Veseátültetés fokális szegmentális glomeruloszklerózis esetén: Megakadályozhatjuk Ⅱ kiújulását? Személyes tapasztalatok és irodalmi áttekintés

4. Megbeszélés

Az elsődleges FSGS kiújulási aránya vesegraftokon 20-40% volt az első graftnál, de a következő graftokon elérte a 80-100%-os kiújulást, ha az első graftnál volt kiújulás [ 5,18]. Esetsorozatunkban az elsődleges FSGS kiújulásának aránya vesetranszplantáción 47% volt. Kalliopi Vallianou et al. [19] az elsődleges FSGS 54%-os kiújulását (25 beteg) is találta 46 vesetranszplantált recipiens között; ráadásul az átültetés után nagyon hamar kiújult; azaz a medián kiújulási idő 0,5 hónap volt (0,1–1). Az FSGS kiújulásának fő kockázati tényezői a korábbi transzplantáció kiújulása, a gyors progresszió voltstádiumú CKD natív veséken, és fiatal életkor a kezdeti diagnózis idején [5,20–22]. Az albuminémia szintje<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on theveseátültetés[23]. Ezzel szemben a donor típusa (élő vs. elhunyt) nem befolyásolta az FSGS kiújulásának kockázatát [19].

Vizsgálatunkban minden olyan betegnél, aki az első grafttal visszaesett, a következő graftokkal is visszaesett. A CKD 5. stádiumába való progresszióig eltelt idő és az FSGS diagnosztizálásának fiatal kora alacsonyabb volt a visszaesőkben (1. csoport), mint a nem visszaesőkben (2. csoport); azaz 5 (min: 1; max: 26) vs. 2 (min: 1; max: 26) év, és 16 (min: 4; max: 55) vs. 34 (min: 6; max: 48) év , ill. Két betegünk élő donortól kapott transzplantációt.

SZEREZZE MEG TERMÉSZETES SZERVES CISTANCHE KIVONATOT 25% ECHINACOSID ÉS 9% AKTEOZID tartalommal a vesére

A rituximab és az aferézis profilaxis ellenére az 1. csoportba tartozó betegeknél átlagosan 3 (min: 1; max: 4745) nap után kiújult az FSGS, és ketten ezt követően elvesztették az allograftjukat. Általánosságban elmondható, hogy az élő donorból származó veseátültetés jobb graft túlélést tesz lehetővé, mint az elhunyt donorból származó transzplantáció. Tekintettel azonban az elsődleges FSGS megismétlődésének jelentős kockázatára, nem volt tanácsos élő donorból származó veseátültetést javasolni primer FSGS esetén, különösen akkor, ha egy korábbi graftnál volt kiújulás, mert eddig még mindig nincs olyan hatékony profilaxis, amely megakadályozná az FSGS kiújulását [24,25].

A 2. csoportban egyetlen betegnek sem volt FSGS kiújulása aveseátültetés. Az átlagos életkor ebben a csoportban az FSGS diagnózisakor 34 (min: 6; max: 48) év volt. A genetikai vizsgálatot nem végezték el ezeken a betegeken. Az FSGS másodlagos okát nem találtuk, de ezért nem zárhattuk ki a genetikai okotmagyarázza az FSGS-ismétlődés hiányát. Morello et al. [26] egy 101, szteroid-rezisztens nefrotikus szindrómában (SRNS) szenvedő vesetranszplantált betegen publikált tanulmányban 58,5 hónapos medián követés után SRNS kiújulását találták az első vesetranszplantáció során a nem genetikai eredetű betegek 53,3%-ánál. ok, és egyikben sem azokban, akiknek genetikai SRNS-je volt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kiváltó mutáció hiánya jelenti a fő kockázati tényezőt a transzplantáció utáni kiújulásban az SRNS-ben szenvedő gyermekeknél.

Sorozatunkban a rituximabbal és az aferézissel végzett profilaxis nem csökkentette az elsődleges FSGS kiújulásának kockázatát. Valójában a plazmaferézis és a rituximab kombinációja közvetlenül a vesetranszplantáció előtt a betegek 87,5%-ánál nem akadályozta meg a kiújulást. Átlagosan 7 ± 3 éves utánkövetés után azonban a kezelések ezen kombinációja hatékonynak tűnt, amikor a transzplantáció utáni kiújulás következett be; azaz az esetek 50%-ában remissziót váltottak ki.

A profilaxis egy oldható permeabilitási tényező meglétének feltételezésén alapul [4,5]. Ezt a faktort több megfigyelés is felvetette, beleértve a proteinuria kialakulását patkányokban az FSGS-kezelt betegek által használt immunadszorpciós (IA) oszlopról eluált fehérjék injekciója után [27]. Ezt a következők is sugallták: (i) a nefrotikus szindróma eltűnése FSGS-beteg veseátültetése után nem FSGS-ben részesülő vese-recipiensbe [7,28,29]; (ii) nefrotikus szindróma előfordulása FSGS anya újszülöttjében [30]; és (iii) a nefrotikus szindróma kontrollja aferézissel [31].

Számos tényezőt említettek, mint például a suPAR, a kardiotropin-szerű citokin-1 (CLCF-1), az apolipoprotein A1, az O-receptor anti-tirozin-foszfatáz antitestje, a CAsK és az sCD40L [4,8– 14], különböző hatásmechanizmusokkal. Nyilvánvalónak tűnik, hogy az FSGS patofiziológiája többtényezős. A vesetranszplantáció során az FSGS kiújulásának megelőzésére a rituximab és az aferézis (IA és plazmacsere (PLEX)) a leggyakrabban alkalmazott kezelések. Az aferézis lehetővé tenné az oldható hiperpermeabilitási faktor megszüntetését, míg a rituximabnak (anti-CD20 monoklonális antitest) két hatásmechanizmusa lenne: (i) a B-limfociták kimerülése és a szabályozó T-sejtek termelődésének elősegítése, ezáltal befolyásolva a keringő sejtek termelődését. tényező; és (ii) az aktin lebomlásának gátlása podocitákban [32,33] a savas szfingomielináz aktivitásának szabályozásával SMPDL-3B (szfingomielin-foszfodiészteráz savszerű 3b) segítségével.

A megelőző beavatkozások egyike sem mutatott semmilyen előnyt az elsődleges FSGS megismétlődésébenveseátültetés. Kalliopi Vallianou et al. [19] azt találta, hogy a recidíva nélküli betegek 90%-a részesült plazmaferézises profilaxisban, szemben a visszatérő betegek 62%-ával (p=0,029). Ezzel szemben Alasfar et al. [24] retrospektív vizsgálatot végzett, amelyben 37 olyan vesetranszplantált recipiens vett részt, akiknél magas volt az FSGS kiújulásának kockázata, és akik megelőző kezelést kaptak PLEX-szel és/vagy rituximabbal. A megelőző kezelésben részesült 37 beteg közül összesen 23-nál (62%) alakult ki kiújulás, szemben a kezelést nem kapott 27 beteg 14-gyel (51%) (p=0.21). Hasonlóképpen Verghese és mtsai. [25] retrospektíven áttekintette az FSGS-ben szenvedő (n=57) gyermekgyógyászati ​​betegeket, akik veseátültetésen estek át. Két csoportot hasonlítottak össze (1. csoport: vesetranszplantált betegek 2006 után, és PLEX-et kaptak a transzplantáció előtt (n=31); és 2. csoport: vesetranszplantált betegek, akik 2006 előtt kaptak transzplantációt, és nem kaptak PLEX-et (n=26)). Nem találtak szignifikáns különbséget az incidenciában (27 vs. 26%, p=1,0) vagy az FSGS kiújulásáig eltelt időben (p=0,22) a két csoport között.

A 3. táblázat összefoglalja a felnőttek és gyermekek körében megjelent főbb tanulmányokat aaz FSGS kiújulásának megelőzése vesetranszplantáció utánaferézissel és/vagy rituximabbal. Ezek főleg retrospektív tanulmányok voltak. Nem találtunk prospektív randomizált vizsgálatokat. A megelőző protokoll vizsgálatonként változott. Az esetleírásokon kívül azonban észrevettük, hogy az aferezis és/vagy rituximab profilaxis nem akadályozta meg az FSGS kiújulását. Végül a legtöbb tanulmányból hiányoztak a genetikai vizsgálatok is.

A plazmaferézis a gyermekek 70%-ánál és a felnőttek 63%-ánál tett lehetővé teljes vagy részleges remissziót, ha röviddel a kiújulás után elkezdték [6]. Valójában Trachtman et al. [46] egy irodalmi áttekintésben arról számolt be, hogy a rituximab a nefrotikus szindróma remissziójával járt a betegek kb. 75%-ánál, miután veseallografton FSGS kiújult. Hasonlóképpen Kashgary et al. [47] közzétett egy metaanalízist, amely 413 olyan vesetranszplantált recipienst vont be, akiknél relapszusos primer FSGS volt. A medián 19 hónapos követés után a betegek 71%-ánál (95% CI 66-75%) találtak teljes vagy részleges remissziót a plazmacserével végzett kezelést követően. Azoknál a betegeknél, akiket a kiújulást követő 2 héten belül kezeltek, a remisszió nagyobb valószínűsége felé mutatott (OR 2,16; 95% CI 0,93–5,01). Kalliopi Vallianou et al. [19], a vese allografton FSGS-kiújuló betegeket plazmaferézissel és/vagy rituximabbal kezelték: ez 3 ± 1,79 és 4,4 ± 2,25 átlagos kezelési időtartam után az esetek 27%-ában teljes, 42,3%-ban pedig részleges remissziót eredményezett. hónap, ill.

A plazmaferézis mellett a félspecifikus IA hatékonyan idézi elő a remissziót. Lionaki et al. [48] ​​12, veseátültetésen átesett, ismétlődő FSGS-ben szenvedő, IA ± rituximabbal kezelt felnőtt betegről számolt be: átlagosan 48,3 hónapos követés után az esetek 58,3%-ában teljes, 41,7%-ban részleges remisszió volt tapasztalható. Hasonlóképpen, Allard et al. [49] teljes remisszióról számolt be a 12 vesetranszplantáción átesett és az IA kezeléssel kezelt FSGS kiújulást szenvedett gyermek 33%-ánál. 3 hónapos IA-kezelés után két betegnél maradt fenn a remisszió IA nélkül, nyolc beteg pedig IA-függővé vált [49].

A vesetranszplantáció utáni FSGS-relapszus kezelésében a rituximab plazmaferézishez való hozzáadásának előnyeinek felmérésére Linares és mtsai. [50] 148 felnőtt FSGS-beteget azonosítottak, akik 2004 és 2018 között veseátültetésen estek át; ebből 109 kapott plazmaferézist (G1), 39 pedig kombinált plazmaferézist rituximabbal (G2). A G1 csoportban a rituximabot csak a plazmacsere-terápia sikertelensége után vezették be (n=31); azaz átlagosan 28 nap után. Teljes remissziót a betegek 46,6%-a, részleges remissziót 33,1%-a ért el. A hajlampontszám elemzése nem mutatott ki különbséget a teljes remisszió és a részleges remisszió arányában a G1 (82,6%) és a G2 (71,8%) között (p=0,08). A rituximab hozzáadása után a betegek 26,3%-ának volt teljes, 31,6%-ának részleges remissziója. A súlyos fertőzések előfordulása hasonló volt a rituximabbal vagy anélkül kezelt betegeknél. A többváltozós elemzésben a fertőző epizódok 5 g/l alatti hypogammaglobulinémiával jártak.

Vizsgálatunknak voltak bizonyos korlátai, beleértve a viszonylag kis mintaméretet,retrospektív jellegű, az alkalmazott kezelések heterogenitása és a genetikai vizsgálatok hiánya. Valójában csak egy páciensünknél esett át genetikai feltárás.

5. Következtetések

Arra a következtetésre jutottunk, hogy a plazmaferézissel és a rituximabbal végzett transzplantáció előtti profilaxis nem csökkenti a primer FSGS kiújulásának kockázatát a graftban, de potenciálisan remissziót tehet lehetővé recidíva esetén, amelyet randomizált vizsgálatok igazolnak. Mivel a kiújulás több évvel a transzplantáció után is előfordulhat, ez indokolja az FSGS-ben szenvedő betegek szigorú monitorozását, jobban, mint más vesetranszplantált recipienseknél.

Hivatkozások

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB A podocitopátiák javasolt taxonómiája: Az elsődleges nefrotikus betegségek újraértékelése. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. A fokális-szegmentális glomerulosclerosis gyakoriságának növekedése felnőttkori nephropathiák körében: 20- éves vesebiopsziás vizsgálat. Am. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Primer FSGS kezelése felnőtteknél. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Az elsődleges glomerulonephritis transzplantáció utáni kiújulása. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokális szegmentális glomerulosclerosis. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. A fokális és szegmentális glomerulosclerosis kiújulásának terápiás megközelítése vesetranszplantált betegeknél. Transzplantáció. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Keringő permeabilitási tényezők az elsődleges fokális szegmentális glomerulosclerosisban: A javasolt jelöltek áttekintése. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Keringő permeabilitási tényezők idiopátiás nephrosis szindrómában és fokális szegmentális glomerulosclerosisban. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Yap, HK; Saleem, M.; et al. A keringő urokináz receptor, mint a fokális szegmentális glomerulosclerosis oka. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi képviselő; et al. A vese gát funkciójának módosítása az urokináz receptor által. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Price, HE; Gallon, L.; Langman, CB Szérumban oldódó urokináz típusú plazminogén aktivátor receptor szintek és idiopátiás FSGS gyermekeknél: Egyközpontú jelentés. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Az O típusú protein tirozin-foszfatáz receptor (PTPro) elleni antitestek növelik a glomeruláris albumin permeabilitását (P(alb)). Am. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Wecistanche támogató szolgáltatása – Kína legnagyobb cisztanche exportőre:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Vásároljon további specifikációkért:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SZEREZZE MEG TERMÉSZETES SZERVES CINCÁK KIVONATOT 25% ECHINACOSIDES ÉS 9% AKTEOZID tartalommal vesefertőzés ellen