásos jelek vannak. Hatalmas különbségek vannak azonban abban, hogy milyen hangsúlyt kell helyezni az inkonzisztencia különböző jeleire.

3. Anti-GBM betegség

3.1. Főbb klinikai leletek

A Goodpasture-kór, más néven anti-GBM-betegség, egy ritka autoimmun betegség. A betegekben autoantitestek képződnek a IV-es típusú kollagén 3. láncának (3(IV) NC1) nem kollagén 1. doménje ellen, ami glomerulonephritishez és tüdővérzéshez vezet [8]. A betegek gyors előrehaladást tapasztalnakvese-kudarc és halál, ha a betegséget nem ismerik fel és nem kezelik korán.
A tipikus megjelenés a reno-pulmonalis szindróma, azaz a kombinációvese-és tüdőelégtelenség. Azonban sok más típusú prezentációt is leírtak. Egyes sorozatokban a betegek több mint 50 százaléka csakvese-részvétel [9]. Gyakorlatilag mindegyiknek van mikrohematuria, sokuknak makrohematuria és gyorsan progresszívvese-gyakori az elégtelenség. Néha a progresszió robbanásszerű, ami napokon belül anuriához vezet, míg az esetek kisebb részében elhúzódó lefolyásúvese-funkcióját több hónapig megőrzi. A tüdőérintett betegeknél a tünetek a hemoptysis, a terheléses nehézlégzés, a köhögés és a fáradtság. A vérzés főként az alveoláris terekben fordul elő, és még hemoptysis hiányában is jelentős vashiányos vérszegénységet vagy terhelési nehézlégzést okozhat. Ritka esetekben a betegeknek olyan megnyilvánulásai vannak, amelyek a tüdőre korlátozódnak

3.2. Szövettan és patogenezis

A fénymikroszkópos vizsgálat általában általános, széles körben elterjedt félholdképződést mutat. A félholdokat mutató glomerulusok százalékos aránya gyakran meghaladja a 80 százalékot, és ez a százalék általában korrelálvese-működését, valamint a kezelés utáni eredményt. Az indirekt immunfluoreszcens mikroszkópia tipikus eredménye az IgG lineáris festődése a GBM mentén, amelyet gyakran C3 lerakódás kísér. Néha más elszíneződési mintázatok is láthatók, különösen enyhe, megőrzött esetekbenvese-funkcióját, valamint a súlyosan károsodott glomerulusokban.
Számos állatmodellt írtak le, amelyek bemutatják az anti-GBM antitestek patogén szerepét. Egy klasszikus kísérletben a főemlősöknél glomerulonephritis alakult ki egy anti-GBM betegségben szenvedő, nephrectomizált beteg veséjéből eluált autoantitestek injekciója után [10]. Az autoantitestek visszaesése és újbóli előfordulása közötti időbeli összefüggésekről is beszámoltak. A keringő anti-GBM antitestek ELISA-val mért titerének prognosztikai jelentősége van [11]. A betegek poliklonális immunválaszt mutatnak, és autoantitesteket fejlesztenek az antigén különböző részei ellen [12]. Két fő epitópot azonosítottak [13], de csak az egyik elleni antitestek tükrözik az antitestek toxicitását [12]. Ez az epitóp a hármas spirális csomópont közelében található. Az epitóp egy kriptotóp, és az antiGBM antitestek hozzáférhetősége általában korlátozott. A rejtélyes tulajdonságokról a közelmúltban kimutatták, hogy a IV-es típusú kollagén NC1 hexamerjének keresztkötésének köszönhető [14]. Bizonyíték van a T-sejt komponensre az anti-GBM betegségben. Az autoantitest IgG alosztály eloszlása ​​kompatibilis a fehérje antigénnel szembeni T-sejt által közvetített reakcióval. A humán anti-GBM betegségben mindig megfigyelhető mononukleáris intersticiális sejtinfiltrátum, amely főleg CD4 plusz sejtekből áll. Az állatmodellek az autoreaktív T-sejtek szerepét jelzik, és a rövid peptiddel, azaz a T-sejt-epitóppal történő immunizálás mérhető anti-GBM antitestszintek nélkül is kiválthatja a florid glomerulonephritist [15].

3.3. Geoepidemiológia

A közzétett betegsorozatok Új-Zélandról, Ausztráliából, az Egyesült Királyságból, az Egyesült Államokból, Kínából és Skandináviából érkeztek, és a becsült gyakoriságuk 0,5 és 1 eset/millió lakos között változik évente. Az ázsiai és kaukázusi populációk között nem találtak jelentős különbségeket, amint az sok más betegségnél is látható. Az életkortól függő előfordulási gyakoriságnak két csúcsa van, a harmadik és a hetedik évtizedben. A betegség nem gyakori a pubertás előtt, és a férfiak és nők aránya körülbelül egyenlő [9, 16, 17].

Genetikai vizsgálatok kimutatták, hogy szoros kapcsolat van az antiGBM-betegség és a HLA-DRB1*1501 és a DRB1*1502 között. A legtöbb jelentés kaukázusi populációból származik, ahol a DRB{5}} antigén a betegek 70–80 százalékában található meg, szemben a kontrollcsoportok 20–30 százalékával. Negatív kapcsolatot találtak a HLA-DR7-hez és a DR1-hez, így védő hatású [16].

3.4. Környezetvédelmi ágensek

Számos kísérlet történt arra, hogy összefüggést találjanak a vírusfertőzésekkel, de csak anekdotikus esetjelentéseket tettek közzé. Egyes jelentések leírják az anti-GBM betegség kialakulását a litotripsziás kezelés utánvese-kövek, de ezt az összefüggést egy nagyobb tanulmány nem erősítette meg [18]. Feltételezték, hogy a vegyi anyagoknak, például szerves oldószereknek és cigarettafüstnek való kitettség is szerepet játszik [19]. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy ezen tényezők bármelyike ​​önmagában is betegséget válthat ki, bár valószínű, hogy mindegyikük akut szubakut betegséget válthat akuttá. A korlátozott epitópfelismerés összeegyeztethető a molekuláris mimikri vagy az antigén fragmenseivel történő önimmunizálás potenciális szerepével. Beszámoltak arról, hogy olyan környezeti tényezők, mint a cigarettafüst vagy más belélegzett füst, hajlamosíthatnak a betegség tüdőben megnyilvánuló megnyilvánulásaira [19].

4. IgA-vesegyulladás

4.1. Főbb klinikai leletek

IgAvesegyulladáseredetileg visszatérő makroszkopikusnak neveztékhematuria és mesangio proliferatív glomerulonephritis IgA-vallerakódások a mesangiális területen. Jóindulatú betegségnek számítottelsősorban fiatal férfiaknál fordul elő. Később nyilvánvalóvá vált, hogy aa betegek aránya a végstádiumba haladtvese-betegség, éshogy néhány betegnek progresszív betegsége volt epizódok nélkülmakroszkópos hematuria [20]. Más előadások is voltakleírtak, mint például a nefrotikus szindróma (12 százalék) és az akutvese-kudarc

(9 százalék ) [21].

4.2. Szövettan és patogenezis

A meghatározó jellemző az IgA mezangiumban történő lerakódása. Az IgA-t gyakran C3, kisebb mértékben IgG és C4 kíséri. A hipercellularitás mértéke eltérő, de általában a mesangiális területen lévő sejtek számának növekedéséről, valamint a mezangiális mátrix növekedéséről van szó. A lerakódott IgA nagy része az IgA1 alosztályba tartozik, és sok betegnél ennek az alosztálynak a keringési mennyisége is nagy. Valószínűleg sok oka lehet annak, hogy az IgA1 kötődhet és lerakódhat a glomerulusokban, mivel ez másodlagos jelenségként fordul elő számos különböző állapot esetén, beleértve a májcirrhosis, HIV és dermatitis herpetiformis [22]. Az elsődleges IGAN-ban(IgA vesegyulladás)kémiai vizsgálatok kimutatták, hogy a betegekből származó IgA1 molekulák glikozilációs mintázata különbözik az egészséges alanyok IgA1 molekuláitól [20]. A csuklórégióban található rövid O-kapcsolt glikánokból hiányoznak a terminális aminosavak, amelyek csökkenthetik a máj clearance-ét, és kiválthatják az IgG anti-IgA autoantitestek képződését és immunkomplex képződést [23]. Lehetséges, hogy az IgG anti-IgA antitestek képződése szükséges ahhoz, hogy elegendő gyulladást indukáljon ahhoz, hogy a kórfolyamat tartóssá váljon.vese-kudarc.

4.3. Geoepidemiológia

IgAnephropathiaaz elsődleges GN leggyakoribb formája világszerte, de úgy tűnik, hogy Ázsiában dominánsabb, mint Európában és Észak-Amerikában [22]. A 2. táblázatban idézett kínai nyilvántartási tanulmányban az IGAN(IgA vesegyulladás)a biopsziával igazolt GN esetek több mint felét tette ki [3]. IGAN(IgA vesegyulladás)Európában jóval kevésbé elterjedt, de a közelmúltban megjelent jelentések szerint az elsődleges GN-ben szenvedő betegek biopsziáinak körülbelül 30 százaléka gyakori [6,24]. Az Egyesült Államokban általában lényegesen alacsonyabb számokat mutatnak be, de egy nemrégiben készült tanulmány 14,2 százalékos arányt talált a fiatal felnőttek körében [25]. Az etnikai hovatartozás nagymértékben befolyásolja az IGAN elterjedtségét(IgA vesegyulladás)az Egyesült Államokban a betegség ritka az afro-amerikaiak körében, de úgy tűnik, hogy gyakoribb az ázsiaiak és a kaukázusiak körében [25]. Ez arra utal, hogy a genetikai tényezők fontosak, de az MHC és az IgA2 allotípusok jelentős szerepét kizárták [26]. Az IGAN több családi klasztere(IgA vesegyulladás)beszámoltak róla, de a genetikai kapcsolódási elemzések különböző génlókuszokra mutattak rá a különböző rokonoknál [23]. IGAN(IgA vesegyulladás)férfiaknál gyakoribb, mint nőknél, az arányok 1,8:1 [25] és 1,14:1 [3] között változnak a különböző jelentésekben.

4.4. Környezetvédelmi ágensek

Erős összefüggés van a GN exacerbációi és a fertőzések, különösen a felső légúti fertőzések között. Ez az összefüggés arra utal, hogy a légúti kórokozók etiológiai szerepet játszhatnak ebben a betegségben, de ez még korántsem bizonyított. A sok próbálkozás ellenére egyetlen mikroorganizmust sem jelöltek ki a fő bűnösnek. A légúti kórokozók terhének csökkentése érdekében a mandulaműtét kipróbálták és támogatják [27].
Az élelmiszer-antigénekkel szembeni nemkívánatos reakció gyanúja merült fel. Ezen elképzelés alátámasztására kimutatták, hogy összefüggés van a cöliákia és az IGAN között(IgA vesegyulladás)létezik [28]. Vannak jelentések az étrendi változtatások, például a glutén kizárása utáni javulásról. A férfiaknál tapasztalható magasabb gyakoriság genetikai vagy hormonális tényezőkkel magyarázható, de összeegyeztethető azzal a feltételezéssel is, hogy az ipari foglalkozási expozíció szerepet játszik. Vannak olyan jelentések is, amelyek összefüggést mutatnak a szerves oldószerrel való érintkezés és legalább az IGAN progressziója között(IgA vesegyulladás) [29]

5. Membrános nephropathia

5.1. Főbb klinikai leletek

Az MN-vel diagnosztizált betegek túlnyomó többsége nephrosis szindrómában (NS) szenved. Ez jól látható az 1. táblázatban, és az olasz regiszterben az MN-ben szenvedő betegek 86 százalékánál végeztek biopsziát az NS miatt [24]. Az MN néha más betegségi folyamatok, például fertőzések és rák másodlagosan is előfordulhat, és bizonyos gyógyszerek szövődményeként is kialakulhat [30]. Az idiopátiás MN az összes MN körülbelül 2/3-át teszi ki, legalábbis az iparosodott világban. A legtöbb betegnek normálisvese-funkciója a diagnózis időpontjában, de a perzisztáló nephrosisban szenvedőkben jelentős számban jutnak végstádiumú vesebetegségbe.

5.2. Szövettan és patogenezis

A legfontosabb patológiás jellemző az immunkomplexek lerakódása a glomeruláris alapmembrán vizeletoldalán. Ezek a lerakódások fénymikroszkóppal közvetlenül láthatóak kis tüskékként ezüstfoltok használatakor, de jobban láthatóak EM vagy IF használatával. Az
Az idiopátiás MN-ben a tipikus IF-lelet az IgG durva szemcsés festődése, amely megkülönbözteti a Lupus nephritis membrános változatától, ahol jellemzően az immunglobulinok minden osztálya jelen van. Az MN állatmodelljét, a Heyman nephritist több mint 50 évvel ezelőtt fejlesztették ki [31]. Ezt a modellt a tubuláris epiteliális sejtek ellen termelődő autoantitestek vezérlik. Hosszú ideig a patogén autoantitestek keresése humán MN-ben eredménytelen volt, de a közelmúltban meggyőző bizonyítékokat tettek közzé, amelyek a foszfolipáz A2 receptor nevű podocita antigén ellen irányuló autoantitestek jelenlétére utalnak [32].

5.3. Geoepidemiológia

A fertőzés miatti másodlagos MN prevalenciája a fertőzések epidemiológiájától függően változik. Azokban az országokban, ahol a hepatitis B és a malária endémiás, a másodlagos MN a gyermekek és fiatal felnőttek körében az NS vezető oka [30]. Az idiopátiás MN esetében nincs egyértelmű különbség az egyes országok előfordulási gyakoriságában, amint a 2. táblázat mutatja, az MN az elsődleges GN-ben szenvedő betegek 12-23 százalékát teszi ki. A legtöbb eltérés az UA és az NS közötti eltérő eset-mixel magyarázható. Az éves előfordulási arány 1/100,{7}} lakos/év tartományba esik. A legtöbb jelentés a férfiak túlsúlyát mutatja, az arány 1,3:1 [3] és 2,2:1 [33] között változik.

5.4. Környezetvédelmi ágensek

Nyilvánvaló, hogy az exogén vegyszerek MN-t indukálhatnak. Köztudott, hogy a két reumaellenes gyógyszer, az aranysók és a penicillamin mellékhatásként társul az MN-hez. Nem ismert, hogy az idiopátiás MN-t milyen mértékben okozza a foglalkozási expozíció.

6. Membranoproliferatív glomerulonephritis

6.1. Főbb klinikai leletek

Az MPGN nem egy betegség diagnosztikai címkéje, hanem a glomeruláris reakciók mintázatának leírása különféle okokra, például fertőzésekre, komplementaktivációra szisztémás betegségekben, a komplementrendszer komponenseinek mutációira és autoantitest-képződésre. Leggyakrabban fiatal felnőtteket és gyermekeket érint, 50 százalékuk elsődleges, másik fele pedig másodlagos fertőzés, krioglobulinémia vagy szisztémás autoimmun betegség miatt [34]. Az MPGN jellemzően proteinuriával, hematuriával, akut nephritis vagy nephrosis szindrómával nyilvánul meg. Az MPGN betegek prognózisa rossz, és sokan a végstádiumba jutnakvese-kudarc már gyermekkorban. Az MPGN leggyakoribb klinikai tünetei a nephrosis szindróma (35 százalék), a nefrotikus szindróma (17 százalék) vagy a súlyos hematuria [35]. Az eredmény negatív előrejelzője a félholdak, károsodott százalékos arányavese-funkció, magas vérnyomás és nephrosis tartományú proteinuria.

A diagnózis vesebiopszián alapul (lásd alább), de a szerológiai jellemzők a C1q, C3 és C4 komplement faktorok alacsony szintje, valamint néha a nefritisz faktor (C3Nef) jelenléte.

6.2. Szövettan és patogenezis

Az elsődleges MPGN három különböző típusát írták le a szövettani leletek alapján: MPGN I, II és III. A fénymikroszkópos jellemzők és a klinikai megjelenés hasonlóak a három MPGN típus között. A fénymikroszkóppal megfigyelhető morfológiai változások jellemzően hipercelluláris glomerulusok, amelyekben az endothel és mezangiális sejtek proliferációja a kapilláriscsomó lebenyes aspektusához vezet. Az elmúlt években a komplement rendszer zavarai és szabályozó tényezői fontos szerepet játszanak a patogenezisben [36]. Az I. típus (MPGN I) és III. (MPGN III) az immunkomplex által közvetített betegségek változatai, és tartósan alacsony C3 szérumszinttel és az esetek mintegy 30 százalékában C3NeF jelenléte jellemezhető. A komplementrendszer egyéb zavarai közé tartozik a H faktor diszfunkciója vagy hiányosságai, a diszfunkcionális C3 molekulák és a csökkent B faktor szint.
A II-es típusú (MPGN II), más néven sűrű lerakódású betegség (DDD), nincs ismert kapcsolata az immunkomplexekkel, de az alternatív komplement-útvonal szabályozási zavara vagy a C3NeF jelenléte vagy a szabályozó fehérjék hibái, pl. H faktor. Az MPGN II-ben hypocomplementaemia gyakran megfigyelhető alacsony C3 szint mellett a folyadékfázisban, de normális C1q és C4 szintekkel. Az EM analízis kimutatja az elektronsűrű lerakódások jelenlétét a glomeruláris alapmembrán mentén, ami az MPGN II diagnosztikai jellemzője. Az IF komplementfehérjék lerakódását mutatja, beleértve a C3-at, a propidint és a terminális komplement komponenseket, és általában az IgG hiányát [37]. Az MPGN II jellemzően a végstádiumba haladvese-a veseátültetések sikertelensége és a kiújulási arány is közel 100 százalékos [38]. A C3NeF egy autoantitest, amely az esetek 80 százalékában megtalálható, és az autoimmun patogenezis egyik fő tényezője. A C3NeF a C3bBb C3 konvertáz ellen irányul, amely a komplement aktiválásának egyik fókuszpontja. Ez a C3-konvertáló enzim hasítja és aktiválja a C3-at, és rövid felezési ideje van. A C3NeF meghosszabbítja a konvertáz felezési idejét, és kevésbé érzékeny a H- és I-es faktor által közvetített inaktivációra [39]. A megnövekedett C3 konvertáz aktivitás fokozza a C3b és C3a termelését és C3 fogyasztását, ami alacsony C3 és B faktor plazmaszintet eredményez. A C3NeF az IgG és IgM antitestek heterogén csoportját képviseli, és bizonyos esetekben a funkciója is megfelelő lehet.
Az MPGN III hasonló mintázatot mutat, mint az MPGNII az immunfluoreszcenciában és az immunhisztológiában, azzal az eltéréssel, hogy subepiteliális immunkomplex lerakódások is előfordulnak. Elektronmikroszkóppal azonban általában a GBM markánsabb torzulása látható a nagy mennyiségű elektronsűrűségű lerakódások miatt a GBM mindkét oldalán, és ez a szempont egyértelműen eltér a többi MPGN-típus eredményeitől [40]. Az MPGN III-as típusa ritka (az összes MPGN hozzávetőleg 15 százaléka), és a C3-mal és a megfelelődinnel, valamint változatlanul az immunkomplex- és C1q-lerakódásokkal kapcsolatos, többnyire másodlagos okok miatt (pl. hepatitis B és C).

6.3. Geoepidemiológia

A vesebiopsziás regiszterekből származó adatok azt mutatják, hogy az MPGN a GN leggyakoribb típusa Kelet-Európában, Afrikában és Ázsia egyes részein, előfordulási gyakorisága eléri a 30 százalékot [35]. Nyugat-Európában az MPGN prevalenciája a biopsziával igazolt GN-ben szenvedő betegek körülbelül 6 százaléka [6,24], az utóbbi évtizedben a prevalencia jelentős csökkenése valószínűleg az alapbetegségek jobb terápiás kezelése miatt. Egy Kínából származó jelentés szerint az MPGN az elsődleges GN-nek csak körülbelül 1 százalékát tette ki [3], egy közelmúltbeli retrospektív amerikai vizsgálatban pedig 1228 primer GN-ben szenvedő betegek vesebiopsziájában ez az arány 1,2 százalék felnőtteknél és 0,2 százalék fiatal felnőtteknél (20–39 év) találtak MPGN-re [25]. Egy másik amerikai tanulmány 1974 és 2003 között 0,1–0,6/100 lakosról számolt be az életkor és nem szerint kiigazított MPGN előfordulási arányról [21].

6.4. Környezetvédelmi ágensek

Az MPGN vegyes krioglobulinémiás vagy anélküli állapotokra osztható. A krioglobulinémiával járó MPGN valószínűleg Hepatitis C fertőzésekkel (a betegek 70–90 százaléka) vagy más fertőzésekkel, például bakteriális endocarditissel vagy hepatitis B-vel együtt alakul ki. Szisztémás érrendszeri betegségekkel, pl. SLE-vel vagy rosszindulatú daganatos megbetegedésekkel is összefüggésben áll. A krioglobulinémia nélküli MPGN más bakteriális fertőzésekkel, például endocarditissel vagy tályoggal, fertőzött kamrai sönttel vagy vírusfertőzésekkel, azaz HBV, HCV, HGV, HIV és Hantavirus is társul. Más betegségekkel, például SLE-vel, hypocomplementaemia vasculitissel és rosszindulatú daganatokkal együtt is megtalálható. Egyéb gyakori okok az örökletes és szerzett komplement hiányosságok.

7. Összegzés

Az IgG osztályba tartozó autoantitestek a primer glomerulonephritis számos formájában megtalálhatók, és úgy tűnik, hogy kiemelkedően fontosak a patogenezis szempontjából, ami alapján ezek a betegségek autoimmun eredetűnek tekinthetők. Az autoantitestek vagy a glomeruláris kötegben lévő molekulákra irányulnak, mint például a GBM-re a GP-ben és a podocitákra az MN-ben, vagy az immunrendszer összetevőire, például a C3-konvertázra az MPGN-ben és az IgA-ra az IgAN-ban.(IgA vesegyulladás). A diagnosztikai gyakorlatok és a besorolási ellentmondások homályossá teszik az összehasonlító epidemiológiai tanulmányokat, de úgy tűnik, óriási különbségek vannak az egyes országok előfordulási arányai között, és idővel úgy tűnik, mind a genetikai tényezők, mind a fertőzések számítanak, de még mindig hiányoznak az egyéb környezeti tényezők szerepére utaló erős jelek. .

Hazaviteles üzenetek
• Az autoantitestek fontos szerepet játszanak a glomerulonephritis patogenezisében.
• MN és anti-GBM betegségben az autoantitestek a vesén belüli komponensek ellen irányulnak.
• MPGN-ben és IGAN-ban(IgA vesegyulladás)autoantitestek találhatók az immunrendszer komponensei, azaz a komplement és az Ig molekulák ellen.
• A biopszia felvételének különböző indikációi a különböző országokban megnehezítik a különböző országok eredményeinek összehasonlítását.
• A biopszián alapuló vizsgálatokból számított epidemiológiai adatok nagyon hasonlóak Európát és Kínát összehasonlítva, de nagyon eltérnek az Egyesült Államokban végzett vizsgálatoktól.

Tól től: 'Autoimmun vesebetegségek' általMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Autoimmunity Reviews 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Hivatkozások

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Az akut etiológiája és kimenetelevese-elégtelenség idősebb felnőtteknél: avese-259 eset biopsziás vizsgálata. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR és mások. VIII-as faktorral kapcsolatos antigén meghatározása glomeruláris betegségben. Chin Med. J. (Angol) 1983; 96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Az elsődleges glomeruláris betegségek változó spektruma 15 éven belül: 3331 páciens felmérése egyetlen kínai központban. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta-Jovanovic G, Nesic V.Vesebiopsziás nyilvántartás egyetlen szerbiai központból: 20 év tapasztalat. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlations ofvese-patológia Spanyolországban. Kidney Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. A vékony bazális membrán nefropátia jelei és tünetei: prospektív regionális tanulmány az elsődleges glomeruláris betegségről - The LimburgVeseIktató hivatal. Kidney Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C stb. Jelenlegi javallatokvese-biopszia: kérdőíves felmérés. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R., Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. A kollagén IV globuláris doménjének molekuláris tulajdonságai: a Goodpasture antigén rejtélyes tulajdonságai. In: Shibata S, szerkesztő. Basement membránok. Elsevier; 1985. p. 219–26. 0 szerk.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Az anti-glomeruláris-alapmembrán antitestek specificitásának, titerének és affinitásának prognosztikai jelentősége Goodpasture-kórban. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Az anti-glomeruláris bazális membrán antitest szerepe a humán glomerulonephritis patogenezisében. J Exp Med 1967;126:989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH és mások. Az epitóp-specifikus autoantitestek szintje korrelál avese-károsodás az anti-GBM betegségben. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. A kollagén IV klinikailag releváns immundomináns régiójának azonosítása Goodpasture betegségben. Kidney Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Alport-szindróma, Goodpasture-szindróma és IV-es típusú kollagén. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG és társai. A Goodpasture autoantitestek leleplezik a rejtélyes epitópokat azáltal, hogy szelektíven disszociálják az autoantigén komplexeket, amelyekből hiányzik a szerkezeti megerősítés: új mechanizmusok az immunvédelem és az autoimmun patogenezis számára. J. Biol. Chem. 2005; 280(29):27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Goodpasture-antigén T-sejt-epitópja által indukált epitóp terjedés és autoimmun glomerulonephritis patkányokban. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture-betegség. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Antiglomeruláris alapmembrán betegségben szenvedő kínai betegek jellemzői és prognózisa. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG és mások. A glomerulonephritishez társuló autoantitestek prevalenciája, nem változott az extracorporalis lökéshullám litotripszia utánvese-calculi, hároméves követés során. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Cigaretta dohányzás és tüdővérzés glomerulonephritisben, amelyet a glomeruláris alapmembrán elleni autoantitestek okoznak. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Idiopathic IgA nephropathia: patogenezis, hisztopatológia és terápiás lehetőségek. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Az endotélium és a hám leválása a glomeruláris alapmembránról neuraminidázzal végzett veseperfúzióval. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Galla JH. IgA nefropátia. Kidney Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Az IgA1 aberráns glikozilációjának patogenetikai jelentősége IgA nephropathiában. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. A nemzeti nyilvántartás olasz tapasztalataivese-biopsziák. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Az IgA nephropathia a leggyakoribb primer glomerulopathia a fiatal felnőttek körében az USA-ban? Kidney Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Galla JH. Molekuláris genetika IgA nephropathiában. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Mandulaműtét plusz szteroid pulzusterápia hatása az IgA nephropathia klinikai remissziójára: kontrollált vizsgálat. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Gluténérzékenység IgA nephropathiában szenvedő betegeknél. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Szerves oldószer expozíció hatása a krónikus vesebetegség progressziójára: a GN-PROGRESS kohorsz vizsgálat. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Membrános nephropathia. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Nefrotikus szindróma előállítása patkányokban Freund-adjuvánsokkal és patkányvese-szuszpenziókkal. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD és társai. M-típusú foszfolipáz A2 receptor, mint célantigén idiopátiás membrán nefropátiában. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW és mások. 4 514 eset elemzésevese-biopszia Koreában. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Membranoproliferatív glomerulonephritis és cryoglobulinemiás glomerulonephritis. Átfogó klinikai nefrológia. Edinburgh: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. A membránproliferatív glomerulonephritis még mindig a leggyakoribb glomerulonephritis Litvániában. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Fordítási mini áttekintés sorozat a H komplementer faktorról:vese-A H komplement faktorral kapcsolatos betegségek: újszerű meglátások emberektől és állatoktól. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Walker PD. Sűrű lerakódás betegség: új felismerések. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Visszatérő glomerulopathia avese-allograft. Transplant Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Kiegészítő glomeruláris sérülés esetén. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Membranoproliferatív glomerulonephritis a glomeruláris alapmembrán megsértésével. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.